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交通事故自行調解書(shū)簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū)（精選16篇）
隨著(zhù)社會(huì )一步步向前發(fā)展，越來(lái)越多人會(huì )去使用協(xié)議書(shū)，簽訂協(xié)議書(shū)是解決糾紛的保障。我敢肯定，大部分人都對擬定協(xié)議書(shū)很是頭疼的，下面是小編整理的交通事故自行調解書(shū)簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū)，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
交通事故自行調解書(shū)簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū) 1
甲方：___________ 身份證號：___________________________
委托代理人：_________________
乙方：___________ 身份證號：___________________________
委托代理人：_____________________
20__年____月____日，在____________甲方駕駛____________與乙方駕駛的_____發(fā)生剮蹭，導致乙方________________。經(jīng)甲方積極協(xié)助，乙方已入住______________醫院。目前傷勢已經(jīng)基本痊愈，根據_______醫院的主治醫師的`意見(jiàn)可以回家進(jìn)行調養。乙方病情痊愈后，多次找到甲方請求調解，并請求給予一次性處理。甲方在乙方的一再要求下，同意乙方的請求。為此甲乙雙方本著(zhù)公平，自愿的原則，就交通肇事?lián)p害賠償一事，經(jīng)過(guò)雙方充分的協(xié)商，協(xié)商一致的情況下，達成如下協(xié)議：
現甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方支付乙方醫藥費____元(￥___________元)；
二、此費用一次性付清；
三、乙方與甲方簽訂此協(xié)議后，乙方及家屬放棄就此事追究甲方包括民事責任及刑事責任在內的一切追索權。
此協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執一份，交警隊留存一份，簽字生效。
甲方：__________________ 乙方：___________________
__年__月__日
交通事故自行調解書(shū)簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū) 2
甲方（肇事方）：___________
身份證號碼：___________
住址：___________
聯(lián)系方式：___________
乙方（受害方）：___________
身份證號碼：___________
住址：___________
聯(lián)系方式：___________
于____年____月____日，在發(fā)生交通事故造成乙方受傷，甲方負全部責任。事故發(fā)生后，乙方被送往醫院接受住院治療。在此期間，乙方已經(jīng)花費的醫療費合計：______元。乙方目前傷勢穩定，根據醫院主治醫生的醫囑，乙方還需要后續治療，預估后續治療費______元�，F在甲方、乙方本著(zhù)公平、自愿的原則，就交通事故損害賠償事宜，經(jīng)過(guò)雙方友好協(xié)商一致的情況下，達成如下協(xié)議：
一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時(shí)間等基本情況，甲、乙雙方均已了解及認可。
二、甲方已經(jīng)支付乙方產(chǎn)生的醫療費______元，尚需要支付已經(jīng)產(chǎn)生的醫療費______元，至于后續手術(shù)費等后續醫療費待實(shí)際產(chǎn)生后按照實(shí)際支出情況由甲方全額另行支付。
三、甲方同意乙方的要求，一次性支付給乙方______元，該筆款項包含護理費、住院伙食補助費、營(yíng)養費、誤工費、傷殘賠償金及精神損害撫慰金、交通費。
四、乙方在甲方完全按照本協(xié)議履行后，自愿放棄追究甲方的.一切責任的權利。
五、甲方與乙方簽訂此協(xié)議后，甲方應當立即支付乙方前述款項合計______元。乙方在收到上述款項后，需要嚴格遵守本協(xié)議條款行使權利和承擔義務(wù)。
六、甲、乙雙方對未盡事宜協(xié)商解決，協(xié)商不成時(shí)，交由事故發(fā)生地的人民法院訴訟解決。
七、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執一份。
雙方聲明：我們上述協(xié)議內容完全真實(shí)、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任。
甲方：______________________日期：______________________
乙方：______________________日期：______________________
交通事故自行調解書(shū)簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū) 3
甲方：姓名_____性別____民族_____身份證號碼__________駕駛證檔案編號__________車(chē)號___________住址_____________電話(huà)______________交通方式____________保險公司名稱(chēng)和保險憑證號________________________________________
乙方：姓名_____性別____民族_____身份證號碼__________駕駛證檔案編號__________車(chē)號___________住址_____________電話(huà)______________交通方式____________保險公司名稱(chēng)和保險憑證號________________________________________
事故事實(shí)
甲方由____向_____行駛，乙方由_____向____行駛。因_______造成_________________。經(jīng)過(guò)交 警隊認定甲方_______責任，乙方___________責任。
依照現行法律及司法解釋的相關(guān)規定，雙方本著(zhù)互諒互讓、平等協(xié)商的`原則，達成如下和解方案：
一、乙方選擇按照下列第_____種方式向甲方支付事故賠償款：
1.乙方于本協(xié)議簽訂之日起_____日內一次性向甲方支付事故賠償款合計__________元；
2.乙方分_____次向甲方支付事故賠償款合計人民幣______元，具體還款周期和數額為：______________________________________________________________________________。
二、乙方按照上述方案支付賠償款后，甲方出具書(shū)面，保證不再就該部分提起訴訟。
三、乙方如果未依照本協(xié)議履行付款義務(wù)，須按同期貸款利率向甲方支付逾期付款利息；甲方保留通過(guò)訴訟方式獲得交通事故損害賠償司法救濟的權利，并由乙方承擔甲方為追回賠償款所支付的合理律師費用。
四、乙方如欲變更還款日期需提前與甲方溝通并簽訂書(shū)面變更還款日期協(xié)議。
五、其他未盡事宜，雙方應本著(zhù)互諒互讓的原則平等協(xié)商，簽訂書(shū)面補充協(xié)議。補充協(xié)議與本和解協(xié)議有同等效力。
六、在本協(xié)議履行過(guò)程中，雙方有任何爭議無(wú)法經(jīng)過(guò)協(xié)商解決的，任一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。
七、本協(xié)議自簽訂之日生效。
甲方(簽章)：______________乙方(簽章)：______________
簽訂時(shí)間：_______年____月____日
簽訂地點(diǎn)：______________
附件：雙方身份證明文件(自然人身份證復印件或法人營(yíng)業(yè)執照復印件)
交通事故自行調解書(shū)簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū) 4
甲方(受害人或者其親屬)：______________
乙方(駕駛人或者其親屬)：______________
__年__月__日時(shí)分許，乙方駕駛車(chē)牌號為_(kāi)_____的車(chē)行駛至____附近時(shí)，不慎與甲方發(fā)生交通事故，致___死亡。甲、乙雙方就賠償事宜，經(jīng)協(xié)商自愿達成如下協(xié)議：
一、乙方自愿一次性賠償甲方各種法定人身?yè)p害賠償項目共計______萬(wàn)元(小寫(xiě)：______元)整。
二、甲方同意接收上述賠償款項，并放棄對乙方的其他一切權利，不再要求乙方進(jìn)行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。若甲方及甲方的其他利害關(guān)系人再向乙方提出任何要求，由甲方負責處理解決。
三、本協(xié)議簽訂后，為方便乙方進(jìn)行保險理賠，甲、乙雙方均同意互相配合就本事故的賠償事宜通過(guò)非訴或者訴訟的方式解決。通過(guò)訴訟方式解決的，若法院出具判決書(shū)或者調解書(shū)確定的賠償數額與本協(xié)議不一致，雙方仍保證按本協(xié)議約定的賠償數額履行。相關(guān)訴訟費、律師費及辦案費用由乙方承擔。
四、乙方應在本協(xié)議生效之日向甲方支付賠償金______元。
五、甲方對乙方的違法行為表示諒解，保證不再要求司法部門(mén)追究甲方的任何行政、刑事責任，并保證在必要時(shí)配合乙方向司法機關(guān)等有關(guān)部門(mén)說(shuō)明本協(xié)議的`情況，出具相關(guān)文件或證明。
六、甲方保證不再要求乙方或保險公司賠償超過(guò)本協(xié)議賠償數額以外的任何賠償。因本事故產(chǎn)生車(chē)輛保險的賠付，由乙方進(jìn)行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸乙方所有。
七、甲方保證本協(xié)議合法有效，保證沒(méi)有其他權利人就此事故再向乙方主張權利，若本協(xié)議被確認無(wú)效，甲方應將已收取的全部賠償款返還于乙方，若造成乙方其他損失，則由甲方承擔全部責任。
八、甲、乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定，違約方應向對方支付違約金______元。
九、此事故雙方一次性了結，別無(wú)其他任何糾葛。
十、本協(xié)議一式三份，自雙方簽字或蓋章后生效，甲、乙雙方各執一份，交 警部門(mén)留存一份，具同等法律效力。
甲方：______________乙方：______________
__年__月__日__年__月__日
交通事故自行調解書(shū)簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū) 5
甲方：_____，男，漢族，__縣__鎮__村人。身份證號__________駕駛證號_____，系_____號面包車(chē)駕駛員。
乙方：_____，女，漢族，__縣__鎮__村人。身份證號__________駕駛證號_____，系該交通事故受害人。
20__年__月__日晚，甲方駕駛一輛白色面包車(chē)在大理州__縣__鎮__村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至__縣醫院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。20__年__月__日，乙方治愈出院�，F雙方友好協(xié)商，并經(jīng)雙方家屬同意，就該交通事故的相關(guān)賠償事宜協(xié)議如下：
一、乙方住院期間已經(jīng)產(chǎn)生的醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。
二、出院后，甲方一次性付給乙方營(yíng)養費____元、誤工費____元、護理費____元、住院伙食補助費____元、復查費__元等費用，合計______元。
三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的'賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風(fēng)險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關(guān)的任何其它賠償責任。
四、本協(xié)議一式三份，雙方各持一份，__交警大隊備案一份。
甲方(簽字)：__年__月__日
乙方(簽字)：__年__月__日
交通事故自行調解書(shū)簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū) 6
甲方：____，男，身份證號碼：______________，住址，以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方。
乙方：____，男，身份證號碼：______________，住址，以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方。
甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，本著(zhù)公平公正，合理合法，以人為本的原則，就___年___月___日在___地段發(fā)生的道路交通事故，就交通事故所造成的損害達成賠償協(xié)議如下：
一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身?yè)p害賠償項目共計人民幣大寫(xiě)：___(小寫(xiě)：___元)。
二、乙方同意接受上述賠償款項，并放棄對甲方的其它一切權利，不再要求甲方進(jìn)行任何形式的.賠償或承擔其它任何責任。
三、甲乙雙方當事人應積極協(xié)助交警機關(guān)處理事故，保險公司理賠事項，不得相互設置障礙。
四、本協(xié)議簽字合法有效后，乙方保證沒(méi)有其他權利人或利害關(guān)系人就此次交通事故再向甲方主張權利，若造成甲方其它損失，則由乙方承擔全部責任。
五、本協(xié)議于___年___月___日甲、乙雙方在交警大隊的見(jiàn)證下雙方簽字后立即生效。
六、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方和____交警大隊各持一份。
甲方簽字：______________
乙方簽字：______________
交警部門(mén)：______________
__年__月__日
交通事故自行調解書(shū)簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū) 7
甲方：______________
乙方：______________
事故經(jīng)過(guò)：
__年__月__日__時(shí)__分，__駕駛__省有限責任公司所有的'牌號為_(kāi)_號本田轎車(chē)沿長(cháng)江東路由西向東行駛至南陵路交叉口時(shí)，遇__沿人行橫道由南向北橫過(guò)長(cháng)江東路，__號轎車(chē)前部右側碰撞__，致__受傷，造成交通事故。該起事故后經(jīng)交 警部門(mén)認定__負事故全部責任。
現甲、乙雙方經(jīng)過(guò)充分協(xié)商，達成如下和解協(xié)議：
1、甲方扣除前期支付的部分醫藥費用另行賠償乙方醫藥費、護理費、營(yíng)養費、住院伙食補助費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、義牙更換費、鑒定費等各項費用合計人民幣__元整。
2、本協(xié)議簽訂當日甲方需一次性將__萬(wàn)元的賠償款全部支付給乙方，否則自愿承擔30000元違約金。
3、本協(xié)議簽訂之后甲、乙雙方再無(wú)其他任何糾紛，乙方不得就本次交通事故所導致的損害向甲方和__省企業(yè)技術(shù)開(kāi)發(fā)投資有限責任公司主張任何權利。
4、本協(xié)議簽訂當日乙方向甲方提供如下材料原件：
(1)門(mén)診病例一份；證明一份；出院記錄三份。
(2)醫療費收據、鑒定費發(fā)票共計15張，金額為11012元。
本協(xié)議一式四份甲、乙雙方各執一份交 警部門(mén)和律師事務(wù)所各存檔一份，具有同等法律效力。
甲方：______________乙方：______________
____年____月____日____年____月____日
交通事故自行調解書(shū)簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū) 8
甲方（肇事方）：______
甲方委托代理人：______
乙方（受害方）：______
乙方委托代理人：______
丙方（調解方或見(jiàn)證方）：__交警大隊或（__人民調解委員會(huì )）
_年_月_日_時(shí)_分，甲方駕駛__車(chē)由__行至__縣__公路__處時(shí)，與橫過(guò)公路的行人__相撞，造成__的交通事故。
事故發(fā)生后，甲方通過(guò)縣公安交通警察大隊支付了乙方__元醫療費。
經(jīng)縣公安交通警察大隊__號《交通事故認定書(shū)》認定：甲方負此事故的主要責任，乙方負此事故的次要責任。
甲乙雙方經(jīng)縣公安交通警察大隊主持調解，就甲方受交通事故傷害、乙方車(chē)輛損壞等損失自愿達成一次性賠償協(xié)議，現依據國家法律和相關(guān)規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務(wù)明確如下，雙方須謹遵恪守：
一、甲乙雙方在__縣公安交通警察大隊警___的主持下并達成協(xié)議，此協(xié)議的調解過(guò)程符合國家法律，是雙方經(jīng)平等協(xié)商、互諒互讓的，雙方在協(xié)議履行完畢后均不得反悔。同時(shí)雙方鄭重承諾放棄向司法機關(guān)、其他有權管理機關(guān)提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利。
二、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協(xié)議，甲方一次性賠償給乙方損害賠償金__元人民幣，包括先前已經(jīng)支付的__元人民幣。該一次性損害賠償金已扣減甲方需承擔乙方車(chē)輛方面的損失，甲方不再需要向乙方支付車(chē)輛損失賠償。本協(xié)議簽字時(shí)，乙方通過(guò)主持調解警官支付甲方下差的陸萬(wàn)元人民幣即視為協(xié)議履行完畢，本案糾紛即時(shí)完結，甲方確認乙方即時(shí)再與本案沒(méi)有任何關(guān)系。甲方及委托代理人、成年家屬在領(lǐng)取此筆款項時(shí)應當收回之前的__元收條，一并向乙方出具一次性損害賠償金總額__元的收條，甲方及委托代理人、成年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印，收條原件留存于乙方處，復印件留存于交警隊卷宗中備查。雙方均認可且承諾以上賠償總額是自愿調解且符合國家法律規定的，甲方承諾不再提起任何與本案相關(guān)的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關(guān)提起針對本協(xié)議的任何訴訟權利，以后無(wú)論甲方傷情發(fā)生任何變化，乙方均不再負任何法律責任。
三、甲方在收取乙方一次性損害賠償金時(shí)，必須同時(shí)將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關(guān)證件等全部交付給乙方，并保證票據材料的真實(shí)性，由此造成的.乙方向保險公司索賠失敗，甲方應雙倍退還乙方不實(shí)部分。在乙方向投保保險公司理賠時(shí)，甲方有義務(wù)協(xié)助乙方提供相關(guān)證件、票據等資料。
四、雙方需在本協(xié)議書(shū)的每一頁(yè)下方簽字按右手食指手印。本協(xié)議自雙方簽字按手印后生效。雙方均承諾且確認本協(xié)議是合法、真實(shí)、不可解除、不可撤銷(xiāo)的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發(fā)生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書(shū)，雙方在協(xié)議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金人民幣__元。
五、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執一份，留存于調解機關(guān)卷宗一份。三份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。
甲方簽字（手�。篲_____乙方簽字（手�。篲_____
甲方委托代理人：______乙方委托代理人：______
聯(lián)系電話(huà)：______聯(lián)系電話(huà)：______
簽約時(shí)間：______簽約時(shí)間：______
甲方身份證復印件粘貼處：______
乙方身份證復印件粘貼處：______
交通事故自行調解書(shū)簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū) 9
甲方：
乙方：
一、甲、乙雙方就______年______月______日因乙方駕車(chē)發(fā)生交通事故將甲方致傷一事，在平等自愿、協(xié)商一致的基礎上，達成以下調解意見(jiàn)。
二、因乙方駕車(chē)致甲方臀部之損傷，甲方經(jīng)在______醫院治療，已痊愈出院。
三、根據最高人民法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件若干問(wèn)題的解釋》之規定，乙方應賠償甲方各項損失醫療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、必要的.營(yíng)養費、殘疾賠償金、康復費、后續治療費等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切經(jīng)濟損失共計壹仟元人民幣。
四、乙方在本協(xié)議簽訂之日起壹日內，一次性向甲方全部支付。
五、甲方鑒于乙方家屬在事故發(fā)生后能夠積極給予賠償，達成了本調解協(xié)議。故對乙方可能承擔的刑事責任給予諒解。
六、為保證乙方交通肇事案件的順利進(jìn)行，甲方保證在公安機關(guān)、檢察機關(guān)及法院審理過(guò)程中的需要，給予積極的支持和配合。
七、本協(xié)議自簽訂之日起生效。本協(xié)議一式兩份，雙方當事人各執一份。
甲方：乙方：
___年___月___日___年___月___日
交通事故自行調解書(shū)簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū) 10
甲方：
乙方：
于________年____月____日，甲方駕駛____號與在____地段與乙方駕駛的____號車(chē)發(fā)生碰撞，造成兩車(chē)損壞的道路交通事故。
現經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：
一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計__________元人民幣(包括已經(jīng)支付的'__________元)。
二、損失賠償項目包括乙方的醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院期間伙食補助費、營(yíng)養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、喪葬費、被扶養人生活費、死亡賠償金、精神損害撫慰金、等各項損失賠償。
三、本協(xié)議簽定時(shí)，甲方支付乙方________元，余款在乙方配合甲方向保險公司理賠后，支付給乙方。乙方的具體配合工作是指本協(xié)議第六條的`約定。乙方不配合甲方工作的，甲方有權拒絕支付剩余款項。
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協(xié)議簽訂時(shí)，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時(shí)，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內容包括做傷殘鑒定、提供所有票據等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時(shí)，乙方應當返還相當于保險公司理賠給甲方的金額。
七、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。
八、本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執一份。
甲方(簽字)：
__年__月__日
乙方(簽字)：
__年__月__日
交通事故自行調解書(shū)簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū) 11
甲方(肇事方)：___________________
乙方(受害方)：___________________
1、___年___月___日，甲方________駕駛車(chē)牌號碼為_(kāi)_________在______________路段向__________行使，與乙方___________發(fā)生接觸。
2、乙方受傷住院期間，甲方前期支付治療醫藥費、誤工費、護理費、伙食補助費、交通費、住宿費等共計_______元(大寫(xiě)：_____________________)；后續治療費________元(大寫(xiě)：____________________)。
3、以上費用賠付和結算自本協(xié)議簽訂之日起即時(shí)結算付清。
4、乙方需積極配合甲方辦理保險賠付事宜，及時(shí)提供甲方所需要的交通事故認定書(shū)、醫藥費用發(fā)票等資料。
5、本協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方的賠付責任即算完畢，乙方不得再以任何理由對甲方提出增加賠付及其它要求。
6、本交通事故協(xié)議書(shū)范文一式三份，協(xié)議甲方乙方各一份，______________交警隊一份存檔備查。
甲方（蓋章）：_______________乙方（蓋章）：___________________
甲方代表簽名：_______________乙方代表簽名：___________________
地址：_______________________地址：___________________________
電話(huà)：_______________________電話(huà)：___________________________
傳真：_______________________傳真：___________________________
日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日
交通事故自行調解書(shū)簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū) 12
甲方：___，男，__歲，____________村人。
乙方：___，男，__歲，____________村人
交通事故基本事實(shí)及雙方責任：
20____年_月_日，甲方___駕駛___與乙方___地路段發(fā)生相撞導致交通事故，造成乙方____受傷，摩托車(chē)損害。經(jīng)___公安局交通警察支隊《交通事故認定書(shū)》認定：雙方負同等責任。
經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：
一、甲方___自愿賠償給乙方秦____各項損失共計___元）。
二、第一項的損失賠償包括車(chē)輛損失賠償。
三、本協(xié)議簽定時(shí)，甲方必須支付給乙方所剩余的'___元。
四、本協(xié)議所涉及的`賠償是一次性終結賠償。
五、本協(xié)議自雙方當事人簽名按印后生效。
六、本協(xié)議一式二份雙方各存一份。
協(xié)議人：
甲方：
乙方：
____年____月____日
交通事故自行調解書(shū)簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū) 13
賠償義務(wù)人（簡(jiǎn)稱(chēng)甲方）：_____，身份證號碼：
賠償權利人（簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）：_____，身份證號碼：
依據《侵權責任法》等相關(guān)法律規定，甲乙雙方就路人甲在交通事故中發(fā)生人身?yè)p害賠償事宜達成一次性賠償協(xié)議書(shū)，供雙方謹守遵行：
一、甲方承諾：
一次性賠償乙方幣_____元。
一次性賠償包含但不限于乙方的醫療費、誤工費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營(yíng)養費、傷殘賠償金和精神撫慰金。
一次性賠償金采用銀行轉賬（金額較大時(shí)建議采用銀行轉賬）方式支付給乙方；乙方在協(xié)議書(shū)上簽字時(shí)應親筆書(shū)寫(xiě)一份收條。
二、乙方承諾：
1、賠償協(xié)議書(shū)簽字且收到上述賠償金之日起，因該起交通事故引起的民事賠償事宜終結，雙方再無(wú)其他任何糾紛。乙方及其親屬不得再以訴訟、非訴訟方式向甲方主張任何權利。
2、乙方需向甲方提供身份證復印件、門(mén)診病歷、處方、住院病案、費用明細清單、診斷證明書(shū)、醫療費收據等保險理賠資料。乙方保證提供的全部資料具有真實(shí)性、合法性、完整性。
乙方需提供其名下的.`銀行賬戶(hù)：因乙方過(guò)錯提供銀行賬戶(hù)引起的糾紛由乙方自行解決且甲方無(wú)需再次支付賠償金（銀行轉賬用）。
三、本協(xié)議書(shū)自簽字之日起生效。
協(xié)議書(shū)一式三份，甲方執兩份、乙方執一份，每份具有同等法律效力。
甲方：乙方：
電話(huà)：電話(huà)：
日期：_____年_____月_____日
交通事故自行調解書(shū)簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū) 14
賠償人：_________，男，______歲，漢族，車(chē)主，現住______鄉______村，身份證號碼：_________
被賠償人：____________，男，______歲，漢族，農民，現住______市______縣______村，身份證號碼：_________
20______年______月______日，______在公路上騎摩托車(chē)正常行駛的過(guò)程中，_________由于騎著(zhù)自行車(chē)看牛導致岔道，和______駕駛的摩托車(chē)相撞，致使______受傷。______被撞傷后立即被______送到_________醫院住院治療，經(jīng)檢查，是大腿骨處骨折受傷，住院_________天后于_________年_________月______日好轉出院
經(jīng)雙方進(jìn)行友好協(xié)商，達成一致，自愿達成以下賠償交通事故協(xié)議條款：
一、由______賠償_________各項醫療費(不包含前期住院已經(jīng)支付給______的醫療費)、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營(yíng)養費、精神撫慰金、二次手術(shù)費、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、鑒定費、自行車(chē)修理費、交通費等共計(總數額____________已經(jīng)支付的.醫療費_________元)=現在還需給付的金額_________元；
二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，______不得再追__年__月__日的任何責任，放棄對賠償人的訴權；
三、雙方再無(wú)其他爭議。
四、本交通事故協(xié)議書(shū)一式兩份，雙方各執一份，自簽字之日起生效。
賠償人：(簽名)
被賠償人：(簽名)
______年______月______日
交通事故自行調解書(shū)簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū) 15
甲方： （身份證號碼：）
乙方：（身份證號碼：）
_________年___月__日，甲方騎摩托車(chē)不小心撞傷乙方后，甲方及時(shí)履行報警和救助義務(wù)，并支付了乙方就醫、康復冶療、生活補助、營(yíng)養費、交通費護理費等費用共計人民幣45000元（大寫(xiě)：肆萬(wàn)伍仟元整），目前乙方要求甲方一次性解決，甲乙兩方在平等、自愿協(xié)商及充分了解相關(guān)法律法規的基礎上，并征得處理交通事故的大安交警同意，達成如下協(xié)議：
一、甲乙兩方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協(xié)議，甲方一次性支付乙方人民幣18000元（大寫(xiě)：壹萬(wàn)捌仟元整）。
二、在甲方支付人民幣18000元后，乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用，后續事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。
三、在乙方收到甲方支付的人民幣18000元后，此事處理即告終結，甲乙兩方之間不再存在任何權利義務(wù)，乙方承諾不再提起任何與此事相關(guān)的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關(guān)提起針對本協(xié)議的任何訴訟權利。以后因此事衍生結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
四、本協(xié)議的`所有條款均是兩方共同協(xié)商議定，甲乙兩方已全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙兩方完全明白本協(xié)議內容所涉及后果，甲乙兩方均對此表示理解并尊重本協(xié)議所達成目的，甲乙兩方對此處理結果完全同意。
五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時(shí)，必須同時(shí)將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關(guān)證件等全部交付給甲方，并保證票據材料的真實(shí)性，由此造成的甲方向保險公司索賠失敗，乙方應雙倍退還不實(shí)部分。在甲方向投保保險公司理賠時(shí)，乙方有義務(wù)協(xié)助甲方提供相關(guān)證件、票據等資料。
六、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議為兩方平等、自愿協(xié)商的結果，并且是兩方真實(shí)意思表示，本協(xié)議自?xún)煞胶炞职词钟『罅⒓闯闪⑸А?/p>
七、本協(xié)議一式三份，甲乙兩方各執一份，交管部門(mén)存檔一份，具有同等的法律效力。
甲方：
乙方：
交管部門(mén)：
簽字時(shí)間：
交通事故自行調解書(shū)簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū) 16
甲方：___________（身份證號碼：___________）
乙方：___________（身份證號碼：___________）
______年8月26日，甲方騎摩托車(chē)不小心撞到騎電動(dòng)車(chē)的乙方后，甲方及時(shí)將乙方送醫院檢查，住院觀(guān)察，并支付了乙方就醫費用，甲乙雙方在平等、自愿協(xié)商及充分了解相關(guān)法律法規的基礎上，達成如下協(xié)議：
一、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協(xié)議，除了甲方先期支付的醫療費用外，甲方一次性支付乙方人民幣______元（大寫(xiě)：貳仟元整）。
二、在甲方支付人民幣_____元后，乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用，后續事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。
三、在乙方收到甲方支付的人民幣______元后，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再存在任何權利義務(wù)，乙方承諾不再提起任何與此事相關(guān)的`訴訟和仲裁，也放棄向司法機關(guān)提起針對本協(xié)議的任何訴訟權利。以后因此事衍生結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
四、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，甲乙雙方已全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協(xié)議所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。
五、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，并且是雙方真實(shí)意思表示，本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效。
六、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執一份，交管部門(mén)存檔一份，具有同等的法律效力。
甲方：___________
乙方：___________
簽字時(shí)間：___________年___________月___________日
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