誠信投標承諾書(shū)集錦15篇
在發(fā)展不斷提速的社會(huì )中，很多地方都會(huì )使用到承諾書(shū)，承諾書(shū)在寫(xiě)作上具有一定的格式要求。那么一般承諾書(shū)是怎么寫(xiě)的呢？以下是小編整理的誠信投標承諾書(shū)，希望對大家有所幫助。
誠信投標承諾書(shū)1
本人以企業(yè)法定代表人的身份鄭重承諾：
一、將遵循公開(kāi)、公正和誠實(shí)信用的原則自愿參加項目的投標;
二、所提供的一切材料都是真實(shí)、有效、合法的;
三、不出借、轉讓資質(zhì)證書(shū)，不讓他人掛靠投標，不以他人名義投標或者以其他方式弄虛作假，騙取中標;
四、不與其他投標人相互串通投標報價(jià)，不排擠其他投標人的公平競爭、損害招標人的合法權益;
五、不與招標人、招標代理機構或其他投標人串通投標，損害國家利益、社會(huì )公共利益或者他人的合法權益;
六、嚴格遵守開(kāi)標現場(chǎng)紀律，服從監管人員管理;
七、保證中標后不轉包及使用掛靠施工隊伍，若有分包征得建設單位同意; 八、保證中標之后，按照投標文件承諾派駐管理人員及投入機械設備，如有違反，同意接受建設單位違約處罰;
九、保證企業(yè)及所屬相關(guān)人員在本次投標中無(wú)給錢(qián)等犯罪行為;
十、如我公司中標，保證中標的建造師無(wú)在建工程，
或如該建造師有在建工程，保證在合同簽訂前按有關(guān)規定辦理建造師變更手續并備查;
十一、如在投標過(guò)程和公示期間發(fā)生投訴行為，保證按照《滁州市招標采購活動(dòng)投訴處理暫行辦法》要求進(jìn)行。投訴內容符合要求，投訴材料加蓋企業(yè)公章或由法定代表人授權委托人簽字，并附有關(guān)身份證明復印件。不惡意投訴，對本公司提供的投訴線(xiàn)索的真實(shí)性負責，否則愿接受有關(guān)部門(mén)的處罰。
以上內容我已仔細閱讀，本公司若有違反承諾內容的行為，自愿依法接受取消投標資格、記入信用檔案、取消中標資格、沒(méi)收投標保證金等有關(guān)處理，愿意承擔法律責任，給招標人造成損失的，依法承擔賠償責任。
誠信投標承諾書(shū)2
為維護市場(chǎng)公平競爭，營(yíng)造誠實(shí)守信的市場(chǎng)環(huán)境，我單位自愿將本單位相關(guān)會(huì )員信息通過(guò)ＸＸＸ市投標人誠信信息數據庫系統予以登記發(fā)布，上述信息均經(jīng)我單位確認無(wú)誤,并自愿做出如下承諾：
1、凡我單位經(jīng)ＸＸＸ市網(wǎng)上招標系統參與投標項目，在資格審查和投標時(shí)所提交的企業(yè)業(yè)績(jì)和獲獎等信息，我單位均事先在信息系統中對外披露，未批露的信息可不作為我單位資格審查和評標的依據。
2、我單位將對本次申報中所有材料的真實(shí)性負全部責任，所提交的證明材料無(wú)任何偽造、虛假成份，材料所述的業(yè)績(jì)、獲獎信息均為我單位擁有。若違反本條承諾，一經(jīng)查實(shí)，我單位自愿退出所有在南通市有形建設交易市場(chǎng)競標的項目，并接受公開(kāi)通報，承擔由此給我單位帶來(lái)的一切不良后果。
承諾人：
20xx年xx月xx日
誠信投標承諾書(shū)3
致：
茲有 參加項目編號為 的的招投標活動(dòng)，并有幸成為中標候選人，為保證按招標文件和我方投標文件順利實(shí)施，我方鄭重作以下承諾：
1.我方聲明在本項目投標活動(dòng)中無(wú)出借（租）企業(yè)資質(zhì)、圍標串標、弄虛作假行為，違者承擔相應的法律和經(jīng)濟責任。
2.承諾不違法轉包和分包，違者承擔相應的法律和經(jīng)濟責任。
3.承諾按期簽訂施工合同，按期進(jìn)場(chǎng)，按期開(kāi)工建設。
4.承諾投標文件中確定的項目班子全員到崗，未經(jīng)批準不得變更。
5.承諾嚴格履行合同,保證工期、質(zhì)量和安全。
6.承諾嚴格執行廉政建設和反腐的法規和紀律，不發(fā)生違法亂紀行為。
7.承諾我公司將按照規定，加強對本項目的管理，并根據項目需要在資金、設備和技術(shù)等方面給予保證。
8.承諾在項目實(shí)施過(guò)程中，服從招標人和監理單位的現場(chǎng)管理，積極配合相關(guān)管理部門(mén)的檢查、調查工作。
誠信投標承諾書(shū)4
我單位在參加活動(dòng)中，鄭重承諾如下：
1、我方在此聲明，本次投標活動(dòng)中申報的所有資料都是真實(shí)有效、準確完整的，如發(fā)現提供虛假資料，或與事實(shí)不符，造成的任何法律和經(jīng)濟責任，完全由我方負責；且三年不參與安徽華侖國際文化發(fā)展有限責任公司的招投標活動(dòng)；
2、我方在本次投標活動(dòng)中絕無(wú)資質(zhì)掛靠、串標、圍標情形，若經(jīng)查證屬實(shí)，立即取消我方投標資格并承擔相應的法律責任，且三年不參與安徽華侖國際文化發(fā)展有限責任公司的招投標活動(dòng)；
3、我方在本次投標活動(dòng)擬任項目經(jīng)理（注冊建造師）是與我單位簽訂勞動(dòng)合同并依法辦理了社會(huì )養老保險的正式職工，到場(chǎng)項目經(jīng)理與提供的注冊建造師相關(guān)證書(shū)相符，若經(jīng)查證不符，立即取消我方投標資格并承擔相應的法律責任，且三年不參與安徽華侖國際文化發(fā)展有限責任公司的招投標活動(dòng)；同時(shí)承諾若中標，則同意項目經(jīng)理證書(shū)自簽訂合同之日起，交由招標人保管至項目工程封頂；
4、我方承諾在本次招標活動(dòng)中若出現投訴，本項目擬派項目經(jīng)理、編制投標文件的工程造價(jià)人員將積極配合調查，否則將承擔相應法律責任，且三年不參與安徽華侖國際文化發(fā)展有限責任公司的招投標活動(dòng)。
投標人名稱(chēng)（加蓋單位公章）：XX
公司法定代表人（或授權代理人）：XX（簽字）
項目經(jīng)理（注冊建造師）：XX（簽字）
XX年XX月XX日
誠信投標承諾書(shū)5
甘肅省隴南公路管理局：
投標人蓋章本人以湖南省湘平路橋建設有限公司法定代表人或授權委托人的身份鄭重聲明并承諾：本企業(yè)在參加項目投標及施工期間或供貨、提供服務(wù)期間將嚴格遵守國家或甘肅省相關(guān)法律、法規及規定，守法經(jīng)營(yíng)，誠實(shí)信用。接受各級行政主管部門(mén)及相關(guān)監督機構監管。同時(shí)履行以下各項承諾，如有違反，本企業(yè)愿承擔相應責任并接受行政主管部門(mén)依據法律法規做出的處罰。我公司自愿就本項目招投標有關(guān)事項向招標人鄭重承諾如下：
1、嚴格遵守國家招投標法律法規，不以各種方式虛假投標，履行（投標文件或資格預審申請文件）要求的責任和義務(wù)。
2、保證不提供偽造、涂改的公文及相關(guān)證明、證照、證件、業(yè)績(jì)或謊報相關(guān)信息。
3、保證不借用他人資質(zhì)投標或出售資質(zhì)給他人投標，不與其他投標人串通投標、圍標，不使用非法手段獲取中標。
4、保證投標文件內容無(wú)任何虛假。
5、保證擬投入本項目的施工負責人（項目經(jīng)理）在本項目投標及施工期間無(wú)在建項目或在建項目主體工程已經(jīng)完成。
6、保證按照招標文件及中標通知書(shū)規定簽訂施工合同或供貨合同，并提交履約擔保。
7、若我公司中標，保證在履行合同過(guò)程中遵守法律法規，不非法轉包。
8、若我公司中標，保證中標之后按照投標文件和合同承諾派駐現場(chǎng)管理人員及投入設備，嚴格按照質(zhì)量和工期要求履行合同。
9、若我公司中標，保證中標之后加強施工現場(chǎng)管理，安全生產(chǎn)，密切配合建設單位及監理單位開(kāi)展工作。
10、嚴格執行廉潔從業(yè)有關(guān)規定，不發(fā)生違紀違法行為。
11、我公司若違反以上承諾或在本項目投標（或履行合同期間）出現其他違約、違法等重大過(guò)失行為，除按招標文件、合同及法律法規接受處罰外，同意招標人向行政主管部門(mén)申報我公司不良記錄。
承諾人：湖南省湘平路橋建設有限公司（公章）
法定代表人（簽字）：
聯(lián)系電話(huà)：0731—88xxxx
傳真：0731—8xxxxxx
承諾日期：20xx年6月14日
誠信投標承諾書(shū)6
本公司承諾，在投標前與招標人、招標代理機構及相關(guān)單位的接觸是正常的業(yè)務(wù)交往，按照有關(guān)法律、法規和程序開(kāi)展業(yè)務(wù)工作，沒(méi)有賄賂其它企業(yè)進(jìn)行陪標、串標的行為，沒(méi)有為招標人、招標代理機構及相關(guān)單位或個(gè)人組織有可能影響公正執行公務(wù)的宴請、健身、娛樂(lè )活動(dòng)，并與招投標人無(wú)隸屬關(guān)系、合作經(jīng)營(yíng)關(guān)系以及其他利益關(guān)系。作為投標企業(yè)，我們將本著(zhù)守法、誠信經(jīng)營(yíng)企業(yè)，自覺(jué)維護有形市場(chǎng)公開(kāi)、公平、公正的招投標競爭環(huán)境，未超越資格許可范圍承擔工程業(yè)務(wù)，無(wú)違反法律、法規和規章禁止的其他行為，本公司保證：將嚴格遵守《中華人民共和國建筑法》、《中華人民共和國招投標法》、《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國反不正當競爭法》、《工程建設項目施工招標投標辦法》的規定，做到守法、誠信地參與招投標競爭，若違反按照有關(guān)法律、法規與招標人簽署的《工程建設項目招投標階段反商業(yè)賄賂責任書(shū)》的規定接受處罰。
特此聲明
投標人（蓋章）：XX
法定代表人（蓋章）：XX
委托代理人（簽字）：XX
XX年XX月XX日
誠信投標承諾書(shū)7
本企業(yè)鄭重承諾：
一、遵循公開(kāi)、公平、公正和誠實(shí)信用的原則參加工程投標；
二、所提供的一切材料都是真實(shí)、有效、合法的；
三、不與其他投標人相互串通投標報價(jià)，不排擠其他投標人的公平競爭，損害招標人或其他投標人的合法權益；
四、不與招標人或招標代理機構串通投標，損害國家利益、社會(huì )公共利益或者他人的合法權益；
五、不向招標人或者評標委員會(huì )成員行賄以牟取中標；
六、不以他人名義投標或者以其他方式弄虛作假，騙取中標；
七、不出賣(mài)資質(zhì)，讓他人掛靠投標；
八、不惡意壓低或抬高投標報價(jià)
九、不擾亂開(kāi)化縣招投標市場(chǎng)秩序；
十、不在開(kāi)標后進(jìn)行虛假惡意投訴。
十一、通過(guò)資格預審入圍，無(wú)故不按時(shí)領(lǐng)取招標文件、不按時(shí)參加標前答疑、不按時(shí)遞交投標文件，愿意接受取消本投標人在開(kāi)化縣范圍內三個(gè)月以上（含三個(gè)月）的投標報名資格。本公司若有違反本承諾內容的`行為，愿意承擔法律責任，包括：愿意接受相關(guān)行政主管部門(mén)作出的處罰，愿意接受開(kāi)化縣招投標管理委員會(huì )辦公室、開(kāi)化縣招投標中心作出的限制交易、停止交易等市場(chǎng)準入與清出的處理。
xxx
20xx年xx月x日
誠信投標承諾書(shū)8
致：
我單位在參加你單位組織的項目編號及名稱(chēng)為資料站的招投標活動(dòng)中，鄭重承諾如下：
一、遵循公開(kāi)、公平、公正和誠實(shí)信用的原則參加該項目投標;
二、所提供的一切材料都是真實(shí)、有效、合法的;
三、不與其他投標人相互串通投標報價(jià)，不排擠其他投標人的公平競爭;
四、不與相關(guān)部門(mén)串通投標;
五、不向評標委員會(huì )成員賄賂以牟取中標;
六、不以他人名義投標或者以其他方式弄虛作假;
七、不惡意壓低或抬高投標報價(jià);
八、不在開(kāi)標后進(jìn)行虛假惡意投訴。
我單位若有違反本承諾內容的行為，愿意承擔法律責任，愿意接受資料站工大依據國家法律、學(xué)校相關(guān)規定和招標文件做出的處罰。
投標人代理人簽字：
法定代表人簽字：
(公章)
誠信投標承諾書(shū)9
XXX：
我單位自愿參加 開(kāi)封市古城墻東段北部綠化景觀(guān) 工程的投標，保證我們提供的資質(zhì)證書(shū)、營(yíng)業(yè)執照、項目經(jīng)理班子組成人員的職稱(chēng)學(xué)歷與資格證書(shū)、業(yè)績(jì)或有關(guān)證明文件等真實(shí)有效。保證不串標 、圍標、買(mǎi)標、賣(mài)標。
若有幸中標，在工程施工過(guò)程中，我單位一定科學(xué)計劃、精心組織，確保工期、質(zhì)量、安全，保證按投標書(shū)承諾的本合同工程任職的主要人員（包括項目經(jīng)理、項目技術(shù)負責人、施工員、質(zhì)檢員、安全員等管理人員和技術(shù)人員）按時(shí)全部到位，未經(jīng)業(yè)主同意不隨意撤離；保證按投標書(shū)承諾的.投入本合同工程主要施工機械設備按時(shí)進(jìn)駐工地實(shí)施；保證不違法轉包、不非法分包所中標工程，隨時(shí)接受業(yè)主及其代表的檢查和監督。
若我單位在投標和項目實(shí)施過(guò)程中違背上述任何一項承諾，甘愿接受沒(méi)收投標保證金或履約保證金的處罰，無(wú)條件撤出現場(chǎng)和業(yè)主的其他處罰。
投 標 人：XXXX有限公司（蓋章）
法定代表人： （簽字并蓋章）
日期：20xx年4月18日
誠信投標承諾書(shū)10
致招標人：XXXXXXXX
我單位在參加組織的XXXXXXXXXX工程項目的招投標活動(dòng)中，鄭重承諾如下：
1、 我方申報的所有資料都是真實(shí)、準確、完整的;
2、 我方無(wú)資質(zhì)掛靠或參與串標、圍標、及抬標情形，項目經(jīng)理或建造師，無(wú)其他中標(尚未開(kāi)工)或在建工程;
3、 我方?jīng)]有被各級行政主管部門(mén)做出停止市場(chǎng)行為的處罰;
4、 若我方中標，將嚴格按照規定及時(shí)與建設單位簽訂合同;
5、 若我方中標，將嚴格按照招標文件所承諾的報價(jià)、質(zhì)量、
工期、投標方案、建造師等內容組織實(shí)施;
若我方違反上述承諾，隱瞞、提供虛假資料或不按招標文件要求組織實(shí)施，被貴方發(fā)現或被他人舉報查實(shí)，無(wú)條件接受蕭山區招投標管理辦公室作出的取消投標資格、中標資格、不良行為記錄的處罰。（)對造成的損失，任何法律和經(jīng)濟責任完全由我方負責。
投標人(公章)：
投標人的法定代表人(印章)：
年 月 日
誠信投標承諾書(shū)11
本企業(yè)鄭重承諾：
一、遵循公開(kāi)、公平、公正和誠實(shí)信用的原則參加X(jué)XXXXXXXXXXX工程投標;
二、所提供的一切材料都是真實(shí)、有效、合法的;
三、不與其他投標人相互串通投標報價(jià)，不排擠其他投標人的公平競爭，損害招標人 或其他投標人的合法權益;
四、不與招標人或招標代理機構串通投標，損害國家利益、社會(huì )公共利益或者他人的合法權益;
五、不向招標人或者評標委員會(huì )成員xing賄以牟取中標;
六、不以他人名義投標或者以其他方式弄虛作假，騙取中標;
七、不出賣(mài)資質(zhì)，讓他人掛靠投標;
八、不惡意壓低或抬高投標報價(jià)
九、不擾亂開(kāi)化縣招投標市場(chǎng)秩序;
十、不在開(kāi)標后進(jìn)行虛假惡意投訴。
十一、通過(guò)資格預審入圍，無(wú)故不按時(shí)領(lǐng)取招標文件、不按時(shí)參加標前答疑、不按時(shí)遞交投標文件，愿意接受取消本投標人在開(kāi)化縣范圍內三個(gè)月以上（含三個(gè)月）的投標報名資格。
本公司若有違反本承諾內容的行為，愿意承擔法律責任，包括：愿意接受相關(guān)行政主管部門(mén)作出的處罰，愿意接受開(kāi)化縣招投標管理委員會(huì )辦公室、開(kāi)化縣招投標中心作出的限制交易、停止交易等市場(chǎng)準入與清出的處理。
投標人（蓋章） 法定代表人（簽字、蓋章）
20xx年xx月16 日
誠信投標承諾書(shū)12
致： 甘肅省隴南公路管理局 投標人蓋章
本人以 湖南省湘平路橋建設有限公司 法定代表人或授權委托人的身份鄭重聲明并承諾：本企業(yè)在參加項目投標及施工期間或供貨、提供服務(wù)期間將嚴格遵守國家或甘肅省相關(guān)法律、法規及規定，守法經(jīng)營(yíng)，誠實(shí)信用。接受各級行政主管部門(mén)及相關(guān)監督機構監管。同時(shí)履行以下各項承諾，如有違反，本企業(yè)愿承擔相應責任并接受行政主管部門(mén)依據法律法規做出的處罰。
我公司自愿就本項目招投標有關(guān)事項向招標人鄭重承諾如下： 1、嚴格遵守國家招投標法律法規，不以各種方式虛假投標，履行(投標文件或資格預審申請文件)要求的責任和義務(wù)。
2、保證不提供偽造、涂改的公文及相關(guān)證明、證照、證件、業(yè)績(jì)或謊報相關(guān)信息。
3、保證不借用他人資質(zhì)投標或出售資質(zhì)給他人投標，不與其他投標人串通投標、圍標，不使用非法手段獲取中標。
4、保證投標文件內容無(wú)任何虛假。
5、保證擬投入本項目的施工負責人(項目經(jīng)理)在本項目投標及施工期間無(wú)在建項目或在建項目主體工程已經(jīng)完成。
6、保證按照招標文件及中標通知書(shū)規定簽訂施工合同或供貨合同，并提交履約擔保。
7、若我公司中標，保證在履行合同過(guò)程中遵守法律法規，不非法轉包。
8、若我公司中標，保證中標之后按照投標文件和合同承諾派駐現場(chǎng)管理人員及投入設備，嚴格按照質(zhì)量和工期要求履行合同。
9、若我公司中標，保證中標之后加強施工現場(chǎng)管理，安全生產(chǎn)，密切配合建設單位及監理單位開(kāi)展工作。
10、嚴格執行廉潔從業(yè)有關(guān)規定，不發(fā)生違紀違法行為。
11、我公司若違反以上承諾或在本項目投標(或履行合同期間)出現其他違約、違法等重大過(guò)失行為，除按招標文件、合同及法律法規接受處罰外，同意招標人向行政主管部門(mén)申報我公司不良記錄。
承諾人：XXX
時(shí)間：XXXX年XX月XX日
誠信投標承諾書(shū)13
人以企業(yè)法定代表人的身份鄭重承諾：
一、將遵循公開(kāi)、公正和誠實(shí)信用的原則自愿參加 項目的投標;
二、所提供的一切材料都是真實(shí)、有效、合法的;
三、不出借、轉讓資質(zhì)證書(shū)，不讓他人掛靠投標，不以他人名義投標或者以其他方式弄虛作假，騙取中標;
四、不與其他投標人相互串通投標報價(jià)，不排擠其他投標人的公平競爭、損害招標人的合法權益;
五、不與招標人、招標代理機構或其他投標人串通投標，損害國家利益、社會(huì )公共利益或者他人的合法權益;
六、嚴格遵守開(kāi)標現場(chǎng)紀律，服從監管人員管理;
七、保證中標后不轉包及使用掛靠施工隊伍，若有分包征得建設單位同意;
八、保證中標之后，按照投標文件承諾派駐管理人員及投入機械設備，如有違反，同意接受建設單位違約處罰;
九、保證企業(yè)及所屬相關(guān)人員在本次投標中無(wú)等犯罪行為;
十、如我公司中標，保證中標的建造師無(wú)在建工程�；蛉缭摻ㄔ鞄熡性诮üこ�，保證在合同簽訂前按有關(guān)規定辦理建造師變更手續并備查;
十一、如在投標過(guò)程和公示期間發(fā)生投訴行為，保證按照《滁州市招標采購活動(dòng)投訴處理暫行辦法》要求進(jìn)行。投訴內容符合要求，投訴材料加蓋企業(yè)公章或由法定代表人授權委托人簽字，并附有關(guān)身份證明復印件。不惡意投訴，對本公司提供的投訴線(xiàn)索的真實(shí)性負責，否則愿接受有關(guān)部門(mén)的處罰。
以上內容我已仔細閱讀，本公司若有違反承諾內容的行為，自愿依法接受取消投標資格、記入信用檔案、取消中標資格、沒(méi)收投標保證金等有關(guān)處理，愿意承擔法律責任，給招標人造成損失的，依法承擔賠償責任。
承諾人：XXX
日期：20xx年XX月XX日
誠信投標承諾書(shū)14
致招標人:XXXXXXXX
在我公司組織的XXXXXXXXXX項目投標活動(dòng)中，我們鄭重承諾如下:
1.我們聲明的所有信息都是真實(shí)、準確和完整的；
2.我們沒(méi)有資格加入或參與投標、投標和投標推廣。項目經(jīng)理或施工工程師無(wú)其他中標(尚未開(kāi)工)或在建工程；
3.我們沒(méi)有受到各級行政部門(mén)制止市場(chǎng)行為的處罰；
4.如果中標，我們將嚴格按照規定及時(shí)與建設單位簽訂合同；
5、如果我方中標，將嚴格按照招標文件承諾的報價(jià)、質(zhì)量、
組織實(shí)施工期、投標方案、施工單位等內容；
如我方違反上述承諾，隱瞞、提供虛假信息或未按招標文件要求組織實(shí)施，被貴方發(fā)現或被他人舉報，我方將無(wú)條件接受蕭山區招標管理辦公室作出的取消投標資格、中標資格及不良行為記錄的處罰。()我們對造成的損失承擔全部法律和經(jīng)濟責任。
投標人(公章):
投標人法定代表人(蓋章):
年 月 日
誠信投標承諾書(shū)15
為維護市場(chǎng)公平競爭，營(yíng)造誠實(shí)守信的招標采購交易環(huán)境，我單位自愿加入“蕪湖市公共資源交易中心投標企業(yè)（供應商）會(huì )員信息庫”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)會(huì )員庫），并承諾如下：
一、按照會(huì )員庫的要求提交本單位相關(guān)材料和信息，予以填報和登記，并同意在蕪湖市公共資源交易中心網(wǎng)站對外發(fā)布。
二、提交給會(huì )員庫以及同意發(fā)布的相關(guān)材料和信息均真實(shí)、完整、有效，無(wú)任何偽造、變造、虛假、隱瞞、或其他不實(shí)之處。
三、接受和遵守蕪湖市公開(kāi)發(fā)布的招標采購相關(guān)廉政制度、管理制度、辦法、以及交易規則的各項規定，依法合規參與蕪湖市的招標采購活動(dòng)。
四、按照會(huì )員庫要求提交的本單位相關(guān)材料和信息如有變更，將及時(shí)更新和維護；該項更新和維護的完成，不遲于發(fā)生變更后我單位第一次在蕪湖市投標的開(kāi)標日。
五、如違反本承諾書(shū)中作出的以上各項承諾，同意承擔按照國家法律、法規、規章、以及蕪湖市公開(kāi)發(fā)布的有關(guān)規范性文件的規定，對我單位作出的相關(guān)處理。
承諾單位全稱(chēng)：
法人公章：
法定代表人或授權代表簽字：
地 址：
電 話(huà)：
傳 真：
年月日
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