調解協(xié)議書(shū)范文合集十篇
在日新月異的現代社會(huì )中，協(xié)議使用的情況越來(lái)越多，簽訂協(xié)議后則有法可依，有據可尋。一起來(lái)參考協(xié)議是怎么寫(xiě)的吧，以下是小編為大家收集的調解協(xié)議書(shū)10篇，歡迎大家分享。
調解協(xié)議書(shū) 篇1
甲方：北京市__x醫院
乙方：__x
鑒于患者__x曾于二○一四年x月×日至二○一四年x月x日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療出現不可避免的突發(fā)情況出現醫療糾紛，針對問(wèn)題引起的原因發(fā)生爭議，無(wú)法認定各自的責任，但均愿通過(guò)協(xié)商解決;甲、乙雙方本著(zhù)平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關(guān)法律法規，經(jīng)與直系親屬充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，雙方愿意共同遵照執行。
第一條 根據權威部門(mén)提供的數據，本協(xié)議相關(guān)數據如下：
某市二○一三年度職工平均工資：__元。
某市二○一三年度城鎮居民平均生活費：__元。
某市城鎮居民最低生活保障金：__元。
第二條 賠償項目及計算方法(略)
第三條 甲方同意于本協(xié)議生效后×日內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規定的款項。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無(wú)條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。
第五條 本協(xié)議一式兩份， 甲、乙雙方各執一份， 自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：北京__x醫院(蓋章) 乙方身份證號：
甲方代表簽字： 乙方簽字：
日期： 日期：
調解協(xié)議書(shū) 篇2
甲方：_______________ （醫療機構）
乙方：_________________ （患方）
甲乙雙方根據《處理條例》之規定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：
一、患者基本情況：
1、排除了對責任人的追究。由于和解無(wú)須、甚至也無(wú)法嚴格堅持法律規則，和解把糾紛主體的意志置于判斷糾紛主體行為合法性以及處置糾紛權益關(guān)系的法律規則之上。因此，盡管和解可以消除糾紛，，但其卻也常常排斥了本應介入的公權力機關(guān)對相關(guān)責任人的追究。這一問(wèn)題在醫療事故和解中表現得尤為明顯。由于醫療事故往往存在民事責任、行政責任和刑事責任的競合，在發(fā)生競合情況下，當事人間的和解可能就排斥了衛生行政部門(mén)和檢察機關(guān)對相關(guān)主體的責任追究，從而使責任人逃避法律制裁。實(shí)踐中，限制這種消極影響的辦法是為通過(guò)和解解決劃定恰當的適用范圍，規定屬于行政機關(guān)和檢察機關(guān)職權范圍內的事項不適用和解。
2、通過(guò)和解解決醫療糾紛的局限性還表現在其他方面：
�。�1）運作中的隨意性使得人們對和解的公平性、合法性信心不足。
�。�2）和解協(xié)議效力不足也容易導致更大的風(fēng)險和重復成本。
因此，在通過(guò)和解解決醫療糾紛的時(shí)候，應一方面鼓勵醫療糾紛當事人采用要式和解協(xié)議，并通過(guò)公證或擔保等形式以加強和解協(xié)議的法律效力；另一方面應協(xié)調和解和其他醫療糾紛解決方式之間的銜接，一旦和解破裂就及時(shí)通過(guò)其他糾紛解決方式解決醫療糾紛，如此才能更好的發(fā)揮和解在醫療糾紛解決過(guò)程中的作用。
姓名： 年齡： 性別： 籍貫： 住 址：
身份證號： 住院號：
疾病診斷：
治療結果：
二、 方共同認定的醫療事故等級：
三、 醫療事故原因
四、 賠償數額
1、醫療費： 元；
2、誤工費： 元；
3、住院伙食補助費： 元；
4、陪護費： 元；
5、殘疾生活補助費： 元；
6、殘疾用具費： 元；
7、喪葬費： 元；
8、被撫養人生活費： 元；
9、交通費： 元；
10、住宿費： 元；
11、精神損害撫慰金： 元；
12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、
住宿費： 元（不超過(guò)2人）
合計： 元
五、 償款給付時(shí)間：
六、 違約責任
七、 其他
1、 出院處理：
2、 如為死亡患者，尸體處理
3、 其他
八、 上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方： 乙方：
代理人： 代理人：
日期： 日期：
見(jiàn)證人：
日期：
調解協(xié)議書(shū) 篇3
甲方：李**性別 年齡 民族
身份證號：
乙方：郭**性別 年齡 民族
身份證號：
主要事實(shí)
李女士和郭先生是夫妻，結婚十多年感情一直還算安穩和諧，可在最近的兩年夫妻矛盾越來(lái)越深。為了能為婚姻找到出路，雙方一同來(lái)到金牌調解請求幫助。經(jīng)調解，雙方自愿達成以下協(xié)議：
考慮到夫妻感情現狀，雙方暫時(shí)分開(kāi)，冷靜一段時(shí)間，在此期間，家庭事務(wù)安排協(xié)商解決，主要依靠女方意見(jiàn)。 ２、 根據調解建議，男方愿意努力改變自己，善待女方。 ３、 無(wú)論將來(lái)結果怎樣，雙方尊重對方選擇，不做有悖情理和違法亂紀的事情。
本調解協(xié)議經(jīng)各方簽字，調委會(huì )蓋章后具有法律效力，受法律保護。當事人應自覺(jué)按協(xié)議的內容履行義務(wù)。當事人可選擇自本協(xié)議生效之日起30日內就有關(guān)內容共同向人民法院申請司法確認，經(jīng)司法確認后的人民調解協(xié)議具有強制執行力。當事人之間因人民調解協(xié)議的履行或者人民調解協(xié)議的內容發(fā)生爭議的，一方當事人可以向人民法院提起訴訟，經(jīng)司法確認的人民調解協(xié)議，當事人可直接向人民法院申請強制執行。
本協(xié)議一式三份，當事人各執一份，人民調解委員會(huì )存檔一份。
甲方當事人簽名： 乙方當事人簽名： 人民調解員簽名：
江西電視臺衛星頻道
人民調解委員會(huì )（章）
年 月 日
調解協(xié)議書(shū) 篇4
甲方雙方：_________________公司
乙方：_________________公司
原甲乙雙方的______________工程施工合同糾紛一案，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議書(shū)：
1、甲方雙方同意在本協(xié)議書(shū)經(jīng)雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣________萬(wàn)元(除本協(xié)議書(shū)第4條約定外的建筑物的保修、維修及后期整理均由甲方雙方承擔)，該款從法院業(yè)已凍結的款項中支付，且甲方雙方同意從凍結款項中另行劃款_______萬(wàn)元至法院并按照本協(xié)議書(shū)的約定支付;同時(shí)乙方同意申請法院解除對________萬(wàn)元外款項的凍結。
2、乙方同意在本協(xié)議書(shū)簽定之日起的2日內將__________全部安裝完畢;
3、在乙方完成上條之同日，甲方雙方同意將乙方支付的_____萬(wàn)元保證金及其銀行利息由甲方雙方簽字后向________市_______銀行遞交解封憑證。
4、乙方同意按照建筑法律法規的規定對本案工程的主體結構工程、基礎工程承擔設計合理使用壽命期限內的保修責任，并出具必須的質(zhì)量保修書(shū)。
5、對于_______建設局質(zhì)監站提出的應由施工單位提供的驗收所需的完整合格的資料和手續，乙方同意在協(xié)議書(shū)簽定之日起的30日內提供，并同意負全部提供責任，否則乙方每遲延一天扣付工程款______萬(wàn)元給甲方雙方。本條義務(wù)完成后，乙方向法院提出并征求甲方雙方及______縣建筑局監督站書(shū)面意見(jiàn)同意后由法院將______萬(wàn)元予以轉付。
6、甲方雙方雙方均放棄追究對方的本協(xié)議約定以外的其它違約責任和經(jīng)濟損失。
7、在上述條款履行完畢后，雙方就施工合同已無(wú)其他經(jīng)濟糾葛，雙方經(jīng)濟糾紛已經(jīng)解決。
8、本案訴訟費用由乙方承擔。
甲方雙方：____________公司 乙方：____________公司
________年_____月_____日
調解協(xié)議書(shū) 篇5
甲方：黃x，男，xx市東湖區人，身份證號：3601xx197908xx05xx
xx市xx針織制衣廠(chǎng)，地址：xx市郊區xx鄉。
法定代表人：葉xx，系該廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)
乙方：代xx，男，xx市xx區人，身份證號：3601xx1978xxxx1418
秦xx，女，xx市xx區人，身份證號：3601xx1987xxxx0960
戴xx，女，2周歲，系代xx與秦xx之女
事發(fā)經(jīng)過(guò)：20xx年5月7日21時(shí)10分，黃x駕駛xx市xx針織制衣廠(chǎng)所有的牌號為贛A2xx78號小客車(chē)在解放東路xx鎮xx村段由西向東行駛至道路左側，與代xx無(wú)證駕駛（后載秦xx、戴xx）的由東向西行駛的無(wú)牌二輪摩托車(chē)發(fā)生碰撞，造成代xx、秦xx、戴xx倒地受傷、車(chē)輛受損的交通事故。該起事故后經(jīng)xx區交警大隊認定，黃x負本次事故全部責任（詳見(jiàn)《湖公交認字[20xx]第0xx號道路交通事故認定書(shū)》）。
今甲乙雙方經(jīng)過(guò)平等協(xié)商，自愿達成如下和解協(xié)議：
一、甲方在其前期已支付乙方生活費1000元、市二院醫藥費41383。87元、南大一附院醫療費7034。8元（共計49418。67元）之外，另行一次性賠償乙方醫藥費、后續治療費、護理費、住院伙食補助費、營(yíng)養費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、摩托車(chē)修理費、鑒定費等各項費用合計人民幣捌萬(wàn)元整（80000。00元）。
二、本協(xié)議簽訂之后，乙方不得再就本次交通事故所導致的損害（包括因此可能導致的后遺癥）向甲方主張任何權利或要求，此事再與甲方無(wú)關(guān)。
三、在本協(xié)議簽訂后、甲方支付一次性賠償金之前，乙方應向甲方交付如下診療資料原件及醫藥費票據原件：
�。�1）代xx的門(mén)診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。
�。�2）秦xx的門(mén)診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。
�。�3）戴xx的門(mén)診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。
�。�4）乙方的所有醫療費收據（共計張，金額為元）。
四、在本協(xié)議簽訂后、甲方支付一次性賠償金之前，乙方應向甲方提供身份證及戶(hù)口本復印件。
五、甲方在交警大隊將一次性賠償金人民幣捌萬(wàn)元付給乙方，乙方均應在收條上簽字并按手印，戴xx由其法定監護人代xx或者秦xx代簽。
六、本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。
七、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執一份，交警部門(mén)留一份存檔。三份協(xié)議書(shū)具有同等法律效力。
甲方簽字（工廠(chǎng)蓋章）：乙方簽字（按手�。�
簽訂地點(diǎn)：xx市公安交通管理局xx大隊
簽訂時(shí)間：xxxx年xx月xx日
調解協(xié)議書(shū) 篇6
甲方：吳xx法定監護人：吳xx
乙方：柴xx法定監護人：柴xx
柴xx法定監護人：王xx
任xx定監護人：任xx
尹xx法定監護人：尹xx
王xx法定監護人：王xx
楊xx定監護人：楊xx
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(甲方)與(乙方)就20xx年3月23日在學(xué)校發(fā)生的學(xué)生傷害事故，經(jīng)地方公安派出所及校方多次調解，本著(zhù)平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣100000000元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
六、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。
七、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議書(shū)一式二份，雙方各執一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或精神出現任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。
甲方：(簽字)乙方：(簽字)見(jiàn)證人：
年月日年月日年月日
調解協(xié)議書(shū) 篇7
人民調解協(xié)議書(shū)一般分為四個(gè)部分：標題、首部、正文和尾部。標題、首部和尾部這些格式都是固定不變的，比較容易掌握。較難的是協(xié)議書(shū)的正文部分，就是對當事人糾紛的簡(jiǎn)要介紹及達成的協(xié)議內容的表述。正文要求簡(jiǎn)練，對糾紛的經(jīng)過(guò)需用與有限的文字表達清晰、完整，達成的協(xié)議內容更是協(xié)議書(shū)的核心部分，要求具有可操作性，真正起到解決糾紛的目的。所以，要寫(xiě)好協(xié)議書(shū)的正文，制作一份高質(zhì)量的人民調解協(xié)議書(shū)，筆者認為需做到“四要”。
一、要素要具備
敘述當事人的糾紛情況，相當于寫(xiě)一篇簡(jiǎn)短的記敘文，其要素包括糾紛發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、起因、經(jīng)過(guò)和結果五要素。有些糾紛發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)明確，但也有些常見(jiàn)的鄰里、家庭糾紛等大多是長(cháng)期積累的，引起糾紛的事件發(fā)生時(shí)間不會(huì )很明確，只能根據當事人提供的大致時(shí)間進(jìn)行敘述，而地點(diǎn)從當事人基本情況中即可明了，不需再作介紹。事情的起因、經(jīng)過(guò)是糾紛情況表述中的難點(diǎn)，既不能遺漏關(guān)鍵細節，又要注意用詞的靈活性，若不注意敘述的方式，有可能當事人一方因用語(yǔ)原因不愿意簽字，導致前功盡棄。所以，在寫(xiě)這一部分時(shí)，既要講求原則，又要注意用語(yǔ)的尺度。從調解的角度講，糾紛發(fā)生的結果一般是指雙方不能和解，申請到調委會(huì )進(jìn)行調解或調委會(huì )發(fā)現后主動(dòng)要求調解，當事人接收調解。
二、邏輯要清晰
邏輯要清晰，就是把事情發(fā)生的每一步環(huán)環(huán)相扣的交待清楚，每層意思連貫，不能跳躍幾層意思進(jìn)行敘述。若邏輯不清，則給人一種突兀感，如“住在樓上的申請人張某×月×日出門(mén)時(shí)忘了關(guān)自家水龍頭，溢出的水將樓下申請人李某的天花板弄濕，電器短路等，造成很大的損失。經(jīng)了解… …”我們可以對這段敘述提出如下疑問(wèn)：1、李某是否對造成的損失提出了賠償要求?如果沒(méi)有，不會(huì )產(chǎn)生糾紛。2、如果李某有賠償要求，張某按其要求進(jìn)行了賠償，也不會(huì )產(chǎn)生糾紛。3、如果發(fā)生糾紛后他們自行解決或調委會(huì )沒(méi)有主動(dòng)進(jìn)行調解，又何談經(jīng)調解達成協(xié)議?因此這段敘述不妨改為：“被申請人張某×月×日出門(mén)時(shí)忘記關(guān)自家水龍頭，溢出的水將樓下申請人的李某的天花板弄濕，以致電器短路等，造成很大的損失。申請人要求被申請人賠償各種損失共××元，被申請人認為不合理，雙方就賠償數額無(wú)法達成一致，申請某某人民調解委員會(huì )進(jìn)行調解。經(jīng)調解，雙方達成如下協(xié)議：… …”
三、用語(yǔ)要準確、規范
協(xié)議書(shū)內容要求簡(jiǎn)短、精煉，對其用語(yǔ)提出了較高要求，如果幾行字的.敘述中有多處術(shù)語(yǔ)錯誤或多個(gè)錯別字，這份協(xié)議書(shū)的質(zhì)量就可想而知了。
一是要術(shù)語(yǔ)準確。人民調解協(xié)議書(shū)具有合同性質(zhì)，準確的使用術(shù)語(yǔ)既可以節省筆墨，又可以避免誤解，若術(shù)語(yǔ)運用不準確，不僅詞不達意，還可能引起新的糾紛。如“撫養”和“扶養”、“補償”和“賠償”在法律上含義不一樣，用混了可能引起誤解;“訂金”和“定金”的法律含義更是相差甚遠，用混了則可能引起新的糾紛。
二是要拒絕方言、俗語(yǔ)。作為具有合同性質(zhì)的人民調解協(xié)議書(shū)，不管放到哪里，都要讓人看懂字詞、明白意思，所以要使用普通話(huà)，不能使用方言、俗語(yǔ)，如“不搭界”(無(wú)關(guān)系)、“價(jià)錢(qián)太大”(價(jià)錢(qián)高)等方言，讓他人讀起來(lái)摸不到頭腦。
三要杜絕錯字、別字。在協(xié)議書(shū)中要杜絕錯別字，是制作協(xié)議書(shū)的基本要求，如不能把“采光”寫(xiě)成“彩光”，“贍養”寫(xiě)成“瞻養”，“道歉”寫(xiě)成“道欠”等。
所以制作完成后當事人簽字前，調解員要認真通讀協(xié)議書(shū)草稿，看看是否存在以上及其他不應出現的問(wèn)題，若有錯誤要及時(shí)改正，真正達到通過(guò)制作協(xié)議書(shū)解決糾紛的目的。
四、操作性要強
協(xié)議書(shū)既要內容合法，又要邏輯嚴密，同時(shí)，還要有較強的操作性。內容合法是協(xié)議書(shū)的關(guān)鍵，內容不合法，邏輯不可能?chē)乐�，該協(xié)議也不可能有效。操作性強要求文字準確、解釋唯一，現實(shí)中可操作，如“被申請人自本協(xié)議簽字之日起7日內通過(guò)本調委會(huì )支付給申請人1000元，作為對申請人損失的補償”。明確了給付的雙方、標的及其性質(zhì)、時(shí)間等必要要素，如果缺少其中某一要素，則可能引起新的糾紛，若寫(xiě)成“被申請人支付給申請人1000元，作為對申請人造成損失的賠償”，如遇到不守信用的被申請人，有可能鉆支付時(shí)間表述不明確的空子無(wú)限期拖延支付，從而引起新的糾紛。
調解協(xié)議書(shū) 篇8
1、學(xué)生打架調解協(xié)議書(shū)
甲方：吳亞超法定監護人：吳紹國
乙方：柴明全法定監護人：柴文元
柴政江法定監護人：王澤忠
任長(cháng)龍法定監護人：任永熊
尹紅業(yè)法定監護人：尹鳳云
王小龍法定監護人：王祖培
楊建法定監護人：楊玉春
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現（甲方）與（乙方）就20xx年3月23日在學(xué)校發(fā)生的學(xué)生傷害事故，經(jīng)地方公安派出所及校方多次調解，本著(zhù)平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣100000000元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
六、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。
七、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議書(shū)一式二份，雙方各執一份，經(jīng)雙方簽字或
捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或精神出現任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。
甲方：（簽字）乙方：（簽字）見(jiàn)證人：
年月日年月日年月日
調解協(xié)議書(shū) 篇9
甲方：
乙方：
甲、乙彼此因履行2** 年 月 日簽訂的《 合同》(或……協(xié)議書(shū))而發(fā)生爭議�，F彼此經(jīng)過(guò)協(xié)商一致，同意將爭議提交惠州商事調解中心按該中心現行有效的調解規則進(jìn)行調解。
彼此一致(可選擇)：
1、選定 先生/女士擔任調解員。
2、委托調解中心代為指定調解員。
并同時(shí)確認如下事項(可選擇)：
1、經(jīng)調解達成和解協(xié)議后，彼此同意將和解協(xié)議提交惠州仲裁委員會(huì )制作成仲裁裁決書(shū)，賦予其可強制執行的法律效力。
2、經(jīng)調解未能達成和解協(xié)議的，彼此同意將爭議提交惠州仲裁委員會(huì )仲裁解決，以及時(shí)有效地解決爭議。
甲方(蓋章)： 乙方(蓋章)：
代表(簽字)： 代表(簽字)：
二00 年 月 日
調解確認函(格式)
調解協(xié)議書(shū) 篇10
甲方：xxx企業(yè)集團有限公司
乙方：陳xx 身份證號：301112xxxx
乙方父親：陳xx 身份證號：3011119xxxx
乙方母親：王xx 身份證號：31116xxxxxx
乙方于xx年6月17日，在甲方木業(yè)廠(chǎng)上班時(shí)，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導致右手拇指末節甲中段以遠毀損，功能部分喪失。雙方均認可該次事故為工傷。 為了解決雙方的勞動(dòng)糾紛，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成協(xié)議如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護理費用、③住院伙食補助費、④一次性傷殘補助金、⑤一次性工傷醫療補助金、⑥傷殘就業(yè)補助金、⑦營(yíng)養費、⑧繼續醫療費用、⑨未發(fā)的xx年5、6月份工資、⑩其他因本次事故應當支付的費用。
二、在支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。
三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動(dòng)關(guān)系。
四、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時(shí)退回417元)，用于住院治療期間發(fā)生的醫療費用，該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補償。
五、如有：①甲方不按照本協(xié)議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協(xié)議第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金3000元。
六、本協(xié)議是雙方真實(shí)意思的表示，雙方均認可沒(méi)有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實(shí)信用之情形。
七、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章后生效。
八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份。
甲 方： xxx 乙方： xxx
(蓋 章) (簽 名)
簽訂日期：20xx年8月14日 20xx年8月14日
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