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醫院授權委托書(shū)格式
委托書(shū)是被委托人在行使權力時(shí)需出具委托人的法律文書(shū)。在現在社會(huì ),越來(lái)越多的事務(wù)需要用到委托書(shū),還是對委托書(shū)一籌莫展嗎?以下是小編精心整理的醫院授權委托書(shū)格式,希望能夠幫助到大家。
醫院授權委托書(shū)格式1
根據《中華人民共和國侵權責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況,不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的,經(jīng)醫療機構負責人或者授權的負責人批準,可以立即實(shí)施相應的醫療措施”、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》第十條“……為搶救患者,在法定代理人或被授權人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下,可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字”等法律法規規定,特簽訂授權委托書(shū)如下:
委托人: ;
性別:女;
民族:漢族
職務(wù):醫院院長(cháng),法定代表人
受托人:
1、業(yè)務(wù)副院長(cháng)、醫務(wù)科干部
2、醫院總值班
授權事項:
在搶救生命垂;颊叩染o急情況下,如不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的.,由受托人執行醫療機構負責人對該患者立即實(shí)施相應醫療措施的批準權。
授權期限:長(cháng)期。
委托人:
____年____月____日
醫院授權委托書(shū)格式2
委托人:_____
性別:_____
年齡:_____
聯(lián)系電話(huà):_____
有效證件號碼:_____
住址:_____
與患者的關(guān)系:□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他
本人于________年____月____日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的.一切知情同意書(shū),本人鄭重委托由作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,并履行相應的簽字手續,全權代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔。
患者簽名(或手印)
受托人簽名(或手印)
醫師簽名
________年____月____日
醫院授權委托書(shū)格式3
茲因患者因工作關(guān)系重病路途遙遠出國
確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷資料申請,特委托:代為向貴院申辦,申辦資料項目范圍為:
以供之用。
此致醫院
委托人:(簽章)身份證號:
戶(hù)籍地:
受委托人:身份證號:
戶(hù)籍地:
年月日
委托人證件影印本受托人證件影印本
醫院授權委托書(shū)格式4
患者姓名:;性別:X;年齡:X;病歷號:
委托人(患者本人): 性別 年齡
有效證件號碼: 住址:
受托人: 性別 年齡 聯(lián)系電話(huà):
有效證件號碼: 住址:
與患者關(guān)系: □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū),本人鄭重委托由 作為我的.代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,并履行相應的簽字手續,全權代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔。
患者簽名: (手印) 年 月 日
受托人簽名: (手印) 年 月 日
醫院授權委托書(shū)格式5
_____藥業(yè)有限公司:
因業(yè)務(wù)需要,我單位授權________,身份證號碼________________________,為我公司采購、收貨人員,負責向貴公司采購和接收貴公司配送的藥品。授權期限________年。
法人簽字:________
授權單位公章:________
簽發(fā)日期:20____年__月__日
醫院授權委托書(shū)格式6
委托人:______;性別:女;民族:漢族;職務(wù):醫院院長(cháng),法定代表人:________
受托人:
1、業(yè)務(wù)副院長(cháng)、醫務(wù)科干部
2、醫院總值班
授權事項:
在搶救生命垂;颊叩染o急情況下,如不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的,由受托人執行醫療機構負責人對該患者立即實(shí)施相應醫療措施的批準權。
授權期限:
長(cháng)期。
委托人:________
20____年__月__日
醫院授權委托書(shū)格式7
委托人(患者本人):
委托人:
與患者的關(guān)系:□配偶□子女□父母□朋友
□其它近親屬□同事□其他
本人于x年xx月xx日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的.告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū),本人鄭重委托由作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,并履行相應的簽字手續,全權代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔。
患者簽名:(或手。20xx年xx月xx日時(shí)分
受托人簽名:(或手。20xx年xx月xx日時(shí)分
醫師簽名:
談話(huà)地點(diǎn):20xx年xx月xx日時(shí)分
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