醫療糾紛調解協(xié)議書(shū)15篇（精華）
在學(xué)習、工作生活中，我們都跟協(xié)議有著(zhù)直接或間接的聯(lián)系，簽訂簽訂協(xié)議是最有效的法律依據之一。一般協(xié)議是怎么起草的呢？以下是小編為大家整理的醫療糾紛調解協(xié)議書(shū)，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
醫療糾紛調解協(xié)議書(shū)1
甲方：________醫院
乙方：___________
考慮到患者____曾在____年____月____日至____年____月____日在甲方醫院接受治療，甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題產(chǎn)生了爭議，但雙方均同意通過(guò)協(xié)商解決；甲、乙雙方在平等、自愿、誠實(shí)信用的原則下，依據《醫療事故處理條例》及相關(guān)法律法規充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，并以此為準則進(jìn)行執行。
第一條協(xié)議相關(guān)數據如下：
____市____年度職工平均工資：____元。
____市____年度城鎮居民平均生活費：____元。
____市城鎮居民最低生活保障金：____元。
第二條支付項目及計算方法(詳見(jiàn)條款)
第三條甲、乙雙方同意本協(xié)議生效后的.____天內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議規定的款項。
第四條一旦甲方依本協(xié)議約定支付全部款項，甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題而引起的所有爭議即終結。乙方禁止以任何理由或方式向甲方主張權利，否則乙方需無(wú)條件返還甲方已支付的全部款項，并不能以本協(xié)議作為其權利主張的依據。
第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，于雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：__________醫院乙方代表：________
日期：________日期：________
醫療糾紛調解協(xié)議書(shū)2
甲方： 患者(如已故，為全部繼承人)，性別 ，年齡 ，身份證號碼 ，住址
乙方： 醫院
(治療經(jīng)過(guò)描述)
X年X月X日，甲方因(疾病)入X科室，診斷為，入院后經(jīng)過(guò)治療，導致?lián)p害后果，甲方認為乙方存在治療不當，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、乙方一次性賠償甲方人民幣X元;
二、甲乙雙方放棄基于該醫療糾紛的一切訴訟權利;
三、違約責任：本協(xié)議對該醫療糾紛一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金X元;
四、本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效;
四、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
年 月 日
醫療糾紛調解協(xié)議書(shū)3
甲方（醫療機構）：__________；地址：________________
乙方（患者）:________；性別____；身份證號：____________；住址：____________
乙方于____年____月____日因________在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身?yè)p害，由此甲乙雙方因醫療賠償問(wèn)題發(fā)生爭議�，F甲乙雙方本著(zhù)自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠實(shí)信用的'原則，根據《醫療事故處理條例》及相關(guān)法律法規，經(jīng)充分協(xié)商，現達成如下協(xié)議，由甲乙雙方共同遵照執行。第一條：甲乙雙方對自主協(xié)商解決該醫療爭議不持異議。
第二條：甲方同意向乙方一次性經(jīng)濟補償：￥________元（大寫(xiě)：人民幣________元）
第三條：甲方同意于本協(xié)議生效后____日內向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規定的款項。
第四條：在甲方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，甲乙雙方因乙者醫療問(wèn)題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無(wú)條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。
第五條：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執一份，另一份交由甲方主管部門(mén)備案，協(xié)議自雙方代表人簽字（或蓋章）之日起生效。
第六條：協(xié)議地點(diǎn)________。
甲方代表人（簽章）：________ 乙方代表人（簽章）：________
____年____月____日 _____年____月____日
醫療糾紛調解協(xié)議書(shū)4
甲方（醫療機構）：
乙方（患者方）：
性別：
年齡：
身份證號碼：
住址：
聯(lián)系電話(huà)：
甲、乙雙方就患者(身份證號碼：)
于 年 月 日因診治在甲方門(mén)診（或住院）治療期間發(fā)生的`醫療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。
1、治療經(jīng)過(guò)：
2.甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫學(xué)會(huì )進(jìn)行醫療事故技術(shù)鑒定、向衛生行政部門(mén)申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。
3.補償數額和給付方式：
甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣
4.甲乙雙方簽訂協(xié)議后，乙方不再以任何理由（包括后續治療、并發(fā)癥等）就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。
5.本協(xié)議一式 貳份，甲乙雙方各執一份，附件一份（為乙方與患者的授權關(guān)系文件。
60.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方：(蓋章)
乙方：(簽字)(患者本人)
甲方代表：(簽字)
(患者家屬)
年 月 日
年 月 日
醫療糾紛調解協(xié)議書(shū)5
醫院名稱(chēng)：_______醫院（甲方），醫院負責人：_______
亡者繼承人（乙方）：乙方代理人：
亡者______于_____年____月_____因病在甲方處住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方與甲方為其死亡原因產(chǎn)生糾紛，經(jīng)雙方同意均愿通過(guò)協(xié)商解決該爭議；雙方本著(zhù)自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠實(shí)信用的原則，根據相關(guān)法律法規，經(jīng)充分協(xié)商，現達成如下協(xié)議，由雙方共同遵照執行。
第一條：雙方對自主協(xié)商解決該醫療爭議不持異議。
第二條：醫院同意向乙方實(shí)行一次性經(jīng)濟補償：___（￥ _____萬(wàn)元），包括之前已墊付的____萬(wàn)元。以上費用含死亡補償金、喪葬費、精神撫慰金、被撫養人生活費等所有法律規定的賠償項目。
第三條：醫方同意于本協(xié)議生效后當日內向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規定的剩余款項_____萬(wàn)元。
第四條：亡者住院時(shí)所發(fā)生的`醫療費、住院費等所有費用由甲方自行承擔，乙方已支付的由甲方退回。
第四條：在醫方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，雙方因亡者醫療問(wèn)題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利，否則乙方應無(wú)條件返還醫方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。
第五條：本協(xié)議一式三份，雙方各執一份，乙方代理人一份，協(xié)議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。
特別約定：如乙方繼承人沒(méi)有在本協(xié)議親筆簽字，應該有繼承人對乙方代理人授權的全權委托書(shū)，且乙方代理人承諾對該全權委托書(shū)上委托人簽名的真實(shí)性承擔法律責任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。
醫方負責人簽字：醫院簽章：
乙方簽字：乙方代理簽字：
簽注日期：_________年____月____日
醫療糾紛調解協(xié)議書(shū)6
甲方：北京市__x醫院
乙方：__x
鑒于患者__x曾于二○一四年x月×日至二○一四年xx月xx日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療出現不可避免的突發(fā)情況出現醫療糾紛，針對問(wèn)題引起的原因發(fā)生爭議，無(wú)法認定各自的責任，但均愿通過(guò)協(xié)商解決;甲、乙雙方本著(zhù)平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關(guān)法律法規，經(jīng)與直系親屬充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，雙方愿意共同遵照執行。
第一條 根據權威部門(mén)提供的數據，本協(xié)議相關(guān)數據如下：
某市二○一三年度職工平均工資：__元。
某市二○一三年度城鎮居民平均生活費：__元。
某市城鎮居民最低生活保障金：__元。
第二條 賠償項目及計算方法(略)
第三條 甲方同意于本協(xié)議生效后×日內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規定的款項。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無(wú)條件返還甲方已：支付的.全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。
第五條 本協(xié)議一式兩份， 甲、乙雙方各執一份， 自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：北京__x醫院(蓋章) 乙方身份證號：
甲方代表簽字： 乙方簽字：
日期： 日期：
醫療糾紛調解協(xié)議書(shū)7
甲方：_____醫院
乙方：______(患者或其家屬)
鑒于患者__曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題發(fā)生爭議，但均愿通過(guò)協(xié)商解決;故，甲、乙雙方本著(zhù)平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，根據《醫療事故處理條例》以及相關(guān)法律的規定，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執行。
第一條 本協(xié)議相關(guān)數據如下：
______職工平均工資： 元
______城鎮居民平均生活費： 元
______城鎮居民最低生活保障金： 元
第二條 補償項目及計算方法
甲方同意向乙方補償下述款項：______
第三條 甲方同意于本協(xié)議生效后_日內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規定的'款項。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無(wú)條件返還甲方以支付的全部款項，且不得已本協(xié)議作為其主張權利的依據。
第五條 本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
醫療糾紛調解協(xié)議書(shū)8
甲方：_______________醫院
乙方（患方）：____________
患者基本情況：
姓名：________性別：_______年齡：_______住址：______________________________
住院號：_______________________
調解人：______________律師事務(wù)所律師：______________________
患者______于20______年______月______日在甲方醫院住院，經(jīng)過(guò)診斷確認為：
�、偶毙躁@尾炎
�、朴覀饶X卒中。
患者住院期間共計接受治療______天，治療結果顯示：好轉。
乙方認為_(kāi)__________________是甲方造成的。
甲方認為_(kāi)______________________________。
經(jīng)過(guò)調解人調解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協(xié)議：
一、甲乙雙方充分理解并同意，在無(wú)需進(jìn)行鑒定以明確爭議原因和責任的.情況下，自愿進(jìn)行協(xié)商解決。
二、鑒于甲方對乙方發(fā)生的事故感到深深的歉意，并愿意承擔相應責任，甲方自愿向乙方支付醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養人生活費、繼續治療費、死亡賠償金、喪葬費以及精神損害撫慰金等各項費用，總計金額為_(kāi)_______元。
三、賠償款給付時(shí)間：______年_______月_______日
四、甲乙雙方放棄基于該債權債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權利。
五、____________（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于______年_______月_______日從醫院運出自行處理。
六、違約責任：本協(xié)議一經(jīng)終止即告終結，任何一方不得撤銷(xiāo)。若一方違約，應向對方支付違約金_______元。
七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方在以下日期簽署，并蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執一份，報送給_________衛生局一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
調解人：___律師事務(wù)所
律師：_______________
_____年_____月_____日
醫療糾紛調解協(xié)議書(shū)9
甲方：_______________醫院乙方（患方）：____________患者基本情況：
姓名：________ 性別：_______ 年齡：_______ 住址：______________________________
住院號：_______________________
調解人：______________律師事務(wù)所 律師：______________________
患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,診斷為:⑴___________⑵___________。住院____天，患者治療結果：死亡、傷殘、好轉、痊愈。
乙方認為_(kāi)__________________是甲方造成的。
甲方認為_(kāi)______________________________。
經(jīng)過(guò)調解人調解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協(xié)議：
一、甲乙雙方同意不通過(guò)鑒定明確爭議的原因和責任的`情況下，自行協(xié)商解決。
二、甲方自愿賠償乙方醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養人生活費、繼續治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計________元。
三、賠償款給付時(shí)間：____________________
四、甲乙雙方放棄基于該債權債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權利。
五、____________（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于______年_______月_______日從醫院運出自行處理。
六、違約責任：本協(xié)議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金_________元。
七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執一份，報_________衛生局一份。
甲方：_______________乙方：_______________調解人：___律師事務(wù)所律師：____________________年_____月_____日
醫療糾紛調解協(xié)議書(shū)10
甲方：__________醫院
乙方：__________
鑒于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方接受治療，甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題產(chǎn)生爭議。然而，雙方各自愿以友好協(xié)商的方式解決紛爭。在平等自愿、公正誠信的原則下，雙方依據《醫療事故處理條例》以及相關(guān)法規，在衛生協(xié)會(huì )的見(jiàn)證下，達成以下協(xié)議，并嚴格履行：
一、乙方基本情況：
姓名：__________性別：_____年齡：_____身份證號碼：__________
二、甲、乙雙方確認以下基本事實(shí)：
三、甲方在整個(gè)治療過(guò)程中嚴格遵循國家法規及治療常規。乙方充分了解甲方的治療方案、并主動(dòng)承擔相關(guān)風(fēng)險。
四、考慮到乙方經(jīng)濟困難，甲方基于人道主義原則，向乙方進(jìn)行如下補償：一次性支付給乙方8萬(wàn)元整。
五、本協(xié)議為此糾紛的`最終解決方案。一旦甲方依據本協(xié)議支付全部費用，甲、乙雙方因醫療問(wèn)題引起的所有爭議即告終結。乙方無(wú)權再以任何理由或方式向甲方主張權利。如有違反，乙方須無(wú)條件償還甲方全部款項。同時(shí)，本協(xié)議不得作為乙方主張權利的依據。
六、雙方聲明，本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎上，經(jīng)過(guò)充分協(xié)商與溝通訂立，對協(xié)議內容已經(jīng)充分理解。
七、本協(xié)議一式兩份，經(jīng)甲、乙雙方簽字或蓋章后生效。甲方執一份，乙方執一份。
甲方：__________乙方(或授權代理人)：__________
日期：__________日期：__________
醫療糾紛調解協(xié)議書(shū)11
甲方身份證號：_________________住址：_________________
乙方身份證號：_________________住址：_________________
男、女雙方于________年________月相戀，于________年________月________日在民政局辦理結婚登記，并于________年________月________日生育了孩子。因雙方之間存在問(wèn)題，導致感情破裂且無(wú)和好可能，現經(jīng)人民調解委員會(huì )調解，雙方協(xié)商達成一致意見(jiàn)，訂立離婚調解協(xié)議如下：
一、男女雙方自愿離婚。
二、撫養權及撫養費：婚生孩子由攜帶撫養，隨同生活；由承擔支付撫養費的責任，撫養費的支付方式如下：每月__________日前向支付人民幣__________元至孩子能夠獨立生活時(shí)止。期間孩子產(chǎn)生較大數額的合理開(kāi)支（如醫療費、教育費等），上述約定的.撫養費不足以支付的，支付撫養費一方應在接到撫養孩子一方的通知后及時(shí)支付，標準以該開(kāi)支費用的一半為原則，如雙方就支付標準另行協(xié)商一致的，則以雙方協(xié)議為準。
1、撫養費支付方式：_________________
2、轉賬支付的，支付至下述賬戶(hù)：_________________
開(kāi)戶(hù)名：_________________
賬號：_________________
開(kāi)戶(hù)行：_________________
三、有探視孩子的權利，在不影響孩子學(xué)習、生活情況下，探視的時(shí)間和方式如下：_________________。
四、夫妻共同財產(chǎn)的處理：
�。�1）存款：_________________雙方名下現有銀行存款共元，分配方式：_________________
�。�2）房屋：_________________夫妻共同共有的位于房屋，分配方式：_________________
�。�3）夫妻其他共有財產(chǎn)：_________________
分配方式：_________________
五、債權與債務(wù)的處理：_________________
1、夫妻共同債權：_________________
分配方式：_________________
2、夫妻共同債務(wù)
承擔方式：_________________
3、雙方確認在婚姻關(guān)系存續期間除了以上所述債權債務(wù)之外，沒(méi)有任何其他共同債權債務(wù)，任何一方如對外負有債務(wù)的，由負債方自行承擔。
六、本協(xié)議一式，男、女雙方各執一份，人民調解委員會(huì )留存一份，具有同等法律效力。
七、雙方應于簽署本協(xié)議之日起日內，共同前往民政局辦理離婚登記手續；或以本協(xié)議向人民法院申請司法確認。
人民調解員（簽字）：_________________
調解委員會(huì )（蓋章）：_________________
簽訂時(shí)間：_________________
醫療糾紛調解協(xié)議書(shū)12
醫院名稱(chēng)：_______醫院（甲方）
醫院負責人：_______
亡者繼承人（乙方）：
乙方代理人：
協(xié)議地點(diǎn)：
亡者______于_____年____月_____因病在甲方處住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方與甲方為其死亡原因產(chǎn)生糾紛，經(jīng)雙方同意均愿通過(guò)協(xié)商解決該爭議；雙方本著(zhù)自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠實(shí)信用的原則，根據相關(guān)法律法規，經(jīng)充分協(xié)商，現達成如下協(xié)議，由雙方共同遵照執行。
第一條：雙方對自主協(xié)商解決該醫療爭議不持異議。
第二條：醫院同意向乙方實(shí)行一次性經(jīng)濟補償： ___ （￥ _____萬(wàn) 元 ），包括之前已墊付的____萬(wàn)元。以上費用含死亡補償金、喪葬費、精神撫慰金、被撫養人生活費等所有法律規定的賠償項目。
第三條：醫方同意于本協(xié)議生效后當日內向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規定的剩余款項_____萬(wàn)元。
第四條：亡者住院時(shí)所發(fā)生的醫療費、住院費等所有費用由甲方自行承擔，乙方已支付的由甲方退回。
第四條：在醫方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，雙方因亡者醫療問(wèn)題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利，否則乙方應無(wú)條件返還醫方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。
第五條： 本協(xié)議一式三份，雙方各執一份，乙方代理人一份，協(xié)議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。
特別約定：如乙方繼承人沒(méi)有在本協(xié)議親筆簽字，應該有繼承人對乙方代理人授權的`全權委托書(shū)，且乙方代理人承諾對該全權委托書(shū)上委托人簽名的真實(shí)性承擔法律責任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。
醫方負責人簽字：
醫院簽章： 乙方簽字： 乙方代理簽字： 簽注日期： 年 月 日
醫療糾紛調解協(xié)議書(shū)13
醫院名稱(chēng)：_______醫院（甲方）
醫院負責人：_______
亡者繼承人（乙方）：________
乙方代理人：________
協(xié)議地點(diǎn)：________
甲方所在的______醫院和乙方為該醫院產(chǎn)生的一起醫療爭議達成了和解，雙方共同簽署了協(xié)議，并已達成下列協(xié)議條款：
一、雙方同意自主協(xié)商解決該醫療糾紛并不持異議。
二、醫院同意支付給乙方一次性經(jīng)濟補償，包括之前已墊付的金額，共計 ____萬(wàn)元。該補償款項包含死亡補償金、喪葬費、精神撫慰金、被養育人生活費等所有法律規定的賠償項目。
三、醫方同意在本協(xié)議生效后當日內向乙方支付剩余款項_____萬(wàn)元。
四、甲方將承擔亡者住院時(shí)所發(fā)生的醫療費、住院費等所有費用，并退回乙方已支付的'費用。
五、雙方同意，在醫方全額支付協(xié)議規定的所有款項后，雙方因亡者醫療問(wèn)題引起的所有爭議即告終結。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無(wú)條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。
六、本協(xié)議一式三份。雙方各執一份，乙方代理人一份。此協(xié)議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。
特別約定：如乙方繼承人沒(méi)有在本協(xié)議親筆簽字，應該有繼承人對乙方代理人授權的全權委托書(shū)，且乙方代理人承諾對該全權委托書(shū)上委托人簽名的真實(shí)性承擔法律責任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。
醫方負責人簽字：________
醫院簽章：________
乙方簽字：________
乙方代理簽字：________
簽注日期：________年________月________日
醫療糾紛調解協(xié)議書(shū)14
甲方：________醫院
乙方：________
鑒于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題發(fā)生爭議，但均愿通過(guò)友好協(xié)商解決爭議。本著(zhù)平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的原則，根據《醫療事故處理條例》以及相關(guān)法律的規定，在衛生協(xié)會(huì )的參與下，雙方達成以下協(xié)議，共同遵照執行。
一、乙方基本情況：
姓名：_________
性別：_____
年齡：_____
身份證號碼：__________
二、甲、乙雙方確認如下基本事實(shí)：
三、甲方整個(gè)治療過(guò)程中所有行為均符合國家的法律法規及治療常規，對甲方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔相應風(fēng)險。
四、考慮到乙方經(jīng)濟狀況不佳，甲方出于人道主義對乙方進(jìn)行如下補償：
給予乙方一次性補償8萬(wàn)元整，該補償費用包含：
五、本協(xié)議為該糾紛的最終解決方案，在甲方依本協(xié)議支付全部款項后，甲、乙雙方因醫療問(wèn)題引起的.所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無(wú)條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。
六、雙方聲明，甲、乙雙方確認，本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎上經(jīng)過(guò)充分協(xié)商與溝通訂立，對協(xié)議內容已經(jīng)充分理解。
七、本協(xié)議一式兩份，甲方執一份，乙方執一份，經(jīng)雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：__________
乙方(或授權代理人)：__________
日期：__________
日期：__________
醫療糾紛調解協(xié)議書(shū)15
甲方（醫療機構）：__________；
地址：________________
乙方（患者）：________；
性別____；
身份證號：____________；
住址：____________
乙方于____年____月____日因________在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身?yè)p害，由此甲乙雙方因醫療賠償問(wèn)題發(fā)生爭議�，F甲乙雙方本著(zhù)自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠實(shí)信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關(guān)法律法規，經(jīng)充分協(xié)商，現達成如下協(xié)議，由甲乙雙方共同遵照執行。第一條：甲乙雙方對自主協(xié)商解決該醫療爭議不持異議。
第二條：甲方同意向乙方一次性經(jīng)濟補償：￥________元（大寫(xiě)：人民幣________元）
第三條：甲方同意于本協(xié)議生效后____日內向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規定的款項。
第四條：在甲方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，甲乙雙方因乙者醫療問(wèn)題引起的.所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無(wú)條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。
第五條：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執一份，另一份交由甲方主管部門(mén)備案，協(xié)議自雙方代表人簽字（或蓋章）之日起生效。
第六條：協(xié)議地點(diǎn)________。
甲方代表人（簽章）：________
乙方代表人（簽章）：________
____年____月____日
_____年____月____日
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