工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書(shū)

　　隨著(zhù)時(shí)代在進(jìn)步，申請書(shū)起到的作用越來(lái)越大，不同的使用場(chǎng)景有不同的申請書(shū)。為了讓您不再為寫(xiě)申請書(shū)頭疼，下面是小編幫大家整理的工傷勞動(dòng)爭議仲裁申請書(shū)，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

　　申請人：______，男，____年____月____日生，漢族，身份證：______

　　住址：湖南省常寧市______號

　　電話(huà)：______

　　被申請人：____市______辦公設備廠(chǎng)

　　住所：____市天河區______工業(yè)區

　　法定代表人：______電話(huà)：______

　　訴訟請求事項

　　1、確認雙方于____年8月日至____年____月____日期間存在勞動(dòng)關(guān)系。

　　2、支付于____年9月日至____年____月____日期間未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資28600元。

　　3、支付____年8月日至____年7月12日期間延時(shí)加班工資50068.97元，休息日加班工資18358.62元，法定節假日加班工資3034.48元。

　　4、支付____年8月日至____年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。

　　5、支付違法解除勞動(dòng)合同的賠償金4400元。

　　6、支付勞動(dòng)能力鑒定費、檢查費、掛號費合計539.3元;

　　7、支付住院期間的伙食費735元。

　　8、支付停工留薪期間的工資20元。

　　9、支付一次性傷殘補助金16348.5元。

　　10、支付一次性傷殘就業(yè)補助金10899元。

　　11、支付一次性工傷醫療補助金2724.75元。第2-11項合計140943.1元。

　　事實(shí)和理由

　　申請人于____年8月日入職被申請人，任機械操作工人工作，填有入職登記表，____年10月12日工傷停工留薪期間屆滿(mǎn)后被申請人拒絕申請人繼續上班，違法解雇本人。在職期間沒(méi)有簽訂有任何形式的勞動(dòng)合同，被申請人沒(méi)有按相關(guān)規定為申請人繳納社保。

　　____年8月日至____年7月12日期間，申請人月基本工資為20元，現金發(fā)放，有簽收記錄保存在被申請人處。每天上班時(shí)間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時(shí)的休息時(shí)間，即每天加班1小時(shí);每月沒(méi)有安排休息日，即每天加班8.25天;法定節假日沒(méi)有休息，該期間加班10天。____年和____年年休假共10天沒(méi)有休息。

　　____年7月12日，申請人在被申請人的沖床車(chē)間操作沖床機時(shí)，不慎被沖床壓傷左手。____市天河區人力資源和社會(huì )保障局于____年9月21日作出穗天人社工傷(______)______號《工傷認定決定書(shū)》，認定為工傷。____市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )于____年10月24日作出穗勞鑒初(______)______號《工傷職工勞動(dòng)能力鑒定結論書(shū)》，鑒定為傷殘等級為十級，停工留薪期從____年7月12日至____年10月12日。住院21天，住院期間的醫藥費全部由被申請人支付，有一個(gè)月停工留薪期間的工資沒(méi)有支付，住院伙食費和十級傷殘的相關(guān)侍遇等沒(méi)有支付。工傷待遇按____市職工平均工資54495元/年的60%計算。申請人自費申請勞動(dòng)能力鑒定，鑒定費、檢查費和掛號費合計539.3元。

　　基于上述事實(shí)和理由，請求你委支持本人的所有仲裁請求。

此致

　　____市天河區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )

　　申請人：____

　　____年____月____日