養老院入住協(xié)議書(shū)

　　甲方（養老服務(wù)機構）：

　　法定代表人：

　　地址：

　　電話(huà)：

　　乙方（入住老人）姓名：

　　性別

　　家庭住址

　　丙方

　　姓名：

　　性別：

　　與乙方關(guān)系：

　　住址：

　　手機號：

　　鑒于：

　　1、甲方 是成立的養老服務(wù)機構，能夠提供居住、生活照料、膳食、心理/精神支持服務(wù)等一系列養老服務(wù)；

　　2、乙方經(jīng)實(shí)地考察甲方，自愿入住甲方，接受甲方提供的專(zhuān)業(yè)養老服務(wù)，并愿意向甲方支付相應費用；

　　3、丙方同意作為乙方履行本合同項下付款義務(wù)的連帶責任保證人。

　　4、乙方指定丙方在緊急情況下為自己的代理人，代理處理乙方在本合同項下的相關(guān)事務(wù)，丙方對此表示同意。

　　為營(yíng)造溫馨、舒適、安全的生活環(huán)境，滿(mǎn)足老年人“老有所養、老有所樂(lè )”的需要，本著(zhù)誠實(shí)信用的原則，經(jīng)過(guò)友好協(xié)商，就養老服務(wù)事宜，自愿

　　達成以下協(xié)議條款，供各方遵照履行。

　　第一條：甲方接收乙方入住的條件及程序

　　1、入住條件：乙方無(wú)精神病、無(wú)傳染性疾病。

　　2、入住程序：

　�。�1）乙方向甲方提供包括乙方既往病史情況、目前是否患有疾病、心理和精神狀況、自理能力等內容。

　�。�2）乙方應向甲方提供乙方在本合同簽署前一個(gè)月內在本市二級甲等以上醫院進(jìn)行體檢的《體檢報告》（體檢項目包括：精神健康狀況、傳染性疾�。�。

　�。�3）自理能力測評

　　甲方根據乙方提供的健康狀況、體檢報告及對乙方的身體狀況進(jìn)行綜合測評，確定乙方為（在以下三種情況中選擇一種）：

　�、偕�活自理的老人 （1200元/月） ②生活半自理的老人（1500元/月） ③生活完全不能自理的老人（2000元/月）。

　　第二條 服務(wù)地點(diǎn)

　　1、甲方提供養老服務(wù)的地點(diǎn)為：礬山鎮礬礦花圃五巷9號

　　第三條 服務(wù)項目及質(zhì)量標準

　　1、甲方提供個(gè)人生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保護、環(huán)境衛生等服務(wù)。

　　2、乙方如選擇其他服務(wù)項目，或因乙方的情況發(fā)生變化需要變

　　更服務(wù)項目，由三方另行協(xié)商并簽署補充合同確定。

　　第四條 收費

　　1、 養老服務(wù)費用

　�。�1）根據本合同第一條乙方所選擇的服務(wù)項目，乙方入住養老院的養老服務(wù)費標準為每月       元，計每年      元。

　�。�2）所有相關(guān)費用由乙方支付，甲方應向乙方開(kāi)具收據。

　�。�3）上述養老服務(wù)費的支付時(shí)間為 。

　　第五條 甲方的權利、義務(wù)

　　1、甲方的權利

　�。�1）按照本合同約定收取相關(guān)費用；

　�。�2）按照公示的管理制度對乙方進(jìn)行管理；

　�。�3）為了乙方的.健康和安全，有權根據乙方所需服務(wù)項目的變化情況調整乙方入住的房間；

　�。�4）為了乙方的健康和安全，在乙方出現緊急情況時(shí)，有權在通知丙方的同時(shí)采取緊急措施。

　　2、甲方的義務(wù)

　�。�1）按合同約定向乙方提供符合服務(wù)質(zhì)量標準的養老服務(wù)；

　�。�2）在提供服務(wù)的過(guò)程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊嚴和人身、財產(chǎn)安全；

　�。�3）在條件許可的情況下盡量滿(mǎn)足乙方調整居住房間的要求；

　�。�4）當乙方發(fā)生緊急情況時(shí)及時(shí)通知丙方或其他約定的聯(lián)系人；

　�。�5）接受乙方和丙方對甲方的合理建議和監督。

　　第六條 特別約定

　　1、出現疾病或事故等緊急事件的處理

　�。�1）如乙方在入住期間突發(fā)疾病或身體傷害事故，甲方應及時(shí)通知丙方，同時(shí)盡自身所能立即采取必要救助措施，及時(shí)聯(lián)系120。

　�。�2）由此發(fā)生的一切費用包括但不限于急救費用、治療費用、住院押金等均由乙方負擔，丙方承擔連帶責任。

　　2、特殊情形責任的負擔

　�。�1）乙方不服從甲方管理、不聽(tīng)甲方勸阻或不接受甲方服務(wù)，食用在外自購食品或探視親友送來(lái)的食品等原因造成的損害，由乙方承擔。遇上述情況，甲方應及時(shí)通知丙方。

　�。�2）本合同有效期內，乙方因自身身體原因患病的，甲方應在所提供服務(wù)和自身能力的范圍內積極救治，但對乙方患病或乙方因疾病導致去世所產(chǎn)生的后果不承擔責任。

　�。�3）因不可抗力致乙方受到傷害，后果由乙、丙方承擔。

　�。�4）按照本合同約定，丙方自愿就乙方入住甲方期間發(fā)生的全部債務(wù)承擔連帶責任。

　　3、本合同關(guān)于乙、丙方權利義務(wù)的約定，并不免除對乙方有法定贍養義務(wù)的其他人員的法定責任

　　第七條 合同期限

　　經(jīng)協(xié)商，確定本合同期限為     年（月），從             年      月      日起至         年     月       日止。

　　第八條生效

　　本合同一式三份，甲、乙、丙方各一份，具有同等法律效力，自各方簽字或蓋章后生效。

　　甲方法定代表人（簽字）：

　　日期：

　　乙方（簽字、蓋章或者按手�。�：

　　日期：

　　丙方：我已認真閱讀本合同所有條款及附件，自愿在乙方無(wú)力支付相關(guān)費用時(shí)承擔連帶責任。

　�。ê炞只蛘呱w章）：

　　日期：

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