賠償協(xié)議書(shū)范本(通用16篇)
在學(xué)習、工作生活中,越來(lái)越多人會(huì )去使用協(xié)議書(shū),簽訂協(xié)議書(shū)是解決糾紛的保障。想寫(xiě)協(xié)議書(shū)卻不知道該請教誰(shuí)?下面是小編整理的賠償協(xié)議書(shū)范本,希望能夠幫助到大家。
賠償協(xié)議書(shū) 1
甲方:
乙方:
乙方在為甲方工作過(guò)程中不慎導致受傷,現傷情基本痊愈,經(jīng)雙方友好協(xié)商,就工傷賠償事宜自愿達成如下一致協(xié)議:
一、____年____月____日約____時(shí)許,乙方在為甲方承包的'建筑工地施工過(guò)程中不慎受傷,經(jīng)送醫院治療現傷情基本痊愈并已辦理出院手續,F雙方對善后及賠償事宜經(jīng)充分協(xié)商,一致確定由甲方一次性賠付乙方醫療費、誤工費、護理費、營(yíng)養費、住院伙食補助費、交通住宿費、傷殘賠償金、精神撫慰金、被撫養人生活費等法律、法規規定的全部賠償范圍、項目、標準損失共計人民幣____萬(wàn)元整(¥____元)。
二、本協(xié)議簽訂后,乙方及其家人均愿放棄與本事故相關(guān)的一切全部權利,不再向任何行政及司法機關(guān)提出申訴和訴請賠償。
三、本協(xié)議為一次性補償方案,雙方別無(wú)爭議,乙方收取上述款項后即全部了結,乙方應保證本人及家中其他人均不得再向甲方以及甲方上方發(fā)包、轉包人主張任何權利。
四、本協(xié)議簽訂后,任一方違約的,應向守約方支付賠款總金額百分之二十的違約金;乙方違約,乙方及保證人自愿保證退還已收取甲方全部賠付款項。
五、本協(xié)議自雙方簽字或捺指印和律師見(jiàn)證簽章后生效。
六、本協(xié)議一式__份,甲乙雙方各執一份,見(jiàn)證單位河南澳博律師事務(wù)所存檔一份。
甲方:
乙方:
日期:
賠償協(xié)議書(shū) 2
甲方:__________
身份證號:__________
甲方委托代理人:__________
身份證號:__________
乙方:__________
身份證號:__________
乙方委托代理人:__________
身份證號:__________
_____年_____月_____日_____時(shí)左右,甲方駕駛摩托車(chē)在_______________與__________路段與乙方發(fā)生刮碰,事后,甲方及時(shí)送乙方去醫院進(jìn)行了ct,___光機及b超檢查,經(jīng)診斷為軟組織損傷,沒(méi)有造成器官損傷及其他身體傷害。甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商,就乙方損失自愿達成一次性賠償協(xié)議,現依據國家法律和相關(guān)規定,對具體的賠償事項和雙方權利義務(wù)明確如下,雙方須謹遵恪守:__________
一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計__________元人民幣(大寫(xiě):_______________元整)(不包括已經(jīng)支付的醫藥費,交通費等__________元)。
二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償。
三、本協(xié)議簽定時(shí),甲方支付乙方__________元。甲方在收取乙方一次性損害賠償金時(shí),必須同時(shí)將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給乙方,并保證票據材料的真實(shí)性。并出具收條。
四、本協(xié)議所涉及的.賠償是一次性終結賠償,甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利,甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協(xié)議簽訂時(shí),雙方均是在自愿的情形下簽訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
六、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。
七、本協(xié)議一式四份,每份共兩頁(yè),甲乙雙方各執一份,雙方委托人各一份。四份均是協(xié)議正本,具有同等法律效力。
甲方簽字(手。篲_________乙方簽字(手。篲_________
甲方委托代理人:__________乙方委托代理人:__________
簽約時(shí)間:__________
賠償協(xié)議書(shū) 3
甲方:___________
_乙方:____________
甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問(wèn)題,經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致,簽訂本協(xié)議,并嚴格按照本協(xié)議書(shū)條款執行:
1、乙方于今年進(jìn)入甲方維修隊任職雜工員工。于______年______月______日在____市________________________工程施工時(shí),由于乙方擅自操作抽水機并導致其右手被嚴重擠傷(第2-5指毀損傷)。后甲方及時(shí)送往____市__________人民醫院接受治療,治療期間甲方派專(zhuān)人對乙方進(jìn)行護理,并已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫療費),F已愈合出院。
2、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職。雙方經(jīng)協(xié)商一致,確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業(yè)補助金、工傷期間工資、護理費、經(jīng)濟補償等各項費用)共計人民幣貳拾萬(wàn)元整(現金付款),以終結雙方有關(guān)工傷事故賠償問(wèn)題的'一切權利義務(wù)關(guān)系,并放棄追究甲方的一切法律責任。自簽訂本協(xié)議之日起,乙方不得就上述賠償問(wèn)題另行主張任何權利,甲方也不再承擔任何義務(wù)。如乙方違背上述約定給甲方造成損失,甲方將依法追究乙方賠償責任。
3、甲方應在簽訂本協(xié)議后三天內一次性向乙方支付上述賠償費,乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方維修隊。
4、本協(xié)議自簽訂時(shí)生效。
甲方(簽字):____________乙方(簽字按手模):____________
______年______月______日______年______月______日
賠償協(xié)議書(shū) 4
賠償義務(wù)人(甲方):______
身份證號:________
賠償權利人(乙方):______
身份證號:________
全權委托代理人:_______,身份證號:________(與乙方直系親屬關(guān)系)。
________年______月______日___時(shí)___分,乙方_________駕駛二輪輕便摩托車(chē)在________鎮________路段與甲方_________駕駛的正三輪貨運摩托車(chē)發(fā)生碰撞,導致乙方受傷住院治療。對此交通事故,______縣公安局交通警察大隊《交通事故認定書(shū)》認定,_________對過(guò)錯行為負此事故的主要責任,_________對過(guò)錯事實(shí)負有次要責任,F甲方與乙方就該交通事故的賠償事宜,經(jīng)雙方平等協(xié)商、自愿達成如下協(xié)議:
一、甲方一次性賠償乙方受傷醫療費、護理費、誤工費、交通費、事故車(chē)賠償費、后續治療費、精神損害撫慰金、傷殘補償等一切賠償費用共合計人民幣____拾____萬(wàn)元(¥________元)整,本協(xié)議簽訂之日起甲方以現金方式付給乙方人民幣____拾____萬(wàn)元(¥________元)整。
二、乙方投保的`交強險及商業(yè)第三者責任險,由甲方委托訴訟代理人向保險公司主_________權利,所得賠償款全部歸乙方所有。
三、本協(xié)議簽訂后,本起交通事故引起民事、刑事及行政責任等一次性處理終結,乙方不得再以任何理由向甲方主_________任何權利。
四、本協(xié)議訂立生效后,乙向有關(guān)司法機關(guān)出具諒解書(shū)。
五、本協(xié)議經(jīng)雙方當事人簽字后生效。
六、本協(xié)議一式三份,雙方各持一份,公安機關(guān)備案一份。
賠償義務(wù)人(甲方):________賠償權利人(乙方):________
見(jiàn)證人:________
________年____月____日
賠償協(xié)議書(shū) 5
甲方:__公司
乙方:___(女,身份證號碼:_______)
于__年__月__日在甲方經(jīng)營(yíng)的__景點(diǎn)游玩時(shí)發(fā)生意外受傷事件,依據有關(guān)法律法規,雙方本著(zhù)平等協(xié)商、互諒互讓的原則,經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下:
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金及其他費用合計人民幣肆仟元整(¥4,000.00元)。
三、上述費用支付給乙方后,乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行付款義務(wù)后,此事的`處理即告終結,乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何職責。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果,是雙方真實(shí)意思表示,且公平、合理。
七、本協(xié)議資料甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。
八、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,協(xié)議簽訂后,雙方再無(wú)其他爭議,任何一方不得反悔。
九、本協(xié)議書(shū)壹式貳份,雙方各執壹份,經(jīng)雙方當事人簽字或捺指印后生效。
甲方:__公司(蓋章)
乙方:_____
日期:__年__月__日
賠償協(xié)議書(shū) 6
甲方:_______________公司,法定代表人:_______________,該公司經(jīng)理。
乙方:_______________,性別,漢族,__________年__________月出生,現住__________。
__________年__________月__________日晚上__________點(diǎn),甲方保安因__________與乙方發(fā)生矛盾,導致甲方保安打傷乙方,F甲、乙雙方根據各自的過(guò)錯程度,經(jīng)充分協(xié)商,自愿達成如下協(xié)議:
甲、乙雙方于__________年__________月__________日__________時(shí),在________________因為_(kāi)________________(事件發(fā)生原因),發(fā)生口角并發(fā)生撕打,撕打過(guò)程中甲方人員用鋼管等鈍器將乙方打傷,經(jīng)過(guò)雙方平等自愿、友好協(xié)商,自愿擬定如下協(xié)議,以完結此次事件:
1、甲方向乙方一次性賠償醫療及其它費用合約人民幣陸萬(wàn)元整;(完結日期:____________年__________月__________日)
2、乙方不再追究后續因此發(fā)生的問(wèn)題(以甲方支付費用完結日期起計);
3、甲、乙雙方保證此次事件至此切結,不再因此事發(fā)生任何糾紛;雙方自愿保證后續發(fā)生任何問(wèn)題均不得以此次事件為事由;
甲方:____________
乙方:____________
___年___月___日
賠償協(xié)議書(shū) 7
甲方:______,男,漢族,(______之配偶)身份證:___________
乙方:______,男,漢族,(______之配偶)身份證:___________
____年___月___號,因為瑣事發(fā)生糾紛,___不慎將___打傷,被拘留;經(jīng)友好協(xié)商,現雙方愿意就賠償問(wèn)題達成如下協(xié)議:
一、乙方自愿代___賠償___各項損失共計人民幣貳萬(wàn)元整;該款在本協(xié)議簽署時(shí)一次性支付。
二、甲方承諾不再追究___的任何責任(刑事責任和民事責任);同樣,乙方也不再追究___的任何責任;甲方和乙方表示互相原諒對方;
三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力,自此以后雙方再無(wú)瓜葛。本協(xié)議一式三份,甲、乙各持一份,交公安機關(guān)一份,三份法律效力相同。
甲方:乙方:
日期:日期
賠償協(xié)議書(shū) 8
甲方:
乙方:
經(jīng)雙方協(xié)商一致,現____(甲方)與____(乙方)就___年___月____日在停車(chē)場(chǎng)因打架賠償事宜,本著(zhù)平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:
1.甲方愿一次性賠償乙方醫藥費、營(yíng)養費、交通費、誤工費等合計人民幣______元。
2.付款方式及辦法:雙方簽字生效后付現金。
3.上述費用甲方支付乙方后,由乙方自行安排處理,其安排與處理的`方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
4.甲方履行賠償義務(wù)后,乙方保證就此事不再以任何形式和理由向甲方提出其它任何賠償費用的要求。
5.甲方履行賠償義務(wù)后,就此事處理即告終結,甲乙雙方不再有任何權利,義務(wù)。以后因這次賠償事故的`結果也由乙方自行承擔,甲方對此不承擔任何責任。
6.本協(xié)議雙方平等、自愿協(xié)商之結果,是雙方真實(shí)意思之表示,且公平合理。
7本協(xié)議內容,甲、乙雙方已全文閱讀并理解無(wú)誤,甲、乙雙方明白違反協(xié)議所涉及的后果,對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。
8.本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,一式三份。雙方各執一份,交派出所一份,經(jīng)雙方簽字或按指印后生效,雙方當事人應以此為據,全面切實(shí)履行本協(xié)議,不得以任何理由糾纏。
9.乙方以后身體或精神出現任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。
10.乙方不得追究甲方任何法律責任。
甲方(簽字蓋章)
乙方(簽字蓋章)
日期:
賠償協(xié)議書(shū) 9
甲方:(姓名/單位名稱(chēng))_________
乙方:(姓名/單位名稱(chēng))_________
根據《中華人民共和國合同法》等相關(guān)法律法規,甲、乙雙方在平等自愿、誠實(shí)信用的基礎上,就(事項)_________所引起的矛盾糾紛,達成如下協(xié)議:
一、甲方同意賠償乙方因(事項)_________所受到的`經(jīng)濟損失人民幣(金額)_________元,并于(時(shí)間)_________前一次性支付到乙方指定的賬戶(hù)。
二、乙方同意放棄對甲方的追究及相關(guān)訴訟、仲裁、調解等法律程序,并對甲方的'經(jīng)濟損失予以免除。
三、甲、乙雙方在此聲明,雙方已充分了解、確認了本協(xié)議的全部?jì)热,協(xié)議內容是合法有效的。如有違反,任何一方都有權要求違約方承擔相應的法律責任。
四、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效,具有法律效力。
甲方(簽字/蓋章):_________ 乙方(簽字/蓋章):_________
日期:_________
賠償協(xié)議書(shū) 10
甲方:(個(gè)人/單位名稱(chēng))_________
乙方:(個(gè)人/單位名稱(chēng))_________
經(jīng)雙方友好協(xié)商,甲乙雙方就打架事件達成以下賠償協(xié)議:
一、事實(shí)經(jīng)過(guò)
______年___月___號, _________小商品市場(chǎng)發(fā)生糾紛。
二、賠償方案
甲方賠償乙方_______元人民幣,用于補償乙方因甲方的過(guò)錯而遭受的.經(jīng)濟損失。
甲方承諾在______日內向乙方支付賠償款項。
如果甲方無(wú)法按照約定時(shí)間履行支付賠償款項的義務(wù),應向乙方支付每日_________元人民幣的違約金。
甲方對本協(xié)議所述的全部?jì)热萦枰源_認并承諾全部履行。
三、爭議解決
雙方如有任何爭議,應協(xié)商解決。如協(xié)商不成,任何一方均可向________申請解決。
四、協(xié)議生效
本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效,有效期為_(kāi)_______。協(xié)議到期后,如雙方無(wú)異議,本協(xié)議可以自動(dòng)續簽。
甲方簽字(蓋章):日期:
乙方簽字(蓋章):日期:
賠償協(xié)議書(shū) 11
甲方:______
乙方:______
經(jīng)過(guò)雙方友好協(xié)商,就甲方與乙方之間的矛盾問(wèn)題達成如下賠償協(xié)議:
一、事實(shí)經(jīng)過(guò)
_______年___月___號,因為瑣事發(fā)生糾紛,_______不慎將_________打傷,被拘留
二、協(xié)議內容
甲方同意向乙方支付______元人民幣作為賠償金。
乙方同意放棄對甲方的.任何追償權利,不再追究甲方的任何法律責任。
雙方同意對本協(xié)議內容保密,不得向第三方泄露。
雙方在本協(xié)議簽訂后立即履行協(xié)議,不得有任何違約行為。
三、生效時(shí)間
本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效,并在支付完畢后自動(dòng)終止。
四、爭議解決
雙方因履行本協(xié)議所發(fā)生的任何爭議,應友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成,應提交有管轄權的人民法院訴訟解決。
甲方:______乙方:______
日期:______日期:______
賠償協(xié)議書(shū) 12
甲方:受傷學(xué)生________縣第____中學(xué)________年級________班________(十五歲),監護人____________
乙方:________縣第________中學(xué)________年級________班學(xué)生____________,監護人____________
____________、____________兩學(xué)生于________________年________月________日________時(shí)________分后在本班教室進(jìn)行摔跤玩鬧時(shí),不幸造成________右腳脛、腓骨骨折及踝關(guān)節滑脫移位,F經(jīng)________縣骨傷醫院半年來(lái)醫治基本痊愈,合計醫治費用____萬(wàn)____仟余元,F經(jīng)雙方監護人自原、平等協(xié)商答成如下一至解決協(xié)議:
1、依據事故經(jīng)過(guò)事實(shí),各自應承擔一半責任;
2、再由____________監護人____________補償____________家醫藥費____仟(¥________)元人民幣,加之前補償____仟(¥________)元合計補償人民幣____萬(wàn)____仟(¥________)元;
3、此解決為這次意外傷害事故最終解決,____________家不再從任何渠道要求其它補、賠償;
4、 ____________右腳今后功能完全恢復由監護人____________監護督促,____________家不再承擔任何責任。
甲方____________
監護人:
乙方____________
監護人:
________________年________月________日
賠償協(xié)議書(shū) 13
甲方(損害賠償人):______________
乙方(被損害人):______________
鑒于甲方在______年______月______日在______發(fā)生打架事件,導致乙方______受傷,現甲、乙雙方就賠償事宜達成如下協(xié)議:
一、甲方賠償乙方損失
醫療費用:______________元;
住院費用:______________元;
誤工費用:______________元;
精神損失費用:______________元;
其他費用:______________元。
二、甲方賠償方式
甲方應在______前一次性向乙方支付上述各項賠償費用共計______________元;
甲方支付賠償費用的方式為:______________。
三、協(xié)議生效及解決爭議方式
本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效;如因本協(xié)議產(chǎn)生的`任何爭議,甲、乙雙方應友好協(xié)商解決,如無(wú)法協(xié)商解決,則提交有管轄權的人民法院解決。
甲方(蓋章):______________
乙方(簽字):______________
日期:______年______月______日
賠償協(xié)議書(shū) 14
甲方:
乙方:
_____年____月_____日(考中期試當日早上)_______與_______因要東西發(fā)生廝打,廝打過(guò)程中______拿板凳腿在_________的頭部及背部狠打了好幾下,致使______到頭疼、惡心及背痛,等中午回家告知家人后才送往醫院檢查。檢查經(jīng)過(guò)了三家醫院,最后在__人民醫院和___總院得的結果是輕度腦震蕩,須隔時(shí)段觀(guān)察。
為妥善解決甲方受傷事宜,甲乙雙方本著(zhù)平等自愿、互諒互讓的`原則,經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議:
1、乙方支付給甲方自簽協(xié)議之前的醫療費、運輸費、其他等各項費用共計___________元(大寫(xiě):__________人民幣)。
2、甲方在以后的各項治療、檢查中的`各項費用
3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,打架致傷糾紛即行終止。同時(shí)甲方承諾不再以任何形式、任何理由就打架致傷事宜向乙方提出其他任何費用或承擔任何責任的要求。
4、甲乙雙方應堅持和平友好的原則,嚴格要求自己,健康成長(cháng),認真做人,不再因此產(chǎn)生任何糾紛,確保以后類(lèi)似事情不再發(fā)生,否則自愿接受?chē)乐靥幜P。
5、乙方進(jìn)行補償后不得再干擾甲方,如再滋擾甲方則自愿接受?chē)乐靥幜P。
6、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果,是雙方真實(shí)意愿的表達,并且公平合理。
7、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,雙方當事人應以此為斷,全面切實(shí)履行協(xié)議,不得再以任何理由糾纏,甲方今后身體或精神出現任何問(wèn)題均與乙方無(wú)關(guān)。
8、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方清楚違反本協(xié)議所涉及的后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。
9、本協(xié)議一式四份,甲乙雙方各執一份,學(xué)校及班主任各執一份,協(xié)議自甲乙雙方、家長(cháng)及學(xué)校負責人、班主任簽字后即發(fā)生法律效力。
甲方簽字:甲方家長(cháng)簽字:
乙方簽字:乙方家長(cháng)簽字:
學(xué)校負責人簽字:班主任簽字:
_____年 ____月 _____日
賠償協(xié)議書(shū) 15
甲方:
乙方:
經(jīng)雙方協(xié)商一致,甲方與乙方就此事賠償事宜,本著(zhù)平等、自愿、甲方乙方公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、護理費、營(yíng)養費、誤工費、交通費、貨物丟失費,精神撫慰金等合計人民幣____元。
二、付款辦法:甲方需一次性支付乙方所有費用。
三、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
四、甲方履行賠償義務(wù)后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
五、甲方履行賠償義務(wù)后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果,是雙方真實(shí)意思表示,且公平、合理。
七、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。
八、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,本協(xié)議書(shū)一式二份,雙方各執一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據,全面切實(shí)履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。
九、乙方今后身體或精神出現任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。
十、其它:____________________
甲方:(簽字)
_____年 ____月 _____日
乙方:(簽字)
_____年 ____月 _____日
班主任:(簽字)
_____年 ____月 _____日
校長(cháng):(簽字)
_____年 ____月 _____日
賠償協(xié)議書(shū) 16
合同編號:____
甲方:___
乙方:___
甲乙雙方就發(fā)生于________年____月____日的甲將乙打傷的民事賠償一事,達成以下協(xié)議:
一、就此事,甲向乙賠償人民幣______元(大寫(xiě)_______),其中包括:
醫療費:____元,誤工費:____元,護理費:____元,住院伙食補助費:___元,交通費:___元,傷殘賠償金:_____元,被扶養人生活費:_____元,后續治療費:____元。
二、以上賠償,定于________年____月____日前,由甲方一次性支付給乙方。
三、甲方付清以上賠償款項后,乙方不再就此問(wèn)題向法院提起刑事附帶民事訴訟。
四、本協(xié)議書(shū)自雙方當事人簽字后生效。如果甲方到時(shí)不能付清此賠償款項,則本協(xié)議作廢。
五、本協(xié)議書(shū)一項兩份,甲乙雙方各執一份。
甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________
法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________
______年______月____日 ______年______月____日
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