調解協(xié)議書(shū)(集合15篇)
現如今，用到協(xié)議的地方越來(lái)越多，簽訂了協(xié)議就有了法律依靠。協(xié)議到底怎么寫(xiě)才合適呢？以下是小編為大家收集的調解協(xié)議書(shū)，希望對大家有所幫助。
調解協(xié)議書(shū)1
甲方：______ 法定監護人：______
乙方：______ 法定監護人：______ 法定監護人：______
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現 (甲方)與 (乙方)就20____年____月____日在學(xué)校發(fā)生的學(xué)生傷害事故，經(jīng)地方公安派出所及校方多次調解，本著(zhù)平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣________元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方 履行賠償義務(wù)后，乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費用要求。
四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
六、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。
七、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議書(shū)一式二份，雙方各執一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或精神出現任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。
甲方：________(簽字) 乙方：________(簽字) 見(jiàn)證人：________
____年____月____日 ____年____月____日 ____年____月____日
調解協(xié)議書(shū)2
申請人：
姓名(或用人單位名稱(chēng))
性別
地址
職務(wù)(崗位)
法定代表人
職務(wù)
委托代理人
被申請人：
姓名
性別
地址
職務(wù)(崗位)
法定代表人
職務(wù)
委托代理人
(事由)
上列雙方因××××引起爭議，申請人××于×年×月×日向本調解委員會(huì )提出請求，經(jīng)本會(huì )主持調解，雙方協(xié)商，自愿達成協(xié)議如下：
(協(xié)議內容)
1. ×××××××××。
2. ×××××××××。
3. ×××××××××。
雙方當事人(簽名)
調解委員會(huì )主任(簽名)
勞動(dòng)爭議委員會(huì )(公章)
年 月 日
調解協(xié)議書(shū)3
甲方：×××（犯罪嫌疑人×××家屬）
乙方：×××（被害人本人或被害人×××家屬）
因×××致傷×××一事，現雙方經(jīng)協(xié)商一致，達成以下協(xié)議，共同遵守：
一、甲方就×××致傷×××，向乙方表示誠摯的道歉；
二、甲方于20xx年4月×日前賠償×××各項損失×××元，此賠償為一次性解決問(wèn)題，以后甲方不得以任何理由就此事向甲方或犯罪嫌疑人×××提出賠償；
三、乙方在收取甲方款項時(shí)，須向甲方出具收據，并出具諒解書(shū)，請求司法機關(guān)從輕處理×××；
四、本協(xié)議自雙方簽字即生效，不得反悔。
本協(xié)議，雙方各執一份，派出所留存一份。
甲方：××× 乙方：×××
20xx年4月×日
調解協(xié)議書(shū)4
甲方：
乙方：
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現合同甲方與乙方就_____賠償事宜，本著(zhù)平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、合同甲方愿意支付乙方家長(cháng)一次性賠償費用_____元整。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與合同甲方有任何關(guān)系。
三、合同甲方履行賠償義務(wù)后，此事處理即告終結，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向合同甲方提出其他任何賠償費用要求。
四、合同甲方履行賠償義務(wù)后，甲乙雙方之間不再有任何相關(guān)此事的權利、義務(wù)。甲乙雙方不以任何形式和任何理由向學(xué)校提出其他任何賠償費用要求。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實(shí)意思表示。
六、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。
七、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議書(shū)一式三份，甲乙雙方當事人各執一份，見(jiàn)證方執一份。經(jīng)雙方簽字后生效，甲乙雙方當事人各應以此為據，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
甲方：______乙方：______
______年______月______日______年______月______日
調解協(xié)議書(shū)5
甲方：____年齡：____住址：____身份證號碼：
乙方：____年齡：____住址：____身份證號碼：
丙方：____年齡：____住址：____身份證號碼：
丁方：____年齡：____住址：____身份證號碼：
甲乙丙丁四方本著(zhù)互諒互讓的原則，綜合考慮各方實(shí)際情況，就xx年____月____日發(fā)生在____方工地的甲方人身?yè)p害賠償問(wèn)題，經(jīng)各方協(xié)商，現達成和解協(xié)議如下：
一、各方確認甲方于xx年**月____日在工作____中于____工地受傷，后丙方墊付甲方____萬(wàn)元用于其治療康復，對此，各方予以確認；
二、甲方于xx年**日治療終結出院，繼續康復，對此，各方予以確認；
三、就前述甲方人身?yè)p害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責任，即____方責任為_(kāi)___%，____方責任為_(kāi)___%，____方責任為_(kāi)___%；
四、方一次性補償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來(lái)發(fā)生的與此事有關(guān)的醫藥費、護理費、營(yíng)養費、交通費、伙食補助費、后續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣____元整（大寫(xiě)：____萬(wàn)元____）；____方支付____方墊付甲方的各種費用____元（大寫(xiě)：____萬(wàn)元），甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權債務(wù)糾紛。
五、、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效。一式____份，甲、乙雙方各執一份，見(jiàn)證人一份，各方身份證復印件、營(yíng)業(yè)執照、機構代碼證復印件為本協(xié)議書(shū)附件。
甲方（簽字）：日期：____年____月____日
乙方（簽字）：日期：____年____月____日
調解協(xié)議書(shū)6
甲方：__________年齡：_____住址：_____身份證號碼：_______________
乙方：__________年齡：_____住址：_____身份證號碼：_______________
丙方：__________
丁方：__________
甲乙丙丁四方本著(zhù)互諒互讓的原則，綜合考慮各方實(shí)際情況，就__年__月__日發(fā)生在方工地的甲方人身?yè)p害賠償問(wèn)題，經(jīng)各方協(xié)商，現達成和解協(xié)議如下：
一、各方確認甲方于__年__月__日在工作中于____工地受傷，后丙方墊付甲方____萬(wàn)元用于其治療康復，對此，各方予以確認；
二、甲方于__年__月__日治療終結出院，繼續康復，對此，各方予以確認；
三、就前述甲方人身?yè)p害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責任，即__方責任為_(kāi)_%，____方責任為_(kāi)___%，__方責任為_(kāi)___%；
四、方一次性補償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來(lái)發(fā)生的與此事有關(guān)的醫藥費、護理費、營(yíng)養費、交通費、伙食補助費、后續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣____元整（大寫(xiě)：______萬(wàn)元）；方支付__方墊付甲方的各種費用______元（大寫(xiě)：____萬(wàn)元），甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權債務(wù)糾紛。
五、、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效。一式__份，甲、乙雙方各執一份，見(jiàn)證人一份，各方身份證復印件、營(yíng)業(yè)執照、機構代碼證復印件為本協(xié)議書(shū)附件。
甲方（簽字）：
乙方（簽字）：
丙方：
丁方：
見(jiàn)證人（簽字）：
簽約日期：__年__月__日
簽約地點(diǎn)：__________
調解協(xié)議書(shū)7
甲方：xxx
年齡：xx
住址：xx
身份證號碼：xxxxxx
乙方：xxx
年齡：xx
住址：xx
身份證號碼：xxxxxx
丙方：
丁方：
甲乙丙丁四方本著(zhù)互諒互讓的原則，綜合考慮各方實(shí)際情況，就20xx年月日發(fā)生在方工地的甲方人身?yè)p害賠償問(wèn)題，經(jīng)各方協(xié)商，現達成和解協(xié)議如下：
一、各方確認甲方于20xx年月日在工作中于工地受傷，后丙方墊付甲方萬(wàn)元用于其治療康復，對此，各方予以確認;
二、甲方于20xx年月日治療終結出院，繼續康復，對此，各方予以確認;
三、就前述甲方人身?yè)p害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責任，即方責任為%，方責任為%，方責任為%;
四、方一次性補償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來(lái)發(fā)生的與此事有關(guān)的醫藥費、護理費、營(yíng)養費、交通費、伙食補助費、后續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣元整(大寫(xiě)：萬(wàn)元);方支付方墊付甲方的各種費用元(大寫(xiě)：萬(wàn)元)，甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權債務(wù)糾紛。
五、、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效。
一式份，甲、乙雙方各執一份，見(jiàn)證人一份，各方身份證復印件、營(yíng)業(yè)執照、機構代碼證復印件為本協(xié)議書(shū)附件。
甲方(簽字)
乙方(簽字)
丙方：
丁方：
見(jiàn)證人(簽字)
簽約日期：xxxx年xx月xx日
簽約地點(diǎn)：
調解協(xié)議書(shū)8
甲方：
乙方：
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現甲方與 乙方就20xx年1月9日 乙方受傷賠償事宜，本著(zhù)平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣 元，此賠償款甲方直接支付給乙方。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。并保證不在追究甲方相關(guān)人員任何法律責任。
四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務(wù)。雙方以后在因此事鬧事，責任完全有鬧事方承擔。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
六、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲
乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理
結果完全滿(mǎn)意。
七、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議書(shū)一式二份，
雙方各執一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各
應以此為據，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
甲方：（簽字） 乙方：（簽字） 見(jiàn)
證人：
年 月 日 年 月 日
年 月 日
調解協(xié)議書(shū)9
甲方代表：王ＸＸ
乙方代表：王ＸＸ
調解事由：
乙方在沒(méi)跟甲方協(xié)商下，利用塑料水管從歸顯（水源地名）進(jìn)行引水，甲方想阻攔乙方，但沒(méi)跟鄉村兩級反映過(guò)，就私下把乙方的水管砍成若干節，甲乙雙方從而發(fā)生爭議�，F經(jīng)鄉駐村工作小組從中調解，雙方同意后，達成如下協(xié)議：
一、 甲方照價(jià)賠償乙方的塑料水管。
二、 甲乙雙方共同利用塑料水管從歸顯水源處引水到水溝末端（公路上坎），在此建一個(gè)小水池，甲乙雙方再從小水池進(jìn)行引水，雙方的水管必須保持同一高度，乙方（王ＸＸ、王ＸＸ）必須在自家安裝自動(dòng)水塔。
三、 乙方在每年的陽(yáng)歷3月至9月份期間，只能作為家庭飲用水，不能用作其它(如：養魚(yú)等),更不能浪費水。
四、 乙方引來(lái)的水只允許王ＸＸ、王ＸＸ兩家飲用。
如有一方違反協(xié)議，雙方發(fā)生爭執后所造成的后果由違反協(xié)議的一方負責。
此協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執一份，ＸＸ鄉政府保存一份。
甲方簽字：
乙方簽字：
調解人員簽字：
20xx年xx月xx日
調解協(xié)議書(shū)10
甲方：________ （身份證號碼：____________）
乙方：________ （身份證號碼：____________ ）
____年____月____日，甲方騎摩托車(chē)不小心撞傷乙方后，甲方及時(shí)履行報警和救助義務(wù)，并支付了乙方就醫、康復冶療、生活補助、營(yíng)養費、交通費護理費等費用共計人民幣45000元（大寫(xiě)：肆萬(wàn)伍仟元整），目前乙方要求甲方一次性解決，甲乙雙方在平等、自愿協(xié)商及充分了解相關(guān)法律法規的基礎上，并征得處理交通事故的大安交警同意，達成如下協(xié)議：
一、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協(xié)議，甲方一次性支付乙方人民幣18000元（大寫(xiě)：壹萬(wàn)捌仟元整）。
二、在甲方支付人民幣18000元后，乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用，后續事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。
三、在乙方收到甲方支付的人民幣18000元后，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再存在任何權利義務(wù)，乙方承諾不再提起任何與此事相關(guān)的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關(guān)提起針對本協(xié)議的任何訴訟權利。以后因此事衍生結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
四、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，甲乙雙方已全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協(xié)議所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。
五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時(shí)，必須同時(shí)將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關(guān)證件等全部交付給甲方，
并保證票據材料的真實(shí)性，由此造成的甲方向保險公司索賠失敗，乙方應雙倍退還不實(shí)部分。在甲方向投保保險公司理賠時(shí)，乙方有義務(wù)協(xié)助甲方提供相關(guān)證件、票據等資料。
六、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，并且是雙方真實(shí)意思表示，本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效。
七、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執一份，交管部門(mén)存檔一份，具有同等的法律效力。
甲方：________ 乙方：________ 交管部門(mén)：________
簽字時(shí)間：____年____月____日
調解協(xié)議書(shū)11
編號：（___）___調___號
申請人：劉_________（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì )組織的.名稱(chēng)、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）
被申請人：哈_______（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì )組織的名稱(chēng)、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）
糾紛簡(jiǎn)要情況：___年___月___日晚___時(shí)左右，申請人劉_______在被申請人哈_______開(kāi)辦的_______拉絲廠(chǎng)工作時(shí)，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無(wú)名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫療費共計_______余元。哈_______拒絕為其支付醫療費用。劉_______在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會(huì )提出申請，要求對此事進(jìn)行調解。
經(jīng)調解，自愿達成如下協(xié)議：
1。由哈_______承擔所有的醫療費用_________元；
2。劉_______與哈_______即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險關(guān)系。
履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：
1。本協(xié)議簽定之時(shí)，由哈_______一次性支付劉_______現金_______元；
2。在_______年___月___日前，由哈_______為劉_______付清所有的醫療費用。
本協(xié)議一式三份，當事人、人民調解委員會(huì )各持一份。
當事人（簽名）________
調解員（簽名）________
_______年____月_____日
調解協(xié)議書(shū)12
甲方：____________ (身份證號碼：____________ )
乙方：____________(身份證號碼：____________ )
*年*月*日，甲方騎摩托車(chē)不小心撞傷乙方后，甲方及時(shí)履行報警和救助義務(wù)，并支付了乙方就醫、康復冶療、生活補助、營(yíng)養費、交通費護理費等費用共計人民幣____________元(大寫(xiě)：____________整)，目前乙方要求甲方一次性解決，甲乙雙方在平等、自愿協(xié)商及充分了解相關(guān)法律法規的基礎上，并征得處理交通事故的大安交警同意，達成如下協(xié)議：
一、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協(xié)議，甲方一次性支付乙方人民幣____________元(大寫(xiě)：____________元整)。
二、在甲方支付人民幣____________元后，乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用，后續事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。
三、在乙方收到甲方支付的人民幣____________元后，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再存在任何權利義務(wù)，乙方承諾不再提起任何與此事相關(guān)的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關(guān)提起針對本協(xié)議的任何訴訟權利。以后因此事衍生結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
四、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，甲乙雙方已全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協(xié)議所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。
五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時(shí)，必須同時(shí)將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關(guān)證件等全部交付給甲方，并保證票據材料的真實(shí)性，由此造成的甲方向保險公司索賠失敗，乙方應雙倍退還不實(shí)部分。在甲方向投保保險公司理賠時(shí)，乙方有義務(wù)協(xié)助甲方提供相關(guān)證件、票據等資料。
六、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，并且是雙方真實(shí)意思表示，本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效。
七、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執一份，交管部門(mén)存檔一份，具有同等的法律效力。
甲方：
乙方：
交管部門(mén)：
簽字時(shí)間： 年 月 日
調解協(xié)議書(shū)13
甲方：某醫院
乙方：
鑒于患者曾于200年月日至200年月 日在甲方處治療， 甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題發(fā)生爭議，但均愿通過(guò)協(xié)商解決; 甲、乙雙方本著(zhù)平等、 自愿、誠實(shí)信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關(guān)法律法規，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執行。
第一條 本協(xié)議相關(guān)數據如下：
某市200年度職工平均工資： 元。
某市200年度城鎮居民平均生活費： 元。
某市城鎮居民最低生活保障金： 元。
第二條 賠償項目及計算方法(略)
第三條 甲方同意于本協(xié)議生效后日內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規定的款項。
第四條 在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無(wú)條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。
第五條 本協(xié)議一式兩份， 甲、乙雙方各執一份， 自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：北京醫院 乙方：
代表：
日期： 日期：
調解協(xié)議書(shū)14
甲方：
乙方：
甲、乙雙方因履行 年 月 日簽訂的《 合同》(或……協(xié)議書(shū))而發(fā)生爭議�，F雙方經(jīng)過(guò)協(xié)商一致，同意將爭議提交惠州商事調解中心按該中心現行有效的調解規則進(jìn)行調解。
雙方一致(可選擇)：
1、選定 先生/女士擔任調解員。
2、委托調解中心代為指定調解員。
并同時(shí)確認如下事項(可選擇)：
1、經(jīng)調解達成和解協(xié)議后，雙方同意將和解協(xié)議提交惠州仲裁委員會(huì )制作成仲裁裁決書(shū)，賦予其可強制執行的法律效力。
2、經(jīng)調解未能達成和解協(xié)議的，雙方同意將爭議提交惠州仲裁委員會(huì )仲裁解決，以及時(shí)有效地解決爭議。
甲方(蓋章)：
乙方(蓋章)：
代表(簽字)：
代表(簽字)：
年 月 日
調解協(xié)議書(shū)15
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甲方：
乙方：男漢族xx歲xx省xx縣xx鄉xx村人。
女漢族xx歲xx省xx縣xx鄉xx村人。
20xx年月日，乙方、 、人乘坐甲方
縣公司的號大客車(chē)，大客車(chē)在路段發(fā)生交通事故，(詳情見(jiàn)公交認(20xx)第號)造成乙方人不同程度受傷，現乙方根據運輸合同的有關(guān)規定向甲方提起索賠，經(jīng)雙方協(xié)商一致達成協(xié)議如下：
1、乙方于20xx年月日住院至20xx年月日出院，住院天，共花去醫療費：元，住院期間護理費：× =元，伙食補助費×15=元，誤工費：出院后按個(gè)月計算× =元，合計人民幣元大寫(xiě)：萬(wàn)仟佰拾元角分整，由甲方先行支付。
2、乙方于20xx年月日住院至20xx年月日出院，住院天，共花去醫療費：元，住院期間護理費：× =元，伙食補助費×15=元，誤工費：出院后按個(gè)月計算× =元，合計人民幣元大寫(xiě)：萬(wàn)仟佰拾元角分整，由甲方先行支付。
3、乙方、 、人將向本次事故第三方追究賠償責任的權力移交給甲方，由甲方全權負責。
4、本協(xié)議經(jīng)甲、乙方雙方簽后生效。協(xié)議生效后乙方的一切生、老、病、死都與甲方無(wú)關(guān)。
甲方：乙方：
20xx年月日
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