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私人調解協(xié)議書(shū)（通用15篇）
隨著(zhù)社會(huì )不斷地進(jìn)步，需要使用協(xié)議的場(chǎng)合越來(lái)越多，簽訂協(xié)議可以約束雙方履行責任。協(xié)議到底怎么寫(xiě)才合適呢？下面是小編為大家整理的私人調解協(xié)議書(shū)，歡迎大家分享。
私人調解協(xié)議書(shū) 1
甲方：________
乙方：________
本協(xié)議由以下雙方于____年____月____日簽訂于市____區公安分局____派出所。
甲方：__________公民身份證號碼：____________
乙方：__________公民身份證號碼：____________
乙方擔保人：_______公民身份證號碼：____________
____年____月____日____時(shí)許，甲方駕駛機動(dòng)車(chē)與乙方騎電動(dòng)車(chē)帶人因爭搶機動(dòng)車(chē)道發(fā)生了糾紛，甲方與乙方在發(fā)生爭執過(guò)程中發(fā)生打斗，乙方受傷并出現了身體上的創(chuàng )傷。
______年______月______日乙方的出院小結：
______年______月______日法醫對乙方傷情的鑒定結論：
有鑒于此，現甲方與乙方就本案(交通事故及故意傷害等)的和解、賠償等相關(guān)事宜，在公平公正的原則下，乙方提出和解，經(jīng)過(guò)誠懇、友好地協(xié)商，一致自愿達成以下和解條款，定立協(xié)議，以茲雙方共同信守履行：
1、甲方為乙方造成的損害，深感歉意，并致以誠懇的道歉，乙方也已經(jīng)給予寬恕和愿意與甲方達成和解。
2、甲方已承擔乙方在____年____月____日至____年____月____日住院治療期間的醫療費。
3、甲方另一次性賠償乙方損失(包括但不限于誤工費、傷害賠償金、營(yíng)養費、精神損害賠償金、后期醫療費用、財產(chǎn)損失等)合計人民幣__________萬(wàn)元(大寫(xiě)：__________整)。
4、乙方向甲方出具收條，甲方應在本協(xié)議簽定后____日付清上述賠償款項。
乙方指定下列帳戶(hù)收款：
戶(hù)名：________________________________;開(kāi)戶(hù)行：________________________________;帳號：________________________________;
5、甲方履行上述賠償義務(wù)后，雙方之間交通事故及故意傷害事件的終止，雙方?jīng)]有其它任何爭議。乙方不得再向甲方或任何第三方提出追究責任或索賠請求，乙方放棄向公安機關(guān)要求治安處罰或向法院起訴故意傷害刑事附帶民事自訴的權利。乙方出院之后無(wú)論是個(gè)人因素或是第三方因素發(fā)生的`任何后果(包括但不限于日后因此出現的后遺癥、后期治療、復查等)均與甲方無(wú)關(guān)，由乙方自行負責。
6、雙方本著(zhù)化解矛盾的態(tài)度，乙方對甲方的行為給予諒解，并同意請求公安機關(guān)對本案作調解處理，不再請求司法機關(guān)追究甲方的行政、刑事責任。
7、任何一方違約，除全額返還賠款外，另向對方支付違約金人民幣叁拾萬(wàn)元整。
8、協(xié)議內容系雙方真實(shí)意愿的表達。
9、甲、乙雙方經(jīng)公安機關(guān)調解后簽訂的《治安調解協(xié)議書(shū)》之內容如與本和解協(xié)議書(shū)相不一致的事項，以本和解協(xié)議書(shū)之條款為準。
10、雙方承諾均不得將本次事件信息向任何第三方(包括但不限于媒體或網(wǎng)絡(luò ))提供或披露。
11、乙方擔保人自愿為乙方保證人，與乙方為履行本協(xié)議承擔連帶責任。
12、本協(xié)議自雙方當事人簽字之日起生效(每頁(yè)簽字)。本協(xié)議一式叁份具有同等法律效力，由雙方各執一份，呈交武漢市江漢區公安分局漢興街派出所存檔壹份。
甲方：________
乙方：________
____年____月____日
私人調解協(xié)議書(shū) 2
甲方：_____
乙方：_____
茲就乙方解除與甲方勞動(dòng)關(guān)系糾紛事宜，經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商一致，達成如下協(xié)議，以期共同遵守。
一、因甲方存在未向乙方繳納相應社會(huì )保險、簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同等事宜，現乙方依法解除與甲方勞動(dòng)關(guān)系，經(jīng)雙方一致確認：勞動(dòng)合同解除時(shí)間為本協(xié)議簽訂之日。
二、考慮到乙方在甲方及甲方關(guān)聯(lián)公司處（特指乙方在甲方廣州、上海、青島、西安等經(jīng)營(yíng)門(mén)店掛靠的其他公司）的工作年限以及其他實(shí)際情況，甲方自愿一次性支付乙方經(jīng)濟補償金、雙倍工資、社保補償金等費用共計人民幣_____元（大寫(xiě)_____）。
三、甲方需在本協(xié)議書(shū)簽字生效當日一次性向乙方（或其特別授權代理人）支付上述款項，乙方（或特別授權代理人）收款后應向甲方出具收條。
四、乙方承諾自本協(xié)議上述款項履行完畢后，乙方不再以任何理由、任何方式向甲方或甲方關(guān)聯(lián)公司主張權利，甲、乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛。
五、甲、乙雙方應嚴格遵守本協(xié)議上述約定事項，若任何一方拒不履行本協(xié)議約定事項，違約方應向守約方承擔違約金_____元。
六、因本協(xié)議書(shū)引起的`任何爭議，甲、乙雙方應友好協(xié)商解決，如協(xié)商不成，任何一方均有權向合同簽訂地西安市雁塔區人民法院提起訴訟。
七、本協(xié)議自甲、乙（或特別授權代理人）雙方簽字之日起生效。
八、本協(xié)議一式三份，雙方各執一份，另一份備案乙方代理人處，均具有同等法律效力。
甲方：______
乙方：______
______年______月______日
______年______月______日
私人調解協(xié)議書(shū) 3
甲方：_____
乙方：_____
交通事故基本事實(shí)及責任認定：
_____年____月____日，_____駕駛機動(dòng)車(chē)__________在行駛過(guò)程中與行人__________發(fā)生交通事故，經(jīng)交警認定車(chē)輛方全責�，F雙方友好協(xié)商達成以下協(xié)議：
一、乙方住院期間的所有醫療費用由甲方承擔；
二、除醫療費用外，甲方自愿一次性賠償乙方__________元（_________元），此費用是一次性終結賠償。
三、乙方收到甲方的賠償款后，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續治療發(fā)生其他并發(fā)癥等等理由，向甲方繼續索賠或向人民法院提起訴訟繼續索賠。自此，乙方身體精神再有任何問(wèn)題與甲方及其家人無(wú)關(guān)，乙方家屬不得再因此事故聯(lián)系甲方及其家人。
四、本協(xié)議由雙方責任人簽字生效。
五、本協(xié)議一式兩份，各方各執一份。
甲方：_____
乙方：_____
日期：_____
私人調解協(xié)議書(shū) 4
甲方：
乙方：
__建筑工程公司訴____百貨公司建筑安裝工程合同糾紛一案，在__區人民法院主持下，雙方當事人調解結案，調解書(shū)已于___年10月16日送達。調解協(xié)議規定乙方欠甲方建筑工程款839. 26元，于___年10月16日前一次付清。逾期不付按銀行貨款的`有關(guān)規定承擔利息;雙方互不追究其他責任�，F因乙方目前經(jīng)濟方面有困難，提出分期付款。經(jīng)甲、乙方反復協(xié)商，達成協(xié)議如下：
(一)甲方同意變更__區人民法院(___)_法經(jīng)字第190號民事調解書(shū)關(guān)于乙方欠甲方建筑工程款839. 6元，于___年10月26日前一次付清”的決定。
(二)乙方于___年12月30日前，付款_____ 元;于__年__月__日付款40000元。
(三)甲、乙雙方均應信守協(xié)議。乙方如不履行協(xié)議，每期拖欠的款額，每拖欠一日按30%計算滯納金。
(四)本協(xié)議書(shū)一式三份。甲、乙方各執一份，交人民法院一份。
甲方：
乙方：
__年__月__日
私人調解協(xié)議書(shū) 5
甲方：_____
乙方：_____
甲方與乙方為_(kāi)________________糾紛一案，經(jīng)___________人民法院（______）______民一初字第_________號民事判決，判決生效后，雙方自愿協(xié)商，達成和解協(xié)議，共同信守，決不反悔。
一、______市______區人民法院（______）______民一初字第___號民事判決書(shū)判令：乙方賠償甲方因___________造成的經(jīng)濟損失______元，并承擔案件受理費______元，訴訟保全費______元，合計_________元�，F乙方一次性支付給甲方_________元即案結事了，其他費用均由甲方負責，甲方完全同意，并自愿放棄不足部份。
二、上述款項在簽訂本協(xié)議書(shū)時(shí)當場(chǎng)付清，雙方不得再為此事發(fā)生糾紛。
三、本協(xié)議書(shū)經(jīng)雙方簽字確認從簽定之日起生效。
四、本協(xié)議書(shū)一式三份，甲、乙雙方各執一份，報_________人民法院終結本案執行程序一份，內容相同，具有同等效力。
甲方：______
乙方：______
______年______月______日
私人調解協(xié)議書(shū) 6
甲方：_____
乙方：_____
20____年____月下旬日甲方車(chē)輛(牌照號)與乙方車(chē)輛(牌照號)發(fā)生(事故經(jīng)過(guò))甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，就乙方損失自愿達成一次性賠償協(xié)議，現依據國家法律和相關(guān)規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務(wù)明確如下，
雙方須謹遵恪守：
一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計元人民幣(大寫(xiě)：)
二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償。
三、本協(xié)議所涉及的.賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
本協(xié)議簽訂時(shí)，雙方均是在自愿的`情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。
甲方：_____
乙方：_____
時(shí)間：_____
私人調解協(xié)議書(shū) 7
甲方：________
身份證號：____________
乙方：________
身份證號：____________
____年____月____日____時(shí)左右，甲方駕駛摩托車(chē)在佛山大道與人民路交叉路段與乙方發(fā)生刮碰，事發(fā)之后，甲方及時(shí)將乙方送到____市____醫院進(jìn)行了CT和B超檢查，經(jīng)醫院醫師診斷為軟組織損傷，沒(méi)有造成器官的損傷及其他身體部位傷害。甲、乙雙方經(jīng)平等友好協(xié)商，就乙方遭受的損失自愿達成一次性賠償協(xié)議，現依據國家有關(guān)法律、法規，對具體的賠償事宜和雙方權利義務(wù)明確如下：
一、甲方自本協(xié)議簽訂后5日內向乙方支付一次性損害賠償金共計10000元人民幣（大寫(xiě)：壹萬(wàn)圓整）（不包括已經(jīng)支付的醫藥費，交通費等20____元）。
二、第一條的一次性損害賠償金包含乙方因此次事故所需的.交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償。
三、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時(shí)，必須同時(shí)將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給甲方，并保證票據材料的真實(shí)性。
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協(xié)議簽訂時(shí)，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯失公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
六、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。
七、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執一份。二份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。
甲方簽字（手�。篲_______
乙方簽字（手�。篲_______
____年____月____日
私人調解協(xié)議書(shū) 8
甲方：_____
乙方：_____
事故原因：
20____年11月19日甲方駕駛摩托車(chē)被乙方的小車(chē)碰撞導致甲方身體受損，乙方當即把甲方送往醫院觀(guān)察治療，20____年12月2日乙方經(jīng)治療觀(guān)察無(wú)大礙出院，甲乙雙方經(jīng)協(xié)商，自愿達成一次性賠償協(xié)議，現依據國家法律和相關(guān)規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務(wù)明確如下，雙方須謹遵恪守：經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：
一、乙方支付甲方全部醫藥費用。
二、除醫藥費用外另乙方支付甲方誤工費，護理費20____元
三、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償，乙方支付甲方費用后，今后甲方不得以任何理由向乙方主張任何權利，乙方不再負有任何賠償責任。
四、對于雙方的機動(dòng)車(chē)，各修各車(chē)，各取各車(chē)！
五、本協(xié)議簽訂時(shí)，雙方均是在自愿的情形下簽訂的'，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
六、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。
七、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執一份，交警一份。
甲方：_____
乙方：_____
日期：_____
私人調解協(xié)議書(shū) 9
合同甲方： ____身份證號碼：____
乙方： ____身份證號碼：____
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現合同甲方與乙方就 賠償事宜，本著(zhù)平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、合同甲方愿意支付乙方家長(cháng)一次性賠償費用 元整。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與合同甲方有任何關(guān)系。
三、合同甲方履行賠償義務(wù)后，此事處理即告終結，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向合同甲方提出其他任何賠償費用要求。
四、合同甲方履行賠償義務(wù)后，甲乙雙方之間不再有任何相關(guān)此事的權利、義務(wù)。甲乙雙方不以任何形式和任何理由向學(xué)校提出其他任何賠償費用要求。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實(shí)意思表示。
六、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。
七、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議書(shū)一式三份，甲乙雙方當事人各執一份，見(jiàn)證方執一份。經(jīng)雙方簽字后生效，甲乙雙方當事人各應以此為據，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
合同甲方：____（簽字）____ 年 ____月____日
乙方：____（簽字）____ 年____ 月____日
見(jiàn)證方：（簽字）____年____ 月____日
私人調解協(xié)議書(shū) 10
甲方：_______________
乙方：_______________
身份證號：_______________
住所地：_______________
住所地：_______________
法定代表人：_______________
身份證號：_______________
甲方系乙方職工，于______年______月______日在乙方車(chē)間因工作原因不慎受傷。為妥善解決甲方工傷待遇、經(jīng)濟補償等相關(guān)事宜，雙方進(jìn)行了充分、友好的協(xié)商，在互諒互讓、平等自愿公平的基礎上，一致達成如下協(xié)議，以資遵行。
1、乙方全額承擔甲方住院期間的醫療費，甲方出院后按醫院規定時(shí)間在家休養期間，乙方給予甲方15元/天的生活補助，另外額外補助_____________元（大寫(xiě)：_______________）在家休養期間的護理費。
2、在本協(xié)議簽訂后，乙方于甲方返回公司上班后發(fā)當月工資時(shí)向甲方一次性足額支付第1條規定的補助款項。待上述款項付清之后，乙方不再承擔其他賠償責任，甲方不得再以任何形式再向乙方作任何請求或為任何不利乙方之行為。
3、甲乙雙方確認：雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，是雙方真實(shí)意識的.表示，雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果。
4、本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執一份，自雙方簽字或蓋章后生效，均具同等法律效力。
甲方：_______________
乙方：_______________
___年___月___日
___年___月___日
私人調解協(xié)議書(shū) 11
甲方：__________身份證號碼：_______________
乙方：__________身份證號碼：_______________
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現（甲方）與（乙方）就20__年8月3日在車(chē)間打架至乙方受傷賠償事宜，本著(zhù)平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣__________元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
六、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。
七、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議書(shū)一式二份，雙方各執一份，經(jīng)雙方簽字或者捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或者精神出現任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。
甲方：_________
___年__月__日
乙方：_________
___年__月__日
見(jiàn)證人：_________
___年__月__日
私人調解協(xié)議書(shū) 12
協(xié)議人：張__，男，________年____月____日出生，漢族，住________市路號。
協(xié)議人：王__，女，年____月____日出生，漢族，住________市路號
協(xié)議人雙方于________年月日在區人民政府辦理結婚登記手續。因雙方性格不合無(wú)法共同生活，夫妻感情已完全破裂，現雙方就自愿離婚一事達成如下協(xié)議：
一、張__與王__自愿離婚。
二、兒子張亮由女方撫養，由男方每月給付撫養費500元，在每月10號前付清;直至付到18周歲止，18周歲之后的有關(guān)費用雙方日后重新協(xié)商。
三、夫妻有座落在路號的樓房一套，價(jià)值人民幣6萬(wàn)元，現協(xié)商歸女方所有，由女方一次性給付男方現金3萬(wàn)元。房?jì)鹊募矣秒娖骷凹揖愕鹊?見(jiàn)清單)，雙方同意作價(jià)2萬(wàn)元，歸女方所有，女方向男方支付1萬(wàn)元。
四、夫妻無(wú)共同債權及債務(wù)。
五、張__可在每月的'第一個(gè)星期六早上八點(diǎn)接兒子到其居住地，于星期日早上九點(diǎn)送回王__居住地，如臨時(shí)或春節探望，可提前一天與王__協(xié)商，達成一致后可按協(xié)商的辦法進(jìn)行探望。
本協(xié)議一式叁份，雙方各執一份，婚姻登記機關(guān)存檔一份，在雙方簽字，并經(jīng)婚姻登記機關(guān)辦理相應手續后生效。
甲方(簽字/蓋章)：______________乙方(簽字/蓋章)：_________________
聯(lián)系電話(huà)：___________________聯(lián)系電話(huà)：__________________________
_________年________月________日__________年__________月_________日
私人調解協(xié)議書(shū) 13
甲方：______________有限公司，地址：_________工業(yè)園_________廠(chǎng)
乙方：_________，男，身份證號碼：________________，住址：________________
甲、乙雙方現因乙方在_________廠(chǎng)工作期間發(fā)生工傷事故的賠償問(wèn)題，經(jīng)_____人民調解委員會(huì )調解，雙方在自愿、平等協(xié)商一致的.情況下達成如下協(xié)議：
一、乙方于20_____年_____月_____日在甲方公司工作過(guò)程中發(fā)生工傷，致使乙方左足第一個(gè)及第二個(gè)腳趾斷裂，后甲方及時(shí)將乙方送往_____醫院接受治療，治療期間甲方已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫療費)，現已愈合出院。
二、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出辭職申請。雙方經(jīng)協(xié)商一致，同意乙方的辭職申請，確定與乙方解除勞動(dòng)關(guān)系，并由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業(yè)補助金、工傷期間工資、護理費、經(jīng)濟補償等各項費用)共計人民幣貳萬(wàn)玖仟元整(小寫(xiě)：￥29000.00元)，以終結雙方有關(guān)工傷事故賠償問(wèn)題的一切權利義務(wù)關(guān)系，并放棄追究甲方的一切法律責任。
三、甲方應在簽訂本協(xié)議之日一次性向乙方支付上述賠償費（以現金支付）。
四、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日起生效。自簽訂本協(xié)議之日起，乙方不得就上述賠償問(wèn)題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務(wù)。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。
五、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執一份，____人民調解委員會(huì )存一份，均具有同等法律效力。
甲方(蓋章、簽字)：______________ 乙方(簽字按手模)：_______________
調解人：_______
____人民調解委員會(huì )
20_____年_____月_____日
私人調解協(xié)議書(shū) 14
甲：_____________________身份證：______________________________
乙：_____________________身份證：______________________________
乙方于____________年__________月______日在________區施工工地施工時(shí)不慎發(fā)生傷害事故，__________________。事后，甲方立即將乙方送往醫院搶治，經(jīng)治療后復查，現無(wú)大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著(zhù)平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用（以下合并簡(jiǎn)稱(chēng)“一次性補助金”），合計人民幣__________元（大寫(xiě)：________元整），由甲方在協(xié)議雙方簽字時(shí)一次性付完。
3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的`方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
6、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。
甲：__________________________乙：___________________________
____________年________月_____日____________年________月_____日
私人調解協(xié)議書(shū) 15
甲方：________有限公司分店
地址：________市________區________路________號
乙方：________
住址：________省________市________區________路________花園________棟________號
公民身份號碼：________
甲、乙雙方在平等自愿的基礎上，就乙方投訴(以下稱(chēng)“投訴”)的有關(guān)事宜，經(jīng)友好協(xié)商達成一致，現簽訂本協(xié)議。
一、甲方同意在本協(xié)議書(shū)生效后，付給乙方款項人民幣________萬(wàn)________仟________佰________拾________元(RmB：________元)以便一次性永遠解決與投訴有關(guān)的所有事宜。
二、乙方同意接收甲方支付的上述款項，以此作為甲方向乙方一次性支付的全部相關(guān)投訴費用。
三、乙方應在收取上述款項前，向甲方出具收銀小票或發(fā)票原件，并將與該投訴有關(guān)的所有票據和資料的`原件(具體參見(jiàn)附件)交給甲方留存。
四、在收取上述款項后，該投訴即已合法解決，甲、乙雙方之間的權利義務(wù)立即終結。
五、乙方承諾，今后任何時(shí)候都不會(huì )再以任何理由向甲方主張其他權利，也不會(huì )向甲方提出其他任何要求，更不會(huì )再向其他任何單位或個(gè)人尋求進(jìn)一步的幫助，并永遠放棄通過(guò)司法或其他任何途徑尋求救濟的權利。
六、通過(guò)友好協(xié)商解決相互間的爭議，符合甲、乙雙方的真實(shí)意愿，是雙方對自身民事權利的合法處分。
七、本協(xié)議書(shū)內容對外嚴格保密，任何一方均不得將其泄露公開(kāi)，也不得向其他單位或個(gè)人就此發(fā)表口頭或書(shū)面意見(jiàn)，更不得接受第三人采訪(fǎng)或向其提供任何與此相關(guān)的資料或信息。
八、本協(xié)議書(shū)和所有相關(guān)票據和資料的原件由甲方作為財務(wù)資料收執。
九、本協(xié)議書(shū)自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方：________有限公司分店(蓋章)
授權代表：________(簽名)
乙方：________(簽名)
簽訂日期：________年________月________日
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