精選委托協(xié)議書(shū)范文匯編5篇
在日常生活和工作中，協(xié)議使用的情況越來(lái)越多，簽訂協(xié)議可以解決現實(shí)生活中的糾紛。到底應如何擬定協(xié)議呢？以下是小編為大家收集的委托協(xié)議書(shū)5篇，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
委托協(xié)議書(shū) 篇1
甲方（受托人）：
身份證號：
乙方（委托人）：
身份證號：
根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國公司法》及相關(guān)法律法規，甲、乙雙方本著(zhù)相互信任的原則，經(jīng)協(xié)商一致，現就委托投資事宜，自愿達成如下協(xié)議，以資雙方秉誠履行。
一、委托事項風(fēng)險提示：
投資協(xié)議最重要的部分便是出資問(wèn)題，因此一定要在協(xié)議中載明出資的方式，以此方式認繳的出資額是多少，確定該出資額所占的出資比例等。其中，最為重要的是，出資實(shí)際繳付的時(shí)間確定。實(shí)踐中不乏有投資人在簽訂出資協(xié)議后，因各種原因而遲遲不予繳付出資，從而導致整個(gè)合作項目進(jìn)程延緩。若未在協(xié)議中對此約定，或使遲延履行出資義務(wù)人逃脫責任。乙方出資人民幣___________萬(wàn)元（大寫(xiě)：________________________）委托甲方投資理財，以求獲得收益。甲方對乙方的投資基金使用只能作為甲乙雙方協(xié)定的項目不得將資金挪作他用或從事違法活動(dòng)，以求資金使用安全�，F乙方將該投資款全部委托給甲方管理，以甲方名義持有其該股份并代為行使相應投資權利。
二、委托事項交付乙方投資款全部到位后，由甲方向乙方出具收據。該收據是雙方對本協(xié)議項下委托事項交付的確認依據。
三、委托期限上述委托期限為自________年____月____日止。委托期限屆滿(mǎn)后，乙方未以書(shū)面形式撤消委托的，本協(xié)議委托事項自動(dòng)延續。
四、投資權益風(fēng)險提示：
在盈余分配問(wèn)題上，投資人通常不會(huì )忽略，但對于投資項目給第三人造成損失的賠償責任分擔上，投資人往往會(huì )出現疏漏。雖然各投資人對外承擔責任的范圍和內容是一致的，但對投資人內部責任分擔以及追償問(wèn)題很大程度上是依據協(xié)議約定確定的。若因約定不明，會(huì )使得無(wú)過(guò)錯投資人要與過(guò)錯投資人共同承擔責任，甚至數倍于有過(guò)錯投資人。乙方享有本協(xié)議項下委托事項的收益權、剩余財產(chǎn)分配權、增資優(yōu)先認購權等全部財產(chǎn)權利，包括但不限于分紅所得及其他收益，以及公司解散或者清算完畢后剩余財產(chǎn)分配所得等投資權益。甲方代為收取投資收益后，需及時(shí)向乙方進(jìn)行移交。
五、投資風(fēng)險甲方基于本協(xié)議之委托而行使相應股份權利所產(chǎn)生的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險、股權損失和其他法律后果均由乙方承擔。
六、委托事項告知甲方需對本協(xié)議項下委托事項的處理情況，包括但不限于對該股權的運作和保值增值情況、股東會(huì )決議情況、重大訴訟仲裁情況、公司擔保事項及公司財務(wù)狀況，向甲方通告并針求甲方意見(jiàn)。
七、轉委托甲方將本協(xié)議項下委托事項轉委托他人處理或者行使權利的，需事先經(jīng)過(guò)乙方書(shū)面同意。
八、擔保事項甲方就公司對外擔保事項代為行使表決權時(shí)，需事先經(jīng)過(guò)乙方書(shū)面同意。甲方不得將委托事項所涉股權進(jìn)行質(zhì)押或者對外提供其他形式的擔保。
九、甲方責任甲方不對乙方的委托財產(chǎn)承擔保值增值責任，但是甲方在處理委托事項過(guò)程中，對因惡意或者重大過(guò)失行為造成的損失，需承擔賠償責任。
十、委托報酬甲、乙雙方此項委托關(guān)系為委托，即甲方不就此委托事項向乙方收取任何報酬或者勞務(wù)費用。
十一、甲方的權利與義務(wù)除本合同另有約定外，甲方享有如下權利和義務(wù)：
1、有權根據本合同的規定要求乙方按照本合同規定承擔應盡的義務(wù)；
2、甲方須向乙方提供的資料，包括真實(shí)姓名、身份證號碼、家庭住址、銀行戶(hù)名、賬號、家庭電話(huà)、移動(dòng)電話(huà)，電子郵箱等資料。
3、甲方對乙方所提供的投資經(jīng)營(yíng)情況負有保守商業(yè)秘密的義務(wù)，未經(jīng)乙方同意，甲方不得擅自將投資協(xié)議等資料向第三方提供或泄漏。
十二、乙方的權利和義務(wù)除本合同另有約定外，乙方享有如下權利和義務(wù)：
1、受甲方委托，乙方有權對甲方的投資資金自主使用和管理，但應克盡職守的管理、運作資金，以甲方最大利益為宗旨，謹慎管理、保護甲方的財產(chǎn)權益；
2、在合同期限內，乙方有責任和義務(wù)對甲方的資金保值增值，并對甲方的個(gè)人財富，家庭情況等資料保密，不得對其他人泄漏。
3、按照本合同的約定向甲方分配本金和收益，將收益主動(dòng)轉入甲方指定銀行賬號。
十三、承諾和保證
1、雙方在此承諾和保證，其在本合同項下的承諾和保證為真實(shí)、準確的；
2、雙方在此承諾和保證，其均系依據中國法律組建和有效存續的法人或其他組織，具有一定的風(fēng)險承受能力；
3、雙方在此承諾和保證，其將不從事任何有損于本投資計劃的行為；
4、甲方在此承諾和保證其本金為其自有合法資金，并且投向本計劃將不會(huì )違反任何法律法規的有關(guān)規定；
5、甲方在此承諾和保證符合其投資條件的業(yè)務(wù)發(fā)生時(shí)出資。
十四、合同的.生效、變更與解除
1、本合同經(jīng)甲方法定代表人或授權代理人和乙方法定代表人或負責人或授權代理人簽章（簽字或加蓋名章）并加蓋公章或合同專(zhuān)用章后生效。
2、本合同生效后，除本合同已有約定的外，甲乙任何一方均不得擅自變更或解除本合同；如確需變更或解除本合同，應經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并達成書(shū)面協(xié)議。
3、對本合同中的約定如需要修改或有未盡事宜，需要經(jīng)過(guò)雙方協(xié)商同意后以書(shū)面形加以修改或簽訂補充協(xié)議。
4、合同期滿(mǎn)或甲方提前撤資，甲方須帶好《委托投資服務(wù)協(xié)議書(shū)》和《委托投資款收到憑據》，才能辦理本金和利息結算手續。
十五、送達方式除本合同另有約定外，凡乙方就本合同給予甲方的任何通知、要求或其它通信，包括但不限于電傳、電報、傳真等函件，一經(jīng)發(fā)出即被視為已送達甲方；XX信函于掛號郵寄之日起第____日即被視為已遞交給甲方。
十六、保密條款雙方保證對所有知曉的涉及對方商業(yè)機密文件、資料、數據、計劃、商業(yè)意向等不得向第三方公開(kāi)（乙方有要求的除外）。本協(xié)議解除或者終止后，雙方仍應承擔保密責任。
十七、違約責任風(fēng)險提示：
為避免發(fā)生潛在風(fēng)險，合同各方將違約責任條款作出明確約定，就會(huì )使簽約人謹慎簽約，全面系統的估計自己的履約能力，防止簽約人故意違約，提高簽約人履行合同的自覺(jué)性，并在履約過(guò)程中積極按合同約定履行義務(wù)，使合同風(fēng)險消弭于簽約階段。
其次，合同中，許多當事人常約定因違約造成對方損失的，應當承擔賠償責任，但確忽略對具體違約金的確定，而在后續糾紛爭議中，守約方又對損失的大小無(wú)法確切舉證，而造成無(wú)法彌補全部損失，因此在設置違約責任條款時(shí)應當多費些心思。雙方因違反本合同約定而給對方造成損失的，違約方應賠償因此給對方造成的直接損失。
十八、爭議解決凡因本合同發(fā)生的及與本合同有關(guān)的任何爭議，甲乙雙方可協(xié)商解決；協(xié)商不成的，雙方均同意采取以下第_____種方式解決：
�。�1）向_______________仲裁委員會(huì )申請仲裁。
�。�2）向_______________人民法院提起訴訟。
十九、其他本協(xié)議簽署后，如對其中內容需要修改，雙方應以書(shū)面形式達成并簽字。本合同未盡事宜，甲乙雙方可另行達成書(shū)面協(xié)議，作為本合同附件。本合同的任何附件、修改或補充均構成本合同不可分割的組成部分，與本合同具有同等法律效力。甲方聲明：甲方已詳細閱讀本協(xié)議相關(guān)條款，對乙方提示的投資風(fēng)險充分了解并清楚知曉，愿意承擔投資風(fēng)險。甲方保證填寫(xiě)的信息資料的真實(shí)正確性。
本協(xié)議一式______份，雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方（公章）：
法定代表人（簽字）：
簽訂日期：________年____月____日
乙方（公章）：
法定代表人（簽字）：
簽訂日期：________年____月____日
委托協(xié)議書(shū) 篇2
一、本協(xié)議受?chē)矣嘘P(guān)法律法規及期貨管理機關(guān)的有關(guān)規章約束，同時(shí)受本公司代理業(yè)務(wù)規則約束。
二、客戶(hù)簽署電腦自助委托買(mǎi)賣(mài)期貨合約協(xié)議及辦理電腦自助委托開(kāi)戶(hù)手續，必須由客戶(hù)本人親自辦理�？蛻�(hù)必須認真閱讀并遵守開(kāi)戶(hù)合同所規定的有關(guān)內容，申請表的有關(guān)內容，并保證填寫(xiě)的資料和提供的有關(guān)資料均真實(shí)、正確及完整。本經(jīng)紀公司有權使用客戶(hù)所提供的資料，直至客戶(hù)親自臨柜辦理變更手續為止。
三、本經(jīng)紀公司鄭重提醒客戶(hù)務(wù)必注意交易密碼的保密，凡使用其密碼所進(jìn)行的一切交易均視為客戶(hù)本人親自辦理之有效委托，本經(jīng)紀公司對造成的任何損失不負任何責任。
四、本經(jīng)紀公司未經(jīng)客戶(hù)同意而泄露客戶(hù)的委托事項及開(kāi)戶(hù)資料致使客戶(hù)蒙受經(jīng)濟損失，客戶(hù)明白其索償權僅限于直接損失之范圍內。
五、客戶(hù)通過(guò)電腦自助委托，均以電腦記錄資料為準�？蛻�(hù)對其委托的各項交易活動(dòng)的結果承擔全部責任。電腦記錄資料保存期為2年。
六、客戶(hù)必須在規定的時(shí)間內進(jìn)行電腦自助委托。規定時(shí)間以外的委托則視為無(wú)效委托。委托有效期為委托當日。
七、客戶(hù)因違約而使本經(jīng)紀公司遭受損失的，本經(jīng)紀公司保留對客戶(hù)保證金的留置權、處理權和追索權。
八、如本經(jīng)紀公司因故未履行電腦自助委托事宜，請于委托之日下一交易日開(kāi)市前提出異議，愈期不予受理。
九、對因不可抗力以及不可預測或不可控制因素造成的客戶(hù)損失，本經(jīng)紀公司不承擔任何經(jīng)濟和法律責任。
十、本經(jīng)紀公司保留對本協(xié)議及其附屬文件進(jìn)行風(fēng)險揭示書(shū)進(jìn)行修改的權力。
十一、新協(xié)議應經(jīng)客戶(hù)本人簽字生效。但若本經(jīng)紀公司以郵政掛號的形式向客戶(hù)寄出的新協(xié)議。從郵政掛號寄出日起十五天內，客戶(hù)未提出書(shū)面異議的，則視同得到客戶(hù)本人的認可。
十二、發(fā)生交易糾紛或其他爭議的，雙方均有權向國家仲裁機關(guān)、國家審判機關(guān)申請仲裁或起訴。
十三、在簽署本協(xié)議前，客戶(hù)應詳細閱讀本協(xié)議，并充分了解電子交易委托風(fēng)險，愿意承擔一切有關(guān)風(fēng)險。
十四、本協(xié)議有效期自客戶(hù)簽約之日起至客戶(hù)注銷(xiāo)電腦自助委托或新協(xié)議生效時(shí)止。
十五、本協(xié)議一式二份。為本公司《合同文件》的有效組成部分，由客戶(hù)和期貨經(jīng)紀公司授權人簽章后即生效�？蛻�(hù)和本經(jīng)紀公司各執一份，均具有同等法律效力。
經(jīng)紀公司（簽章）：_________
_________年________月____日
客戶(hù)（簽字）：_____________
_________年________月____日
委托協(xié)議書(shū) 篇3
甲方：
乙方：
為了使滅菌物品達到標準要求，保障醫療安全，防止發(fā)生醫院內感染，乙方委托甲方對乙方應滅菌物品進(jìn)行滅菌，經(jīng)甲方雙方協(xié)商，達成以下協(xié)議：
一、協(xié)議內容
1、甲方應為三級（含二級）以上醫院并具備有效的消毒供應室合格證，具備相應的工作能力。
甲方實(shí)際開(kāi)放床位??＿＿張，消毒供應室建筑面積＿＿m注冊護士＿＿人，洗滌（滅菌）員＿＿人。（此項由甲方填寫(xiě)）乙方實(shí)際開(kāi)發(fā)床位＿＿張。（此項由乙方填寫(xiě)）
2、乙方需滅菌的物品由乙方派專(zhuān)人負責回收、收集，于每日上午九時(shí)前用密閉容器送到甲方供應室，雙方當面點(diǎn)清物品。
3、甲方負責器械分類(lèi)、清洗、消毒、檢查包裝、滅菌、檢測。必須保證乙方消毒、滅菌物品達到標準要求。
4、乙方派專(zhuān)人每日到甲方供應室取已消毒、滅菌合格的物品，當面清點(diǎn)。由乙方用無(wú)菌密閉容器運回，暫存放在乙方專(zhuān)用無(wú)菌間，由乙方根據需要負責發(fā)放。
5、乙方應按時(shí)支付甲方的消毒費用。
二、責任
1、如甲方對乙方應消毒、滅菌的物品沒(méi)有達到消毒、滅菌標準要求，可拒絕使用。造成感染等后果經(jīng)查實(shí)屬消毒滅菌不嚴所致者由甲方承擔責任。
2、如乙方對已消毒、滅菌的物品在運輸存放過(guò)程中導致破損、污染、開(kāi)包、過(guò)期使用等，造成感染后果的由乙方承擔責任。
3、被血液、體液、分泌物、嘔吐物污染及陽(yáng)性病人使用后的器械由乙方負責用流動(dòng)水沖洗干凈后，置于雙層黃色塑料袋內雙層包扎，標示明確。因乙方?jīng)_洗、包裝不合格給甲方工作人員造成職業(yè)暴露的應由乙方承擔責任。
4、若乙方在使用消毒物品中發(fā)現“指示卡”未達到標準要求退回重消，不另記消毒費用。
三、如遇特殊情況，臨時(shí)急需消毒，甲方不得拒絕。
四、合同生效期間，乙方不得自行清洗、包裝、滅菌物品。
五、如乙方的消毒供應室驗收合格投入使用，乙方可隨時(shí)解除合同。
六、本協(xié)議未盡事宜，雙方協(xié)商解決。
本協(xié)議有效期為20xx年 月 日----20xx年 月 日
甲方： 醫院（蓋章） 法人簽字
乙方： 醫院（蓋章） 法人簽字
注：本協(xié)議一式兩份，協(xié)議雙方各一份，有效期為一年。
委托協(xié)議書(shū) 篇4
編號：第號
甲方：乙方：稅務(wù)師事務(wù)所
法定代表人：法定代表人：
地址：地址：
電話(huà)：電話(huà)：
聯(lián)系人：聯(lián)系人：
稅務(wù)登記號：
茲有（甲方）委托稅務(wù)師事務(wù)所（乙方），提供代理服務(wù)。經(jīng)雙方協(xié)商，現將雙方責任及有關(guān)事項約定如下：
一、委托事項：
�。ㄒ唬╉椖棵Q(chēng)：
�。ㄒ唬┚唧w內容及要求：
�。ǘ┩瓿蓵r(shí)間：
二、代理費用及支付方式：
�。ㄒ唬┩瓿杉s定事項的代理費用為人民幣（大寫(xiě)）
元，差旅、食宿等費用另行計算。
�。ǘ┥鲜鲑M用按方式，自協(xié)議簽訂后日內支付完畢。
三、甲方義務(wù)及責任：
�。ㄒ唬┘追綉e極配合乙方代理人員工作并提供必要的工作條件。
�。ǘ┘追奖仨毾蛞曳郊皶r(shí)提供與委托事項有關(guān)的會(huì )計憑證、賬冊、報表及其他涉稅資料，并對其真實(shí)性、合法性、完整性負責。如因甲方提供的涉稅資料失實(shí)，造成代理結果錯誤的，乙方不負賠償責任。
�。ㄈ┘追讲坏檬谝庖曳酱砣藛T實(shí)施違反稅收法律、法規的行為。如有此類(lèi)情況，經(jīng)勸告仍不停止的，乙方有權終止代理，依約所收費用按未服務(wù)的時(shí)間計算退還甲方。
�。ㄋ模┘追綉凑占s定的條件，及時(shí)足額支付代理費。不按約定時(shí)間支付的，應按約定數額的比例支付違約金。
四、乙方的義務(wù)及責任：
�。ㄒ唬┮曳浇邮芪泻�，應及時(shí)委派代理人員為甲方提供約定的服務(wù)。
�。ǘ┮曳轿傻拇砣藛T必須對執業(yè)中知悉的甲方商業(yè)秘密保密，維護甲方的合法權益。
�。ㄈ┮曳奖仨毎磿r(shí)出具代理報告。如超過(guò)約定時(shí)限，給甲方造成損失的，應按收取代理費的比例支付違約金。
�。ㄋ模┮蛞曳绞д`造成甲方不正確納稅，被稅務(wù)機關(guān)處以補稅、罰款、加收滯納金的，由甲方負責補稅，乙方對損失承擔相應的賠償責任。
五、協(xié)議簽訂后，雙方應積極按約履行，不得無(wú)故終止。如有法定情形或特殊原因確需終止的，提出終止的一方應及時(shí)通知另一方，并給對方以必要的準備時(shí)間。
六、協(xié)議履行中如遇情況變化，需變更、補充有關(guān)條款的，由雙方協(xié)商議定。
七、協(xié)議履行中如有爭議，雙方應協(xié)商解決，協(xié)商不成，可通過(guò)訴訟方式解決。
八、本協(xié)議經(jīng)雙方法定代表人簽字并加蓋單位公章后生效。
九、本協(xié)議有效期為，自協(xié)議簽訂之日起至時(shí)止。
十、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執一份，并具有同等法律效力。
十一、本協(xié)議未盡事宜，經(jīng)雙方協(xié)商同意后，可另行簽訂補充協(xié)議。
簽訂時(shí)間：年月日
簽訂地點(diǎn)：
委托協(xié)議書(shū) 篇5
甲方：_________
乙方：_________
身份證號碼：_________
甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，本著(zhù)平等互利的原則，簽訂以下合約。
1.甲方是一家因網(wǎng)絡(luò )而涉及到演員演藝事宜的公司，專(zhuān)門(mén)為藝人演藝事業(yè)發(fā)展提供一切便利。
2.乙方是一位藝人，授權甲方成為其影視劇、廣告及其它演出之合法代理人。
3.授權委托事項：
3.1乙方委托甲方在互聯(lián)網(wǎng)絡(luò )上制作乙方的個(gè)人網(wǎng)頁(yè)，并發(fā)布在甲方下屬的網(wǎng)站上。
3.2甲方是乙方在國際互聯(lián)網(wǎng)上發(fā)布信息的合法代理人，發(fā)布有關(guān)乙方的演藝信息。
3.3乙方同時(shí)授權甲方對國際互聯(lián)網(wǎng)上任何非法盜用、刊登、轉載、復制上述內容的公司、團體、個(gè)人或組織擁有全球范圍的法律訴訟權、損失賠償請求權和獲償權。
3.4乙方授權甲方有法定權力代理簽署有關(guān)其個(gè)人之演出合約，并且授權甲方有法定權利代其追討任何有關(guān)合約上之收入。甲方自簽字之日起正式接受乙方之授權。
3.5乙方同意甲方在乙方經(jīng)由甲方代理之影視、廣告及其它演出可得收入中抽取百分之_________(_________%)作為甲方服務(wù)收入，在雙方約定之情況下，甲方也可收取乙方認可酬金以外的金額作為代理費。
4.甲方義務(wù)
4.1甲方收到乙方提供的全套資料，經(jīng)甲方審核通過(guò)后，通知乙方成為甲方會(huì )員，甲方將為乙方設計制作個(gè)人網(wǎng)頁(yè)。
4.2甲方有權根據網(wǎng)站的整體風(fēng)格和要求對乙方提供的文字、圖片、聲音、動(dòng)畫(huà)、影像等進(jìn)行技術(shù)性編輯、修改，但未經(jīng)乙方同意不得修改內容的原意。
4.3為更好的發(fā)展和推進(jìn)乙方的事業(yè)，甲方對乙方應盡最大努力進(jìn)行推廣。乙方提供給甲方的資料、照片、c的使用權屬于甲方，甲方應以保障乙方的個(gè)人權益為基礎安排乙方之工作。
4.4在合同有效期內，甲方應盡力維護乙方的個(gè)人網(wǎng)頁(yè)，并進(jìn)行相應的更新。
5.乙方義務(wù)
5.1乙方在本合同書(shū)生效后____日內向甲方提供全套個(gè)人資料。
5.2乙方保證所提供的全部資料均真實(shí)、有效、合法。在網(wǎng)頁(yè)發(fā)布后，如因資料內容而引起的與其他任何第三方的39;爭議，該爭議的解決以及由此產(chǎn)生的后果均由乙方承擔。如因乙方故意提供虛假、無(wú)效或違法的資料而使甲方受到損害，乙方應賠償甲方的損失。
5.3乙方應積極配合甲方網(wǎng)站的發(fā)展，及時(shí)提供相關(guān)資料，參加甲方組織的活動(dòng)，接受甲方的采訪(fǎng)、拍照、錄像等，確認甲方所獲得的有關(guān)乙方的信息的真實(shí)性和完整性并授權甲方網(wǎng)站發(fā)布該信息。
5.4乙方應遵守由甲方做出的所有合理安排，并全力把所有合理安排工作做好，同時(shí)以絕對之誠意作出時(shí)間上的配合。
5.5甲方為乙方代理之事宜全部由甲方負責處理，乙方不得私下與客戶(hù)協(xié)商和簽署任何酬金等有關(guān)之協(xié)議，甲方絕不承認任何私下承諾。如因該等私下承諾造成任何糾紛，乙方應完全承受所有法律責任。
5.6乙方保證不以個(gè)人身份或委托他人以直接或間接方式，不通過(guò)甲方收取其在甲方代理之影視、廣告及其它演出中可獲之演出酬勞，若發(fā)生此類(lèi)情況，甲方保留以任何方式追回其應得之代理費的權利，并由乙方承擔違約責任。
5.7入會(huì )類(lèi)型：
□乙方在合同期內每年向乙方交納_________元，制作個(gè)人網(wǎng)頁(yè)(高級會(huì )員)
□乙方入會(huì )，訂制手機包月招聘信息每月_________元(會(huì )員)
□乙方向甲方交納_________元，5-7分鐘c(鉆石會(huì )員)
□乙方向甲方交納_________元，5-7分鐘c網(wǎng)絡(luò )媒體宣傳超強型(鉆石會(huì )員)
□乙方向甲方交納_________元，5-7分鐘c像冊電視報刊網(wǎng)絡(luò )媒體宣傳豪華型(鉆石會(huì )員)
注：(鉆石會(huì )員享受會(huì )員的所有權益，同時(shí)還可錄制c視頻資料)
6.本合同一式兩份，甲乙雙方各持一份，具有同等法律效力。
7.本合同有效期限為_(kāi)_______年，本合同自雙方簽字生效。
甲方(蓋章)_________乙方(蓋章)_________
授權代表(簽字)_________授權代表(簽字)_________
通訊地址：_________通訊地址：_________
________年____月____日________年____月
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