醫療賠償協(xié)議書(shū)模板通用
在現在社會(huì ),用到協(xié)議的地方越來(lái)越多,簽訂協(xié)議能夠最大程度的保障自己的合法權利。一般協(xié)議是怎么起草的呢?下面是小編精心整理的醫療賠償協(xié)議書(shū)模板通用,歡迎大家借鑒與參考,希望對大家有所幫助。
醫療賠償協(xié)議書(shū)模板通用1
甲方:_______________ (醫療機構)
乙方:_________________ (患方)
甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議:
一、患者基本情況:姓名:_______年齡:_______性別:_______籍貫:_______住址:_______身份證號:_______住院號:_______疾病診斷:_______治療結果:_______
二、方共同認定的醫療事故等級:
三、醫療事故原因
四、賠償數額
1、醫療費:_______元;
2、誤工費:_______元;
3、住院伙食補助費:_______元;
4、陪護費:_______元;
5、殘疾生活補助費:_______元;
6、殘疾用具費:_______元;
7、喪葬費:_______元;
8、被撫養人生活費:_______元;
9、交通費:_______元;
10、住宿費:_______元;
11、精神損害撫慰金:_______元;
12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的.患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費:_______元(不超過(guò)2人)合計:_______元
五、償款給付時(shí)間:
六、違約責任
七、其他
1、出院處理:
2、如為死亡患者,尸體處理
3、其他
八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方:___________
乙方:______________
見(jiàn)證人:______________
_______年_______月_______日
醫療賠償協(xié)議書(shū)模板通用2
甲方:_________________________________(醫療機構)
乙方:___________________________________(患方)
關(guān)于乙方患病的有關(guān)問(wèn)題,甲乙雙方根據法律法規之規定,本著(zhù)平等、誠實(shí)信用的`原則,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議:
第一條、患者基本情況:
姓名:______________
住址:____________________________
身份證號:____________________________
電話(huà):____________________________
第二條、乙方已經(jīng)充分了解了甲方本次醫療行為,對醫療程度認知已經(jīng)非常清晰,乙方自愿不再提起醫療事故鑒定,主動(dòng)提出一次性解決此爭議。
第三條、甲方一次性支付乙方人民幣_________元,該費用包含醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發(fā)生的所有費用。
第四條、付款時(shí)間為本協(xié)議簽訂之日起_________日內,乙方收到款項后另行出具收據。
第五條、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲乙雙方因患者醫療問(wèn)題引起的所有事情即告終結。
第六條、乙方義務(wù):乙方應保證對本協(xié)議內容保密,不得向第三方泄露,并保證收到本款項后不再到甲方處鬧事,維護甲方聲譽(yù)。乙方保證對簽訂本協(xié)議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。
第七條違約責任:如乙方違反本協(xié)議約定,將協(xié)議內容泄露給第三方或者再次向甲方鬧事或另行提出賠償請求的,視為違約,乙方應雙倍返還甲方所支付的款項,并賠償甲方因之造成的一切損失,包括因之所發(fā)生的名譽(yù)損失、訴訟費用追償損失、律師費用損失等。
第八條上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方:____________________________
乙方:____________________________
日期:____________________________
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