糾紛調解協(xié)議書(shū)【推薦】
在充滿(mǎn)活力,日益開(kāi)放的今天,需要使用協(xié)議的場(chǎng)合越來(lái)越多,簽訂協(xié)議可解決或預防不必要的糾紛。協(xié)議到底怎么寫(xiě)才合適呢?下面是小編為大家整理的糾紛調解協(xié)議書(shū),歡迎閱讀與收藏。
糾紛調解協(xié)議書(shū)1
甲方:_____________醫院
乙方:_______________
風(fēng)險告知:解決醫療事故爭議、醫療糾紛的三條途徑:一是醫、患兩方自行協(xié)商解決(鼓勵按此方式解決),由患者本人、患者死亡的其法定第一繼承人或者他們的書(shū)面委托人向醫方(醫方代表應是經(jīng)治醫師、經(jīng)治科室主任、該機構醫務(wù)部門(mén)人員)提出處理意見(jiàn)并說(shuō)明相關(guān)理由,醫方同意的協(xié)商完成;醫方不同意的可以提出醫方處理意見(jiàn)并說(shuō)明理由,患方同意的協(xié)商完成;患方不同意的可以提出新的處理意見(jiàn)并說(shuō)明理由。期間醫、患方均有權提出不同意繼續協(xié)商,宣布協(xié)商不成,另一方可以按其他二條途徑處理。二是按前款申請醫療事故爭議處理。三是直接向人民法院提起訴訟。
鑒于患者________曾于____年____月___日至____年___月___日在甲方處治療。甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題發(fā)生爭議,但均愿通過(guò)協(xié)商解決;甲、乙雙方本著(zhù)平等、自愿、誠實(shí)信用的原則,根據《醫療事故處理條例》及相關(guān)法律法規,經(jīng)充分協(xié)商,達成本協(xié)議如下,共同遵照執行。
第一條本協(xié)議相關(guān)數據如下:
某市200×年度職工平均工資:___________元
某市200×年度城鎮居民平均生活費:_______________元
某市城鎮居民最低生活保障金:______________元
第二條賠償項目及計算方法
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_______日內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規定的款項。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題引起的所有爭議即告終結,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利,否則乙方應無(wú)條件返還甲方已:支付的全部款項,且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。
第五條本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方:______________乙方_____________
代表:_______________代表:______________
日期:______________日期:______________
糾紛調解協(xié)議書(shū)2
甲方(單位): XXXXX有限公司,地址: 法定代表人:
乙方(工人):XX,男,XX歲,住XXXXXXXX,身份證號:
乙方于 年 月 日發(fā)生傷害事故,經(jīng)治療后復查,現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著(zhù)平等自愿、互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議:
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的與其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計 元(大寫(xiě):人民幣 ),在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動(dòng)關(guān)系一次性醫療補助金與傷殘就業(yè)補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡(jiǎn)稱(chēng)“一次性補助金”),合計人民幣 元(大寫(xiě): )。
3、本協(xié)議簽訂后 日內,甲方向乙方支付人民幣 元(大寫(xiě): ),余款人民幣 元(大寫(xiě): )于 付清。
4、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,勞動(dòng)關(guān)系即行終止。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金,則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金,滯納金總額最多不超過(guò)一次性補助金總額的20%。
7、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后,又以任何理由向甲方提出任何費用與責任要求的,乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,并承擔因違約而給甲方造成的全部損失,同時(shí)應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果,是雙方真實(shí)意思的表示,并且公平、合理。
9、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。
10、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
11、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,雙方當事人應以此為斷,全面切實(shí)履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。
甲方簽章: 乙方簽字:
時(shí)間: 時(shí)間:
見(jiàn)證人:
糾紛調解協(xié)議書(shū)3
申請人:姓名
住所
聯(lián)系電話(huà)
被申請人:姓名
住所
聯(lián)系電話(huà)
第三人:姓名
住所
聯(lián)系電話(huà)
申請人與被申請人 ( 案由) 一案,向鎮(村)調解組織申請調解,經(jīng)鎮(村)調解組織依法調解,各方當事人自愿達成以下協(xié)議:
。m紛各方達成共識內容,各方當事的權利和義務(wù)的`內容,履行協(xié)議的期限等)。
本調解協(xié)議書(shū)自各方當事人簽收之日起生效,各方當事人必須嚴格履行。
申請人:
被申請人:
第三人:
調解員:
鎮(村)調解組織蓋章
時(shí)間:
糾紛調解協(xié)議書(shū)4
甲方:_______________
乙方:_______________
身份證號:_______________
茲就甲方與乙方有關(guān)勞動(dòng)合同等勞動(dòng)糾紛事宜,經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商一致,達成如下協(xié)議,以期共同遵守。
一、對于未能及時(shí)簽訂勞動(dòng)合同的事宜,甲方已經(jīng)充分理解到自己的做法確實(shí)存在一定問(wèn)題,并給乙方造成了不良影響,甲方對此向乙方表示歉意。
二、因校區搬遷,用工崗位進(jìn)行調整,因此從___________年___________月起甲方不再繼續聘用乙方,并與乙方解除勞動(dòng)關(guān)系。
三、補償辦法
考慮到乙方在甲方工作期間的實(shí)際情況,甲方經(jīng)研究決定向乙方按在甲方工作的實(shí)際年限,每滿(mǎn)一年支付乙方最近一個(gè)月的工資的標準(六個(gè)月以上的按一年計算;不滿(mǎn)六個(gè)月的支付半個(gè)月的工資),一次性向乙方支付經(jīng)濟補償金。
乙方于___________年___________月進(jìn)入甲方工作,工作年限為_(kāi)__________年___________月,最近一月工資額為_(kāi)__________元整。因此,甲方向乙方一次性支付經(jīng)濟補償金人民幣___________元(大寫(xiě):____________整)。
甲方支付乙方之補償費用,已經(jīng)充分考慮了乙方的實(shí)際情況,并本著(zhù)以人為本的原則,充分體現甲方對乙方的人文關(guān)懷,而做出的一次性補償。
四、本協(xié)議書(shū)簽訂后,乙方須在三日內向勞動(dòng)監察部門(mén)對雙方的勞動(dòng)爭議提出撤回投訴,并向甲方提供撤回投訴申請的相應證明文書(shū),甲方在收到乙方提供的該文書(shū)后于五個(gè)工作日內支付一次性補償費用。
五、甲方將以現金形式支付乙方一次性補償費用,乙方或者其代理人簽收領(lǐng)取該款項后即視為甲方已經(jīng)履行完畢支付義務(wù)。
六、乙方承諾自本協(xié)議履行完畢后,甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛,乙方承諾不得再以任何理由向甲方主張任何其他民事權利。
七、甲乙雙方約定,雙方均應積極履行完畢本協(xié)議第二、三、四條約定的事項,甲方應按約定向乙方或者經(jīng)其特別授權的代理人交付上述約定款項,乙方(或者特別授權代理人)收到后應簽署收款憑據。如果甲方不按照約定履行付款義務(wù),應該承擔相應的違約責任。
八、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。
九、本協(xié)議一式肆份,甲方叁份,乙方壹份。
甲方:_______________
乙方:_______________
___________年_____月_____日
___________年_____月_____日
糾紛調解協(xié)議書(shū)5
甲方:
男
漢族
身份證:
乙方:
男
漢族
身份證:
20xx年8月14號,因為瑣事發(fā)生糾紛,袁春霞不慎將戴桂華打傷,被拘留;經(jīng)友好協(xié)商,現雙方愿意就賠償問(wèn)題達成如下協(xié)議:一乙方自愿代袁春霞賠償戴桂華各項損失共計人民幣貳萬(wàn)元整;該款在本協(xié)議簽署時(shí)一次性支付。二甲方承諾不再追究袁春霞的任何責任(刑事責任和民事責任);同樣,乙方也不再追究戴桂華的任何責任;甲方和乙方表示互相原諒對方;三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力,自此以后雙方再無(wú)瓜葛。
本協(xié)議一式三份,甲、乙各持一份,交公安機關(guān)一份,三份法律效力相同。
甲方:
乙方:
日期:
日期
糾紛調解協(xié)議書(shū)6
一.當事人:
___________(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)
___________(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)
二.調解人(與當事雙方無(wú)利益關(guān)系):___________
三.調解地點(diǎn):___________
四.調解時(shí)間:___________
___________年___________月___________日___________時(shí)___________分
五.事由:
乙方應甲方要求到甲方住處修蓋房屋,跌落導致頭部嚴重受傷;在西安市唐都醫院救治后與20xx—3—21出院回家繼續療養;20xx—6—21到醫院復查,發(fā)現腦部仍有少量積水,主治醫生要求再作一次引流手術(shù)。因手術(shù)費用較高,雙方就此產(chǎn)生爭議。(具體細節在此不作詳述,可參見(jiàn)病歷檔案及醫囑)
六.結論:
乙方再次復查,確診需要手術(shù)且病情隨時(shí)有可能惡化。但甲方不愿承擔相關(guān)醫療費用,而乙方又無(wú)經(jīng)濟能力,在此情況下,甲乙雙方圍坐一起友好協(xié)商決定采用以下第項執行:
《1》甲方即日起承擔所有相關(guān)醫療費用為乙方治療直至頭部損傷康復,康復標準依主治醫生判斷及相關(guān)醫學(xué)報告單為準!并自己負責二次報銷(xiāo)及費用領(lǐng)取事宜,乙方配合;
《2》甲方支付乙方第二次手術(shù)費用:伍萬(wàn)元整(含本屬于乙方的貳萬(wàn)貳仟元),術(shù)后康復療養費用:貳萬(wàn)元整;考慮甲方輕濟并不寬松,乙方的誤工費用就不算在其中了;共計人民幣:柒萬(wàn)元?紤]甲方經(jīng)濟并不寬松,但乙方病情確實(shí)有惡化風(fēng)險,在生命大于一切的情況下:
1、甲方先一次性支付乙方手術(shù)費用:伍萬(wàn)元;
2、康復療養費用:貳萬(wàn)元可以一到二個(gè)月內付清,最晚自協(xié)議生效后60天;
3、至此之后,乙方病情如果再有變化或其它費用需要均與甲方再無(wú)任何關(guān)系;
4、第二次手術(shù)成功與否,費用是否結余或有不足,均與甲方再無(wú)任何關(guān)系;
5、乙方不能再以此為由向甲方索要任何費用;
6、此項后續費用報銷(xiāo)及領(lǐng)取事宜由乙方自行解決,甲方不再參與也不得干涉!
《3》其它方案:
七.以上決議望當事雙方全力執行!如有違約者;消積執行者等其它有礙協(xié)議執行的情況發(fā)生,雙方協(xié)商解決;如協(xié)商不成,則依法仲裁!
八.此協(xié)議如有與國家相關(guān)法律相沖突的地方依國家法律為準!
九.此協(xié)議一式兩份,當事雙方各持一份,簽字蓋章后即刻生效!
十.此協(xié)議自簽訂之日起永久有效!
甲方簽名:___________乙方簽名:___________
簽訂日期:___________簽訂日期:___________
手。篲__________手。篲__________
糾紛調解協(xié)議書(shū)7
醫院名稱(chēng):_______醫院(甲方)
醫院負責人:_______
亡者繼承人(乙方):
乙方代理人:
協(xié)議地點(diǎn):
亡者______于_____年____月_____因病在甲方處住院,于_____年____月____日突然死亡,后乙方與甲方為其死亡原因產(chǎn)生糾紛,經(jīng)雙方同意均愿通過(guò)協(xié)商解決該爭議;雙方本著(zhù)自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠實(shí)信用的原則,根據相關(guān)法律法規,經(jīng)充分協(xié)商,現達成如下協(xié)議,由雙方共同遵照執行。
第一條:雙方對自主協(xié)商解決該醫療爭議不持異議。
第二條:醫院同意向乙方實(shí)行一次性經(jīng)濟補償: ___ (¥ _____萬(wàn) 元 ),包括之前已墊付的____萬(wàn)元。以上費用含死亡補償金、喪葬費、精神撫慰金、被撫養人生活費等所有法律規定的賠償項目。
第三條:醫方同意于本協(xié)議生效后當日內向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規定的剩余款項_____萬(wàn)元。
第四條:亡者住院時(shí)所發(fā)生的醫療費、住院費等所有費用由甲方自行承擔,乙方已支付的由甲方退回。
第四條:在醫方依照本協(xié)議約定支付全部款項后,雙方因亡者醫療問(wèn)題引起的所有爭議即告終結,乙方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利,否則乙方應無(wú)條件返還醫方已支付的全部款項,且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。
第五條: 本協(xié)議一式三份,雙方各執一份,乙方代理人一份,協(xié)議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。
特別約定:如乙方繼承人沒(méi)有在本協(xié)議親筆簽字,應該有繼承人對乙方代理人授權的全權委托書(shū),且乙方代理人承諾對該全權委托書(shū)上委托人簽名的真實(shí)性承擔法律責任,因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。
醫方負責人簽字:
醫院簽章: 乙方簽字: 乙方代理簽字: 簽注日期: 年 月 日
糾紛調解協(xié)議書(shū)8
申請人***,女,***年10月15日生,漢族,**市人,住***。
委托代理人***,男,***年12月生,漢族,**市人,住址同上,系申請人之夫。
被申請人某單位
法定代表人**,男,該單位負責人。
委托代理人***,男,該院**科科長(cháng),代理權限為特別授權。
**市醫療糾紛調解中心(以下簡(jiǎn)稱(chēng)調解中心)于20xx年10月19日受理了申請人**與被申請人**市醫院醫療糾紛一案,依法由調解員**主持,**參與調解。申請人委托代理人**,被申請人委托代理**參加了調解。本案現已調解終結。
調解查明:(對病情過(guò)程及和醫院協(xié)商的處理過(guò)程作一個(gè)簡(jiǎn)短的描述),同意在調解中心調解。
在調解中,雙方本著(zhù)平等、自愿、互諒互讓原則,依照《中華人民共和國人民調解法》第三條規定,經(jīng)調解,自愿達成如下協(xié)議:
一、申請人先后**次住院費用共計**元,由被申請人承擔。
二、被申請人一次性補償申請人殘疾補償金、誤工費、護理費、精神撫恤費、后期治療費、生活補助費等各項費用共計人民幣***元(含被申請人前期墊付的醫藥費)。
三、申請人自愿放棄其它請求事項,雙方無(wú)其它爭議。
四、本調解書(shū)生效后,申請人因該醫療糾紛引起的所有爭議全部終結,申請人不得再以任何理由、任何方式向被申請人主張權利。
五、本協(xié)議自雙方當事人簽名或者蓋章,調解員簽名并加蓋調解中心印章之日起生效,具有法律約束力,當事人應當按照約定履行。
六、本協(xié)議書(shū)壹式叁份,當事人各執壹份,調解中心留存壹份。
申請人簽名:
被申請人簽名:
調解員:簽名:
糾紛調解協(xié)議書(shū)9
甲方(公司):____________________乙方(員工):____________________
茲就乙方解除與甲方勞動(dòng)關(guān)系糾紛事宜,經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商一致,達成如下協(xié)議,以期共同遵守。
一、因甲方存在未向乙方繳納相應社會(huì )保險、簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同等事宜,現乙方依法解除與甲方的勞動(dòng)關(guān)系,經(jīng)雙方一致確認:勞動(dòng)合同解除時(shí)間為本協(xié)議簽訂之日。
二、考慮到乙方在甲方及甲方關(guān)聯(lián)公司處(特指乙方在甲方廣州、上海、青島、西安等經(jīng)營(yíng)門(mén)店的其他公司)的工作年限以及其他實(shí)際情況,甲方自愿一次性支付乙方經(jīng)濟補償金、雙倍工資、社保補償金等費用共計人民幣__________元(大寫(xiě)__________)。
三、甲方需在本協(xié)議書(shū)簽字生效當日一次性向乙方(或其特別授權代理人)支付上述款項,乙方(或特別授權代理人)收款后應向甲方出具收條。
四、乙方自本協(xié)議上述款項履行完畢后,乙方不再以任何理由、任何方式向甲方或甲方關(guān)聯(lián)公司主張權利,甲、乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛。
五、甲、乙雙方應嚴格遵守本協(xié)議上述約定事項,若任何一方拒不履行本協(xié)議約定事項,違約方應向守約方承擔違約金__________元。
六、因本協(xié)議書(shū)引起的任何爭議,甲、乙雙方應友好協(xié)商解決,如協(xié)商不成,任何一方均有權向合同簽訂地西安市雁塔區人民法院提起訴訟。
七、本協(xié)議自甲、乙(或特別授權代理人)雙方簽字之日起生效。
八、本協(xié)議一式三份,雙方各執一份,另一份備案乙方代理人處,均具有同等法律效力。
甲方:____________________乙方:____________________
__________年__________月__________日
糾紛調解協(xié)議書(shū)10
甲方: (肇事者),委托代理人:
乙方: (受害方),委托代理人:
年月日時(shí)左右,甲方駕駛 號車(chē),在處發(fā)生道路交通事故,導致 不幸死亡,F甲方和死者的所有近親屬(乙方)經(jīng)友好協(xié)商,本著(zhù)平等、自愿、公平的'原則,達成如下協(xié)議:
一、甲方一次性賠償乙方醫療費、搶救費、誤工費、交通費、住宿費、喪葬費、被撫養人生活費、老人贍養費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項賠償款共計人民幣(大寫(xiě)): 整( 元整)。
二、死者 的尸體由其家屬自行安葬。
三、上述款項支付給乙方所有近親屬后,由乙方所有近親屬內部自行分配、處理,其分配、處理的方式、后果與甲方無(wú)任何關(guān)系。
四、乙方收到上述款項后,向甲方出具收據,并保證放棄對甲方在本次事故中所有的追償權。本協(xié)議簽署后,本次事故為一次性全部處理終結,甲乙雙方永不糾纏。
五、根據甲方的真誠表示,乙方考慮到甲方之違法行為系過(guò)失所致,主觀(guān)惡意小,社會(huì )危害輕,按照構建和諧社會(huì )
的原則,本著(zhù)治病救人的精神,乙方對甲方的行為給予諒解,不再追究甲方的一切責任,并希望司法機關(guān)或相關(guān)部門(mén)對甲方從輕、減輕或免于處罰。
六、本協(xié)議甲乙雙方已全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方完全明白本協(xié)議內容所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意,決不反悔。
七、本協(xié)議一式份,甲乙雙方各執一份,經(jīng)甲乙雙方簽字和按指印后生效。
甲方: 乙方:
年 月 日 年 月 日
糾紛調解協(xié)議書(shū)11
甲方:_______________,地址:_______________市__________街__________號,法定代表人:_______________,職務(wù):____________
乙方:______________,地址:_______________市__________街_____號,會(huì )議代表:____________
為了切實(shí)保障債權人的利益,給債務(wù)人___重振的機會(huì ),共謀發(fā)展。甲乙雙方經(jīng)過(guò)反復協(xié)商,就___整頓和解的有關(guān)事宜達成如下協(xié)議:
1、___將以公司近兩年的[[盈利]]作為償還債務(wù)的主要來(lái)源。另外,還包括近期從其債務(wù)人處追討來(lái)的欠款。
2、清償債務(wù)的辦法。每季度___與債權人會(huì )議結算一次,清償的債款由債權人會(huì )議按比例分配給債權人。
3、清償債務(wù)的期限。近兩年內必須償還債權總額的____%,剩余款項必須在三年內還清。
4、關(guān)于債務(wù)的減免數額。全體債權人一致同意免除債款利息部分。
5、在整個(gè)整頓期間,債務(wù)人將接受債權人會(huì )議的監督。___一切重大經(jīng)營(yíng)決策的變化必須征求債權人會(huì )議的意見(jiàn),并按月呈報企業(yè)財務(wù)狀況的有關(guān)會(huì )計報表,不得有任何損害債權人利益的行為發(fā)生。以上各項經(jīng)人民法院許可生效后,對債權人、債務(wù)人均有約束力。和解協(xié)議對該協(xié)議產(chǎn)生法律效力以后形成的債權人不發(fā)生效力。
甲方:____法定代表人:_______________(簽字)
乙方:____法定代表人:_______________(簽字)
會(huì )議代表:_______________(簽字)___年___月___日
糾紛調解協(xié)議書(shū)12
甲方:xxx縣百貨公司;
法定代表人:xxx,系該公司董事長(cháng)。
乙方:城關(guān)鎮xxx村民委員會(huì );
法定代表人:xxx,系該村村委會(huì )主任。
甲、乙雙方因土地權屬發(fā)生爭議,經(jīng)過(guò)縣信訪(fǎng)局、城關(guān)鎮政府、縣國土資源局、縣商貿辦及縣政府法制辦等部門(mén)和單位的協(xié)調下,現達成如下協(xié)議:
一、甲乙雙方一致同意甲方和縣商貿辦所占土地四至范圍以xx縣百貨公司現狀占地平面圖為準,見(jiàn)本協(xié)議附件。甲乙雙方所爭議的土地使用權歸甲方。
二、本協(xié)議的附件為xx縣百貨公司占地現狀平面圖。
三、甲方自愿在公司固定資產(chǎn)處理后一次性付給乙方人民幣五十五萬(wàn)元整(¥550000元)。
四、甲方今后在xx縣百貨公司現狀占地范圍內(以xx縣百貨公司現狀占地平面圖為準)重建時(shí),乙方不得阻擋。
五、如一方反悔,不履行本協(xié)議及附件的義務(wù),自行承擔法律責任。
六、本協(xié)議及協(xié)議附件一式九份,甲、乙雙方各執一份,協(xié)調部門(mén)和單位各執一份,縣政府存檔二份,自甲乙雙方簽字后發(fā)生法律效力。
甲方:
協(xié)調單位簽字:
乙方:
日期:
糾紛調解協(xié)議書(shū)13
甲方(醫療機構):__________;地址:________________
乙方(患者):________;性別____;身份證號:____________;住址:____________
乙方于____年____月____日因________在甲方診所就診,其間,由于甲方的原因造成乙方人身?yè)p害,由此甲乙雙方因醫療賠償問(wèn)題發(fā)生爭議,F甲乙雙方本著(zhù)自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠實(shí)信用的原則,根據《醫療事故處理條例》及相關(guān)法律法規,經(jīng)充分協(xié)商,現達成如下協(xié)議,由甲乙雙方共同遵照執行。第一條:甲乙雙方對自主協(xié)商解決該醫療爭議不持異議。
第二條:甲方同意向乙方一次性經(jīng)濟補償:¥________元(大寫(xiě):人民幣________元)
第三條:甲方同意于本協(xié)議生效后____日內向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規定的款項。
第四條:在甲方依照本協(xié)議約定支付全部款項后,甲乙雙方因乙者醫療問(wèn)題引起的所有爭議即告終結,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利,否則乙方應無(wú)條件返還甲方已支付的全部款項,且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。
第五條:本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執一份,另一份交由甲方主管部門(mén)備案,協(xié)議自雙方代表人簽字(或蓋章)之日起生效。
第六條:協(xié)議地點(diǎn)________。
甲方代表人(簽章):________ 乙方代表人(簽章):________
____年____月____日 _____年____月____日
糾紛調解協(xié)議書(shū)14
甲方:_____醫院
乙方:______(患者或其家屬)
鑒于患者__曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方處住院治療,甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題發(fā)生爭議,但均愿通過(guò)協(xié)商解決;故,甲、乙雙方本著(zhù)平等、自愿、誠實(shí)信用的原則,根據《醫療事故處理條例》以及相關(guān)法律的規定,經(jīng)充分協(xié)商,達成本協(xié)議如下,共同遵照執行。
第一條 本協(xié)議相關(guān)數據如下:
______職工平均工資: 元
______城鎮居民平均生活費: 元
______城鎮居民最低生活保障金: 元
第二條 補償項目及計算方法
甲方同意向乙方補償下述款項:______
第三條 甲方同意于本協(xié)議生效后_日內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規定的款項。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題引起的所有爭議即告終結,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利,否則乙方應無(wú)條件返還甲方以支付的全部款項,且不得已本協(xié)議作為其主張權利的依據。
第五條 本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
糾紛調解協(xié)議書(shū)15
甲方:________
乙方:________
事由:20__年__月__日早晨打水的過(guò)程,田同學(xué)的暖瓶破碎無(wú)意把張舒奇右腳燙傷,經(jīng)戶(hù)縣惠安醫院檢查并治療,張同學(xué)已基本痊愈。
根據以上情況,我校依照戶(hù)縣第八中學(xué)重大違紀處理辦法對雙方進(jìn)行調解,經(jīng)甲乙雙方家長(cháng)協(xié)商,自愿達成協(xié)議:
1、乙方受傷產(chǎn)生的醫藥費營(yíng)養費由甲方承擔,一次性付給甲方醫藥費1000,營(yíng)養費300;
2、本次調解為一次性調解,雙方不得以任何借口挑起糾紛;
3、經(jīng)調解,雙方無(wú)爭議,調解協(xié)議雙方簽字后生效。
甲方當事人:________監護人:________20__年__月__日
乙方當事人:________監護人:________ 20__年__月__日
調解人:________ 20__年__月__日