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住院病人授權委托書(shū)（精選6篇）
在委托人的委托書(shū)上的合法權益內，被委托人行使的全部職責和責任都將由委托人承擔。在現在社會(huì )，接觸并使用委托書(shū)的人越來(lái)越多，你知道委托書(shū)怎樣才能寫(xiě)的好嗎？以下是小編整理的住院病人授權委托書(shū)，歡迎大家分享。
住院病人授權委托書(shū) 1
患者：_________
性別：_________
年齡：______歲
因___________來(lái)醫院診治，根據我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的`建議。
住院期間我委托____________負責我的一切醫療事宜及相關(guān)事宜，授權范圍如下：
1、如實(shí)向醫院提供有關(guān)我病情的全部真實(shí)資料，接受院方的詢(xún)問(wèn)和回答問(wèn)題，協(xié)助配合診療，接受醫方詢(xún)問(wèn)，簽署相關(guān)文件。
2、代我了解病情，并在我本人無(wú)法單獨決定時(shí)全權代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時(shí)，由患者法定代理人代為履行其法律權力與義務(wù)。
4、患方監護人或者代理人應定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術(shù)方案，同意或拒絕搶救或手術(shù)過(guò)程中各項醫療措施，并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。
代理人在授權范圍內所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫療風(fēng)險等后果，由我本人和代理人承擔，與醫院無(wú)關(guān)。
同時(shí)，我和我的委托人承諾如下：
住院期間，患者擅自離開(kāi)病區發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開(kāi)醫院導致住院期間費用不能報銷(xiāo)等后果時(shí)，由患方自行承擔責任。
本委托授權書(shū)兼承諾書(shū)在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫院的情況下，自愿作出上述承諾。
患者簽名（手�。篲________
身份證號：_________
聯(lián)系電話(huà)：____________
簽具日期：20______年___月___日
代理人簽名（手�。篲________
身份證號：_________
聯(lián)系電話(huà)：_________
與患者關(guān)系：_________
簽具日期：20______年___月___日
住院病人授權委托書(shū) 2
患者姓名________________，性別，年齡，科別________________，病案號________________。
本人于________年________月________日因病入住北方醫院。依據有關(guān)法律規定，我委托________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。
我委托此人的理由為_(kāi)_______________________________________________。
委托人：________
受托人：________
________年________月________日
住院病人授權委托書(shū) 3
委托人（患者本人）：______________
性別：______________
年齡：______________
身份證號碼：______________
住址：______________
受托人：______________
性別：______________
年齡：______________
聯(lián)系電話(huà)：______________
身份證號碼：______________
住址：______________
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友
本人于20________年________月________日因病住入南陵縣醫院，為了保證醫院對我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托作為我的代理人，授權其：
�。ㄒ唬┐鸀榱私獗救瞬∏楹吞幚頇�。
�。ǘ┐鸀樾惺棺≡浩陂g的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：
1、對本人術(shù)中術(shù)后一切告知治療方案的.決定權，包括特殊情況下的保護性的保密權，特殊情況醫生與病人交代必須經(jīng)過(guò)委托人同意。
2、對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng )檢查、治療時(shí)。
3、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)。
4、為診治疾病而超出社會(huì )醫療保險報銷(xiāo)范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí)。
5、因病情需要對本人輸注血液及血液制品時(shí)及對本人采取試驗性治療時(shí)。
6、本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)。
患者簽名：____________________________（手�。�
20________年________月________日
受托人簽名：____________________________（手�。�
20________年________月________日
住院病人授權委托書(shū) 4
________縣人民醫院：
根據我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫生關(guān)于“住院進(jìn)一步診療”的建議。
住院期間，我委托 負責我的.一切診療事宜及相關(guān)事宜，授權范圍如下：
1.如實(shí)向貴院提供有關(guān)我的病史及病情的全部資料，接受醫方的詢(xún)問(wèn)，協(xié)助配合診療，簽署相關(guān)文書(shū)。
2.代我了解病情、選擇同意診治方案。
3.代我處理其他與我的診療有關(guān)的事務(wù)。
我所委托的代理人在1人以上時(shí)，其中每位代理人均具有對我所委托的事宜具有獨立的決定權。代理人在授權范圍內所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫療風(fēng)險等后果，由我本人和代理人承擔，與醫院無(wú)關(guān)。
本委托授權書(shū)有效期為委托授權書(shū)簽署時(shí)起至與該次住院相關(guān)醫療行為終結（包括出院后相關(guān)注意事項、告知的履行，接受電話(huà)隨訪(fǎng)等）止。
委托授權人（患者）：____________________________
被授權人：____________________________
與委托人關(guān)系：____________________________
20________年________月________日
住院病人授權委托書(shū) 5
茲委托____________作為我在____________醫院診療期間的代理人，代我行使診療中涉及病情、醫療措施、醫療風(fēng)險等事宜的知情同意權。
委托人簽名：____________
委托人簽名：____________
時(shí)間：________年_______月_______日
住院病人授權委托書(shū) 6
委托人（患者）：______________________
性別：___________
年齡：___________
床號：___________
身份證號碼：______________________
電話(huà)號碼：______________________
住址：______________________
受委托人：______________________
性別：___________
年齡：___________
與患者關(guān)系：______________________
與委托人關(guān)系：______________________
地址：______________________
身份證號碼：______________________
委托人聲明與授權：
1、委托人已明白知道對按照規定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗性臨床醫療、醫療美容等），應當由患者本人簽署同意書(shū)。
2、委托人現根據自身情況，自愿決定在麟游縣醫院住院期間授權委托理人，受委托權限包括但不限于下列內容：
�。�1）了解本人病情，對本人檢查治療方案做出選擇。
�。�2）病情出現變化需要搶救時(shí)。
�。�3）使用自費藥物或使用貴重藥物時(shí)。
�。�4）使用高價(jià)值消耗醫用材料和貴重醫療儀器時(shí)。
�。�5）需要采用對身體有傷害的特殊檢查、操作時(shí)。
�。�6）需要輸注血液及血液制品時(shí)。
�。�7）需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時(shí)。
�。�8）搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管時(shí)。
�。�9）需要接受同體或同種異體器官移植時(shí)。
�。�10）需要植入人工器官、其他醫用生物材料時(shí)。
�。�11）手術(shù)治療和診治需要的其它情況：委托人簽署同意書(shū)所產(chǎn)生的'后果，由本人承擔，并豁免醫務(wù)人員和醫療機構對此的任何責任。
委托人（患者）簽名：______________________（指�。�
日期：______________________
受委托人簽名：______________________（指�。�
日期：______________________
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