調解協(xié)議書(shū)15篇[熱門(mén)]
在現實(shí)社會(huì )中,人們運用到協(xié)議的場(chǎng)合不斷增多,簽訂協(xié)議可以解決現實(shí)生活中的糾紛。那么協(xié)議怎么寫(xiě)才能發(fā)揮它最大的作用呢?以下是小編為大家收集的調解協(xié)議書(shū),歡迎大家借鑒與參考,希望對大家有所幫助。
調解協(xié)議書(shū)1
甲方:
乙方:
經(jīng)雙方協(xié)商一致,現__(甲方)與__(乙方)就此事賠償事宜。本著(zhù)平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣____元。
二、付款時(shí)間及辦法(含有關(guān)條件):
三、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
四、甲方在履行賠償義務(wù)后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
五、甲方在履行賠償義務(wù)后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的`結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果,是雙方真實(shí)意思表示,且公平、合理。
七、本協(xié)議的內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。
八、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,本協(xié)議書(shū)一式二份,雙方各執一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據,全面切實(shí)履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。
九、乙方今后身體或精神出現任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。
十、其它:
甲方:(簽字)
乙方:(簽字)
見(jiàn)證人:(簽字)
__年__月__日
__年__月__日
調解協(xié)議書(shū)2
甲方(賠償義務(wù)人):_______________
委托代理人:_______________聯(lián)系方式:_______________
乙方(賠償權利人):_______________
委托代理人:_______________
鑒于_____________年_________月________日______時(shí)許,乙方步行途經(jīng)___________市__________區___________橋__________大廈C座門(mén)口時(shí),因遭遇大風(fēng)天氣,被臵于樓頂的由甲方制作安裝并維護的`廣告牌砸傷(具體傷情以醫院診斷報告為準)。乙方受傷后,甲方積極履行救助義務(wù),立即將乙方送至_____________醫院及_____________醫院住院治療。前期甲方已積極支付乙方住院治療等費用如下:_______________
1、住院費:_______________元(住院發(fā)票);
2、_________月________日付醫雜費:_______________元(簽收);
3、_________月________日付醫雜費:_______________元(_______________簽收);
4、_________月________日付醫雜費:______________元(簽收);
5、_________月________日付醫雜費:_______________元(簽收);
7、_________月________日、_________月________日付護工費、飯費合計_____________元(醫院收據)。以上合計:_______________人民幣_____________元(上述費用已涵蓋上述費用已涵蓋醫療費、治療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營(yíng)養費、殘疾輔助器具費等費用)。
_________年_________月________日病情穩定后出院,F甲乙雙方就賠償相關(guān)事宜,經(jīng)充分友好協(xié)商,依據相關(guān)法律法規之規定,達成如下協(xié)議,供雙方共同遵守
一、甲乙雙方均同意按照由甲方按_____________鑒定中心司法鑒定意見(jiàn)書(shū)中確定乙方八級傷殘規定的標準對乙方進(jìn)行賠償。
二、甲乙雙方均同意一次性處理該事件。
甲方同意在支付乙方前期費用的基礎上,再一次性支付乙方人身?yè)p害賠償款項【包括但不限于醫療費(包括后續治療費)、誤工費、護理費、康復費用、交通費、住院伙食補助費、營(yíng)養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費以及精神損害撫慰金等】共計_____________圓(¥:_______________萬(wàn)元)人民幣。
三、甲乙雙方在本協(xié)議簽訂后,乙方有責任向甲方提供其在就醫期間發(fā)生的所有原始單據、鑒定意見(jiàn)書(shū)及相關(guān)材料。
甲方(賠償義務(wù)人):_______________
委托代理人:_______________
乙方(賠償權利人):_______________
委托代理人:_________________
___________年_________月________日
調解協(xié)議書(shū)3
立協(xié)議人:
__建筑工程公司(下稱(chēng)甲方)
__百貨公司(下稱(chēng)乙方)
__建筑工程公司訴__百貨公司建筑安裝工程合同糾紛一案,在__區人民法院主持下,雙方當事人調解結案,調解書(shū)已于20__年10月16日送達。
調解協(xié)議規定乙方欠甲方建筑工程款83209。 26元,于20__年10月16日前一次付清。
逾期不付按銀行貨款的有關(guān)規定承擔利息;雙方互不追究其他責任。
現因乙方目前經(jīng)濟方面有困難,提出分期付款。
經(jīng)甲、乙方反復協(xié)商,達成協(xié)議如下:
。ㄒ唬┘追酵庾兏黖_區人民法院x法經(jīng)字第190號民事調解書(shū)關(guān)于乙方欠甲方建筑工程款83209。 6元,于20__年10月26日前一次付清”的.決定。
。ǘ┮曳接20__年12月30日前,付款43209。 26 元;于20__年3月x日付款40000元。
。ㄈ┘、乙雙方均應信守協(xié)議。
乙方如不履行協(xié)議,每期拖欠的款額,每拖欠一日按30%計 算滯納金。
。ㄋ模┍緟f(xié)議書(shū)一式三份。
甲、乙方各執一份,交人民法院一份。
甲方:__建筑工程,A公司(公章) 乙方:_ _百貨公司(公章)
法定代表人:_ _ _(章) 法定代表人:_ _ _(章)
調解協(xié)議書(shū)4
甲方:鄒______,男,1973年4月13日出生,漢族,_______有限責任公司職工,現住_市______路______號
乙方:_______大酒樓,地址_市______路______號。
負責人:_______,該酒樓經(jīng)理。
丙方:_______物業(yè)管理有限公司,地址_市______路______號。
法定代表人:劉______,該公司董事長(cháng)。
二00七年___月______日凌晨,_______酒樓雇員肖______、曾______、王______、曹______與人斗毆誤將在酒樓就餐的鄒______打傷,造成鄒______右眼永久性失明。事件發(fā)生后,肖______等四人潛逃至今下落不明。經(jīng)人民調解委員會(huì )主持調解,甲乙丙三方就鄒______傷害賠償事宜達成以下協(xié)議條款:
一、就甲方被誤傷致殘一事,乙方認為除直接肇事者外,自身也有一定責任,并愿就甲方受傷致殘一事予以賠償。
二、乙方的賠償金額總數為人民幣________元整,主要為醫療費、傷殘賠償金及被撫養人生活費等?紤]到乙方的具體情況,甲方愿放棄其它賠償要求。
三、乙方付款方式為:全部現金付款。本協(xié)議生效后,六月底以前向甲方交付現金___萬(wàn)元,其中五天內先付___萬(wàn)元(含以前已交付部分),余下___萬(wàn)元六月底前付清。七月___日前付___萬(wàn)元,八月___日前付___萬(wàn)元,九月___日前付完最后___萬(wàn)元。逾期未付,乙方應承擔未付部分的違約金每日千分之一。
四、丙方作為乙方的.物業(yè)管理單位自愿擔保本協(xié)議的執行。
五、乙方賠償后,甲方將不再就此事提起訴訟。若乙方違約,則甲方有權提起訴訟。
六、乙方及擔保人有權追究本案幾名肇事者的民事責任。但乙方是否追究,不影響本協(xié)議執行。
七、本協(xié)議經(jīng)甲方簽字,乙、丙方簽字蓋章后生效。
八、本協(xié)議一式四份,甲、乙、丙三方及人民調解委員會(huì )各執一份,具有同等法律效力。
甲方(簽字)________
乙方(蓋章)________
丙方(蓋章)________
調解員(簽字)________
人民調解委員會(huì )(蓋章)________
________年____月____日
調解協(xié)議書(shū)5
甲方:
乙方:
通過(guò)鎮政府、社區干部的調解,甲乙雙方經(jīng)充分協(xié)商,在平等、自愿的基礎上簽訂本協(xié)議。
一:乙方自調解之日起及時(shí)拆除甲方屋后擺放的水泥墻,并不得再次以任何理由堆放。
二:甲方原有栽樹(shù)的小菜地,雙方均不可以任何理由栽種什么植物或堆放雜物。
三:甲方損壞乙方花盆數珠,乙方砍毀甲方柚子樹(shù)2棵,15年的鐵樹(shù)一棵,這些小矛盾均一筆勾銷(xiāo),不得再次提起。
四:乙方同意賠償甲方屋前被毀壞的桃樹(shù)50元。
五:雙方統一思想,一致認為甲方屋后,乙方屋前是公共地方,不是雙方的.私人地方,若一方有重大事情需使用,必須雙方協(xié)商,雙方同意之后才能使用。
六:甲乙雙方為鄰居,都認為這次矛盾的產(chǎn)生,是因為不夠冷靜,一致協(xié)商在以后交往中,平心靜氣,和睦相處。
七:本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執一份,社區留一份存底。
八:調解人
程邦杰、石巍 、唐鳳英、李紅玉、米莎、社區民警以及執法局相關(guān)干部
甲方:(簽字)
乙方:(簽字)
年 月 日
調解協(xié)議書(shū)6
甲方:楊xx(系受害人楊xx父親),男,漢族,1968年9月21日出生,住址河南省xx市xx鎮xx村xx。
甲方:張xx(系受害人楊xx母親),女,漢族,1967年8月16日出生,住址河南省xx市xx鎮xx村xx。
乙方:石xx(系被告人石xx父親),男,漢族,住址河北省xx縣xx鎮xx村,電話(huà):xxxxxxxx。
鑒于被告人石xx犯交通肇事罪一案給甲方造成了經(jīng)濟損失。目前一審庭審結束,甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商就民事賠償部分達成以下和解協(xié)議:
一、石xx就其交通肇事行為給甲方造成的精神痛苦和經(jīng)濟損失深表歉意,并致以最誠懇的道歉,請求甲方予以諒解。
二、乙方作為被告人的父親,代其一次性向甲方支付死亡賠償金人民幣31萬(wàn)元整,刑事附帶民事起訴書(shū)上請求賠償的'其他項目自愿放棄,甲方不再向石xx及其家屬主張。
三、乙方在本協(xié)議簽訂之日起一次性付清上述賠償款項;賠償款項付清之日起,甲乙雙方不再存在任何經(jīng)濟糾紛,甲方不再追究被告人民事責任。
四、甲方自愿向北京市大興區人民法院表達如下觀(guān)點(diǎn):甲方作為本案被害人父母,自愿接受被告人石xx及其父母的道歉和賠償,對石xx的犯罪行為完全予以諒解,自愿不再追究石xx的刑事責任,請求法院給予石去鵬改過(guò)自新的機會(huì ),對被告人石xx予以輕判。
五、本協(xié)議一式叁份,甲乙雙方各執一份,呈交北京市大興區人民法院一份。
甲方:__________
乙方:__________
__________年__________月__________日
__________年__________月__________日
調解協(xié)議書(shū)7
甲方:____,男,漢族,(戴____之配偶)身份證:__________________________
乙方:____,男,漢族,(袁____之配偶)身份證:______________________
________年____月____號,因為瑣事發(fā)生糾紛,袁____不慎將戴____打傷,被拘留;經(jīng)友好協(xié)商,現雙方愿意就賠償問(wèn)題達成如下協(xié)議:
一、乙方自愿代袁____賠償戴____各項損失共計人民幣貳萬(wàn)元整;該款在本協(xié)議簽署時(shí)一次性支付。
二、甲方承諾不再追究袁____的任何責任(刑事責任和民事責任);同樣,乙方也不再追究戴____的任何責任;甲方和乙方表示互相原諒對方;
三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力,自此以后雙方再無(wú)瓜葛。本協(xié)議一式三份,甲、乙各持一份,交公安機關(guān)一份,三份法律效力相同。
甲方:__________ 乙方:__________
日期:__________ 日期__________
調解協(xié)議書(shū)8
甲方:________________
乙方:________________
丙方:________________
________年________月________日凌晨,__________酒樓雇員__________、__________、__________、__________與人斗毆誤將在酒樓就餐的__________打傷,造成__________右眼永久性失明。事件發(fā)生后,肖__________等四人潛逃至今下落不明。經(jīng)人民調解委員會(huì )主持調解,甲乙丙三方就__________傷害賠償事宜達成以下協(xié)議條款:
一、就甲方被誤傷致殘一事,乙方認為除直接肇事者外,自身也有一定責任,并愿就甲方受傷致殘一事予以賠償。
二、乙方的賠償金額總數為人民幣________元整,主要為醫療費、傷殘賠償金及被撫養人生活費等?紤]到乙方的具體情況,甲方愿放棄其它賠償要求。
三、乙方付款方式為:全部現金付款。本協(xié)議生效后,六月底以前向甲方交付現金_____萬(wàn)元,其中五天內先付_____萬(wàn)元(含以前已交付部分),余下_____萬(wàn)元六月底前付清。七月_____日前付_____萬(wàn)元,八月_____日前付_____萬(wàn)元,九月_____日前付完最后_____萬(wàn)元。逾期未付,乙方應承擔未付部分的違約金每日千分之一。
四、丙方作為乙方的物業(yè)管理單位自愿擔保本協(xié)議的`執行。
五、乙方賠償后,甲方將不再就此事提起訴訟。若乙方違約,則甲方有權提起訴訟。
六、乙方及擔保人有權追究本案幾名肇事者的民事責任。但乙方是否追究,不影響本協(xié)議執行。
七、本協(xié)議經(jīng)甲方簽字,乙、丙方簽字蓋章后生效。
八、本協(xié)議一式四份,甲、乙、丙三方及人民調解委員會(huì )各執一份,具有同等法律效力。
甲方:________________乙方:________________丙方:________________
日期:________________日期:________________日期:________________
調解協(xié)議書(shū)9
一、當事人及委托代理人
甲方:_______男,漢族,現年_____歲,身份證號碼:_______________
委托代理人:________________
乙方:__________________
委托代理人:_____________________
二、制作調解書(shū)的背景
甲、甲乙雙方因一起經(jīng)濟案件發(fā)生糾紛,乙方已向當地公安機關(guān)報案并采取強制措施,指控甲方存在詐騙行為。但在調查過(guò)程中,甲方也受到了他人的欺騙。在雙方共同努力下,就本案涉及的基本事實(shí)和相關(guān)內容達成了一致意見(jiàn),并特制訂本《調解協(xié)議書(shū)》。
三、雙方一致的意見(jiàn)
。ㄒ唬┘追酵庖淮涡再r償乙方經(jīng)濟損失人民幣一百萬(wàn)元整(¥:_________元),并按照本協(xié)議第四條的'規定方式支付乙方。乙方應將原收據原件交還給甲方,并開(kāi)具新的收據以確認本協(xié)議款項的收款。
。ǘ┘追脚c乙方協(xié)商,乙方同意支付賠償款后,甲方應立即獲得釋放。乙方承諾不再以任何理由追究甲方的任何刑事或民事責任,并應向公安機關(guān)申請撤銷(xiāo)此案。
。ㄈ┍尽墩{解協(xié)議書(shū)》自當事人及委托代理人簽收之日起發(fā)生法律效力。
。ㄋ模┘追酵庠凇墩{解協(xié)議書(shū)》生效后五個(gè)工作日內,以銀行轉賬的方式向廣東律師事務(wù)所的指定賬戶(hù)支付所有款項。乙方將協(xié)助甲方向公安機關(guān)提交撤銷(xiāo)此案的申請,并確保甲方獲得釋放。如果甲方未能在規定時(shí)間內履行付款義務(wù),則廣東律師事務(wù)所有權將該款項退還給甲方。
甲方:_________
乙方:_________
委托代理人:__________________
委托代理人:__________________
___________年____月___日
___________年____月___日
調解協(xié)議書(shū)10
甲方:
乙方:
經(jīng)雙方協(xié)商一致,現甲方與乙方就20__年1月9日乙方賠償事宜,本著(zhù)平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣_____元,此賠償款甲方直接支付給乙方。
二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方履行賠償義務(wù)后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。并保證不在追究甲方相關(guān)人員任何法律責任。
四、甲方履行賠償義務(wù)后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務(wù)。雙方以后在因此事鬧事,責任完全有鬧事方承擔。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果,是雙方真實(shí)意思表示,且公平、合理。
六、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理
結果完全滿(mǎn)意。
七、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,本協(xié)議書(shū)一式二份,雙方各執一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據,全面切實(shí)履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。
甲方:______乙方:______
______年______月______日______年______月______日
調解協(xié)議書(shū)11
甲方:________
乙方:________
事由:_____年____月____日早晨打水的.過(guò)程,田同學(xué)的暖瓶破碎無(wú)意把張舒奇右腳燙傷,經(jīng)戶(hù)縣惠安醫院檢查并治療,張同學(xué)已基本痊愈。
根據以上情況,我校依照戶(hù)縣第八中學(xué)重大違紀處理辦法對雙方進(jìn)行調解,經(jīng)甲乙雙方家長(cháng)協(xié)商,自愿達成協(xié)議:
1、乙方受傷產(chǎn)生的醫藥費營(yíng)養費由甲方承擔,一次性付給甲方醫藥費1000,營(yíng)養費300;
2、本次調解為一次性調解,雙方不得以任何借口挑起糾紛;
3、經(jīng)調解,雙方無(wú)爭議,調解協(xié)議雙方簽字后生效。
甲方當事人:________
日期:____________
乙方當事人:________
日期:____________
調解協(xié)議書(shū)12
當事人原告:
當事人被告:
20xx年*月*日,被告駕駛*3---號貨車(chē)在**線(xiàn)范縣**鄉**村路段將原告軋傷,經(jīng)被告及原告的法定代理人協(xié)商,就原告的損害賠償事宜,達成如下協(xié)議:
一、被告z某一次性賠償原告S某醫藥費、護理費、營(yíng)養費、住院火食補助費、交通費、殘疾賠償金、后期護理費、殘疾器具費、保養費、鑒定費、精神損害撫慰金及其他全部費用共計xx元。已過(guò)付xx元,在簽訂本協(xié)議時(shí)再支付xx元。(另行出具收款收據)
二、本協(xié)議為本次交通事故損害賠償的終結性賠償協(xié)議,被告劉某支付上述賠償款項后,其他責任雙方互不追究。原告方不得以任何理由再要求被告劉某及車(chē)主承擔其他賠償責任。
三、本協(xié)議簽訂賠償款過(guò)付后,原告方向法院撤回對被告劉某及車(chē)主劉某的`起訴,訴訟費用由原告方承擔。
本協(xié)議一式三份,原被告雙方各執一份,法院備案一份。本協(xié)議經(jīng)代理人或當事人簽字后生效。
原告方:
被告方:
20 年 月 日
調解協(xié)議書(shū)13
甲方:____________,民族______,職業(yè)____________,身份證號碼:__________________
乙方:____________,民族______,職業(yè)____________,身份證號碼:__________________
甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致,就乙方受到甲方交通事故傷害事宜,自愿達成如下協(xié)議,并共同遵守。
第一條協(xié)議背景
乙方在(事故情況)。經(jīng)醫院治療,現乙方已完全康復。
第二條醫療費用、其他費用、補償款負擔
因本次事故產(chǎn)生醫療費用共計人民幣____________元(大寫(xiě):_____________元整)。其他費用列舉:
雙方一致確認,支付____________補償款____________元(大寫(xiě):_______________元)
第三條支付時(shí)間及方式
1、甲方于______年______月______日前,將醫療費用和補償款共計人民幣____________元(大寫(xiě):_____________元整)轉至乙方指定的賬戶(hù)。
2、乙方指定的收款賬戶(hù)為:開(kāi)戶(hù)名:______________;開(kāi)戶(hù)銀行:____________;開(kāi)戶(hù)賬號:_________________。
第四條聲明與承諾
1、雙方一致確認,雙方再無(wú)其他糾紛。甲方將上述醫療費用、補償費支付給乙方以后,乙方不得再以任何理由向甲方主張任何賠償、或其他權利。
2、以上協(xié)議的達成,完全出于雙方的.自愿,是真實(shí)意思的表示,不存在威脅、脅迫、誤解等情況。
第五條其它
1、本協(xié)議自雙方簽字/簽章之日起生效,對雙方具有法律效力。
2、本協(xié)議一式二份,雙方各執一份,各份具有同等法律效力。
甲方:____________乙方:____________
時(shí)間:____________時(shí)間:____________
調解協(xié)議書(shū)14
甲方:____蔡青良,男,1983年4月14日,身份證號xxxxxxx,福建省晉江市安海鎮社壇村前進(jìn)路9路_____
乙方:____王志春,男,1990年2月28日,身份證號xxxxxxx,福建省晉江市靈源大山后毓英路35號_____
許啟榮,男,1988年5月9日,身份證號xxxxxxx,福建省晉江市安海鎮可慕村。
甲乙雙方于20xx年3月12日因瑣事在安海永盛KTV發(fā)生糾紛,互相發(fā)生廝打,乙方將甲方致輕微傷,經(jīng)醫院檢查證明,甲方已恢復正常,并無(wú)大礙。經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商,于_20xx____年_5________月______31___日簽訂《人身?yè)p害賠償協(xié)議書(shū)》,達成如下協(xié)議:
第一條 關(guān)于賠償問(wèn)題:
由乙方向甲方賠償醫藥費、護理費、誤工費、營(yíng)養費、伙食補助費等陸萬(wàn)貳仟元人民幣。乙方已向甲方支付醫療費等貳萬(wàn)貳仟元人民幣,肆萬(wàn)元人民幣協(xié)議簽訂生效支付貳萬(wàn)元人民幣,余下貳萬(wàn)元人民幣一年內支付。
第二條 關(guān)于甲方日后身體狀況的問(wèn)題:
甲方接受乙方賠償,甲方日后再發(fā)生任何身體健康問(wèn)題均與乙方無(wú)關(guān)。
第三條 甲方簽訂協(xié)議后,不再向任何機關(guān)或單位主張該起糾紛的權利。甲方對乙方表示諒
解。
第四條 該協(xié)議雙方簽字、按手印后,即發(fā)生法律效力,永不反悔。
第五條 本協(xié)議一式三份,雙方各執一份,具有相同法律效力。
甲方:_________ 乙方:_________ _________
年____月____日 _________年____月____日
調解協(xié)議書(shū)15
甲方:江西__企業(yè)集團有限公司
乙方:陳__
身份證號:__________
乙方父親:陳____
身份證號:36011119621019053_
乙方母親:王____身份證號:360111630929052
乙方于____年6月17日,在甲方木業(yè)廠(chǎng)上班時(shí),因工作失誤,造成右手大拇指受傷,導致“右手拇指末節甲中段以遠毀損”,功能部分喪失。雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動(dòng)糾紛,雙方經(jīng)友好協(xié)商,達成協(xié)議如下:
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括:①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護理費用、③住院伙食補助費、④一次性傷殘補助金、⑤一次性工傷醫療補助金、⑥傷殘就業(yè)補助金、⑦營(yíng)養費、⑧繼續醫療費用、⑨未發(fā)的____年5、6月份工資、⑩其他因本次事故應當支付的費用。
二、在支付上述費用后,甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形,要求甲方承擔任何賠償責任。
三、自即日起起,乙方自愿解除與甲方的`勞動(dòng)關(guān)系。
四、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時(shí)退回417元),用于住院治療期間發(fā)生的醫療費用,該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補償。
五、如有:①甲方不按照本協(xié)議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協(xié)議第二條履行之情形出現,視為違約,由違約方向對方支付違約金3000元。
六、本協(xié)議是雙方真實(shí)意思的表示,雙方均認可沒(méi)有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實(shí)信用之情形。
七、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章后生效。
八、本協(xié)議一式兩份,雙方各持一份。
甲方:
乙方:(蓋章)(簽名)
簽訂日期:____年8月14日
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