【推薦】個(gè)人授權委托書(shū)模板集錦九篇
如果被委托人沒(méi)有做出違背國家法律的任何權益,委托人無(wú)權終止委托協(xié)議。在快速變化和不斷變革的新時(shí)代,我們在許多事務(wù)中都可能會(huì )用到委托書(shū),還是對委托書(shū)一籌莫展嗎?下面是小編收集整理的個(gè)人授權委托書(shū)9篇,希望對大家有所幫助。
個(gè)人授權委托書(shū) 篇1
委托人:
受委托人:電話(huà): 工作單位:職務(wù): 受委托人:
工作單位:
現委托上列受委托人在我與
糾紛一案中,作為我方
代理人的代理權限為:
1、代為上訴;
2、代為承認、放棄、變更上訴請求;
3、代為進(jìn)行和解、調解;
4、代為領(lǐng)取、接收法律文書(shū)。
電話(huà): 職務(wù): 程序訴訟代理人。
委托人: 受委托人: 受委托人:
年月因 日
個(gè)人授權委托書(shū) 篇2
。
律師在承辦每一起業(yè)務(wù)時(shí),需與委托人簽訂授權委托書(shū)獲得代理權。日常經(jīng)濟往來(lái)中,自然人、公司等各民事主體基于種種原因也常需委托他人代其行使特定事項,這時(shí)就需要簽發(fā)授權委托書(shū)。但是,你真的會(huì )寫(xiě)授權委托書(shū)嗎?你全面了解授權委托書(shū)存在的法律風(fēng)險嗎?一張簡(jiǎn)單的授權委托書(shū)隱含巨大的學(xué)問(wèn),稍不注意就會(huì )產(chǎn)生歧義甚至引發(fā)委托代理糾紛。下面,筆者就授權委托書(shū)的含義、內容、相關(guān)法律風(fēng)險及關(guān)聯(lián)法律問(wèn)題做簡(jiǎn)要闡述。
一、授權委托書(shū)的含義
授權委托書(shū)又稱(chēng)代理證書(shū),是指由委托人單方簽署的,向第三人出具的表示委托人將其對某一或某些事項的代理權授予受托人的一種法律文書(shū),是受托人行使代理權的依據。授權委托書(shū)主要在委托代理的場(chǎng)合出現,對于第三人而言其最關(guān)心的是眼前這個(gè)以他人名義與自己進(jìn)行法律行為的人是否經(jīng)過(guò)他人合法授權,而授權委托書(shū)就是向第三人表明代理人擁有代理權的書(shū)面載體。鑒于代理行為的法律效果由被代理人即委托人承擔,因授權不明等問(wèn)題造成的損失最終均需委托人負責,所以作為一名專(zhuān)業(yè)律師,有必要向大家簡(jiǎn)要闡述擬寫(xiě)授權委托書(shū)的注意事項,讓這一常用的法律文書(shū)能真正發(fā)揮其論證代理行為正當性、合法性的權威憑證。
二、授權委托書(shū)的內容
授權委托書(shū)的內容一般包括:委托人、受托人的基本信息、致送單位、委托事項、委托權限、是否可轉委托、委托期限、委托人簽名、委托書(shū)簽訂日期。
委托人、受托人的基本信息
委托人、受托人的基本信息包括姓名、性別、工作職務(wù)、身份證號、聯(lián)系地址、聯(lián)系電話(huà)等;拘畔⒔ㄗh盡量完備詳細,這樣便于第三人核對相關(guān)信息以及相關(guān)事項的通知。由于工作職務(wù)、聯(lián)系地址等信息易于變動(dòng),可以不表述,但身份證號和聯(lián)系電話(huà)不可或缺,因為身份證號具有唯一性,留聯(lián)系電話(huà)方便三方及時(shí)溝通。
致送單位要固定
致送單位指受托人以委托人的名義與之發(fā)生代理行為關(guān)系的第三人。如果事先已有明確的致送單位,授權書(shū)上一定寫(xiě)明。如此能固定授權委托書(shū)的使用范圍,防止受托人出于其他目的向其他人出具授權委托書(shū)與之進(jìn)行民法法律行為,進(jìn)而給委托人帶來(lái)不利法律后果,有效規避受托人不當行為給委托人帶來(lái)的風(fēng)險,更好地保護委托人。
委托事項要具體
委托事項指委托人委托受托人與第三人進(jìn)行的具體法律行為。委托事項要具體明確,建議將具體的代理事項一條條列出來(lái),這樣才能限制受托人代理行為的范圍,防控代理風(fēng)險。若委托事項不具體,基于保護第三人對于法律文書(shū)的信賴(lài),授權委托書(shū)一般會(huì )被認定為授權不明,一旦出現因代理行為給第三方造成的損失,委托人很有可能被動(dòng)與受托人一同對第三人承擔連帶責任。
委托權限要明確
委托權限指受托人就委托人委托之事項的影響力程度、決定力大小,表明受托人意思表示的受限程度。從代理角度講,受托人的代理權限可分為一般授權代理和特別授權代理。依據我國民事訴訟法的規定,一般授權代理人只能代當事人行使程序性民事訴訟權利,包括代為起訴和應訴、代理申請訴訟保全或證據保全、申請回避、向法庭提供證據、要求重新鑒定、請求調解、發(fā)表代理意見(jiàn)、申請執行等。
而特別授權代理的代理權限較廣,除代委托人行使程序性民事訴訟權利,還可行使實(shí)體性民事訴訟權利,包括代為承認部分或全部訴訟請求、代為放棄、變更或增加訴訟請求、代為和解、代為反訴、代為提出或申請撤回上訴等。最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國民事訴訟法》的解釋規定“當事人向人民法院提交的授權委托書(shū),應當在開(kāi)庭審理前送交人民法院。授權委托書(shū)僅寫(xiě)“全權代理”而無(wú)具體授權的,訴訟代理人無(wú)權代為承認、放棄、變更訴訟請求,進(jìn)行和解,提出反訴或者提起上訴!惫嗜绻麨樘貏e授權代理,那么也應在授權委托書(shū)中詳細寫(xiě)明特別授權代理事項,且不要在后面加上“等”這樣的字樣,反之會(huì )帶來(lái)授權不明的法律風(fēng)險。
轉委托的問(wèn)題
轉委托又稱(chēng)復代理,指代理人為了被代理人的利益將其享有的代理權轉托給他人而產(chǎn)生的代理。被代理人是基于對代理人的信任才委托其代理處理相關(guān)事宜,但與代理人選任的復代理人之間并沒(méi)有信任基礎,所以原則上代理人并無(wú)轉委托的權限。代理人只有在下列四種情形下才享有轉委托權限:被代理人事先明確授權;事先征得被代理人同意;事后得到被代理人追認;緊急情況下,為了被代理人利益的。委托人可根據自身的利益考慮、對受托人能力和品行的了解等因素決定是否賦予受托人轉委托的權限。如果想賦予轉委托的,則一定要在授權委托書(shū)中予以明確,否則受托人一般不可以轉委托他人。
委托期限
實(shí)務(wù)中很多授權委托書(shū)非常簡(jiǎn)單,根本沒(méi)有關(guān)于委托期限的表述。明確委托期限對各方都非常重要。對委托人來(lái)說(shuō),如果沒(méi)有委托期限,就不可預期受托人不當行為帶來(lái)的風(fēng)險。一旦有明確委托期限,委托人知道其只對受托人在委托期限內的行為負責。對受托人來(lái)說(shuō),只能在委托期限內行事,超過(guò)委托期限,必須取得委托人的另行授權,否則行為的后果就需要自己來(lái)承擔。對于第三人來(lái)說(shuō),其只可在委托期限內與受托人進(jìn)行法律行為,超過(guò)委托期限受托人必須重新取得委托人的授權,否則,委托人無(wú)需承擔受托人超過(guò)委托期限實(shí)施行為產(chǎn)生的法律后果。委托期限盡量表達明確,這才有可預期性,方便操作。委托期限一般有兩種表達方式:
第一種,事先知道委托事項完成時(shí)間或者委托人希望限定委托時(shí)間的,也就是委托代理行為發(fā)生的起止時(shí)間點(diǎn)是確定的。那么委托期限可表述為“委托期限自××××年××月××日至××××年××月××日”。
第二種,不知道委托事項完成時(shí)間。如果事先不能確定或無(wú)法確定委托事項的完成時(shí)間,委托期限可以表述成“委托期限自委托人簽署授權委托書(shū)之日起至委托事項完成之日止”。
委托人的落款簽名
落款簽名看似簡(jiǎn)單,其實(shí)大有學(xué)問(wèn)。授權委托書(shū)主文無(wú)論以什么形式出現,不管是打印稿還是手寫(xiě)的,只有落款處是委托人本人簽章的才生效,所以要確保落款處委托人的簽章有效。
第一、如果委托人是自然人,理論上講授權委托書(shū)只要自然人簽字就生效,但其實(shí)并不保險,一些別有用心的人,雖然字是本人簽的,但他簽的字并不是正常時(shí)候書(shū)寫(xiě)的字體,出現糾紛進(jìn)行筆跡鑒定時(shí),極有可能筆跡難以鑒定或鑒定產(chǎn)生錯誤。故委托人為自然人的,建議委托人本人不僅要簽字,而且還要摁手。ㄈ说闹讣y具有唯一性)。摁手印一定要摁清楚,讓指紋清晰可見(jiàn),印泥使用不可過(guò)多,不然摁出來(lái)就是一團紅,那樣難以進(jìn)行指紋鑒定。
第二、委托人為法人或其他組織。最佳署名方式是蓋法人公章,加法定代表人或負責人簽名;其次是只蓋法人公章而無(wú)法定代表人或負責人簽名;最不可取的是只有法定代表人或負責人簽名而無(wú)法人公章。前兩種方式問(wèn)題不大,能夠表示法人或其他組織的合法授權,第三種方式容易出現法人否認其法定代表人或負責人簽字效力的情形。由于法定代表人、負責人具有雙重人格,其行為可能是職務(wù)行為,也可能是個(gè)人行為,如果授權委托書(shū)沒(méi)有蓋法人公章,出現問(wèn)題法人就可能以法定代表人或負責人的簽名是個(gè)人行為,而非職務(wù)行為來(lái)否定授權委托書(shū)的效力。
簽署日期
落款處委托人的簽署日期看似小事,實(shí)則有講究。實(shí)務(wù)中委托人處理起來(lái)比較隨便,有的簽名后隨便寫(xiě)個(gè)日期,有的甚至隨便到只簽名不寫(xiě)簽署日期。署名時(shí)不重視簽署日期的準確性是有很大風(fēng)險的,這里以訴訟代理為例來(lái)說(shuō)明簽署日期的重要性。當事人《授權委托書(shū)》中的簽署日期是確認律師對某一案件承擔責任的期限起點(diǎn),訴訟中的每一個(gè)程序都有法定期限,逾期則無(wú)權啟動(dòng)目標程序。如超過(guò)訴訟時(shí)效就能導致訴權不受保護,超過(guò)上訴期限就喪失上訴權,如果律師在接受委托時(shí),舉證期限已經(jīng)屆滿(mǎn),在這種情況下,委托人沒(méi)有在《授權委托書(shū)》中注明簽署日期,恰逢委托人是比較刁鉆的客戶(hù),那律師就可能遭遇被投訴甚至被起訴的風(fēng)險。在執業(yè)風(fēng)險日益增高的律師行業(yè),一起投訴或訴訟將會(huì )給律師本人及所在律所帶來(lái)諸多不利影響,嚴重者將會(huì )給律師的執業(yè)生涯帶來(lái)毀滅性打擊。
授權委托書(shū)的附件
授權委托書(shū)的附件主要包括委托人和受托人的主體身份信息資料。自然人應提供身份證復印件,法人或其他組織應提供營(yíng)業(yè)執照復印件。提供身份證件的好處,一來(lái)有便于核對委托人及受托人的身份信息;二來(lái)一旦將來(lái)打官司就可直接作為立案的證據材料,就地取材,免去諸多麻煩。
第二、授權委托書(shū)的份數。授權委托書(shū)是由委托人出具,由受托人交付給第三人表述受托人有代理權限的法律文書(shū)。所以說(shuō)授權委托書(shū)至少得一份,這一份是交給第三人的。最好委托人也保留一份,以便遇到特殊情形用以表明受托人有代理權之用。如果授權委托書(shū)是兩份的,那么需要在授權委托書(shū)正文中表述“該授權委托書(shū)一式二份,委托人和第三人各執一份”這樣的字樣。受托人是否有必要持有授權委托書(shū)?一般情形下沒(méi)有必要,授權委托書(shū)交付給第三人就已經(jīng)表面受托人有合法授權。
三、注意事項、相關(guān)法律問(wèn)題
。1)避免出具空白的授權委托書(shū)
有些委托人為了圖方便會(huì )對受托人出具一些空白的授權委托書(shū),比如授權事項、授權權限、致送單位是空白的,再由受托人根據需要自行填寫(xiě),這樣做風(fēng)險很大。首先,這避開(kāi)了委托人事先對第三人資信的審查,甚至有可能出現受托人和第三人惡意串通損害委托人利益的情形。其次,空白的授權委托書(shū)易形成表見(jiàn)代理。委托人向受托人出具空白的授權委托書(shū),后來(lái)取消委托后沒(méi)有及時(shí)收回,如果行為人向第三人出具該授權委托書(shū),第三人有理由相信其有代理權。表見(jiàn)代理本質(zhì)上是無(wú)權代理,但因為無(wú)權代理人有使第三人相信其有代理權的表現(如持有空白的授權委托書(shū)),且第三人是善意并無(wú)過(guò)失的情況下,表見(jiàn)代理對委托人來(lái)說(shuō)產(chǎn)生有權代理的法律效果。所以要避免出具空白的授權委托書(shū),防止形成表見(jiàn)代理。
。2)授權委托書(shū)的公證問(wèn)題
授權委托書(shū)只要是委托人本人簽署的即為有效,無(wú)需辦理公證。實(shí)務(wù)中授權委托書(shū)辦理公證,主要是想通過(guò)公證的方式來(lái)證明授權委托書(shū)簽章的'真實(shí)性,防止委托人否認授權委托書(shū)的效力。公證的授權委托書(shū)還有個(gè)好處就是一旦打官司,經(jīng)公證的授權委托書(shū)證明的事實(shí),當事人免于舉證。當然如果授權委托書(shū)能夠辦理公證最好,這樣對授權委托書(shū)簽章的真實(shí)性就不容置疑。如果委托事項重大,授權委托書(shū)最好辦理公證,公證成本也較低,長(cháng)沙地區為人民幣300元至400元,花點(diǎn)小錢(qián)就能避免不必要的麻煩。
。3)委托和代理的關(guān)系
經(jīng)常有人將兩者混為一談,其實(shí)兩者沒(méi)有必然聯(lián)系。代理是三方主體(委托人、受托人、第三人)之間的法律關(guān)系,委托是兩方主體(委托人、受托人)之間法律關(guān)系。存在沒(méi)有委托照樣產(chǎn)生代理的場(chǎng)合,如法定代理。也存在有委托,但受托人從事的不是代理行為,如代理從事事實(shí)行為,二者的聯(lián)系也僅在于委托代理的場(chǎng)合,在委托代理中,委托合同是代理權產(chǎn)生的基礎法律關(guān)系。
。4)委托合同和委托授權的關(guān)系
委托合同是代理權產(chǎn)生的一種基礎法律關(guān)系,委托人和受托人之間有委托合同,所以委托人單方授權給受托人,受托人因此取得代理權。受托人的代理權并非來(lái)自于委托合同,而是來(lái)自于委托人的授權行為。委托授權的基礎法律關(guān)系大多為委托合同關(guān)系,但也有勞動(dòng)合同關(guān)系、雇傭關(guān)系、職務(wù)關(guān)系等其他法律關(guān)系,委托授權獨立于委托合同,委托授權的書(shū)面形式即表現為授權委托書(shū)。
。5)任意解除權
委托是以委托人與受托人雙方信任為基礎的,如果一方不守信,失信于另一方,繼續保持委托關(guān)系就沒(méi)有必要,所以法律賦予了委托人與受托人可以隨時(shí)解除委托關(guān)系的權利,且無(wú)需任何理由。因一方解除委托給對方造成損失的,除不可歸責于該方當事人外,應當賠償損失。因為法律賦予了委托雙方任意解除權,“不可撤銷(xiāo)授權委托書(shū)”會(huì )因為違反法律的規定而被認定為無(wú)效,所以,實(shí)務(wù)中有些公證機構也明確規定了對于不可撤銷(xiāo)的授權委托書(shū)不予公證。
本文就授權委托書(shū)這一生活中常見(jiàn)的法律文書(shū)的格式以及相關(guān)實(shí)務(wù)操作注意事項進(jìn)行了簡(jiǎn)要分析,提出了一些規避風(fēng)險的方法。實(shí)際生活中的具體授權要復雜的多,在經(jīng)濟往來(lái)日益頻繁、交易主體覆蓋面不斷擴大、任何公民都有可能成為授權委托書(shū)當事人的時(shí)代環(huán)境下,所有公民都需要有規則意識、風(fēng)險規避意識,都有必要重視授權委托書(shū)的制定和使用,維護自身合法權益,讓授權委托書(shū)發(fā)揮應有的作用。
個(gè)人授權委托書(shū) 篇3
__________部門(mén):
茲委托:__________(身份證號:_______________)前往貴處辦理退休金及保險金事宜,委托時(shí)限自__________年_____月_____日至__________年_____月_____日,請予以協(xié)助辦理為盼。
委托人:__________
委托時(shí)間:__________年_____月_____日
個(gè)人授權委托書(shū) 篇4
委托人:XXX
性別: 男
身份證號:XXX XXX XXX XXX XXX
被委托人: XXX
性別: 男
與委托人關(guān)系:XXX
身份證號:XXX XXX XXX XXX XXX XXX
我委托人XXX系單身,因購房需要辦理單身證明,但是工作繁忙,不能親自辦理單身證明的相關(guān)手續,特委托XXX XXX作為我的合法代理人,全權代表我辦理相關(guān)事項,對委托人在辦理上述事項過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認可,并承擔相應的法律責任。
委托期限:至上述事宜辦結為止
委托人:
20xx年9月4日
個(gè)人授權委托書(shū) 篇5
平安普惠融資擔保有限公司:
鑒于本人需委托平安普惠融資擔保有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“平安普惠擔!保楸救嗣碌膫(gè)人借款提供擔保服務(wù),為了使平安普惠擔保能夠對本人信用作出合理評估,在平安普惠擔保受理審查本人的擔保申請、承接擔保業(yè)務(wù)(如有)及后續理賠、追償等期間,本人不可撤銷(xiāo)地授權擔保公司:
一、向征信機構(包括但不限于中國人民銀行個(gè)人信用信息基礎數據庫和經(jīng)中國人民銀行批準設立的征信機構)、銀行、財務(wù)機構等采集、查詢(xún)、收集、使用、報送本人的征信信息并獲取有關(guān)個(gè)人信用報告(下稱(chēng)“本人信息”),含到期未及時(shí)還款等不良信息。
二、允許將本人的信用報告相關(guān)信息提供給平安集團(即中國平安保險(集團)股份有限公司及其直接或間接控股的公司)使用。
三、以上信息的授權可用于審查本人的擔保申請、承接擔保業(yè)務(wù)(如有)及后續理賠、追償等用途。本人同意無(wú)論以上業(yè)務(wù)申請是否獲批,該授權均持續有效且平安普惠擔保無(wú)需退還本授權書(shū)及其他業(yè)務(wù)申請資料。
四、心上信息的授權期間:自本征信查詢(xún)授權書(shū)簽署之日起至本業(yè)務(wù)薦下的還款義務(wù)履行完畢之日止。
五、本人完全知曉并理解,征信機構已通過(guò)平安普惠擔保明確告知本人:平安普惠擔保向征信機構提供本人信息可能產(chǎn)生的各種不利后果,包括但不限于第三方通過(guò)各種手段或方式獲取或使用本人信息,可能會(huì )給本人造成人身或財產(chǎn)的損害,或是造成本人預期利益減少或損失擴大 ,或是其他不良或不利影響等。
六、本人同意征信機構通過(guò)平安普惠擔保采集本人信息,并依法使用,包括但不限于在加工、提供征信產(chǎn)品時(shí)使用本人信息。本人就征信機構采集本人信息的行為本身放棄提起起訴或其他任何主張的權利,但《征信管理條例》賦予本人的法定權利除外。
上述授權一經(jīng)做出,不可撤銷(xiāo)或變更。特此授權。
授權人:
身份證件類(lèi)型:
證件號碼:
授權日期: 年 月 日
個(gè)人授權委托書(shū) 篇6
。▎挝豢蛻(hù))
因辦理本單位電信業(yè)務(wù),現授權___ _____(被委托人)代為辦理如下業(yè)務(wù): 一、代為辦理的電信業(yè)務(wù)如下(請在相應業(yè)務(wù)類(lèi)型里打√):
說(shuō)明
1、對于“新裝”的客戶(hù),辦理的業(yè)務(wù)套餐和資費最終以電信業(yè)務(wù)回執為準。
2、對于辦理“過(guò)戶(hù)”登記業(yè)務(wù),該號碼過(guò)戶(hù)前未結清的電信服務(wù)費用由承擔,過(guò)戶(hù)后所產(chǎn)生的電信服務(wù)費用由 承擔。辦理過(guò)戶(hù)的號碼若有使用銀行代扣繳費,則授權被委托人代為取消該號碼的銀行代扣繳費。
二、本單位(委托單位)承諾以上所填寫(xiě)資料真實(shí)有效,并愿意承擔由辦理上述業(yè)務(wù)后產(chǎn)生的一切費用和責任。
三、被委托人承諾所提交的資料真實(shí)有效,若委托單位對于本次業(yè)務(wù)辦理有異議,被委托人愿意承擔由辦理上述業(yè)務(wù)后產(chǎn)生的一切費用和責任。
委托單位負責人簽名: 被委托人簽名: 委托單位蓋章: 被委托人身份證號碼:聯(lián)系電話(huà): 聯(lián)系電話(huà): 日期:日期:
中國電信自助受理熱線(xiàn):10001
中國電信股份有限公司東莞分公司
個(gè)人授權委托書(shū) 篇7
委托單位:_______________________________
法定代表人:_______,職 務(wù):_______________
受委托人:姓名:_______,工作單位:_______________
職務(wù):____________________________
姓名:________,工作單位:______________
職務(wù):____________________________
現委托上列受委托人在我單位與________________因_______________糾紛一案中,作為我方訴訟代理人。
代理人_______的代理權限為:___________________
代理人_______的代理權限為:___________________
委托單位:________(蓋章)
法定代表人:_______(簽名或蓋章)
__年__月__日
授權委托書(shū)事例:
委托人:__________ 身份證號碼:_____________________ 聯(lián)系電話(huà): __________
受托人:__________ 身份證號碼:_____________________ 聯(lián)系電話(huà): __________
就中關(guān)村證券股份有限公司行政清理工作組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“中關(guān)村證券清理組”)個(gè)人債權人申報登記債權的事宜,委托人對受托人授權如下:
1、 授權受托人代理委托人向中關(guān)村證券清理組提交并接收申報債權的有關(guān)資料;
2、 授權受托人代理委托人根據《中關(guān)村證券股份有限公司債權登記公告》的規定辦理向中關(guān)村證券清理組申報登記債權的其他事宜。
本授權委托書(shū)自委托人簽字之日生效。
委托人(簽字):
受托人(簽字):
年 月 日
個(gè)人授權委托書(shū) 篇8
委托人姓名: _________身份證號:_________
地址:_________
聯(lián)系電話(huà):_________ 郵編:_________
受委托人姓名:_________ 性別:_________ ,工作單位:__________________ 地址: __________________,身份證號:_________
聯(lián)系電話(huà): _________郵編:_________
委托人委托上列受委托人在委托人與 XXXXX(單位、個(gè)人)的 XXXX業(yè)務(wù)中,作為委托人的取貨代理人,其代理權限為全權代理,即:全權收取委托人有權從XXXXX(單位、個(gè)人)收取的全部貨物。
委托人:
受委托人:
年 月 日
個(gè)人授權委托書(shū) 篇9
委托人:
法定代表人:__________職務(wù):____________
受委托人:__________姓名:______________
工作單位:____________職務(wù):____________
茲委托_______代理委托人簽訂與______關(guān)于______合同
授予代理權如下:
1、代為洽談協(xié)議,商定協(xié)議內容;
2、作為代理人在簽署協(xié)議;
受托人在行使本委托書(shū)下的委托事項,委托人對受托人行為承擔全部法律責任。
本委托書(shū)有效期限至協(xié)議簽訂日期止。
委托單位:_________
法定代表人:_________
_____年____月____日
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