精選賠償協(xié)議書(shū)范文七篇
在當下社會(huì )，用到協(xié)議的地方越來(lái)越多，簽訂協(xié)議能夠保證雙方合作愉快。我們該怎么擬定協(xié)議呢？以下是小編收集整理的賠償協(xié)議書(shū)7篇，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
賠償協(xié)議書(shū) 篇1
甲方：
乙方：
20xx年 月 日乙方在甲方承包的位于 的工地上，在工作的準備過(guò)程中，因乙方工作疏忽，導致其發(fā)生墜落事故，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著(zhù)平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際已經(jīng)發(fā)生了各項費用共計 元（大寫(xiě)：人民幣 ），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付繼續治療費用、誤工費用、護理費用等全部直接間接費用共計人民幣
元（大寫(xiě)：人民幣 ）。
3、若1、2項費用之和少于乙方因本次事故本次住院所產(chǎn)生的醫療費，則由甲方補足差額；若1、2項費用之和多于乙方因本次事故本次住院所產(chǎn)生的醫療費，所產(chǎn)生的差額乙方不予退還給甲方。
4、乙方收到上述款項后，應當合理分配、處理，自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
5、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性賠償款項后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時(shí)應向甲方支付賠償金30%的違約金。
6、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。
7、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。
8、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。
9、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
甲方（簽字按手�。� 乙方（簽字按手�。�
年 月 日 年 月 日
賠償協(xié)議書(shū) 篇2
男方： （甲方）
女方： （乙方）
鑒于：
1、甲方系一發(fā)育正常的完全民事行為能力男人，有愿意并有能力戀愛(ài)，擬通過(guò)合法途徑自由戀愛(ài)；
2、乙方系一優(yōu)秀出眾的具有完全民事行為能力的女孩，具備良好的資質(zhì)，愿意并有能力接受甲方的戀愛(ài)請求；
3、甲、乙雙方已經(jīng)就上述有關(guān)事項達成意向。
為了明確甲、乙雙方的權利義務(wù)，甲、乙雙方經(jīng)平等友好協(xié)商一致，根據《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國協(xié)議法》和《中華人民共和國戀愛(ài)法》等相關(guān)法律法規的規定，共同訂立本協(xié)議信守執行。
第一章 約會(huì )形式
1、約會(huì )頻率每周不得少于一次，累計時(shí)間每周不得少于八小時(shí)。甲方工作繁忙出差除 外，但出差結束后要雙倍補償。
2、應乙方家長(cháng)，不，長(cháng)輩要求，周日到周四約會(huì )結束時(shí)間不得晚于22點(diǎn)，周五周六可以延長(cháng)半小時(shí)結束。結束時(shí)間指乙方進(jìn)入自家第一道防盜門(mén)的時(shí)間。在太陽(yáng)下山后結束約會(huì )的，甲方必須親自送乙方回家，不得委托代理人。
3、鑒于雙方收入不高，約會(huì )開(kāi)銷(xiāo)不宜過(guò)大。在天氣宜人的情況下盡量步行；若路途遙遠氣候惡劣可適當選擇廉價(jià)的交通工具，如地鐵，空調大巴；若路途極為遙遠，氣候極為惡劣可選用出租汽車(chē)，要求車(chē)型為現代或富康。在外用餐，衛生條件良好菜式可口的情況下，盡量選擇低價(jià)位飯館，人均消費不得高于100元人民幣／餐。
第二章 約會(huì )內容
1、乙方不得強制甲方陪其逛街，甲方不得逼迫乙方與其一同看球。雙方自愿除外。
2、對于約會(huì )內容都無(wú)良好建議的情況下，甲方不得因工作壓力過(guò)大而不耐煩發(fā)脾氣，要耐心想創(chuàng )意出新意，拿出高中大學(xué)戀愛(ài)時(shí)一半的激情。
3、乙方要體諒甲方年老色衰，不得有過(guò)激要求，以免對甲方造成人身傷害。
第三章 戀愛(ài)費用支出
1、由于乙方正在上學(xué)，尚無(wú)收入，因此大部分戀愛(ài)費用由甲方支出。一旦一方有工作收入時(shí)，則要承擔相應費用。戀愛(ài)費用指雙方一起消費時(shí)的費用。
2、乙方不得要求甲方為其買(mǎi)衣服鞋子包包化妝品等個(gè)人生活用品，節日禮物除外，但不得超過(guò)甲方月薪的十分之一（10％）。雖然乙方無(wú)收入，但甲方不得拒絕乙方在特殊節日所贈之禮品。
第四章 保密
1、雙方均要對戀愛(ài)全過(guò)程中發(fā)生的事情嚴格保密，除非對方同意，不得向第三人透露。
2、本協(xié)議項下雙方的秘密是指雙方所有或持有的不為外界所公知的、經(jīng)雙方采取了保密措施的各類(lèi)信息，無(wú)論該類(lèi)信息采用的是書(shū)面的、口頭的、圖形的、電磁的還是任何其他的形式。
3、如果一方違反上述保密義務(wù)，另一方除有權要求違約方支付相應金額作為違約金；如果一方給另一方造成的實(shí)際損失無(wú)法用金錢(qián)彌補，則違約方應按受害方的要求補償直至足以彌補實(shí)際損失。
第五章 違約責任
1、若無(wú)不可抗力，雙方約會(huì )出行不得遲到，否則罰吻兩個(gè)，若公共場(chǎng)合不便接吻，可改作親吻面頰三次。本協(xié)議項下的不可抗力，是指不能預見(jiàn)、不能避免并無(wú)法克服的客觀(guān)情況，包括但不限于火災、雷擊、洪水、地震及動(dòng)亂，騷亂，堵車(chē)，便秘，化妝打扮等。
2、不可抗力事件終止或被排除后，受阻方應繼續履行本協(xié)議，并應盡快通知另一方，受阻方應可延長(cháng)履行義務(wù)的時(shí)間，延長(cháng)期應相當于不可抗力事件實(shí)際造成延誤的時(shí)間。
3、雙方盡量不把工作學(xué)習中的負面情緒帶到戀愛(ài)中來(lái)，不得把對方作為發(fā)泄對象，對對方造成精神損害的要予以補償。
第六章 通知及送達
本協(xié)議項下需由一方發(fā)出的任何通知或其他通訊應以中文書(shū)面作出，并采用專(zhuān)人遞送、特快專(zhuān)遞或手機短信發(fā)至另一方。特快專(zhuān)遞的交寄日以郵戳為準。手機短信時(shí)效為6小時(shí)，因不可抗力6小時(shí)內未受到短信可以不做回復。
第七章 適用法律和爭議解決
1、本協(xié)議的成立、有效性、解釋、履行、簽署、修訂和終止以及爭議的解決均應適用中華人民共和國法律。
2、因為本協(xié)議而發(fā)生的任何爭議，都應由雙方通過(guò)友好協(xié)商解決。協(xié)商應在一方向另一方送達關(guān)于協(xié)商的書(shū)面要求后立即開(kāi)始。
3、在任何爭議期間和/或對爭議仲裁期間，除爭議所直接涉及的條款外，任何一方有權按照本協(xié)議的條款行使其在本協(xié)議項下的權利，同時(shí)，應履行其在本協(xié)議項下的所有義務(wù)。
第八章 其他規定
1、本協(xié)議對不得轉讓?zhuān)o(wú)論是通過(guò)法律運作、證券或資產(chǎn)的銷(xiāo)售、合并或其他方式）本協(xié)議的全部或部分。任何企圖在違反本條規定情況下進(jìn)行的轉讓均無(wú)效。
2、任何一方未行使其于此協(xié)議項下的任何權利均不得構成或被視為該方對這些權利或其它權利的放棄或喪失。
3、如果此協(xié)議中的任何條款或規定被認為非法或不可執行，則除這些條款和規定以外的其他條款的效力和可執行性不得因此而受到影響。
4、本協(xié)議的附件與本協(xié)議具有同等法律效力，本協(xié)議及其附件（含補充協(xié)議）構成雙方之間就本協(xié)議項下之合作所達成的全部協(xié)議，并替代雙方以前或執行本協(xié)議過(guò)程中所做的任何口頭交流、聲明或協(xié)議。對本協(xié)議的任何修改僅得以經(jīng)雙方蓋章生效后的書(shū)面補充協(xié)議進(jìn)行，否則此協(xié)議不得更改。
5、雙方一致同意本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起開(kāi)始生效。
6、本協(xié)議一式四份，雙方各執兩份，具有同等法律效力。
7、本協(xié)議于 年 月 日在 簽署。
甲方： 乙方：
年月日 年月日
賠償協(xié)議書(shū) 篇3
甲方：_________
乙方：_________
甲、乙雙方于_________年_________月_________日簽訂《箱式變電站購貨合同》，約定由乙方向甲方提供包含型號為_(kāi)________變壓器在內的箱式變電站，由于乙方現提供的型號與原合同約定不符，且未按規定在高壓開(kāi)關(guān)安裝聯(lián)動(dòng)隔離板，導致該變電站經(jīng)供電局兩次驗收均不合格。為了妥善解決相關(guān)事宜，減少乙方因此而造成的損失，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，達成如下協(xié)議：
第一條關(guān)于變壓器型號的問(wèn)題：
甲方接受乙方已安裝的.型號為_(kāi)________的變壓器，但附有如下條件：
1．1乙方必須保證該箱式變電站的質(zhì)量?jì)?yōu)良，能夠正常使用，保證該產(chǎn)品在本協(xié)議簽訂后能夠一次通過(guò)供電局的驗收并合格，否則，甲方有權拆除已安裝的箱式變電站，另行購買(mǎi)其他產(chǎn)品安裝使用，除所造成的一切損失由乙方承擔，乙方還需賠償甲方雙倍于合同金額的賠償金。
1．2自驗收合格之日起一年內，如該產(chǎn)品出現質(zhì)量問(wèn)題，甲方有權退貨，乙方應承擔由此造成的一切損失，并賠償甲方雙倍于合同金額的賠償金。
1．3本產(chǎn)品的保修執行原合同第六條的規定，在保修期內收到甲方通知后2小時(shí)內必須派員維修，如經(jīng)通知未派員或未及時(shí)派員維修達十次以上，甲方仍有權退貨，乙方應承擔由此造成的一切損失。
第二條關(guān)于賠償問(wèn)題：
由于該變壓器二次驗收未能通過(guò)，乙方同意賠償甲方：
2．1臨時(shí)增加的電線(xiàn)等費用：_________元。
2．2使用臨時(shí)變壓器造成的電費價(jià)差：_________元（自_________年_____月_____日計至_________月_____日，_____月____日至驗收通過(guò)并通電所發(fā)生的差價(jià)另計）。
2．3因驗收不合格所產(chǎn)生的驗收費用由乙方承擔（不合格的原因是乙方過(guò)錯造成的），憑供電局驗收費單據支付。但最后一次驗收合格所需費用不由乙方承擔。
第三條爭議的解決
本協(xié)議各方當事人對本協(xié)議有關(guān)條款的解釋或履行發(fā)生爭議時(shí)，應通過(guò)友好協(xié)商的方式予以解決。經(jīng)協(xié)商未達成書(shū)面協(xié)議，則任何一方當事人均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。
第四條其他
本協(xié)議可根據各方意見(jiàn)進(jìn)行書(shū)面修改或補充，由此形成的補充協(xié)議，與協(xié)議具有相同法律效力。本協(xié)議自各方的法定代表人或其授權代理人在本協(xié)議上簽字并加蓋公章之日起生效。
本協(xié)議一式兩份，雙方各執一份，具有相同法律效力。
甲方（蓋章）：_________乙方（蓋章）：_________
代表人（簽字）：_______代表人（簽字）：_______
_________年____月____日_________年____月____日
賠償協(xié)議書(shū) 篇4
甲方：
地址：
法定代表人：
乙方：
乙方家屬代表：
年 月 日，甲方(是甲方而甲方負責人或水利維修中心)為照顧乙方做些零活，讓乙方將甲方位于處的變壓器架子進(jìn)行油漆涮新，由乙方包工包漆，油漆刷新后甲方支付乙方 元費用。乙方接受甲方零活后進(jìn)行承攬施工。施工的第二日，即11月10日，乙方因一時(shí)大意，在沒(méi)有拉閘停電的情況下即開(kāi)始涮漆，結果不幸被高壓電擊傷，造成右上股、軀干、雙下肢可見(jiàn)總面積約15%被燒傷。乙方受傷后被其親屬送往興義市人民醫院搶救治療。經(jīng)醫院確診：
1、高壓電燒傷15%，Ⅲ，全身多處。
2、心肌損傷(詳見(jiàn)病歷)。乙方住院期間，甲方考慮到乙方是因給甲方涮漆而受傷，雖然是包工包料，乙方是在承攬施工中受傷，但因乙方經(jīng)濟困難，甲方為乙方支付了相關(guān)醫療、生活等費用，共計 元。乙方病情目前已基本穩定，可以出院。
現乙方多次向甲方提出，希望甲方能夠一次性給予乙方經(jīng)濟賠償，其家屬代表也一再要求進(jìn)行一次性了斷。甲方雖然從法律上已向乙方及家屬代表作了解釋?zhuān)曳绞軅瞧湓诔袛埵┕ぶ惺軅�，但為了化解矛盾，以人為本，甲方同意按乙方及家屬代表的請求，一次性給予乙方經(jīng)濟賠償�，F甲乙雙方根據《中華人民共和國民法通則》、《合同法》等相關(guān)法律規定，達成如下協(xié)議，由雙方共同遵守：
一、甲乙雙方及乙方家屬代表對上述事實(shí)均無(wú)異議。
二、乙方在住院期間產(chǎn)生的醫療費用 元、生活費 元，共計 元，甲方已代乙方支付，甲方不再要求乙方返還。
三、本協(xié)議簽訂生效并經(jīng)公證后，甲方在乙方出院時(shí)再一次性賠償乙方 元，該經(jīng)濟賠償比照《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》的相關(guān)規定，包括住院伙食補助費、護理費、傷殘賠償金、被扶養人生活費、后續醫療費、誤工費、交通費等相關(guān)費用，其中傷殘賠償金按乙方已作的一級傷殘鑒定標準為計算標準。
四、乙方及乙方家屬代表承諾：
1、在接受甲方的一次性經(jīng)濟賠償后，無(wú)論傷情或傷殘等級如何，乙方及乙方家屬代表都不再以任何理由或借口向甲方或甲方負責人及水利維修中心提出任何經(jīng)濟賠償或經(jīng)濟補償等要求;
2、在接受甲方一次性經(jīng)濟賠償后，無(wú)論甲方一次性賠償的費用是否足夠支付乙方醫療、傷殘、后續治療等相關(guān)費用，乙方及乙方家屬代表都不會(huì )再向人民法院提起訴訟、或向勞動(dòng)行政主管部門(mén)申請工傷認定、或向勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )申請勞動(dòng)爭議仲裁;
3、乙方接受甲方一次性經(jīng)濟賠償后，乙方需保管使用好一次性經(jīng)濟賠償費用，乙方家屬代表及其他人不得占有或占用該筆費用，如果因乙方或乙方家屬代表的原因導致一次性經(jīng)濟賠償費用丟失或被侵占等，與甲方無(wú)關(guān);
4、乙方家屬代表需認真照顧好乙方，盡量讓乙方安心養傷。乙方接受甲方的一次性經(jīng)濟賠償后，不論出現任何異常情況，包括傷情、健康狀況等惡化甚至死亡，乙方或乙方家屬代表均不得再以任何理由向甲方及甲方負責人及水利維修中心提出承擔任何責任的要求。
五、本協(xié)議經(jīng)甲方簽字蓋章，乙方簽字按手印后生效，乙方家屬代表作為承諾人兼見(jiàn)證人在本協(xié)議書(shū)上簽字按手印，家屬代表不簽字按手印不影響本協(xié)議書(shū)的生效和具有的法律效力。
六、違約責任：甲方與乙方及乙方家屬代表任何一方不遵守上述條款的約定，需向對方承擔違約責任：
1、甲方違約責任：甲方若不按約定將經(jīng)濟賠償一次性支付乙方，甲方對此需向乙方承擔違約金10萬(wàn)元。
2、乙方在本協(xié)議生效后又拒不接受該協(xié)議，需向甲方承擔違約金10萬(wàn)元;在接受乙方一次性經(jīng)濟賠償后，又違反其“乙方承諾”任何一項或任何一項中的某一種情況，需向甲方承擔違約金10萬(wàn)元。
七、乙方接受甲方一次性經(jīng)濟賠償金后，甲方對乙方及乙方撫養人即不再承擔任何責任和義務(wù)。
八、甲乙雙方同意對本協(xié)議進(jìn)行公證。
九、本協(xié)議一式四份，甲方兩份，乙方一份，交公證部門(mén)一份。
甲方：
乙方：
協(xié)議簽訂地點(diǎn)：
協(xié)議簽訂時(shí)間：
賠償協(xié)議書(shū) 篇5
甲方：，性別，，族，歲，身份證號： 戶(hù)口所在地：，戶(hù)口性質(zhì)：聯(lián)系電話(huà)：
乙方：
事實(shí)概述：
依據《中華人民共和國民法通則》及相關(guān)司法解釋?zhuān)�、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致基礎上，乙方本著(zhù)人道主義和和諧社會(huì )等原則，雙方自愿達成如下協(xié)議：
一、本協(xié)議簽訂后 日內，乙方同意再一次性支付甲方醫療費、殘疾賠償金、二次手術(shù)費等其他各類(lèi)費用共計人民幣 元，甲方須簽寫(xiě)收條。之后乙方不再負有任何其他經(jīng)濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利主張。
三、甲方今后出現任何問(wèn)題均與乙方無(wú)關(guān)。
四、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。
五、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過(guò)錯或法律責任。
六、甲方如違反本協(xié)議，則乙方有權要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。
七、本協(xié)議書(shū)一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。
甲方（簽字）： 乙方：
賠償協(xié)議書(shū) 篇6
議書(shū)甲方：
乙方：
丙方：
甲乙丙三方在對某某縣于20xx年6月13日12：15分發(fā)生的乙方親人某某遇難無(wú)異議的情況下，由受害者用人單位甲方給予乙方法律規定的賠償。經(jīng)甲乙丙三方協(xié)商同意，達成以下賠償條款，以資共同遵守：
一、對此次事故負全部責任
二、甲方愿意向乙方承擔法律規定的安全事故賠償責任。
三、甲方支付乙方賠償費萬(wàn)元（萬(wàn)元）；該賠償費用包括但不限于一次性死亡補助金（死亡賠償金）、喪葬補助金（喪葬費）、交通費、住宿費、伙食費、火化費、誤工費、供養親屬撫恤金、扶養費、撫養費及財產(chǎn)損失等相關(guān)損失和由此而產(chǎn)生的各項費用。
甲方除賠償給乙方本條第一款約定的賠償費用外，按照乙方及乙方處理此次事故的處理人員實(shí)際發(fā)生的住宿費、伙食費、誤工費、差旅費給予乙方賠償該方面費用；甲方并應當為乙方及陪同處理事件親屬購買(mǎi)回程車(chē)票。
甲方除賠償給乙方本條第一款約定的賠償費用外，在拉薩處理遇難者陳思慧后事的全部費用均由甲方承擔。
四、乙方應當向甲方提供本協(xié)議附件中約定的所有材料。
五、甲方支付完畢上訴賠償費用后，乙方與甲方、丙方及其他任何人和單位再無(wú)任何法律關(guān)系或者是經(jīng)濟糾紛。
六、由于甲方已向乙方支付了法律規定的賠償款，故乙方同意對該事件的肇事者丙方和相關(guān)人員作出諒解，不追究其法律責任。
七、由于遇難者的身體欠佳，無(wú)法于拉薩處理此次事故。故遇難者的在此次事故中的處理權限由全權代理。該代理有遇難者的等證實(shí)。
八、本協(xié)議經(jīng)甲乙丙三方簽字、捺印或者蓋章后生效。
九、本協(xié)議一式陸份，甲方執叁份、乙方執壹份、丙方壹份和隆子縣公安局交通警察支隊事故調處大隊執壹份；陸份具有同等法律效力。
甲方：乙方：丙方：
日期：日期：日期：
見(jiàn)證人（證明人）：
日期：
賠償協(xié)議書(shū) 篇7
甲方：______________________________________
乙方：______________________________________
乙方于____________年____________月____________日在工作期間不慎發(fā)生傷害事故，________________________。事后，甲方立即將乙方送往醫院治療，并妥善處理與解決乙方受傷事宜。____________年____________月____________日，經(jīng)乙方主動(dòng)提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本著(zhù)公平公正、平等自愿、協(xié)商一致的原則，達成如下協(xié)議：
1、甲乙雙方____________年____________月____________日簽訂的賠償協(xié)議。
2、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計____________元(大寫(xiě)：人民幣__________________元整)，已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期間即乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日發(fā)生的任何費用。
3、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性辦結和賠償傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方給予的全部費用(以下合并簡(jiǎn)稱(chēng)“一次性補助金”)，合計人民幣____________元(大寫(xiě)：__________________元整)，由甲方在協(xié)議雙方簽字時(shí)一次性付完。
4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)、傷害有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、本協(xié)議一式____________份，甲乙雙方與中間人各執____________份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
7、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應均以此為斷，全面切實(shí)履行所有約定項目與內容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。
甲方(簽章)：____________________________乙方(簽章)：_________________________________
聯(lián)系電話(huà)：______________________________聯(lián)系電話(huà)：__________________________________
________________年__________月__________日________________年__________月__________日
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