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賠償協(xié)議書(shū)

時(shí)間:2024-05-30 13:30:30 賠償協(xié)議書(shū) 我要投稿

[通用]賠償協(xié)議書(shū)

  在不斷進(jìn)步的時(shí)代,協(xié)議的使用成為日常生活的常態(tài),簽訂協(xié)議后則有法可依,有據可尋。擬起協(xié)議來(lái)就毫無(wú)頭緒?以下是小編精心整理的賠償協(xié)議書(shū),歡迎大家借鑒與參考,希望對大家有所幫助。

[通用]賠償協(xié)議書(shū)

賠償協(xié)議書(shū)1

  甲方:

  乙方:

  經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(甲方)與(乙方)就此事賠償事宜,本著(zhù)平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

  一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金等合計人民幣 元。

  二、付款時(shí)間: 。

  三、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

  四、甲方履行賠償義務(wù)后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

  五、甲方履行賠償義務(wù)后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結果亦由慚方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果,是雙方真實(shí)意思表示,且公平、合理。

  七、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。

  八、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,本協(xié)議一式二份,雙方各執一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,具有法律效力。雙方當事人各應以此為據,全面切實(shí)履行本協(xié)議。

  九、其他:

  甲方: 乙方:

  監護人 監護人:

  20xx年 月日

賠償協(xié)議書(shū)2

  甲方:

  經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,現就年月日,甲方與乙方產(chǎn)生糾紛一事,自愿達成如下和解協(xié)議:

  一、甲方一次性賠償乙方人身傷害所造成的醫療費,誤工費,精神損害撫慰金等所有費用,共計人民幣 。

  二、上述款項于雙方簽署本協(xié)議當日由乙方一次性給付甲方,甲方收款后出具收條;甲方支付上述款項后,乙方不得再因任何原因向甲方及其家屬索要任何款項或賠償金。

  三、甲方對于造成乙方受傷的`行為深表歉意,乙方承諾從此不再打擾甲方,不再與甲方有任何民事糾紛。

  四、乙方對甲方表示諒解,在收到上述款項后,乙方放棄追究甲方傷害行為的一切法律責任,雙方對經(jīng)濟賠償問(wèn)題一次性解決完畢。

  五、見(jiàn)證人對上述協(xié)議的簽訂與履行進(jìn)行見(jiàn)證。

  六、本協(xié)議一式四份,甲乙雙方各執一份,本協(xié)議由雙方或雙方代理人簽字或公證后生效。

  甲方(簽字)

  乙方(簽字)

  日期:

賠償協(xié)議書(shū)3

  甲方:身份證號:

  乙方:身份證號:

  經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商,現就交通事故相關(guān)理賠事宜達成以下協(xié)議:

  一、事件簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

  20xx年_月__日晚_時(shí)許,甲方車(chē)輛(車(chē)型:起亞牌____車(chē)牌號:鄂_____)與乙方車(chē)輛(車(chē)型:北京現代__車(chē)牌號:鄂_____)在__公路岳口段發(fā)生碰撞交通事故,雙方車(chē)輛嚴重受損,甲方車(chē)輛上有一位乘客受傷(女性,70歲,額頭沖擊受傷),已送_____中心醫院救治,目前正在住院觀(guān)察治療。事故發(fā)生后,__交警中隊已現場(chǎng)勘查,事故結果正在處理中,初步判定乙方負完全責任。

  二、理賠條款

  1、甲方要求乙方于20xx年_月__日__時(shí)前預付甲方受傷人員醫藥費、護理費、營(yíng)養費陸仟元,20xx年_月__日__時(shí)前再付肆仟元,共計壹萬(wàn)元。

  2、甲方車(chē)輛由乙方負責按甲方指定的4S店保修完好,達到甲方要求,并補償甲方車(chē)主壹仟元精神損失費。修車(chē)期間發(fā)生的拖車(chē)費用及其它交通費用由乙方承擔。

  3、甲方受傷人員治愈出院后若出現因本次交通事故引起的`后遺癥,甲方有進(jìn)一步追究乙方責任的權利。

  三、違約責任

  若乙方不履行上述理賠條款之要求,甲方有權要求交警部門(mén)將事故調查意見(jiàn)書(shū)訴至法院判決,并追究乙方車(chē)主的責任。

  四、本協(xié)議一式兩份,雙方各執一份。雙方簽字(蓋手。┖笊。

  甲方:乙方:

  年月日

賠償協(xié)議書(shū)4

  甲方:_________________

  乙方:_________________

  ________年________月________日晚上約________時(shí)許,甲乙雙方因瑣事發(fā)生摩擦,后在爭斗過(guò)程中,甲乙雙方同時(shí)受傷,現甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致基礎上,甲方本著(zhù)人道主義和和諧社會(huì )等原則,雙方自愿達成如下協(xié)議:_________________

  一、本協(xié)議簽訂后日內,甲方同意一次性支付乙方醫療費、誤工費、護理費、交通費、住院伙食補助費、殘疾賠償金等其他各類(lèi)費用共計人民幣________元(________),乙方另行為甲方出具收據。之后甲方不再負有任何其他經(jīng)濟或法律責任。乙方同意放棄其他任何權利主張。

  二、乙方今后出現任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。

  三、乙方收到甲方給付的上述賠償款后,表示諒解甲方的行為和過(guò)錯,保證今后不再因此事追究其民事責任和刑事責任,同時(shí)建議辦案機關(guān)從輕減輕或免除對甲方的.處罰。

  四、本協(xié)議一式三份,自雙方當事人或者代理人簽字或者按指印時(shí)發(fā)生法律效力,甲方持一份,乙方持一份,交辦案機關(guān)一份。

  甲方:_________________乙方:_________________

  ___________年_______月_____日_______年_______月_____日

賠償協(xié)議書(shū)5

  甲方:甲方:

  乙方:乙方:

  經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(甲方)與(乙方)就此事賠償事宜,本著(zhù)平等、自愿、甲方)乙方)公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

  一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、護理費、營(yíng)養費、誤工費、交通費、貨物丟失費,精神撫慰金等合計人民幣____元。(詳細見(jiàn)附件)

  二、付款辦法:甲方需一次性支付乙方所有費用。

  三、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

  四、甲方履行賠償義務(wù)后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

  五、甲方履行賠償義務(wù)后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果,是雙方真實(shí)意思表示,且公平、合理。

  七、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。

  八、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,本協(xié)議書(shū)一式二份,雙方各執一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據,全面切實(shí)履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

  九、乙方今后身體或精神出現任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。

  十、其它:

  甲方:甲方:(簽字)年月日乙方:乙方:(簽字)年月日班主任:(簽字)年月日校長(cháng):(簽字)年月日

  附件:

  醫療費:

  醫療費包括掛號費、診查費、化驗費、醫藥費等。以實(shí)際發(fā)票為準。護理費:護理費:1000元/半個(gè)月

  營(yíng)養費:營(yíng)養費:3000元/1個(gè)月

  誤工費:營(yíng)業(yè)額10000左右/天

  誤工費:店面150平方租賃費6000/月?lián)p失具體計算方式為15天X200=3000營(yíng)業(yè)額具體計算方式為15天X10000=150000元150000元X0.3/利潤=45000元/收入個(gè)人房屋裝修延誤費5000元

  交通費:交通費:1500元貨物丟失費貨物丟失費:浴室柜及相關(guān)物品精神撫慰金:精神撫慰金:6000元

  后期治療費:期治療費:4500元

賠償協(xié)議書(shū)6

  合同編號:132856

  甲方:XXX(賠償人姓名)

  乙方:XXX(受償人姓名)

  甲乙雙方就發(fā)生于________年____月____日的甲將乙打傷的民事賠償一事,達成以下協(xié)議:

  一、就此事,甲向乙賠償人民幣XXXXXX元(大寫(xiě)),其中包括:醫療費:XXXX元,誤工費:XXXX元,護理費:XXXX元,住院伙食補助費:XXX元,交通費:XXX元,傷殘賠償金:XXXXX元,被扶養人生活費:XXXXX元,后續治療費:XXXX元。

  二、以上賠償,定于________年____月____日前,由甲方一次性支付給乙方。甲方付清以上賠償款項后,乙方不再就此問(wèn)題向法院提起刑事附帶民事訴訟。

  三、本協(xié)議書(shū)自雙方當事人簽字后生效。如果甲方到時(shí)不能付清此賠償款項,則本協(xié)議作廢。

  四、本協(xié)議書(shū)一項兩份,甲乙雙方各執一份。

  甲方(簽字)乙方(簽字)

  ________年____月____日

賠償協(xié)議書(shū)7

  甲方:XX公司

  乙方:XXX(女,身份證號碼:XXXXXXX)

  于XX年XX月XX日在甲方經(jīng)營(yíng)的XX景點(diǎn)游玩時(shí)發(fā)生意外受傷事件,依據有關(guān)法律法規,雙方本著(zhù)平等協(xié)商、互諒互讓的'原則,經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下:

  一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金及其他費用合計人民幣肆仟元整(¥4,000.00元)

  三、上述費用支付給乙方后,乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。

  四、甲方履行付款義務(wù)后,此事的處理即告終結,乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果,是雙方真實(shí)意思表示,且公平、合理。

  六、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。

  七、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,協(xié)議簽訂后,雙方再無(wú)其他爭議,任何一方不得反悔。

  八、本協(xié)議書(shū)壹式貳份,雙方各執壹份,經(jīng)雙方當事人簽字或捺指印后生效。

  甲方:XX公司(蓋章)乙方:

  日期:XX年XX月XX日

賠償協(xié)議書(shū)8

  甲方:_________性別_________民族_________ _________年_________月出生,住址_________身份證號碼_________聯(lián)系電話(huà):_________

  乙方:_________性別_________民族_________ _________年_________月出生,住址_________身份證號碼_________聯(lián)系電話(huà):_________

  ________年________月________日________點(diǎn),甲方因________,致使乙方________,后在________市中心醫院治療,F甲、乙雙方根據各自的過(guò)錯程度,經(jīng)充分協(xié)商,自愿達成如下協(xié)議:

  一、甲方同意支付醫療費及各種人身?yè)p害賠償費用人民幣________元(大寫(xiě):________元整)給乙方。

  二、乙方今后出現其他問(wèn)題甲方再承擔相應的責任。

  三、________年后,乙方不再因此事追究甲方的'任何責任。

  四、本協(xié)議書(shū)一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自簽字之日起生效。

  甲方(公章):_________乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________

  ______年______月____日______年______月____日

賠償協(xié)議書(shū)9

  用人單位(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“甲方”):_____ 法定代表人:_____住 所:_____

  勞動(dòng)者(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“乙方”):_____身份證號碼:_____聯(lián) 系 方 式:__________ 住 址:__________

  鑒于:

  乙方在甲方工地工作,為甲方正式員工。乙方于_____ 在_____ 工地發(fā)生工傷事故。

  甲乙雙方經(jīng)過(guò)友好協(xié)商,綜合考慮乙方的家庭狀況和甲方的實(shí)際情況,在合理合法、互讓互涼、平等自愿的基礎上,達成如下協(xié)議,以資信守:

  第一條 本協(xié)議是根據國務(wù)院《工傷保險條例》、《上海市工傷保險條例》、《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》及其他相關(guān)規定達成,甲乙雙方完全知悉、理解這兩個(gè)條例及相關(guān)規定的內容,清楚乙方工傷的賠償項目及數額。

  第二條 乙方系甲方工地雇員,在工地受傷,經(jīng)_____ 醫院治療。甲方因乙方受傷事宜,已經(jīng)及時(shí)支付醫療費、生活費等費用人民幣_____ 元。

  第三條 雙方依據有關(guān)法律法規之規定,協(xié)商賠償總額為人民幣_____ 元,乙方清楚并同意上述賠償款已包括但不僅限于一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性工傷醫療補助金、醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營(yíng)養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被撫養人生活費、以及因康復護理、繼續治療實(shí)際發(fā)生的必要康復費、護理費、后續治療費,并已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金及來(lái)工地期間的`工資等一切賠償款。

  第四條 各方的身份情況及保證情況:

  (一)甲方向各方陳述和保證如下:

  1、 其是一家依法設立并有效存續的有限責任公司;

  2、 其有權進(jìn)行本協(xié)議規定的行為,并已采取所有必要的公司行為授權簽訂和履行本協(xié)議;

  3、 本協(xié)議自簽定之日起對其機構形成約束力。

  (二)乙方向各方陳述和保證如下:

  1、其有權進(jìn)行本協(xié)議規定的行為,并已采取所有必要的行為簽定和履行本協(xié)議;

  2、乙方在簽訂本協(xié)議時(shí),已充分了解本協(xié)議處理事項,并在平等自愿的情況下簽訂本協(xié)議,乙方保證在收到上述賠償款之后,不以任何理由向甲方或其他任何人主張其他任何補償;

  3、本協(xié)議自簽定之日起對其構成有約束力的義務(wù);

  第五條 保密協(xié)議 一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業(yè)機密或個(gè)人隱私負有保密義務(wù),不得向有關(guān)其他第三方泄露,但中國現行法律、法規另有規定的或經(jīng)另一方書(shū)面同意的除外。

  第六條 其他

  (一)本協(xié)議一式二份,甲、乙雙方各執一份,自雙方簽字蓋章后生效,均具同等法律效力。

  (二)甲乙雙方約定的其他內容:_____。

  甲方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日

  乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日

賠償協(xié)議書(shū)10

  甲方:________

  乙方:________(先生)

  乙方于________年________月________日________時(shí)________分入住本酒店,后因浴室陶瓷洗手盆意外跌落致傷后送往汕尾市逸揮基金醫院治療,現患者傷口已愈合,病情基本痊愈,醫院準許患者辦理出院手續,建議患者出院休養,為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著(zhù)平等自愿、互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議:

  1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的及其它一切由甲方支付的醫療費、飲食費、住宿費等各項費用共計15225元整(大寫(xiě):壹萬(wàn)伍仟貳佰貳拾伍元整),在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的`任何費用。

  2、本協(xié)議簽訂后,甲方再向乙方支付一次性補助費共計人民幣9888元整(大寫(xiě):玖仟捌佰捌拾捌元整),雙方當事人應以此為斷,全面切實(shí)履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。

  3、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

  甲方簽字:________

  時(shí)間:________

  乙方簽字:________

  時(shí)間:________

賠償協(xié)議書(shū)11

  甲 方:

  乙 方:

  甲乙雙方在平等、自愿的基礎上,達成修路占地協(xié)議,為維護雙方的.合法權利,特簽訂本協(xié)議:

  一、修路占地位置:村村東水泥路至洛河河堤,東西寬約10米,南北長(cháng)約200米,面積約3畝。

  二、占地補償費標準:每畝每年貳仟元整(20xx元),3畝共計陸仟元整(6000元)。補償費每年付一次,于當年的12月1日前一次性付給(協(xié)議期內,不得要求增加補償費數額)。

  二、占地使用期限四年。自年12月1日起至年11月 30日止。

  三、協(xié)

  議到期,如需繼續占用,雙方協(xié)商續簽。如果不再占用,由乙方負責將路面清理復耕。

  四、未盡事宜,雙方協(xié)商一致時(shí),可作為補充條款。本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各一份,具有同等法律效力,甲乙雙方簽字后生效。

  甲方(簽字):乙方(簽字):

  簽定日期:20xx年xx月xx日

賠償協(xié)議書(shū)12

  甲方:向光均

  乙方:向光前 向昭進(jìn)

  經(jīng)商討后共同達成以下協(xié)議。

  1.甲方提供30平米的田地面積來(lái)做公路修建。

  2.經(jīng)甲方要求,公路完工后,必須給向律 向昭陽(yáng) 向昭均的車(chē)輛正常出入,同時(shí)也包括向光均的'正常出入,向光前和向昭進(jìn)不得干涉。

  3.甲乙雙方不得在任何情況下干涉公路的正常通行。

  4.乙方向昭進(jìn)以后經(jīng)過(guò)向光前的地壩時(shí),向光前不得干涉向昭進(jìn)的正常通行。

  5.占用向光均30平米的田地面積,由甲乙雙方協(xié)調后,以1500元達成協(xié)議。甲乙雙方(3人)平攤,各承擔500元。 以上協(xié)議均有法律效益,如有意為難,方可通過(guò)法律程序解決!

  甲方(簽字):

  乙方(簽字):

  簽定日期:年月日

賠償協(xié)議書(shū)13

  甲方:

  地址:__市楊葉鎮

  法定代表人:曹

  乙方:費,男,37歲,住__縣太子鎮

  身份證號:

  委托代理人:馮,男,51歲,身份證號:

  丙方:曹,男,漢族,歲,身份證號:

  乙方受丙方雇傭于_年4月18日在甲方黃石市__山區大排山村工地發(fā)生傷害事故,經(jīng)治療現已康復。為了妥善解決乙方受傷事宜,甲、乙、丙三方本著(zhù)平等、自愿、互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議:

  一、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生和可能發(fā)生及其它應由甲方、丙方支付的醫療費、交通費、誤工費、住院伙食補助費、護理費、殘疾賠償金、營(yíng)養費、后期治療費、精神撫慰金等全部相關(guān)法定費用共計人民幣叁萬(wàn)元伍仟元整(不包括已經(jīng)支付的陸仟元)。在本協(xié)議簽訂之日起20日內由甲方一次性全部付清。協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由和形式向甲方、丙方主張賠償權利。

  二、自本協(xié)議簽訂之日起,乙方自愿放棄賠償差額的權利,自愿放棄解除雇傭關(guān)系所產(chǎn)生的各項權利。

  三、本協(xié)議簽訂后甲、乙、丙三方終結有關(guān)勞務(wù)的賠償問(wèn)題的'一切權利義務(wù)關(guān)系,乙方不得另行向甲方、丙方主張任何權利,甲方、丙方也不再承擔任何義務(wù),并且乙方放棄追究甲方、丙方的一切法律責任。

  四、違約責任:因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或強制執行,應當向對方支付因應訴和處理糾紛所發(fā)生的全部相關(guān)費用。

  五、以上條款,甲乙丙三方自愿遵守履行。

  六、本協(xié)議自甲、乙、丙三方簽字(蓋章)之日起生效,本協(xié)議一式四份三方各執一份。有關(guān)單位備存一份。

  甲方:

  乙方:

  丙方:

  _年六月十九日

賠償協(xié)議書(shū)14

  甲方:

  乙方:

  經(jīng)雙方協(xié)商一致,現 (甲方)與 (乙方)就此事賠償事宜,本著(zhù)平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

  一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、護理費、營(yíng)養費、誤工費、交通費、貨物丟失費,精神撫慰金等合計人民幣____元。(詳細見(jiàn)附件)

  二、付款辦法:甲方需一次性支付乙方所有費用。

  三、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

  四、甲方 履行賠償義務(wù)后,乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費用要求。

  五、甲方 履行賠償義務(wù)后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方 自行承擔,甲方 對此不再承擔任何責任。

  六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果,是雙方真實(shí)意思表示,且公平、合理。

  七、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。

  八、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,本協(xié)議書(shū)一式二份,雙方各執一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據,全面切實(shí)履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

  九、乙方今后身體或精神出現任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。

  十、其它:

  甲方: (簽字) 乙方:(簽字)

  年月日 年月日

賠償協(xié)議書(shū)15

  甲方:______________________公司

  乙方:______________________ (系父親)。______________________(系母親)。

  用工及因工意外死亡概況:

  ___年____月____日,自愿到____公司施工隊打工,___年____月____日與單位簽訂用工,__年____月____日,在____工地二層排水洞抬鋼筋時(shí),因鋼筋較長(cháng),采取人工拖拉鋼筋過(guò)程中,在樁號0+126m處,觸既380V電纜線(xiàn)接頭,造成觸電傷害。

  事發(fā)后現場(chǎng)技術(shù)人員和值班電工全力搶救,并與____120急救中心取得聯(lián)系,組織搶救。因傷勢過(guò)重死亡。送____縣殯儀館存放。并及時(shí)通知家屬前往參加善后處理工作。

  ___年____月____日,親屬:___________(系父親),現年__歲,(系母親),現年__歲。與甲方就因工意外死亡一事協(xié)商一次性按工亡解決賠償。經(jīng)雙方友好協(xié)商,根據《勞動(dòng)法》和《工傷保險條例》等相關(guān)法律法規調解,雙方在平等自愿的基礎上,就因工傷害意外死亡一事按工亡給予賠償及相關(guān)事宜達成協(xié)議如下:

  1、由于未婚,且父母等均未達到法定供養親屬條件,經(jīng)雙方友好協(xié)商,喪葬補助金賠償金額、撫恤金、一次性工

  2、亡補助賠償金額共計拾萬(wàn)元。

  3、乙方負責提供本人身份證、戶(hù)口本復印件等相關(guān)要求的資料。

  4、此協(xié)議一經(jīng)甲、乙雙方簽字發(fā)生法律效力后,甲、乙雙方必須共同遵守。如違反此協(xié)議,由違反方承擔法律和經(jīng)濟責任。

  5、此協(xié)議一式五份,甲方四份,乙方壹份,具有同等效力。

  甲方:____公司

  甲方代表:______________________

  日期:___年____月____日

  乙方:______________________(系父親)

  日期:___年____月____日

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