精選調解協(xié)議書(shū)范文合集八篇
現如今，協(xié)議使用的頻率越來(lái)越高，簽訂協(xié)議可解決或預防不必要的糾紛。協(xié)議的注意事項有許多，你確定會(huì )寫(xiě)嗎？下面是小編整理的調解協(xié)議書(shū)8篇，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
調解協(xié)議書(shū) 篇1
甲方：高三.4班 田 瑾 乙方：高一.3班 張舒奇
事由：20xx年11月14日早晨打水的過(guò)程，田瑾暖瓶破碎無(wú)意把張舒奇右腳燙傷，經(jīng)戶(hù)縣惠安醫院檢查并治療，張舒奇已基本痊愈。
根據以上情況，我校依照戶(hù)縣第八中學(xué)重大違紀處理辦法對雙方進(jìn)行調解，經(jīng)甲乙雙方家長(cháng)協(xié)商，自愿達成協(xié)議：
1、乙方受傷產(chǎn)生的醫藥費營(yíng)養費由甲方承擔，一次性付給甲方醫藥費 1000 營(yíng)養費 300 ;
2、本次調解為一次性調解，雙方不得以任何借口挑起糾紛; 3、經(jīng)調解，雙方無(wú)爭議，調解協(xié)議雙方簽字后生效。
甲方當事人： 監護人： 乙方當事人： 監護人：
調解人：
戶(hù)縣第八中學(xué) 20xx年9月22日
二
當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì )組織的名稱(chēng)、地址、法定代表人姓名和職務(wù))：
申請人：×××，男，××××年×月×日出生，漢，現住××市××區××鎮××村×組。職業(yè)：××廠(chǎng)操作工。
被申請人：×××，男，××××年×月×日出生，漢，現住××市××區××鎮××村×組。職業(yè)：××廠(chǎng)經(jīng)營(yíng)者。
糾紛簡(jiǎn)要情況：××××年××月××日晚7時(shí)左右，×××在××廠(chǎng)工作時(shí)，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無(wú)名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫療費共計×萬(wàn)余元�！痢痢辆芙^為其支付醫療費用�！痢痢猎诙啻斡谄浣簧嫖垂那闆r下，向本調委會(huì )提出申請，要求對此事進(jìn)行調解。
經(jīng)調解，自愿達成如下協(xié)議：
1)由×××承擔所有的醫療費用;
2)×××一次性補償×××誤工費、護理費、傷殘補助金及就業(yè)補助金合計×萬(wàn)×仟元;
3)×××與×××即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險關(guān)系。
履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：1)本協(xié)議簽定之時(shí)，由×××一次性支付給申請人×××現金×萬(wàn)×仟元。2)在××××年××月××日前，由×××為×××付清所有的醫療費用。
本協(xié)議一式三份，當事人、人民調解委員會(huì )各持一份。
當事人(簽名或蓋章)、
調解員(簽名)
年月日(人民調解委員會(huì )印)
調解協(xié)議書(shū) 篇2
甲方：鄒××，男，1973年4月13日出生，漢族，蘭州××有限責任公司職工，現住蘭州市××路××號
乙方：蘭州××大酒樓，地址蘭州市××路××號。
負責人：張××，該酒樓經(jīng)理。
丙方：蘭州××物業(yè)管理有限公司，地址蘭州市××路××號。
法定代表人：劉××，該公司董事長(cháng)。
二0xx年×月××日凌晨，蘭州××酒樓雇員肖××、曾××、王××、曹××與人斗毆誤將在酒樓就餐的鄒××打傷，造成鄒××右眼永久性失明；事件發(fā)生后，肖××等四人潛逃至今下落不明，經(jīng)人民調解委員會(huì )主持調解，甲乙丙三方就鄒××傷害賠償事宜達成以下協(xié)議條款：
一、就甲方被誤傷致殘一事，乙方認為除直接肇事者外，自身也有一定責任，并愿就甲方受傷致殘一事予以賠償。
二、乙方的賠償金額總數為人民幣貳拾壹萬(wàn)伍仟元整，主要為醫療費、傷殘賠償金及被撫養人生活費等�？紤]到乙方的具體情況，甲方愿放棄其它賠償的要求。
三、乙方付款方式為：全部現金付款；本協(xié)議生效后，六月底以前向甲方交付現金×萬(wàn)元，其中五天內先付×萬(wàn)元（含以前已交付部分），余下×萬(wàn)元六月底前付清。七月×日前付×萬(wàn)元，八月×日前付×萬(wàn)元，九月×日前付完最后×萬(wàn)元。逾期未付，乙方應承擔未付部分的違約金每日千分之一。
四、丙方作為乙方的物業(yè)管理單位自愿擔保本協(xié)議的執行。
五、乙方賠償后，甲方將不再就此事提起訴訟。若乙方違約，則甲方有權提起訴訟。
六、乙方及擔保人有權追究本案的幾名肇事者的民事責任。但乙方是否追究，不影響本協(xié)議的執行。
七、本協(xié)議經(jīng)甲方簽字，乙、丙方簽字蓋章后生效。
八、本協(xié)議一式四份，甲、乙、丙三方及人民調解委員會(huì )各執一份，具有同等法律效力。
甲方（簽字）：
乙方（蓋章）：
丙方（蓋章）：
調解員（簽字）：
調解協(xié)議書(shū) 篇3
申請執行人：XXX (身份證：____________ )
被執行人：XXX(身份證：____________ )
案外人：XXX(身份證：____________ )或者公司____________ 依據____________ （判決書(shū)標號） 民事判決書(shū)申請人XXX申請執行被執行人XXX民間借貸糾紛一案，____ 年____ 月____ 日判決書(shū)判決如下：
1、由被告XXX于本判決生效后十日內歸還原告XXX借款450000元；
2、由被告XXX于本判決生效后十日內給付原告XXX借款利息、逾期還款利息（自____ 年____ 月____ 日起至本判決確定的履行期限屆滿(mǎn)之日止，借款320000元按月利息2%計息，借款100000元按銀行同期同貸利率的四倍計息）。 如果義務(wù)人未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，則應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延期間的債務(wù)利息。 案件受理費人民幣6483元（減半收�。�，財產(chǎn)保全費人民幣5000元，合計11483元，由被告XXX負擔。 申請執行人于____ 年____ 月____ 日向五華區人民法院執行局申請強制執行，執行標的為：1013993元，計算明細為：
1、由被告XXX歸還原告XXX借款人民幣450000元；
2、借款利息：自____ 年____ 月____ 日月22日起至____ 年____ 月____ 日，小計45個(gè)月，借款320000元X2%月利息X45個(gè)月=6400X45=288000元 借款100000元X2.37%月利息（7.12%X4÷12=2.37%銀行同期同貸利率的四倍）X45個(gè)月 =2370X45=106650元
3、逾期還款利息：自20xx年10月26日起至20xx年7月26日，小計9個(gè)月， （6400+2370）月利息X2倍X9個(gè)月=17540X9=157860元；
4、案件受理費人民幣6483元，財產(chǎn)保全費人民幣5000元，合計11483元； 以上合計為：1+2+3+4=450000+288000+106650+157860+11483=1013993元 執行過(guò)程中，雙方當事人及案外人（XXXX科技開(kāi)發(fā)有限公司法定代表人：XXX），經(jīng)過(guò)充分合議且真實(shí)意思表示，協(xié)商一致，達成以下共識：
一、被執行人自愿用其與案外人合作的《XXXXXXXXXXXXXXX項目》中的部分應收款歸還申請執行人欠款，截止____ 年____ 月____ 日被執行人與案外人確定作為被執行人歸還申請執行人欠款的金額為人民幣：85 萬(wàn)（大寫(xiě)：捌拾伍萬(wàn)元整）；昆明市五華區人民法院的案款為人民幣：11483元。
二、經(jīng)三方協(xié)商一致同意執行案款由“XXXXXXXXXXXXXXX公司”于____ 年____ 月____ 日內支付人民幣20 萬(wàn)元（大寫(xiě)：貳拾萬(wàn)元）到昆明市五華區人民法院，剩余款項按照業(yè)主單位（XXXXXXXXXX）后續撥款總金額比例的20% 支付到昆明市五華區人民法院。
三、自本協(xié)議簽訂之日起，如業(yè)主單位（XXXXXXXXXXXXXXX）撥付《XXXXXXXXXXXXXXX》工程款到“XXXXXXXXXXXXXXX公司”，案外人未按上述條款履行或以挪用、抵押、借貸等其它理由占用此項目工程款，則案外人同意對未付款部分自愿承擔擔保責任，且案外人不承擔業(yè)主單位在此項目中未付工程款部分擔保責任。
四、在申請執行人未收回全部欠款之前，被執行人不得向案外人主張《XXXXXXXXXXXXXXX項目》的全部債權。
五、申請向昆明市五華區人民法院申請撤銷(xiāo)對被執行人XXX失信人員名單的限制，恢復其民事權利。
六、被執行人按照生效法律文書(shū)，履行完法定義務(wù)后，雙方當事人債權債務(wù)結清，申請人權利實(shí)現，本案即可終結執行。
七、自本協(xié)議簽訂后，申請執行人自愿放棄生效法律文書(shū)執行標的中捌拾伍萬(wàn)以外的法律權利。
八、案外人（XXXXXXXXXXXXXXX法定代表人：XXX）、申請執行人和被執行人對上述約定條款一致認可，確定無(wú)異議。
九、本協(xié)議一式七份，申請執行人、被執行人和案外人各持一份，五華區人民法院執行局備案四份。
甲方：（簽字）
乙方：（簽字）
丙方：（蓋章） 法定代表人：（簽字）
年 月 日
調解協(xié)議書(shū) 篇4
甲方：
乙方
經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，現就 年 月 日，甲方與乙方產(chǎn)生糾紛一事，自愿達成如下和解協(xié)議：
一、甲方一次性賠償乙方人身傷害所造成的醫療費，誤工費，精神損害撫慰金等所有費用，共計人民幣： 元（大寫(xiě)： ）。
二、上述款項于雙方簽署本協(xié)議當日由乙方一次性給付甲方，甲方收款后出具收條；甲方支付上述款項后，乙方不得再因任何原因向甲方及其家屬索要任何款項或賠償金。
三、甲方對于造成乙方受傷的行為深表歉意，乙方承諾從此不再打擾甲方，不再與甲方有任何民事糾紛。
四、乙方對甲方表示諒解，在收到上述款項后，乙方放棄追究甲方傷害行為的一切法律責任，雙方對經(jīng)濟賠償問(wèn)題一次性解決完畢。
五、見(jiàn)證人 對上述協(xié)議的簽訂與履行進(jìn)行見(jiàn)證。
六、本協(xié)議一式四份，甲乙雙方各執一份，本協(xié)議由雙方或雙方代理人簽字或公證后生效。
雙方見(jiàn)證人：
甲 方： 乙 方：
年 月 日 年 月 日
調解協(xié)議書(shū) 篇5
甲方：_________醫院 地址：_________ 聯(lián)系電話(huà)：_________ 郵政編碼：_________
乙方：_____ 性別：_____ 年齡：__________身份證號碼：__________ 住址：_____________ 聯(lián)系電話(huà)：_________ 郵政編碼：_________
與患者關(guān)系：□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬
�。ㄈ舴腔颊弑救�，必須附授權文件、身份關(guān)系證明材料;如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權文件。）
甲、乙雙方就患者__________ （身份證號碼：_____________）
于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因診治_________在甲方住院/門(mén)診治療（住院/門(mén)診病案號__________）期間發(fā)生的醫療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。
1.（簡(jiǎn)述治療經(jīng)過(guò)）______________________________ 。
2.（患者的現狀）___________________________________
3.（是否需要繼續治療以及如何治療）______________________________ 。
4.如患者已經(jīng)死亡，乙方是否同意做尸檢：□同意;□不同意。
5.甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫學(xué)會(huì )進(jìn)行醫療事故技術(shù)鑒定、向衛生行政部門(mén)申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。
6.補償數額和給付方式：
甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣_____ 元。
7.乙方自甲方給付補償款后，不再以任何理由就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。
8.違約責任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則向對方支付違約金_____元。
9.本協(xié)議一式_____份，甲乙雙方各執一份，_____，附件一份，為乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權文件。
10.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方：_________（蓋章）
乙方：_________（簽字）（患者本人）
_________（患者父母）
_________（患者配偶）
_________（患者所有子女）
_________（委托代理人）
____年____月____日
調解協(xié)議書(shū) 篇6
第1條為進(jìn)一步規范公安機關(guān)治安調解工作，最大限度地增加和諧因素，最大限度地減少不和諧因素，化解社會(huì )矛盾，促進(jìn)社會(huì )穩定，根據《中華人民共和國治安管理處罰法》等規定，制定本規范。
第2條本規范所稱(chēng)治安調解，是指對于因民間糾紛引起的打架斗毆或者損毀他人財物等違反治安管理、情節較輕的治安案件，在公安機關(guān)的主持下，以國家法律、法規和規章為依據，在查清事實(shí)、分清責任的基礎上，勸說(shuō)、教育并促使雙方交換意見(jiàn)，達成協(xié)議，對治安案件做出處理的活動(dòng)。
第3條對于因民間糾紛引起的毆打他人、故意傷害、侮辱、誣告陷害、故意損毀財物、干擾他人正常生活、侵犯隱私等違反治安管理行為，情節較輕的，經(jīng)雙方當事人同意，公安機關(guān)可以治安調解。
民間糾紛是指公民之間、公民和單位之間，在生活、工作、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)等活動(dòng)中產(chǎn)生的糾紛。對不構成違反治安管理行為的民間糾紛，應當告知當事人向人民法院或者人民調解組織申請處理。
第4條違反治安管理行為有下列情形之一的，不適用治安調解：
�。ㄒ唬┕蛢磦λ说�；
�。ǘ┙Y伙斗毆的；
�。ㄈ⿲め呑淌碌�；
�。ㄋ模┒啻螌�(shí)施違反治安管理行為的；
�。ㄎ澹┊斒氯嗽谥伟舱{解過(guò)程中又挑起事端的；
�。┢渌灰酥伟舱{解的。
第5條治安調解應當依法進(jìn)行調查詢(xún)問(wèn)，收集證據，在查明事實(shí)的基礎上實(shí)施。
第6條治安調解應當遵循以下原則：
�。ㄒ唬┖戏ㄔ瓌t。治安調解應當按照法律規定的程序進(jìn)行，雙方當事人達成的協(xié)議必須符合法律規定。
�。ǘ┕瓌t。治安調解應當分清責任，實(shí)事求是地提出調解意見(jiàn)，不得偏袒一方。
�。ㄈ┕_(kāi)原則。治安調解應當公開(kāi)進(jìn)行，涉及國家機密、商業(yè)秘密或者個(gè)人隱私，以及雙方當事人都要求不公開(kāi)的除外。
�。ㄋ模┳栽冈瓌t。治安調解應當在當事人雙方自愿的基礎上進(jìn)行。達成協(xié)議的內容，必須是雙方當事人真實(shí)意思表示。
�。ㄎ澹┘皶r(shí)原則。治安調解應當及時(shí)進(jìn)行，使當事人盡快達成協(xié)議，解決糾紛。治安調解不成應當在法定的辦案期限內及時(shí)依法處罰，不得久拖不決。
�。┙逃瓌t。治安調解應當通過(guò)查清事實(shí)，講明道理，指出當事人的錯誤和違法之處，教育當事人自覺(jué)守法并通過(guò)合法途徑解決糾紛。
第7條被侵害人可以親自參加治安調解，也可以委托其他人參加治安調解。委托他人參加治安調解的，應當向公安機關(guān)提交委托書(shū)，并注明委托權限。
第8條公安機關(guān)進(jìn)行治安調解時(shí)，可以邀請當地居（村）民委員會(huì )的人員或者雙方當事人熟悉的人員參加。
當事人中有不滿(mǎn)十六周歲未成年人的，調解時(shí)應當通知其父母或者其他監護人到場(chǎng)。
第9條治安調解一般為一次，必要時(shí)可以增加一次。
對明顯不構成輕傷、不需要傷情鑒定以及損毀財物價(jià)值不大，不需要進(jìn)行價(jià)值認定的'治安案件，應當在受理案件后的3個(gè)工作日內完成調解；對需要傷情鑒定或者價(jià)值認定的治安案件，應當在傷情鑒定文書(shū)和價(jià)值認定結論出具后的3個(gè)工作日內完成調解。
對一次調解不成，有必要再次調解的，應當在第一次調解后的7個(gè)工作日內完成。
第10條治安調解達成協(xié)議的，在公安機關(guān)主持下制作《治安調解協(xié)議書(shū)》（式樣附后），雙方當事人應當在協(xié)議書(shū)上簽名，并履行協(xié)議。
第11條《治安調解協(xié)議書(shū)》應當包括以下內容：
�。ㄒ唬┲伟舱{解機關(guān)名稱(chēng)，主持人、雙方當事人和其他在場(chǎng)人員的基本情況；
�。ǘ┌讣l(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、人員、起因、經(jīng)過(guò)、情節、結果等情況；
�。ㄈ﹨f(xié)議內容、履行期限和方式；
�。ㄋ模┲伟舱{解機關(guān)印章、主持人、雙方當事人及其他參加人簽名、印章（捺指�。�。
《治安調解協(xié)議書(shū)》一式三份，雙方當事人各執一份，治安調解機關(guān)留存一份備查。
第12條調解協(xié)議履行期滿(mǎn)三日內，辦案民警應當了解協(xié)議履行情況。對已經(jīng)履行調解協(xié)議的，應當及時(shí)結案，對沒(méi)有履行協(xié)議的，應當及時(shí)了解情況，查清原因。對無(wú)正當理由不履行協(xié)議的，依法對違反治安管理行為人予以處罰，并告知當事人可以就民事?tīng)幾h依法向人民法院提起民事訴訟。
第13條治安調解案件的辦案期限從未達成協(xié)議或者達成協(xié)議不履行之日起開(kāi)始計算。
第14條公安機關(guān)對情節輕微，事實(shí)清楚，因果關(guān)系明確、不涉及醫療費用、物品損失或者雙方當事人對醫療費用和物品損失的賠付無(wú)爭議，符合治安調解條件，雙方當事人同意現場(chǎng)調解并當場(chǎng)履行的治安案件，可以進(jìn)行現場(chǎng)調解。
現場(chǎng)調解達成協(xié)議的，應當制作《現場(chǎng)治安調解協(xié)議書(shū)》一式三聯(lián)（式樣附后），由雙方當事人簽名。
第15條經(jīng)治安調解結案的治安案件應當納入統計范圍，并根據案卷裝訂要求建立卷宗。
現場(chǎng)治安調解結案的治安案件，可以不制作卷宗，但辦案部門(mén)應當將《現場(chǎng)治安調解協(xié)議書(shū)》按編號裝訂存檔。
第16條公安機關(guān)人民警察在治安調解過(guò)程中，有徇私舞弊、濫用職權、不依法履行法定職責等情形的，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第17條本規范自下發(fā)之日起施行。
X X X公安局
治安調解協(xié)議書(shū)
編號：
主持人_________單位及職務(wù)_________ 調解地點(diǎn)_________________
當事人_________性別_____年齡____身份證件及號碼_________________
工作單位及職業(yè)___________________家庭住址 _________________
當事人_________ 性別_____年齡____身份證件及號碼_________________
工作單位及職業(yè)___________________家庭住址 _________________
調解見(jiàn)證人姓名_________家庭住址 _________________聯(lián)系方式______________
主要事實(shí)（包括案件發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、人員、起因、經(jīng)過(guò)、情節、結果等）：
經(jīng)調解，雙方自愿達成如下協(xié)議（包括協(xié)議內容、履行方式和期限等）：
本協(xié)議自雙方簽字之時(shí)起生效。對已履行協(xié)議的，公安機關(guān)對違反治安管理行為人不予處罰；對不履行協(xié)議的，公安機關(guān)依法對違反治安管理行為人給予治安管理處罰，被侵害人可以就民事?tīng)幾h依法向人民法院提起民事訴訟。
本協(xié)議書(shū)一式三份，雙方當事人各執一份，調解機關(guān)留存一份備查。
當事人意見(jiàn)：簽名（蓋章）：
當事人意見(jiàn)：簽名（蓋章）：
主持人簽名：
見(jiàn)證人簽名：
�。ü矙C關(guān)印章）
年 月 日
調解協(xié)議書(shū) 篇7
甲方雙方：_________________公司
乙方：_________________公司
原甲乙雙方的______________工程施工合同糾紛一案，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議書(shū)：
1、甲方雙方同意在本協(xié)議書(shū)經(jīng)雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣________萬(wàn)元(除本協(xié)議書(shū)第4條約定外的建筑物的保修、維修及后期整理均由甲方雙方承擔)，該款從法院業(yè)已凍結的款項中支付，且甲方雙方同意從凍結款項中另行劃款_______萬(wàn)元至法院并按照本協(xié)議書(shū)的約定支付;同時(shí)乙方同意申請法院解除對________萬(wàn)元外款項的凍結。
2、乙方同意在本協(xié)議書(shū)簽定之日起的2日內將__________全部安裝完畢;
3、在乙方完成上條之同日，甲方雙方同意將乙方支付的_____萬(wàn)元保證金及其銀行利息由甲方雙方簽字后向________市_______銀行遞交解封憑證。
4、乙方同意按照建筑法律法規的規定對本案工程的主體結構工程、基礎工程承擔設計合理使用壽命期限內的保修責任，并出具必須的質(zhì)量保修書(shū)。
5、對于_______建設局質(zhì)監站提出的應由施工單位提供的驗收所需的完整合格的資料和手續，乙方同意在協(xié)議書(shū)簽定之日起的30日內提供，并同意負全部提供責任，否則乙方每遲延一天扣付工程款______萬(wàn)元給甲方雙方。本條義務(wù)完成后，乙方向法院提出并征求甲方雙方及______縣建筑局監督站書(shū)面意見(jiàn)同意后由法院將______萬(wàn)元予以轉付。
6、甲方雙方雙方均放棄追究對方的本協(xié)議約定以外的其它違約責任和經(jīng)濟損失。
7、在上述條款履行完畢后，雙方就施工合同已無(wú)其他經(jīng)濟糾葛，雙方經(jīng)濟糾紛已經(jīng)解決。
8、本案訴訟費用由乙方承擔。
甲方雙方：____________公司 乙方：____________公司
________年_____月_____日
調解協(xié)議書(shū) 篇8
甲方：
乙方： 男 漢族 xx歲 xx省 xx縣 xx鄉 xx村人。
女 漢族 xx歲 xx省 xx縣 xx鄉 xx村人。
xxxx年xx月xx日，乙方xxx人乘坐甲方xx縣xxxx公司的x號大客車(chē)，大客車(chē)在x路段發(fā)生交通事故，(詳情見(jiàn)xx公交認字(xxxx )第x號)造成乙方xx人不同程度受傷，現乙方根據運輸合同的有關(guān)規定向甲方提起索賠，經(jīng)雙方協(xié)商一致達成協(xié)議如下：
1、乙方于xxxx 年xx月xx日住院至xxxx 年xx月xx日出院，住院x天，共花去醫療費：xx元，住院期間護理費： × = 元，伙食補助費 ×15= 元，誤工費：出院后按x個(gè)月計算 ×= 元，合計人民幣x元大寫(xiě)：x萬(wàn)x仟x佰x拾x元x角x分整，由甲方先行支付。
2、乙方于xxxx年xx月xx日住院至xxxx年xx月xx日出院，住院x天，共花去醫療費：xx元，住院期間護理費： × = 元，伙食補助費 ×15= 元，誤工費：出院后按 個(gè)月計算 ×= 元，合計人民幣x元大寫(xiě)：x萬(wàn)x仟x佰x拾x元x角x分整，由甲方先行支付。
3、乙方xxx人將向本次事故第三方追究賠償責任的權力移交給甲方，由甲方全權負責。
4、本協(xié)議經(jīng)甲、乙方雙方簽字后生效。協(xié)議生效后乙方的一切生、老、并死都與甲方無(wú)關(guān)。
甲方： 乙方：
xxxx年xx月xx日
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