患者授權委托書(shū)模板（通用6篇）
在被委托人做出違背國家法律的任何權益時(shí)，委托人有權終止委托協(xié)議。在現在的社會(huì )生活中，需要用到委托書(shū)的事務(wù)越來(lái)越多，那要怎么寫(xiě)好委托書(shū)呢？以下是小編為大家整理的患者授權委托書(shū)模板（通用6篇），僅供參考，歡迎大家閱讀。
患者授權委托書(shū)1
委托人：
受托人：
患者姓名___ ____性別_____年齡____科別__ ____病案號___________ 本人于 年 月 日因病入___________醫院。依據有關(guān)法律規定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。我委托此人的理由為_(kāi)_________。
委托人：
受托人：
日期：
患者授權委托書(shū)2
委托人：
受托人：
本人于 年 月 日入住 醫院。為了保證醫院對我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托 作為我的代理人，授權其：
1.代為了解本人病情；
2.代為行使住院期間的知情同意權，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：
�、賹Ρ救藢�(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng )檢查、治療時(shí)；
�、谑褂觅F重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
�、郾救藢儆诠M醫療、農村合作醫療、社�；颊叩荣M別，為診治疾病而超出報銷(xiāo)范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí)；
�、芤虿∏樾枰獙Ρ救溯斪⒀杭把褐破窌r(shí)及對本人采取試驗性治療時(shí)；
�、荼救藭簳r(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)
委托人：
受托人：
日期：
患者授權委托書(shū)3
委托人：
受托人：
我委托_____________________作為我在_____________________醫院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫療風(fēng)險、醫療費用等事宜的知情同意權利。
委托人：
受托人：
日期：
患者授權委托書(shū)4
委托人：
受托人：
茲委托 作為我在 醫院診療期間的代理人，代我行使診療中涉及病情、醫療措施、醫療風(fēng)險等事宜的知情同意權。
委托人：
受托人：
日期：
患者授權委托書(shū)5
委托人：
受托人：
委托人聲明：
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，全權委托 作為本人的代理人，代表本人對醫方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權利，并代表本人簽署相關(guān)的醫學(xué)文書(shū)。受委托人的簽字視同本人的簽字。
本人在完全自愿的`基礎上對受委托人做出以上授權，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔。
委托人：
受托人：
日期：
患者授權委托書(shū)6
委托人：
受托人：
本人于xxxxx年xx月xx日因病入住德慶縣中醫院，為保證醫院對我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托xxxxxx
作為我的代理人，授權其：(一)代為了解本人病情；(二)代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)及對本人進(jìn)行有創(chuàng )檢查治療時(shí)；使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；因病情需要對本人輸注血液及血液制品時(shí);本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但病情需要相應治療時(shí)。
委托人：
受托人：
日期：
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