商標使用授權書(shū)9篇(精品)
在現實(shí)社會(huì )中，越來(lái)越多地方需要用到授權書(shū)，授權書(shū)是指當事人為把代理權授予委托代理入而制作的一種法律文書(shū)。到底應如何擬定授權書(shū)呢？下面是小編整理的商標使用授權書(shū)，希望能夠幫助到大家。
商標使用授權書(shū)1
編號：
商標使用許可人（甲方）：
商標使用被許可人（乙方）：
根據《商標法》和《實(shí)施條例》的規定，雙方遵循自愿和誠信的原則，經(jīng)過(guò)友好協(xié)商簽訂本商標使用許可合同。
第一、甲方將注冊登記的第 類(lèi)商標（注冊號： ）許可乙方使用在其生產(chǎn)的 產(chǎn)品包裝上。
第二、商標標識：（另附頁(yè)）
第三、許可使用的期限自 年 月 日起至 年 月 日止。合同期滿(mǎn)，如需延長(cháng)使用時(shí)間，由甲、乙雙方另行續訂商標使用許可合同。
第四、甲方許可乙方使用商標的地域范圍：中華人民共和國境內。
第五、甲方許可乙方使用商標的形式為：在中華人民共和國區域 行業(yè)內普通許可使用。合同存續期間，不在 省內 行業(yè)同類(lèi)產(chǎn)品上，授權其他生產(chǎn)廠(chǎng)家使用甲方的第 類(lèi)商標。
第六、許可乙方在產(chǎn)品包裝、企業(yè)牌匾、宣傳資料上使用的說(shuō)明文字：
第七、乙方向甲方交納 萬(wàn)元人民幣作為商標、冠名使用費。
第八、根據《中華人民共和國商標法》的規定：“許可人應當監督被許可人使用其注冊商標的商品質(zhì)量；被許可人應當保證使用該注冊商標的商品質(zhì)量�！币曳奖仨毐ＷC在其生產(chǎn)的商品上，使用甲方注冊商標的產(chǎn)品，要符合國家有關(guān)該產(chǎn)品衛生、質(zhì)量、計量、環(huán)保、包裝、行業(yè)標準及法定說(shuō)明文字的要求。
九、乙方不得任意改變甲方注冊商標的文字、圖形或者其組合，不得超越許可的產(chǎn)品范圍使用甲方的注冊商標。
十、根據《中華人民共和國商標法》規定，乙方必須在使用甲方注冊商標的商品上標明乙方的企業(yè)名稱(chēng)和產(chǎn)地。
第十一、甲、乙方應在商標許可合同到期前兩個(gè)月，就是否繼續授權使用商標進(jìn)行協(xié)商，到期繼續使用重新簽訂《商標使用許可合同》并續費備案，不續簽合同則自行終止。
第十二、合同終止后，乙方不得在其生產(chǎn)的產(chǎn)品上使用甲方的授權商標、標識，以及在本合同第6項中許可乙方在其產(chǎn)品包裝，企業(yè)牌匾、宣傳材料中所規定的文字，否則甲方有權依法追究其侵權責任。
第十三、甲方在合同有效期內，依據《中華人民共和國商標法》第四十條規定，有權利監督乙方產(chǎn)品質(zhì)量，乙方有責任將包裝設計文稿交給甲方審核備案，以免出現與法律相違背的情況。
第十四、甲方對乙方的商標使用許可授權，是根據《中華人民共和國商標法》及《實(shí)施條例》的規定，僅為提高乙方知名度、擴大市場(chǎng)占有率所進(jìn)行的企業(yè)形象和產(chǎn)品形象策劃和包裝。是在法律許可下的合法授權并受到法律保護。同時(shí)應當強調，雙方都是獨立法人，各自獨立承擔法律責任；甲、乙各方的債權、債務(wù)，以及與本合同無(wú)關(guān)的法律責任均不得涉及對方；甲、乙各方的債權、債務(wù)，以及與本合同無(wú)關(guān)的其他法律糾紛和責任，也均不能構成對各方的法律連帶責任。
本合同生效的條件：
第十五、雙方在商標使用許可合同上簽字、蓋章。
第十六、乙方按合同的約定金額足額交付了甲方商標使用費。
第十七、甲方將商標使用許可合同遞交國家工商總局商標局受理備案。
第十八、乙方使用在甲方授權注冊商標的產(chǎn)品，必須要具備如下條件：
●由國家技術(shù)監督局指定檢測部門(mén)出具的產(chǎn)品檢測合格報告。
●國家明令需要具備環(huán)保認證的產(chǎn)品，必須獲得國家級環(huán)保機構認證或國家指定機構的認證。
●必須要執行國家強制標準的產(chǎn)品必須達標。
●必須要由國家行政主管部門(mén)頒發(fā)生產(chǎn)許可證的'產(chǎn)品，要取得生產(chǎn)許可證。
本合同自簽字的三個(gè)月內，由乙方到所在注冊工商局查存。
第十九、合同生效以雙方簽字日期為準。在執行日期逾期10天后，乙方使用費未到甲方指定賬號，甲方視乙方違約。乙方在接到甲方的通知在3天內若不采取措施補救，甲方有權中止乙方的合同，有權要求乙方賠償，由此產(chǎn)生的后果由乙方自負。
本合同終止的條件：
第二十、商標使用許可合同的許可期限到期沒(méi)有續簽合同。
第二十一、乙方違反《中華人民共和國商標法》及《實(shí)施條例》的規定，在使用甲方注冊商標之后，其產(chǎn)品粗制濫造，以次充好，欺騙消費者并構成對甲方聲譽(yù)的嚴重損害的。
第二十二、乙方在簽署本合同后10個(gè)工作日內，商標使用許可費沒(méi)有全額進(jìn)入甲方指定帳號（銀行公休、假日順延）。
交 易 程 序
第二十三、甲方先將合同傳給乙方審核，乙方無(wú)異議后交納 萬(wàn)元人民幣，付款方式可分為兩種方式：
第一種是一次付清，甲方承諾在48小時(shí)之內加急將合同交付國家工商局商標局備案，與乙方一同前往，如果國家工商局商標局不受理此備案，甲方將全部退還所有商標許可使用費給乙方。直至國家商標局受理后乙方付清全款。
第二種方式：乙方先付全款60%部分，剩余部分款項在甲方遞交國家工商局商標局受理后結清。如果乙方在甲方辦理完所有手續后，在10個(gè)工作日內不予甲方辦理完所有結算事宜，甲方視乙方違約，有權解除與乙方的合同，中止乙方使用其注冊商標，所收乙方的費用作為對甲方的補償。
雙方簽署《商標許可使用合同》，到國家工商總局指定的商標代理機構——杭州麥下商標事物所有限公司做備案書(shū)，由商標代理機構遞交國家工商總局商標局備案。
第二十四、代理機構將雙方簽署的《商標使用許可合同》遞交國家工商總局商標局后，甲方所承擔義務(wù)的全部完成。
第二十五、國家工商總局商標局在受理《商標許可使用合同》后，依據其行政程序，向甲方發(fā)《商標使用許可備案通知書(shū)》，并在全國性的《商標公告》上公告。
第二十六、根據《中華人民共和國商標法》及《實(shí)施條例》的規定訂立的《商標使用許可合同》，自具備合同中的生效條件，即對雙方具有法律約束力。
第二十八、乙方不能超越《商標使用許可合同》中規定的商標類(lèi)別、商品種類(lèi)、商標使用的地域、使用形式、使用期限等條件，合法使用該注冊商標。
第二十九、乙方只限于在本企業(yè)生產(chǎn)的產(chǎn)品上使用公司授權使用的商標。乙方不得以任何形式和理由，將甲方授權使用的商標再許可給第三方使用，也不得作為投資與第三方新成立法人機構進(jìn)行生產(chǎn)銷(xiāo)售并盈利。
第三十、乙方在使用甲方注冊商標前必須全部付清所有商標使用費，不得以各種理由拒付和拖延。甲方在許可合同的存續期間，不能單方面終止乙方的商標使用權（但符合本合同中“合同終止條件”的條款除外）。
第三十一、雙方如有違反“違約責任” 中條款的，違約方違約金額為20萬(wàn)元人民幣。
第三十二、本合同的訂立、解釋、效力和爭議的解決均受《中華人民共和國商標法》及《實(shí)施條例》等有關(guān)法律和法規的管轄和保護。
爭 議 的 解 決
第三十三、對合同有爭議需要修改, 必須經(jīng)過(guò)雙方一致同意，簽署書(shū)面合同報原備案商標局受理方可生效。
第三十四、由于一方不履行合同的義務(wù), 或嚴重違反合同的規定而造成的損失，守約方有權向違約方提出經(jīng)濟賠償。雙方經(jīng)過(guò)協(xié)商達成共識，守約方得到賠償后合同可繼續履行。
第三十五、如合同爭議不能達成共識，可以將爭議提交中國貿促會(huì )仲裁委員會(huì )，由該機構根據《中華人民共和國仲裁條例》進(jìn)行仲裁，仲裁結果為終局，對雙方均有約束力。
解釋、代理、爭議受理、仲裁機構
第三十六、本合同中商標使用許可爭議的解釋權在國家工商局商標局。
第三十七、本合同中的商標代理機構為杭州麥下商標事物所有限公司。
第三十八、本合同中的爭議受理在北京市中級人民法院知識產(chǎn)權廳。
第三十九、本合同中爭議的仲裁在中國貿促會(huì )仲裁委員會(huì )。
本合同一式四份，根據《中華人民共和國商標法》和《實(shí)施條例》的規定，自簽訂之日起三個(gè)月內，由甲方將合同副本報送國家工商總局商標局備案；由乙方將合同副本交送注冊地工商局存查。
許可人（甲方）：
被許可人（乙方）：
法定代表人：
法定代表人：
年 月 日
商標使用授權書(shū)2
肖像使用授權人姓名___________________，性別______________
被授權人(單位)：_________________
公司地址：_________________
本人同意：_________________組織本人所拍攝的含有我肖像的全部照片和影像資料(以下簡(jiǎn)稱(chēng)肖像資料)的著(zhù)作權永久歸屬，且肖像資料的底片和原件由保存。使用肖像資料或肖像資料中所含本人肖像的.全部或局部所獲得的收益歸所有，本人不要求參與分配。
本人授權：有權以營(yíng)利或非營(yíng)利為目的，在國內外各種媒體或媒介，包括：
1、報紙、雜志、圖書(shū)、日歷、圖片、圖表等印刷品;
2、互聯(lián)網(wǎng)、局域網(wǎng)、應用軟件;
3、電視、墻體、車(chē)身內外、電梯、戶(hù)外廣告牌、各種音像播放設備;
4、宣傳手冊、產(chǎn)品包裝;
5、其他一切能夠合法存在的媒體或媒介
上使用肖像資料中所含的本人肖像的全部或局部(包括用于制做廣告、商標、標識、裝飾櫥窗、文章配圖等)。使用本人肖像的期限為：永久。
依本授權書(shū)使用肖像資料或肖像資料中所含的本人肖像的全部或局部時(shí)，無(wú)需另行通知本人。
本授權書(shū)一式兩份，雙方各執一份。
授權人：________________
________年_______月_____日
被授權人：_________________
_______年_______月_____日
商標使用授權書(shū)3
合同編號：_________________
簽定地點(diǎn)：_________________
商標使用許可人(甲方)：_________________
商標使用被許可人(乙方)：_________________
根據第四十條和第四十三條的規定，甲乙雙方遵循自愿和誠實(shí)信用原則，經(jīng)協(xié)商一致，簽定本商標使用許可合同。
一、甲方將乙注冊的使用在________類(lèi)________商品上的第________號商標許可乙方使用在________類(lèi)________商品上。
二、許可使用的形式(獨占，排他，普通)。
三、許可使用的期限自________年________月________日起至________年________月________日止。合同期滿(mǎn)，如需延長(cháng)使用時(shí)間，由甲，乙雙方另行續訂商標使用許可合同。
四、甲方有權監督乙方使用注冊商標的商品質(zhì)量，乙方應當保證使用該注冊商標的商品質(zhì)量。具體措施為。
五、乙方必須在使用該注冊商標的商品上標明自己的企業(yè)名稱(chēng)和商品產(chǎn)地。
六、乙方不得任意改變甲方注冊商標的文字，圖形或者其組合，并不得超越許可的商品范圍使用甲方的注冊商標。
七、未經(jīng)甲方授權，乙方不得以任何形式和理由將甲方注冊商標許可第三方使用。
八、注冊商標標識的.提供方式：_________________
九、許可使用費金額，計算方法及支付方式：_________________
十、商標使用許可合同提前終止的條件。
十一、本合同終止時(shí)，乙方應立即終止使用該商標，剩余的商標標識應;市場(chǎng)上流通的帶有該商標的商品應在________月內撤出市場(chǎng)。
十二、違約責任：_________________
十三、糾紛解決方式：_________________
十四、其他事宜：_________________
本合同一式份，自簽定之日起三個(gè)月，由甲方報送商標局備案。
商標使用許可人(甲方)：________________商標使用許可被許可人(乙方)：________________
法定代表人：______________法定代表人：______________
地址：______________地址：______________
郵編：______________郵編：______________
________年________月________日
商標使用授權書(shū)4
合同編號：_______
簽定地點(diǎn)：_______
商標使用授權人（甲方）_______
商標使用被授權人（乙方）_______
根據《中華人民共和國商標法》第四十條和《商標法實(shí)施條例》第四十三條的規定，甲乙雙方遵循自愿和誠實(shí)信用原則，經(jīng)協(xié)商一致，簽定本商標使用許可合同。
一，甲方將乙注冊的使用在類(lèi)商品上的第號商標許可乙方使用在類(lèi)商品上。
二，許可使用的形式（獨占，排他，普通）。
三，許可使用的期限自__年__月__日起至__年__月__日止。合同期滿(mǎn)，如需延長(cháng)使用時(shí)間，由甲，乙雙方另行續訂商標使用許可合同。
四，甲方有權監督乙方使用注冊商標的商品質(zhì)量，乙方應當保證使用該注冊商標的商品質(zhì)量。具體措施為。
五，乙方必須在使用該注冊商標的商品上標明自己的企業(yè)名稱(chēng)和商品產(chǎn)地。
六，乙方不得任意改變甲方注冊商標的文字，圖形或者其組合，并不得超越許可的商品范圍使用甲方的注冊商標。
七，未經(jīng)甲方授權，乙方不得以任何形式和理由將甲方注冊商標許可第三方使用。
八，注冊商標標識的提供方式：_______
九，許可使用費金額，計算方法及支付方式：_______
十，商標使用許可合同提前終止的.條件。
十一，本合同終止時(shí)，乙方應立即終止使用該商標，剩余的商標標識應；市場(chǎng)上流通的帶有該商標的商品應在月內撤出市場(chǎng)。
十二，違約責任：_______
十三，糾紛解決方式：_______
十四，其他事宜：_______
本合同一式份，自簽定之日起三個(gè)月，由甲方報送商標局備案。
商標使用授權人（甲方）_______
商標使用許可被授權人（乙方）_______
�。ê炚拢______
�。ê炚拢______
法定代表人_______
法定代表人_______
地址_______
地址_______
郵編郵編_______
__年__月_日
商標使用授權書(shū)5
茲本人/公司：____________現把以下注冊商標轉讓給：____________
1、商標名稱(chēng)：____________（以商標注冊證書(shū)為準）
2、商標注冊證號：_______________________
3、商標有效期限：自________年________月________日到________年________月________日
4、商標所指定的商品或服務(wù)類(lèi)別：第____________類(lèi)。
5、商標所指定的商品或服務(wù)項目：____________。
該商標在申請辦理轉讓其間：________有權使用該商標，但使用該商標時(shí)，不得使用超出該商標的商品使用范圍和改變該商標的'原來(lái)標識，如果所超出商品的使用范圍后果由：_________承擔。
商標注冊本人不承擔任何相關(guān)的責任。
特此證明。
授權人：____________
________年________月________日
商標使用授權書(shū)6
授權人（許可方）：**有限公司
地址
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被授權人（被許可方）：**有限公司
地址：
***公司作為第32類(lèi)注冊商標
的合法所有人，茲授權“***有限公司”有權使用我司持有的.第***號“**”注冊商標.授權許可使用范圍如下：
1、 使用期限：本許可授權書(shū)簽發(fā)之日起的商標有效期間,即第**號“**”的商
標許可使用期間截至到**年**月**日。
2、 許可類(lèi)型為普通許可，被許可方無(wú)權再許可他人使用；
3、 被許可方可在以上注冊商標證書(shū)核準使用的全部商品上使用該商標；
4、 有關(guān)以上許可使用的注冊商標的侵權糾紛，被許可方有權自行處理。
5、 被許可方使用許可方注冊商標制造的產(chǎn)品質(zhì)量必須符合相應質(zhì)量要求。
特此授權！
授權人：**有限公司
**年**月**日
商標使用授權書(shū)7
甲方：（轉讓方）
住所：
法定代表人：
乙方：（受讓方）
住所：
法定代表人：
甲乙雙方依據《中華人民共和國商標使用轉讓使用授權書(shū)法》及其他有關(guān)法律法規的規定，本著(zhù)自愿、平等、互惠互利、誠實(shí)信用的原則，經(jīng)充分友好協(xié)商，對商標權的轉讓達成如下協(xié)議：
第一條 轉讓標的
甲方將所經(jīng)營(yíng)的《塞北雄風(fēng)》雜志的商標權以及主辦權轉讓給乙方。（《塞北雄風(fēng)》即本商標使用轉讓使用授權書(shū)簽訂前在鄂爾多斯市及周邊地區發(fā)行的《鄂爾多斯商情》《一代天驕》。）
第二條 甲方同意《塞北雄風(fēng)》商標所有人變更為乙方，變更商標給商標行政主管部門(mén)交納的相關(guān)費用由乙方承擔。
第三條 轉讓金額
甲乙雙方一致同意此次《塞北雄風(fēng)》商標權和主辦權的轉讓金額為人民幣大寫(xiě)＿＿＿＿＿＿元（￥ ）。
第四條 轉讓形式
本次《塞北雄風(fēng)》商標權和主辦權轉讓為永久性轉讓。
第五條 主辦權轉移
甲乙雙方簽字蓋章后，《塞北雄風(fēng)》的主辦權正式轉歸乙方，由此產(chǎn)生的一切權利和收益由乙方享有。
在本商標使用轉讓使用授權書(shū)簽訂之前以乙方名義申請的《塞北雄風(fēng)》鄂爾多斯市文化產(chǎn)業(yè)發(fā)展專(zhuān)項基金所有手續甲方均事前同意，此項目批準下來(lái)的專(zhuān)項基金全部由乙方用于《塞北雄風(fēng)》雜志。
第六條 甲方保證
1.甲方保證在本商標使用轉讓使用授權書(shū)簽訂之前沒(méi)有授權任何第三人可以使用本商標；
2.甲方保證在本商標使用轉讓使用授權書(shū)簽訂之前沒(méi)有因《塞北雄風(fēng)》商標權和主辦權產(chǎn)生任何債權債務(wù)關(guān)系或糾紛，沒(méi)有以該商標質(zhì)押，如有任何糾紛一切責任自負與乙方無(wú)關(guān)；
3.甲方保證本商標使用轉讓使用授權書(shū)簽訂之后《塞北雄風(fēng)》商標權的申請主體、刊號的`申請主體、主辦方必須是乙方，在申請過(guò)程中如需甲方提供資料和協(xié)助的，甲方必須全力配合，否則視為違約；
4. 甲方保證在本商標使用轉讓使用授權書(shū)簽訂后的最新一期《塞北雄風(fēng)》中以整版的篇幅公告此次轉讓?zhuān)娴膬热菀砸曳教峁┑牟牧蠟闇�，甲方必須簽字蓋章；
5.甲方保證本著(zhù)誠實(shí)信用的原則，積極協(xié)助乙方辦理與本次商標權轉讓有關(guān)的一切有關(guān)事宜，不得無(wú)故拖延；
6. 甲方保證不在該商標的有效地域內經(jīng)營(yíng)帶有相同或相似商標的商品，也不得從事其他與該商品的產(chǎn)、銷(xiāo)相競爭的活動(dòng)；
7.甲方若有違反上述任何一條的行為，自愿向乙方承擔違約金10萬(wàn)元，并賠償乙方為此導致的一切實(shí)際損失和可預見(jiàn)范圍內的利益。
第七條 乙方的權利義務(wù)
1.乙方為一家依法設立并合法存續的企業(yè)，有權簽署并有能力履行本商標使用轉讓使用授權書(shū)，本商標使用轉讓使用授權書(shū)簽訂之后《塞北雄風(fēng)》的商標權以及一切權利義務(wù)由乙方承受；
2.乙方簽署和履行本商標使用轉讓使用授權書(shū)所需的一切手續均已辦妥并合法有效；
3.乙方保證對《塞北雄風(fēng)》工作人員妥善安置；
4.乙方保證本商標使用轉讓使用授權書(shū)簽訂之后的債權債務(wù)糾紛自行解決，與甲方無(wú)關(guān)；
5.乙方保證對本商標使用轉讓使用授權書(shū)簽訂過(guò)程中知曉的甲方商業(yè)秘密予以保密，不得以任何形式披露、使用或許可他人使用；
6.乙方若有違反上述任何一條的行為，自愿給予甲方賠償金10萬(wàn)元，并承擔甲方為此導致的一切實(shí)際損失。
第八條 爭議的解決方式
甲乙雙方應本著(zhù)友好協(xié)商的原則處理本商標使用轉讓使用授權書(shū)履行過(guò)程中可能產(chǎn)生的糾紛，協(xié)商不成甲乙雙方均可以向鄂爾多斯市仲裁委員會(huì )申請仲裁。
該裁決為終局裁決，對雙方具有法律約束力。
第九條 其他
本商標使用轉讓使用授權書(shū)未盡事宜，甲乙雙方可以補充協(xié)議的方式進(jìn)行約定，經(jīng)雙方簽字蓋章確認后執行。未經(jīng)對方書(shū)面同意，任何一方不得無(wú)故解除或變更本商標使用轉讓使用授權書(shū)的內容。
第十條 生效
本商標使用轉讓使用授權書(shū)一式兩份，甲乙雙方各執一份，自雙方當事人簽字蓋章之日起生效。
轉讓方：（章） 受讓方：（章）
法定代表人：法定代表人：地址：地址：
商標使用轉讓使用授權書(shū)簽訂地點(diǎn)：
商標使用轉讓使用授權書(shū)簽訂日期： 年 月 日
商標使用授權書(shū)8
授權人：
地址：
被授權人：
地址：
莆田 電子有限公司作為注冊商標 的合法所有人，注冊號為：XXXXX，核定使用商品為第9類(lèi)電容器類(lèi)，注冊有效期限自20xx年XX月XX日至20xx年XX月XX日，授權人同意授權V公司在自己生產(chǎn)的相關(guān)產(chǎn)品上免費使用該注冊商標，相關(guān)產(chǎn)品系指： ；授權方式為獨占許可使用。
若授權人通過(guò)申請該商標續展注冊，于該注冊商標有效期滿(mǎn)后繼續享有該注冊商標專(zhuān)用權的`，授權人同意授權X公司在自己生產(chǎn)的相關(guān)產(chǎn)品上繼續免費使用該注冊商標。
該項授權不可撤銷(xiāo)。
授權人：
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年 月 日
商標使用授權書(shū)9
甲方(肖像權授權人)：_________________
乙方(攝影機構/攝影師)：_________________前圖網(wǎng)賬號名
經(jīng)過(guò)友好協(xié)商，甲方同意由乙方為甲方拍攝肖像照片，并制定如下使用條款：
1.乙方和乙方許可的照片使用者，使用本次拍攝照片可用于各類(lèi)媒介、報紙雜志出版和廣告。
2.甲方同意將原始作品根據商業(yè)用途進(jìn)行合理的改動(dòng)和加工，但乙方不得或者授權第三方將帶有甲方肖像的圖片改成毀謗、猥褻、淫穢或者任何不道德的圖片。
3.乙方僅向前圖網(wǎng)提供本許可協(xié)議以供圖片肖像權審核之用，不可向任何其他方提供甲方的個(gè)人信息。(據前圖網(wǎng)規則，前圖網(wǎng)也不能會(huì )向購圖客戶(hù)提供任何甲方的信息，除非圖片侵權案中有司法取證的需要。)
4.照片每次使用無(wú)需甲方的`許可，甲方不會(huì )限制使用和要求獲得報酬。
5.乙方和乙方許可的圖片使用者，不在為肖像權、隱私權、使用權而承擔法律責任。
6.其他補充說(shuō)明：_________________。
(如授權人未滿(mǎn)18歲，需要授權人之法定監護人代表簽名。)
甲方簽名：_________________
乙方簽名：_________________
(授權人監護人簽名)：_________________
聯(lián)系方式：_________________
聯(lián)系方式：_________________
身份證號：_________________
日期：_________________
_________________年_________________月_________________日
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