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出售房屋委托書(shū)

時(shí)間:2023-04-01 12:31:20 委托書(shū) 我要投稿

出售房屋委托書(shū)集合15篇

  委托人不得以任何理由反悔被委托人的委托書(shū)上的合法權益。隨著(zhù)社會(huì )不斷地進(jìn)步,越來(lái)越多的事務(wù)需要用到委托書(shū),你寫(xiě)委托書(shū)時(shí)總是無(wú)從下手?以下是小編為大家整理的出售房屋委托書(shū),希望能夠幫助到大家。

出售房屋委托書(shū)集合15篇

出售房屋委托書(shū)1

  息縣美居源房產(chǎn)公司

  本人,身份證號碼。

  愿意將位于息縣 路 小區 棟 號房(口住宅 口商鋪 口寫(xiě)字樓 口其他)面積 ﹐ 委托貴公司代理出售。委托總價(jià)格為人民幣 萬(wàn)元。

  有關(guān)辦證,過(guò)戶(hù)手續及費用由本人負責。委托日期從 年 月 日至年月

  本人若與貴公司介紹的買(mǎi)方成交,或利用貴公司提供的'信息條件和機會(huì )與買(mǎi)方成交,本人同意按總房款的 % 支付貴公司代理銷(xiāo)售服務(wù)費(總房款在十萬(wàn)元以?xún)鹊,?000 元支付),

  經(jīng)本人同意如因被委托方出售得當致使房?jì)r(jià)出售額上調,上調部分被委托方應按超出金額的 提取。

  在與買(mǎi)方接觸后不會(huì )拋開(kāi)貴公司進(jìn)行交易。若違約,本人愿意支付雙倍服務(wù)費經(jīng)貴公司作為違約金。

  本人承諾對該房享有所有權,并保證不存在產(chǎn)權糾紛。能完全支配和處理。

  如中途賣(mài)出停售,本人將及時(shí)通知被委托方取消委托;騽t對貴公司造成的一切損失皆由本人負責。

  委托人 聯(lián)系電話(huà)

出售房屋委托書(shū)2

  委托人:____性別:男出生于年月日

  現住址:____區____路____弄____號____室

  身份證號碼:____________________

  受托人:____性別:男出生于年月日

  現住址:____縣____棟____單元____號

  身份證號碼:____________________

  本人____購買(mǎi)成都市華盛事業(yè)蜀都花園項目開(kāi)發(fā)有限公司所售房屋____XX號房,因委托人在外地上班,無(wú)法親自辦理相關(guān)事宜,特委托王____XX為代理人,代為辦理如下事宜:

  一辦理該房屋的領(lǐng)取鑰匙,實(shí)測面積核算驗收,辦理產(chǎn)權事務(wù)(領(lǐng)取產(chǎn)權證),房屋日常管理,房屋裝修等事宜。

  二支付領(lǐng)取委托事項有關(guān)費用

  三該房屋買(mǎi)賣(mài)一切事宜

  委托期限:20xx年3月19日至20xx年12月31日

出售房屋委托書(shū)3

  委托人:xx,男/女,xxx年xx月xx日出生,住址: ,公民身份號碼/護照編號: 。

  xx,男/女,xxx年xx月xx日出生,住址: ,公民身份號碼/護照編號: 。

  受托人:xx,男/女,xxx年xx月xx日出生,住址: ,公民身份號碼 。

  委托人xx、xx有夫妻共有房屋壹處(或委托人xx有個(gè)人所有房屋壹處),該房屋坐落在 ,《房屋所有權證》編號為 號,丘(地)號 , 結構,建筑面積 平方米。委托人因【原因】,不能親自到 辦理上述房屋的出售手續,特委托xx代為辦理如下事宜:

  1.簽訂出售上述房屋的買(mǎi)賣(mài)合同;

  2.收取上述房屋的.售房款;

  3.辦理上述房屋的交付手續;

  4.辦理上述房屋所有權轉移登記手續,繳納相關(guān)費用;

  5.【其他事宜】

  受托人xx在在辦理上述事宜過(guò)程中所簽署的相關(guān)文件,委托人均予以認可。

  委托期限: 月/年,自xxx年xx月xx日起,至xxx年xx月xx日止。

  受托人有/無(wú)轉委托權。

出售房屋委托書(shū)4

  委托人:xx-x,男/女,xx-xx年xx月xx日出生,住址: ,公民身份號碼/護照編號: 。

  xx-x,男/女,xx-xx年xx月xx日出生,住址: ,公民身份號碼/護照編號: 。

  受托人:xx-x,男/女,xx-xx年xx月xx日出生,住址: ,公民身份號碼 。

  委托人xx-x、xx-x有夫妻共有房屋壹處(或委托人xx-x有個(gè)人所有房屋壹處),該房屋坐落在 ,《房屋所有權證》編號為 號,丘(地)號 , 結構,建筑面積 平方米。委托人因【原因】,不能親自到 辦理上述房屋的出售手續,特委托xx-x代為辦理如下事宜:

  1.簽訂出售上述房屋的`買(mǎi)賣(mài)合同;

  2.收取上述房屋的售房款;

  3.辦理上述房屋的交付手續;

  4.辦理上述房屋所有權轉移登記手續,繳納相關(guān)費用;

  5.【其他事宜】

  受托人xx-x在在辦理上述事宜過(guò)程中所簽署的相關(guān)文件,委托人均予以認可。

  委托期限: 月/年,自xx-xx年xx月xx日起,至xx-xx年xx月xx日止。

  受托人有/無(wú)轉委托權。

  委托人:

出售房屋委托書(shū)5

  委托人:姓名:xxx性別:xxx身份證號碼:xxxx

  受托人:姓名:xx性別:x身份證號碼:xxxxx

  現委托上述受托人為我的代理人,全權代理出售xxxx的房產(chǎn)。

  代理人全權代理事項如下:

  1、在符合依法出售(購買(mǎi))的前提下,代為辦理此房的買(mǎi)賣(mài)交易手續;代為簽署以上房屋的買(mǎi)賣(mài)合同、代辦房屋買(mǎi)賣(mài)合同公證;

  2、代理到銀行辦理贖樓(還清銀行按揭款)及相關(guān)手續,支付相關(guān)費用,簽署相關(guān)文件,代領(lǐng)該房屋的《房地產(chǎn)證》及其他相關(guān)證件;

  3、代理到房地產(chǎn)交易管理部門(mén)及資金監管機構辦理此房產(chǎn)產(chǎn)權轉移、過(guò)戶(hù)等相關(guān)事宜;

  4、代為辦理與出售此房相關(guān)的物業(yè)管理費、水電、寬帶網(wǎng)絡(luò )、等物業(yè)交割手續、過(guò)戶(hù)事宜;

  5、代理到稅務(wù)部門(mén)辦理納稅手續并代交稅款及相關(guān)費用、開(kāi)具免稅證明或辦理退稅事宜;

  6、調閱上述房屋檔案及戶(hù)籍的`情況并復印相關(guān)資料;

  7、代為收取相關(guān)售房款項和購房定金;

  8、對房屋買(mǎi)賣(mài)及過(guò)戶(hù)中有關(guān)爭議的處理(包括訴訟代理);

  9、其他一切與此房買(mǎi)賣(mài)有關(guān)事宜。

  代理人在委托權限內所簽署的相關(guān)文件我均予以承認,決無(wú)異議。代理人無(wú)轉委托權。

  我提供給受托人的身份證、戶(hù)口簿和婚姻狀況等復印件僅供辦理委托事宜使用,如作他用,由此而產(chǎn)生的法律后果由受托人自行承擔。

  本委托書(shū)有效期:自xxxx年xx月xxx日至xxxx年xx月xx日。

委托人(簽名):

  xxxx年xx月xx日

出售房屋委托書(shū)6

  委托人:XXX,身份證號碼:XXXXXXXXXXXXXXX。

  受托人: XXX 身份證號碼:XXXXXXXXXXXXXXX。

  位于XXX 市XXX區XXX小區XXX9幢XXX單元XXX樓XXX號房屋【建筑面積:XXX平方米,丘(地)號:權XXXXXX】,現委托XXX出售,據體事項如下:

  一、委托事項:

  1、出售上述房屋,與買(mǎi)方簽訂上述房屋過(guò)戶(hù)前的買(mǎi)賣(mài)合同,并代為收取售房款,我并協(xié)助買(mǎi)方辦理產(chǎn)權轉移登記等一切相關(guān)事項;

  2、到房屋管理部門(mén)查詢(xún)上述房屋的檔案;

  3、代表我辦理上述房屋營(yíng)業(yè)稅及個(gè)人所得稅的'一切相關(guān)事宜,并代為繳納辦理有關(guān)上述事項的正當費用和稅款。;

  4、代為辦理水電、煤氣、光纖、電話(huà)、物業(yè)管理等與該房相關(guān)的一切手續;

  二、委托價(jià)格:

  上述房地產(chǎn)委托銷(xiāo)售價(jià)格為XXX元,小寫(xiě)¥XXX,委托銷(xiāo)售價(jià)銷(xiāo)售指稅后價(jià)格(凈價(jià))。

  三、委托期限

  委托之日至上述委托事項辦結之日止

  四、委托傭金

  多出委托銷(xiāo)售價(jià)為銷(xiāo)售上述房產(chǎn)傭金

  五、違約責任:

  受托人不得損害委托人的利益,則賠償相關(guān)經(jīng)濟損失,委托人不得損害受托人的利益,則委托人賠償受托人相關(guān)經(jīng)濟損失。

  受托人辦理上述事宜我均予認可

  委托人:

  年 月 日

出售房屋委托書(shū)7

  委托人:________ 性別:_____出生于____年____月___日

  現住址:______________

  身份證號碼:______________

  受托人:________性別:_____出生于____年___月____日

  房齡:_____年;房間數量:_____;衛生間數量:_____;總建筑面積:_____平米;房屋朝向:_____;裝修情況:_____;房屋用途:_____。

  現住址:______________

  身份證號碼:______________

  本人__________購買(mǎi)______________公司所售房屋______________號房,因委托人在外地上班,無(wú)法親自辦理相關(guān)事宜,特委托_______為代理人,代為辦理如下事宜:

  一、辦理該房屋的領(lǐng)取鑰匙, 實(shí)測面積核算驗收,辦理產(chǎn)權事務(wù)(領(lǐng)取產(chǎn)權證),房屋日常管理,房屋裝修等事宜。

  二、支付領(lǐng)取委托事項有關(guān)費用。

  三、該房屋買(mǎi)賣(mài)一切事宜。

  委托期限:______________至______________

  受托人有轉委托權。

  受托人在代理權限內簽署的一切文件我均予以承認。

  委托人:______________受托人:______________

  地址:______________地址:______________

  電話(huà)/傳真:______________電話(huà)/傳真:______________

  日期:_______年_____月____日 日期:_______年_____月____日

出售房屋委托書(shū)8

  委托人:________,性別:____,________年____月____日出生,身份證號碼:________________________。

  委托人:________,性別:____,________年____月____日出生,身份證號碼:________________________。

  委托原因、事項、權限:

  委托人______是位于xx市___________________________________號房屋的所有權人(產(chǎn)權證號為:_________________),______是產(chǎn)權共有人,F我們同意出售上述房產(chǎn)。因為我們______________,不能親自辦理該房產(chǎn)的買(mǎi)賣(mài)及相關(guān)手續,故委托__________為我們的合法代理人,全權代表我們辦理如下事項:

  1、在符合依法出售的前提下,代我們辦理此房的買(mǎi)賣(mài)交易手續;代為簽署以上房屋的.買(mǎi)賣(mài)合同;

  2、代為到房地產(chǎn)交易管理部門(mén)辦理此房產(chǎn)權轉移、過(guò)戶(hù)等相關(guān)事宜;

  3、代為辦理與出售此房相關(guān)的物業(yè)管理費、水電、燃氣、暖氣、公共維修基金等交割手續;

  4、協(xié)助買(mǎi)方以買(mǎi)方名義辦理銀行貸款相關(guān)手續并簽署相關(guān)文件;

  5、代為收取相關(guān)售房款;

  受托人在上述委托范圍內所進(jìn)行的一切行為和所簽署的一切文件我們均予以承認,并且承擔由此產(chǎn)生的一切法律后果。

  委托期限:自委托之日起至上述委托事宜辦完為止。

  代理人無(wú)轉委托權。

  委托人:

  委托人:

  年 月 日

出售房屋委托書(shū)9

  委托人: 證件號碼:

  住址:

  受托人: 證件號碼:

  住址:

  座落于中國**省**市**區**路**小區* 幢*單元***室的房屋(下稱(chēng)“該房屋”)屬于本人(即上述委托人)所有,房屋房產(chǎn)證號碼為*產(chǎn)權證開(kāi)字第20xx****號,土地使用權證書(shū)號碼為哈國用(20xx)第*****號,F就出售該房屋事宜,本人(即上述委托人)在此委托及授權上述受托人代表本人辦理以下事項:

  一、代為簽署有關(guān)本人出售該房屋的房屋買(mǎi)賣(mài)合同/代為簽訂定金協(xié)議;

  二、代為辦理合同公證或見(jiàn)證、領(lǐng)取公證書(shū);

  三、代為辦理領(lǐng)取相關(guān)抵押注銷(xiāo)資料、注銷(xiāo)銀行借款、交易中心房屋抵押登記注銷(xiāo)等相關(guān)手續;

  四、代為支付一切上述房屋應支付的費用;

  五、代為辦理產(chǎn)權過(guò)戶(hù)手續及交納相關(guān)稅費、交易手續費等;

  六、代為收取房?jì)r(jià)款并將款打入委托人相關(guān)銀行賬戶(hù)****。

  七、代為辦理水、電、煤、電話(huà)更名手續;

  八、代為與物業(yè)管理處辦理更名以及維修基金等更名手續;

  七、代為辦理該房屋買(mǎi)賣(mài)其它事宜。

  受托人在委托權限范圍內所從事的`一切法律行為及所簽署的一切文件及所造成的法律結果,我均予以承認。受托人在辦理上述委托事項時(shí)無(wú)轉委托權。

  本授權委托書(shū)自簽發(fā)之日起生效,有效期至上述文件簽署、手續辦理完畢之日止,且本人得以隨時(shí)撤銷(xiāo)上述委托。

出售房屋委托書(shū)10

  委托人:_______性別:_______身份證號碼:______________

  受托人:_______性別:_______身份證號碼:______________

  我_______與受托人_______系______________關(guān)系。因個(gè)人日常工作繁忙原因,特全權委托人為合法代理人;代表委托人辦理房屋出租事宜。房屋所有權人為_(kāi)______;建筑面積_______平方米,套內建筑面積_______平方米;房產(chǎn)證號_______號(房屋買(mǎi)賣(mài)合同編號:_______)。具體委托辦理房產(chǎn)事項如下:

  代為辦理上述房產(chǎn)的租賃手續

  代收上述房產(chǎn)出租的.全額價(jià)款;

  凡與上述房產(chǎn)轉讓有關(guān)的一切事務(wù)等等均全部委托受托人全權代辦;

  凡與上述房產(chǎn)相關(guān)的其他一切事務(wù)等等亦全部委托受托人全權代辦

  受托人代表委托人簽署的一切有關(guān)文件,委托人均予以承認,由此在法律上產(chǎn)生的責任一概由委托人承擔;

  本委托為不可撤消之委托。

  本委托無(wú)論委托人發(fā)生婚變或其他意外等等情況,均長(cháng)期有效;

  本委托經(jīng)委托人簽字并按手印后生效;

  本委托自上述所有事項全部辦理完畢后自行失效

  委托人:______________

  委托日期:_______年_____月____日

出售房屋委托書(shū)11

  委托人:

  性別:

  出生日期:

  年 月 日

  護照號碼:

  受托人:

  性別:

  出生日期: 年 月 日

  身份證號碼:

  本人_________因故不能親自處理座落于中國xx市 路 弄 號 室的房地產(chǎn)出售及轉讓事宜,特委托受托人 為本人代理人就上述房地產(chǎn)全權代表本人履行下列附錄中所列第壹至拾壹貳共計十二項權利,受托人有轉委托權。

  凡由受托人在上述委托權利內代理委托人就上述房屋所實(shí)施的法律行為及所造成的法律后果,委托人均予以承認。

  上述委托的'期限自 年 月 日至 年 月 日止。

  委托人:

  年 月 日

出售房屋委托書(shū)12

  委托人:________,性別:____,________年____月____日出生,身份證號碼:________________________;

  住址: ;聯(lián)系電話(huà): 。 委托人:________,性別:____,________年____月____日出生,身份證號碼:________________________;

  住址: ;聯(lián)系電話(huà): 。 受托人:________,性別:____,________年____月____日出生,身份證號碼:________________________;

  住址: ;聯(lián)系電話(huà):________________________; 委托原因、事項、權限:

  委托人______是位于上海市________________________________房屋的所有權人(產(chǎn)權證號為:_________________), 是產(chǎn)權共有___ 人,F我們同意出售上述房產(chǎn)。由于 原因,不能親自辦理該房產(chǎn)的買(mǎi)賣(mài)及相關(guān)手續,故委托__________為我們的合法代理人,全權代表我們辦理如下事項:

  1、 在符合依法出售(購買(mǎi))的前提下,代為辦理此房的`買(mǎi)賣(mài)交易手續;代為簽署以上房屋的買(mǎi)賣(mài)合同;

  2、 代為到房地產(chǎn)交易管理部門(mén)及資金監管機構辦理此房產(chǎn)權轉移、過(guò)戶(hù)等相關(guān)事宜;

  3、 代為辦理與出售(購買(mǎi))此房相關(guān)的物業(yè)管理費、水電、燃氣、暖氣、公共維修基金等物業(yè)交割手續;

  4、 協(xié)助買(mǎi)賣(mài)相對方辦理銀行貸款相關(guān)手續并簽署相關(guān)文件;

  5、 代為收。ㄖЦ叮┫嚓P(guān)售房款和購房定金;

  受托人在上述委托范圍內所進(jìn)行的一切行為和所簽署的一切文件我們均予以承認,并承擔由此產(chǎn)生的一切法律后果。

  委托期限:自20xx年 月 日至20xx年 月 日止。

  代理人 無(wú)轉委托權。

  委托人: 委托人:

  年 月 日

出售房屋委托書(shū)13

  甲方(委托方):______________

  乙方(受托方):______________

  甲方因人在外地,特將房屋委托乙方代為出租及管理。經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商,現明確甲方房屋租賃授權委托的具體事項如下:

  一、乙方有義務(wù)對甲方的.委托房屋及相關(guān)的資信嚴格保密。

  二、房屋信息

  1、甲方房屋(以下簡(jiǎn)稱(chēng)該房屋)坐落于_____;共_____層第_____層。

  2、房齡:_____年;房間數量:_____;衛生間數量:_____;總建筑面積:_____平米;房屋朝向:_____;裝修情況:_____;房屋用途:_____。

  三、委托權限

  1、該房屋的出租和日常管理;

  2、該房屋的相關(guān)設施設備的維護與管理。

  四、經(jīng)甲乙雙方簽字確認后,該委托授權書(shū)即生效。

  委托方(甲方):_____ 受托方(乙方):_____

  身份證號:_____ 身份證號:_____

  房產(chǎn)證號:_____

  電話(huà):_____

  _______年_____月____日

出售房屋委托書(shū)14

  委托人:___________性別:___________出生日期:___________

  身份證編號:___________暫住證號:___________

  住址:___________

  被委托人:___________性別:___________出生日期:___________

  身份證編號:___________暫住證號:___________

  住址:___________

  委托原因及事項:___________

  本人_________準備購買(mǎi)______________________________房屋(房產(chǎn)證號為:_____________),現因本人工作繁忙,不能親自辦理相關(guān)手續(),特委托____________作為我的合法代理人全權代表我辦理如下事項:

  1、代為辦理該房產(chǎn)立契過(guò)戶(hù),稅務(wù)登記及與之相關(guān)的`一切手續

  2、代為領(lǐng)取房產(chǎn)證

  3、代為簽署與交易有關(guān)的合同文件等

  4、代為辦理銀行放款手續及借款資金的劃轉,解凍等與之相關(guān)的一切手續

  ___________年___________月___________日

  委托人簽字:___________

  委托人:

  年 月 日

出售房屋委托書(shū)15

  委托人(甲方):______________

  身份證號碼:______________

  居間人(乙方):______________房地產(chǎn)經(jīng)紀事務(wù)所

  代表:______________

  依據國家有關(guān)法律、法規的規定,甲、乙雙方在自愿、平等和誠實(shí)守信的基礎上,就乙方接受甲方委托,按其要求,為其提供訂約機會(huì )及提供訂合同的媒介等事項達成一致意見(jiàn),訂立本協(xié)議。

  一、甲方愿意委托乙方獨家居間出售該房地產(chǎn),不再委托其他任何單位或者個(gè)人。只要該房產(chǎn)成交都按照本協(xié)議約定向乙方支付服務(wù)費用。

  二、委托交易房地產(chǎn)的基本情況:

  2、1物業(yè)類(lèi)別:□住宅□別墅□商鋪□辦公樓□其他

  2、2地址:_______區_______路_______弄_______號_______室(下稱(chēng)“該房地產(chǎn)”)

  建筑面積:_______平方米(以房地產(chǎn)權證為準)

  戶(hù)型:_______室_______廳_______衛

  2、3及地下車(chē)位_______號,車(chē)位面積_______平方米;

  2、4權屬:□使用權□產(chǎn)權,房地產(chǎn)權證號:

  2、5裝修標準:

  2、6附屬配套設施:

  2、7是否設置了抵押:□否□是

  2、8是否設置了租賃:□否□是(_______年_____月____日至_______年_____月____日)。

  三、總房?jì)r(jià):人民幣/美元_______元(RMB/USD_______)。

  四、付款方式:___________________________________

  五、傭金支付:___________________________________

  5、1若甲方成功出售該房地產(chǎn),則乙方將向甲方收取上述房地產(chǎn)實(shí)際成交總價(jià)款的1%作為服務(wù)費。

  5、2甲方應于乙方介紹的買(mǎi)方簽約或類(lèi)似文件同時(shí)將傭金支付給乙方。

  5、3甲方如未能按時(shí)將傭金支付給乙方,每逾期一日加收傭金總額的萬(wàn)分之五作為滯納金。

  5、4甲方與乙方介紹的買(mǎi)方達成交易后,如果甲方與買(mǎi)方在履行房地產(chǎn)買(mǎi)賣(mài)合同時(shí)有違約行為的,則按其簽訂的房地產(chǎn)買(mǎi)賣(mài)合同追究違約責任。乙方收取的服務(wù)費不予退還。

  六、協(xié)議的履行

  6、1乙方應隨時(shí)依甲方之查詢(xún),向甲方報告業(yè)務(wù)處理情況。

  6、2乙方應積極、努力為甲方提供求購方的信息,盡快完成甲方委托事項。

  6、3甲方保證本協(xié)議第二條所述情況屬實(shí),如因資料不符給乙方或買(mǎi)方造成損失,有甲方負責賠償。

  6、4甲方同意在收到買(mǎi)方所交的定金后,交由乙方代為保管,待甲方與買(mǎi)方正式簽署房地產(chǎn)買(mǎi)賣(mài)合同時(shí),再由乙方轉交給甲方。

  6、5如果甲方不同意將收到的定金由乙方代為保管,需在收取定金的同時(shí)將其房地產(chǎn)權證書(shū)交由乙方保管。

  6、6協(xié)議履行期間,甲方要求變更協(xié)議條款的,應及時(shí)書(shū)面通知乙方,征得乙方同意后在約定的時(shí)限內,變更約定條款或簽訂補充條款,并注明變更事項。甲乙雙方因履行協(xié)議而簽署的補充協(xié)議及其他文件,均為本協(xié)議的'組成部分,與本協(xié)議具有同等效力。

  6、7如果甲方違反本協(xié)議而委托其他任何第三方,則視為乙方已經(jīng)完成全部義務(wù),甲方都應按照本協(xié)議5、1款規定向乙方支付服務(wù)費用。

  6、8其他___________________________________

  6、9委托期限和限制:自_______年_____月____日起至_______年_____月____日止。

  甲方或本合同項下之代理人于本合同期內或本合同期滿(mǎn)后一年內,與乙方所曾介紹的客戶(hù)成交而不通過(guò)乙方的,按委托價(jià)格的百分之一向乙方支付違約金;

  七、爭議的解決:甲、乙雙方在履行協(xié)議過(guò)程中若發(fā)生爭議,應雙方協(xié)商解決,協(xié)商不成可向乙方注冊所在地法院提起訴訟。

  八、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字后即為生效,一式兩份,由甲乙雙方各執一份。

  委托人(甲方):______________居間人(乙方):_______房地產(chǎn)經(jīng)紀事務(wù)所

  代表人:______________代表人:______________

  地址:______________地址:______________

  電話(huà)/傳真:______________電話(huà)/傳真:______________

  日期:_______年_____月____日日期:_______年_____月____日

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