醫療賠償協(xié)議書(shū)(通用19篇)
在我們平凡的日常里,協(xié)議書(shū)起到的作用越來(lái)越大,簽訂協(xié)議書(shū)可以使雙方受到法律的保護。擬起協(xié)議書(shū)來(lái)就毫無(wú)頭緒?下面是小編幫大家整理的醫療賠償協(xié)議書(shū)(通用19篇),希望能夠幫助到大家。
醫療賠償協(xié)議書(shū) 1
甲方:______醫院
乙方:________(患者或其家屬)
鑒于患者____曾于__年__月__日至__年__月__日在甲方處住院治療,甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題發(fā)生爭議,但均愿通過(guò)協(xié)商解決;故,甲、乙雙方本著(zhù)平等、自愿、誠實(shí)信用的原則,根據相關(guān)法律的規定,經(jīng)充分協(xié)商,達成本協(xié)議如下,共同遵照執行。
第一條 補償項目及計算方法;
甲方同意向乙方補償下述款項:
醫療費:
交通費:
住院伙食補助費:
殘疾賠償金:
死亡賠償金:
后續治療費:
殘疾輔助器具費:
精神損害賠償金:
其他:
第二條 甲方同意于本協(xié)議生效后__日內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第一條規定的款項;
第三條 在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題引起的'所有爭議即告終結,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利,否則乙方應無(wú)條件返還甲方已支付的全部款項,且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據;
第四條 本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自雙方授權代表簽字蓋章之日起生效。
甲方:乙方:
年 月日 年 月日
醫療賠償協(xié)議書(shū) 2
甲方:______________醫院
乙方:_______________
鑒于患者_______________曾于___________年__________月__________日至__________年__________月__________日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題發(fā)生爭議,但均愿通過(guò)協(xié)商解決;甲、乙雙方本著(zhù)平等、自愿、誠實(shí)信用的原則,根據《醫療事故處理條例》及相關(guān)法律法規,經(jīng)充分協(xié)商,達成本協(xié)議如下,共同遵照執行。
第一條本協(xié)議相關(guān)數據如下:
__________市__________年度職工平均工資:______________元。
__________市__________年度城鎮居民平均生活費:______________元。
__________市城鎮居民最低生活保障金:______________元。
第二條賠償項目及計算方法_______________
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后__________日內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規定的款項。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題引起的.所有爭議即告終結,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利,否則乙方應無(wú)條件返還甲方已:支付的全部款項,且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。
第五條本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方:_________________醫院
乙方:______________
日期:______________
醫療賠償協(xié)議書(shū) 3
甲方:_______________ (以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)
乙方:_______________ (以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)
因______年______月______日______時(shí)______分,甲方駕車(chē)行至______路段時(shí),因______,與乙方發(fā)生交通事故,造成乙方______,經(jīng)甲乙雙方本著(zhù)人道、平等、自愿的情況下,就本次交通事故醫療賠償及后續處理情況協(xié)議如下:
一、就本次交通事故對乙方造成的傷害,住院期間產(chǎn)生的住院費、后續的治療費以及其他費用甲方一次給付乙方人民幣______元(大寫(xiě):______元)。
二、乙方同意接受甲方一次經(jīng)濟補償,無(wú)論以后發(fā)生任何情況,乙方不能再向甲方以任何借口另行索賠。
三、在甲方報銷(xiāo)醫療費用時(shí),乙方有義務(wù)將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等、各相關(guān)證件全部提供給甲方,并保證票據材料的真實(shí)性,若因乙方原因造成甲方報銷(xiāo)失敗,乙方應負全部責任。
四、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,本協(xié)議為本著(zhù)人道、平等、自愿的情況下協(xié)商的結果,是雙方真實(shí)意思的.表現,雙方簽字后本協(xié)議立即生效,雙方均承諾及確認本協(xié)議是合法、真實(shí)、不可解除、不可撤銷(xiāo)的民事合同,受法律保護,是一次性解決雙方因交通事故所發(fā)生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書(shū)。
五、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執一份。
甲方簽字:__________________
乙方簽字:__________________
_________年______月______日
醫療賠償協(xié)議書(shū) 4
甲方:____________________
乙方:____________________身份證:____________________
甲乙雙方均同意的前提下,并且本著(zhù)友好的協(xié)商的原則,根據中國的合同法以及醫療事故處理條例,以及北京市的相關(guān)規則制度,就賠償事宜作如下協(xié)議:
1、雙方對于此次協(xié)議簽訂的內容完全了解,也知道此份協(xié)議所存在的風(fēng)險,乙方愿意放棄對于甲方責任權利的追究,本協(xié)議是甲乙方真實(shí)思想的闡述,不存在任何表述上的`糾紛。
2、甲方會(huì )向乙方承擔醫療費用以及誤工費,護理費和交通費,住宿費和伙食補助費,另外還包括必要的營(yíng)養費以及賠償金,被撫養人的生活費用以及后期的治療費用等各項費用總計人民幣元。
3、此份協(xié)議在生效之后,乙方愿意放棄對于賠償差額權利的責任追究。
4、乙方自愿放棄此次糾紛所享有的訴訟權利。
5、本協(xié)議一式兩份,甲方乙方各持有一份。
6、此份協(xié)議在甲乙雙方簽字或簽章即日起生效。
甲方:____________________乙方:____________________
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
醫療賠償協(xié)議書(shū) 5
甲方: ,性別,民族, 年 月 日 出生,職業(yè),現住 ,身份證號碼 ,聯(lián)系電話(huà):
乙方: ,性別,民族, 年 月 日 出生,職業(yè),現住 ,身份證號碼 ,聯(lián)系電話(huà):
。ㄈ缫环綖槠笫聵I(yè)應寫(xiě)明企事業(yè)單位名稱(chēng)、地址、法定代表人)
年 月 日 晚上 點(diǎn),甲方因____________,致使乙方____________受傷,后乙方在______醫院治療。甲、乙雙方根據各自的過(guò)錯程度,經(jīng)充分協(xié)商,自愿達成如下協(xié)議:
一、甲方同意一次性支付醫療費及各種人身?yè)p害賠償費用(或具體寫(xiě)明賠償項目)人民幣 元(大寫(xiě): 元整)給乙方。
二、乙方 今后出現其他問(wèn)題甲方 在承擔相應的責任。(或寫(xiě)明不在追究、放棄。)
三、 年后,乙方____不再因此事追究甲方 的.任何責任。
四、本協(xié)議書(shū)一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自簽字之日起生效。
甲方: 乙方:
見(jiàn)證人:
年 月 日
醫療賠償協(xié)議書(shū) 6
甲方:_________________________________(醫療機構)
乙方:___________________________________(患方)
關(guān)于乙方患病的有關(guān)問(wèn)題,甲乙雙方根據法律法規之規定,本著(zhù)平等、誠實(shí)信用的原則,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議:
第一條、患者基本情況:
姓名:______________住址:____________________________
身份證號:____________________________
電話(huà):____________________________
第二條、乙方已經(jīng)充分了解了甲方本次醫療行為,對醫療程度認知已經(jīng)非常清晰,乙方自愿不再提起醫療事故鑒定,主動(dòng)提出一次性解決此爭議。
第三條、甲方一次性支付乙方人民幣_________元,該費用包含醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發(fā)生的所有費用。
第四條、付款時(shí)間為本協(xié)議簽訂之日起_________日內,乙方收到款項后另行出具收據。
第五條、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲乙雙方因患者醫療問(wèn)題引起的所有事情即告終結。
第六條、乙方義務(wù):乙方應保證對本協(xié)議內容保密,不得向第三方泄露,并保證收到本款項后不再到甲方處鬧事,維護甲方聲譽(yù)。乙方保證對簽訂本協(xié)議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。
第七條違約責任:如乙方違反本協(xié)議約定,將協(xié)議內容泄露給第三方或者再次向甲方鬧事或另行提出賠償請求的,視為違約,乙方應雙倍返還甲方所支付的'款項,并賠償甲方因
之造成的一切損失,包括因之所發(fā)生的名譽(yù)損失、訴訟費用追償損失、律師費用損失等。
第八條上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方:
乙方:
日期:
日期:
醫療賠償協(xié)議書(shū) 7
甲方:
乙方:
身份證號:
基于甲乙雙方確定的事實(shí),本著(zhù)友好協(xié)商的'原則,共同協(xié)商,根據《民法典》、《醫療事故處理條例》《民法典》、《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》及____市的有關(guān)法規、規章,就賠償事宜達成如下協(xié)議:
第一、 雙方完全理解和認知本協(xié)議存在的風(fēng)險,乙方自愿放棄追究甲方相關(guān)責任的權利,本協(xié)議為雙方真實(shí)意思表示,不存在意思表示的瑕疵,特此聲明;
第二、甲方給付乙方醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營(yíng)養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、后續治療費、精神損害撫慰金等各項費用共計人民幣 元;
第三、本協(xié)議生效后,乙方自愿放棄追究賠償差額權利;
第四、乙方自愿放棄就雙方糾紛所享有的訴訟權利。
第五、本協(xié)議一式兩份,雙方各持一份;
第六、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方:
乙方:
年____月____日
年____月____日
醫療賠償協(xié)議書(shū) 8
甲方:____________________(醫方) 住址:____________________
乙方:____________________(患方) 身份證號:____________________
住址:____________________
患者基本情況
患者________________于________年________月________日因“________________”到甲方看病,甲方以“________________”收治入院,________________。
甲乙雙方因患者醫療問(wèn)題發(fā)生爭議,但均愿通過(guò)協(xié)商解決,甲、乙雙方本著(zhù)平等、自愿、誠實(shí)信用的原則,根據《侵權責任法》、《醫療事故處理條例》及相關(guān)法律法規,經(jīng)充分協(xié)商,雙方就該爭議自愿達成如下補償協(xié)議:
一、甲方同意乙方要求,不通過(guò)醫療事故鑒定明確爭議原因和責任的情況下,自行協(xié)商解決。
二、甲方同意乙方要求,一次性補償乙方各類(lèi)費用共計人民幣________________元。該補償費包括但不限于根據我國現有法律甲方可能應向乙方支付的.下述全部費用。乙方已發(fā)生的醫療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營(yíng)養費、精神損害撫慰金等費用。
三、補償款支付時(shí)間及方式,甲方在________年________月________日前以現金方式一次性付清。乙方在收到甲方補償款后應向甲方出具書(shū)面收款憑證。
四、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題引起的所有爭議即告終結。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利,且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。
五、甲、乙雙方確認,本協(xié)議系雙方在見(jiàn)證人在場(chǎng)見(jiàn)證下充分協(xié)商的結果。在此過(guò)程中不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。
六、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份。甲乙雙方各執一份,兩份協(xié)議書(shū)具有同等法律效力。
甲方:________________
乙方:________________
見(jiàn)證人:________________
___________年___________月_________日
醫療賠償協(xié)議書(shū) 9
甲方:_____________醫院
乙方:_______________
風(fēng)險告知:解決醫療事故爭議、醫療糾紛的三條途徑:一是醫、患兩方自行協(xié)商解決(鼓勵按此方式解決),由患者本人、患者死亡的其法定第一繼承人或者他們的書(shū)面委托人向醫方(醫方代表應是經(jīng)治醫師、經(jīng)治科室主任、該機構醫務(wù)部門(mén)人員)提出處理意見(jiàn)并說(shuō)明相關(guān)理由,醫方同意的協(xié)商完成;醫方不同意的可以提出醫方處理意見(jiàn)并說(shuō)明理由,患方同意的`協(xié)商完成;患方不同意的可以提出新的處理意見(jiàn)并說(shuō)明理由。期間醫、患方均有權提出不同意繼續協(xié)商,宣布協(xié)商不成,另一方可以按其他二條途徑處理。二是按前款申請醫療事故爭議處理。三是直接向人民法院提起訴訟。
鑒于患者________曾于____年____月___日至____年___月___日在甲方處治療。甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題發(fā)生爭議,但均愿通過(guò)協(xié)商解決;甲、乙雙方本著(zhù)平等、自愿、誠實(shí)信用的原則,根據《醫療事故處理條例》及相關(guān)法律法規,經(jīng)充分協(xié)商,達成本協(xié)議如下,共同遵照執行。
第一條本協(xié)議相關(guān)數據如下:
某市200__年度職工平均工資:___________元
某市200__年度城鎮居民平均生活費:_______________元
某市城鎮居民最低生活保障金:______________元
第二條賠償項目及計算方法
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_______日內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規定的款項。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題引起的所有爭議即告終結,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利,否則乙方應無(wú)條件返還甲方已:支付的全部款項,且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。
第五條本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方:______________乙方_____________
代表:_______________代表:______________
日期:______________日期:______________
醫療賠償協(xié)議書(shū) 10
甲方:______
乙方:______,
________年____月____日,乙方在雇主甲方承包的____市一工地內受傷,導致其左足跖跗關(guān)節脫位,左足跖跗關(guān)節諸骨多發(fā)骨折的后果,現經(jīng)________律師事務(wù)所______律師的調解,甲乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的情況下,達成如下協(xié)議:
1、 賠償金額:乙方住院期間,醫療費及二次手術(shù)費已由甲方支付,并由甲方家屬護理乙方,F甲方向乙方支付誤工費、傷殘賠償金等各類(lèi)費用共計____________元(__萬(wàn)__仟元整)。
2、乙方領(lǐng)取上述各項費用后,乙方自愿放棄賠償差額及追加款項的權利。
3、付款期限:于該協(xié)議簽訂當日一次性付清。
4、甲方按本協(xié)議賠付過(guò)乙方后,乙方自愿放棄對該損害所享有的.仲裁、訴訟的權利。
5、本協(xié)議一式兩份,自雙方簽字后生效。
甲方:
乙方:
________年____月____日
醫療賠償協(xié)議書(shū) 11
甲方: ____旅行社 (具體寫(xiě)明地址、法人、電話(huà))。
乙方: 受傷者 (具體寫(xiě)姓名、性別、出生__年__月__日、民族、職業(yè)、地址、身份證號、電話(huà)) 。
________年______月______日在________游玩時(shí),不慎將右腳肌健受傷,現就乙方補償事宜雙方達成協(xié)議為下協(xié)議:
1、乙方在____(景點(diǎn)當地)醫療費由甲方承擔;
2、甲方一次性補償乙方誤工費;如10天__20元=200元整;
3、甲方一次性支付 治療費(換藥費)如100元整
4、本協(xié)議得雙方簽字生效,乙方日后不得以任何理由,再次提出增加或提出任何補償事宜,此事一次性終結,雙方別無(wú)糾葛。
5、本協(xié)議得雙方簽字生效。
甲方: 乙方:
見(jiàn)證人: 年 月 日
醫療賠償協(xié)議書(shū) 12
甲方:_______________ (醫療機構)
乙方:_______________ (患者方)
甲乙雙方經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的'情況下達成如下協(xié)議:
一、患者基本情況:
姓名:_____年齡:_____性別:_____籍貫:_____住址:____身份證號:______住院號:_____疾病診斷:_____治療結果:__________。
二、甲乙雙方共同認定的醫療事故等級:_____。
三、醫療事故原因:_____。
四、賠償數額
1、醫療費:_____元;
2、誤工費:_____元;
3、住院伙食補助費:_____元;
4、陪護費:元;
5、殘疾生活補助費:_____元;
6、殘疾用具費:_____元;
7、喪葬費:_____元;
8、被撫養人生活費:_____元;
9、交通費:_____元;
10、住宿費:_____元;
11、精神損害撫慰金:_____元;
12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費:_____元(不超過(guò)_____人);
合計:_____元。
五、賠償款給付時(shí)間:_____。
六、違約責任_____。
七、其他
八、本協(xié)議一式兩份,經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方:乙方:
代理人:代理人:
日期:
醫療賠償協(xié)議書(shū) 13
甲方:_________________
性別:_________________
出生年月:_________________
民族:_________________
身份證號碼:_________________
家庭住址:_________________
郵政編碼:_________________
聯(lián)系電話(huà):_________________
乙方:_________________
身份證號碼:_________________
所住地:_________________
鑒于,甲方于________年________月________日在乙方工作過(guò)程中受傷一事,依據國家法律法規及地方法規等有關(guān)規定,甲、乙雙方對有關(guān)的法律法規和是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決甲方工傷一次性賠償事宜,雙方本著(zhù)公平合理、互諒互讓、誠實(shí)守信的原則,經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致,根據相關(guān)法律法規之規定,達成如下協(xié)議內容:
一、賠償金額
1、甲、乙雙方一致確認,乙方于________年________月________日前已支付甲方醫療費共計_________________人民幣元,(大寫(xiě):_________________)。
2、在本協(xié)議第一條第1項確認醫療費金額的`基礎上,甲、乙雙方同意,按重慶市工傷賠償標準條款計算賠償費如下:
A、停工期_______個(gè)月,
B、一次性傷殘補助金_______個(gè)月,
C、一次性醫療補助金_______個(gè)月,
D、一次性就業(yè)補助金_______個(gè)月,
共計_______個(gè)月為基數,上年度社平工資為_(kāi)______元/月,共計________________=______________
甲方:_________________
___________年_______月_____日
乙方:_________________
___________年_______月_____日
醫療賠償協(xié)議書(shū) 14
甲方:_________________________________ (醫療機構)
乙方:___________________________________ (患方)
關(guān)于乙方患病的有關(guān)問(wèn)題,甲乙雙方根據法律法規之規定,本著(zhù)平等、誠實(shí)信用的原則,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議:
第一條、患者基本情況:
姓名:______________住 址:____________________________
身份證號: ____________________________
電話(huà):____________________________
第二條、 乙方已經(jīng)充分了解了甲方本次醫療行為,對醫療程度認知已經(jīng)非常清晰,乙方自愿不再提起醫療事故鑒定,主動(dòng)提出一次性解決此爭議。
第三條、甲方一次性支付乙方人民幣_________元,該費用包含醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發(fā)生的所有費用。
第四條、付款時(shí)間為本協(xié)議簽訂之日起_________日內,乙方收到款項后另行出具收據。
第五條、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲乙雙方因患者醫療問(wèn)題引起的所有事情即告終結。
第六條、乙方義務(wù):乙方應保證對本協(xié)議內容保密,不得向第三方泄露,并保證收到本款項后不再到甲方處鬧事,維護甲方聲譽(yù)。乙方保證對簽訂本協(xié)議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。
第七條 違約責任:如乙方違反本協(xié)議約定,將協(xié)議內容泄露給第三方或者再次向甲方鬧事或另行提出賠償請求的,視為違約,乙方應雙倍返還甲方所支付的'款項,并賠償甲方因之造成的一切損失,包括因之所發(fā)生的名譽(yù)損失、訴訟費用追償損失、律師費用損失等。
第八條 上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方: 乙方:
日期: 日期:
醫療賠償協(xié)議書(shū) 15
甲方: __旅行社 (具體寫(xiě)明地址、法人、電話(huà))。
乙方: 受傷者 (具體寫(xiě)姓名、性別、出生 年 月 日、民族、職業(yè)、地址、身份證號、電話(huà)) 。
____年___月___日在____游玩時(shí),不慎將右腳肌健受傷,現就乙方補償事宜雙方達成協(xié)議為下協(xié)議:
1、乙方在__(景點(diǎn)當地)醫療費由甲方承擔;
2、甲方一次性補償乙方誤工費;如10天_20元=200元整;
3、甲方一次性支付 治療費(換藥費)如100元整
4、本協(xié)議得雙方簽字生效,乙方日后不得以任何理由,再次提出增加或提出任何補償事宜,此事一次性終結,雙方別無(wú)糾葛。
5、本協(xié)議得雙方簽字生效。
甲方:
乙方:
見(jiàn)證人:
年 月 日
醫療賠償協(xié)議書(shū) 16
甲方: ____旅行社 (具體寫(xiě)明地址、法人、電話(huà))。
乙方: 受傷者 (具體寫(xiě)姓名、性別、出生__年__月__日、民族、職業(yè)、地址、身份證號、電話(huà)) 。
________年______月______日在________游玩時(shí),不慎將右腳肌健受傷,現就乙方補償事宜雙方達成協(xié)議為下協(xié)議:
1、乙方在____(景點(diǎn)當地)醫療費由甲方承擔;
2、甲方一次性補償乙方誤工費;如10天__20元=200元整;
3、甲方一次性支付 治療費(換藥費)如100元整
4、本協(xié)議得雙方簽字生效,乙方日后不得以任何理由,再次提出增加或提出任何補償事宜,此事一次性終結,雙方別無(wú)糾葛。
5、本協(xié)議得雙方簽字生效。
甲方: 乙方:
見(jiàn)證人: 年 月 日
醫療賠償協(xié)議書(shū) 17
甲方:
身份證號:
乙方:
身份證號:
甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的.基礎上,就20__年11月3日甲方駕駛摩托車(chē)意外致傷乙方一事達成如下協(xié)議:
一、甲方致乙方腿部之損傷,經(jīng)德廣醫院治療,現已出院。甲方須承擔截止20__年11月18日前的全部住院治療費、醫藥費,合計為8732。00元(大寫(xiě):捌仟柒佰叁拾貳元整)。
二、甲方在本協(xié)議簽訂之日,須一次性向乙方支付醫療費等17000。00元(大寫(xiě):壹萬(wàn)柒仟元正)。
三、乙方自行承擔20__年11月18日出院后的醫療費等一切費用。
四、乙方收到甲方的上述費用后,不得再追究甲方任何責任;不得以賠償務(wù)工費、后續治療發(fā)生其它并發(fā)癥費用等,再次向甲方索要補償;不得以任何理由糾纏甲方。
五、雙方如有違約,違約方須向對方支付違約金5萬(wàn)元(大寫(xiě):伍萬(wàn)元整)。
六、本協(xié)議自簽訂之日起生效。本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執一份。
甲 方(簽字):
乙 方(簽字):
證明人(簽字):
20__年__月__日
醫療賠償協(xié)議書(shū) 18
甲方:_________________
性別:_________________出生年月:_________________
民族:_________________身份證號碼:_________________
家庭住址:_________________
郵政編碼:_________________聯(lián)系電話(huà):_________________
乙方:_________________
身份證號碼:_________________
所住地:_________________
鑒于,甲方于________年________月________日在乙方工作過(guò)程中受傷一事,依據國家法律法規及地方法規等有關(guān)規定,甲、乙雙方對有關(guān)的'法律法規和是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決甲方工傷一次性賠償事宜,雙方本著(zhù)公平合理、互諒互讓、誠實(shí)守信的原則,經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致,根據相關(guān)法律法規之規定,達成如下協(xié)議內容:
一、賠償金額
1、甲、乙雙方一致確認,乙方于________年________月________日前已支付甲方醫療費共計_________________人民幣____元,(大寫(xiě):_________________)。
2、在本協(xié)議第一條第1項確認醫療費金額的基礎上,甲、乙雙方同意,按重慶市工傷賠償標準條款計算賠償費如下:
A、停工期_______個(gè)月,
B、一次性傷殘補助金_______個(gè)月,
C、一次性醫療補助金_______個(gè)月,
D、一次性就業(yè)補助金_______個(gè)月,
共計_______個(gè)月為基數,上年度社平工資為_(kāi)______元/月,共計________________=______________
甲方:_________________
___________年_______月_____日
乙方:_________________
___________年_______月_____日
醫療賠償協(xié)議書(shū) 19
甲方:
乙方: ,身份證號:
基于甲乙雙方確定的事實(shí),本著(zhù)友好協(xié)商的原則,共同協(xié)商,根據《中華人民共和國合同法》、《醫療事故處理條例》、《民法通則》、《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》及北京市的有關(guān)法規、規章,就賠償事宜達成如下協(xié)議:
第一、雙方完全理解和認知本協(xié)議存在的'風(fēng)險,乙方自愿放棄追究甲方相關(guān)責任的權利,本協(xié)議為雙方真實(shí)意思表示,不存在意思表示的瑕疵,特此聲明;
第二、甲方給付乙方醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營(yíng)養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、后續治療費、精神損害撫慰金等各項費用共計人民幣 元;
第三、本協(xié)議生效后,乙方自愿放棄追究賠償差額權利;
第四、乙方自愿放棄就雙方糾紛所享有的訴訟權利。
第五、本協(xié)議一式兩份,雙方各持一份;
第六、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方: 乙方:
年 月 日 年 月 日
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