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醫院授權委托書(shū)格式

時(shí)間:2025-05-14 08:16:26 委托書(shū)格式 我要投稿
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醫院授權委托書(shū)格式

  委托書(shū)是被委托人在行使權力時(shí)需出具委托人的法律文書(shū)。在現在社會(huì ),越來(lái)越多的事務(wù)需要用到委托書(shū),還是對委托書(shū)一籌莫展嗎?以下是小編精心整理的醫院授權委托書(shū)格式,希望能夠幫助到大家。

醫院授權委托書(shū)格式

醫院授權委托書(shū)格式1

  根據《中華人民共和國侵權責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況,不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的,經(jīng)醫療機構負責人或者授權的負責人批準,可以立即實(shí)施相應的醫療措施”、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》第十條“……為搶救患者,在法定代理人或被授權人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下,可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字”等法律法規規定,特簽訂授權委托書(shū)如下:

  委托人: ;

  性別:女;

  民族:漢族

  職務(wù):醫院院長(cháng),法定代表人

  受托人:

  1、業(yè)務(wù)副院長(cháng)、醫務(wù)科干部

  2、醫院總值班

  授權事項:

  在搶救生命垂;颊叩染o急情況下,如不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的.,由受托人執行醫療機構負責人對該患者立即實(shí)施相應醫療措施的批準權。

  授權期限:長(cháng)期。

  委托人:

____年____月____日

醫院授權委托書(shū)格式2

  委托人:_____

  性別:_____

  年齡:_____

  聯(lián)系電話(huà):_____

  有效證件號碼:_____

  住址:_____

  與患者的關(guān)系:□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

  本人于________年____月____日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的.一切知情同意書(shū),本人鄭重委托由作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,并履行相應的簽字手續,全權代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

  受委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔。

  患者簽名(或手印)

  受托人簽名(或手印)

  醫師簽名

________年____月____日

醫院授權委托書(shū)格式3

  茲因患者因工作關(guān)系重病路途遙遠出國

  確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷資料申請,特委托:代為向貴院申辦,申辦資料項目范圍為:

  以供之用。

  此致醫院

  委托人:(簽章)身份證號:

  戶(hù)籍地:

  受委托人:身份證號:

  戶(hù)籍地:

  年月日

  委托人證件影印本受托人證件影印本

醫院授權委托書(shū)格式4

  患者姓名:;性別:X;年齡:X;病歷號:

  委托人(患者本人): 性別 年齡

  有效證件號碼: 住址:

  受托人: 性別 年齡 聯(lián)系電話(huà):

  有效證件號碼: 住址:

  與患者關(guān)系: □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他

  本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū),本人鄭重委托由 作為我的.代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,并履行相應的簽字手續,全權代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

  委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔。

  患者簽名: (手印) 年 月 日

受托人簽名: (手印) 年 月 日

醫院授權委托書(shū)格式5

  _____藥業(yè)有限公司:

  因業(yè)務(wù)需要,我單位授權________,身份證號碼________________________,為我公司采購、收貨人員,負責向貴公司采購和接收貴公司配送的藥品。授權期限________年。

  法人簽字:________

  授權單位公章:________

簽發(fā)日期:20____年__月__日

醫院授權委托書(shū)格式6

  委托人:______;性別:女;民族:漢族;職務(wù):醫院院長(cháng),法定代表人:________

  受托人:

  1、業(yè)務(wù)副院長(cháng)、醫務(wù)科干部

  2、醫院總值班

  授權事項:

  在搶救生命垂;颊叩染o急情況下,如不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的,由受托人執行醫療機構負責人對該患者立即實(shí)施相應醫療措施的批準權。

  授權期限:

  長(cháng)期。

  委托人:________

20____年__月__日

醫院授權委托書(shū)格式7

  委托人(患者本人):

  委托人:

  與患者的關(guān)系:□配偶□子女□父母□朋友

  □其它近親屬□同事□其他

  本人于x年xx月xx日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的.告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū),本人鄭重委托由作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,并履行相應的簽字手續,全權代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

  受委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔。

  患者簽名:(或手。20xx年xx月xx日時(shí)分

  受托人簽名:(或手。20xx年xx月xx日時(shí)分

  醫師簽名:

談話(huà)地點(diǎn):20xx年xx月xx日時(shí)分

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