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打架免責協(xié)議書(shū)

時(shí)間:2024-08-26 08:45:03 詩(shī)琳 免責協(xié)議書(shū) 我要投稿
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打架免責協(xié)議書(shū)范本(精選15篇)

  在發(fā)展不斷提速的社會(huì )中,很多場(chǎng)合都離不了協(xié)議書(shū),簽訂協(xié)議書(shū)可以約束雙方履行責任。相信很多朋友都對擬協(xié)議書(shū)感到非?鄲腊,以下是小編收集整理的打架免責協(xié)議書(shū)范本,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

打架免責協(xié)議書(shū)范本(精選15篇)

  打架免責協(xié)議書(shū) 1

  甲方:________________

  身份證:________________

  乙方:________________

  身份證:________________

  20__年8月14號,因為瑣事發(fā)生糾紛,________不慎將________打傷,被拘留;經(jīng)友好協(xié)商,現雙方愿意就賠償問(wèn)題達成如下協(xié)議:

  一、乙方自愿代________賠償________各項損失共計人民幣貳萬(wàn)元整;該款在本協(xié)議簽署時(shí)一次性支付。

  二、甲方承諾不再追究________的任何責任(刑事責任和民事責任);同樣,乙方也不再追究________的任何責任;甲方和乙方表示互相原諒對方;

  三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力,自此以后雙方再無(wú)瓜葛。本協(xié)議一式三份,甲、乙各持一份,交公安機關(guān)一份,三份法律效力相同。

  甲方:________________

  乙方:________________

  日期:______年______月______日

  打架免責協(xié)議書(shū) 2

  甲方:________________

  身份證號碼:________________

  乙方:________________

  身份證號碼:________

  經(jīng)雙方協(xié)商一致,現____(甲方)與____(乙方)就_______年8月3日在車(chē)間打架至乙方受傷賠償事宜,本著(zhù)平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

  一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣________元,此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。

  二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

  三、甲方履行賠償義務(wù)后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

  四、甲方履行賠償義務(wù)后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果,是雙方真實(shí)意思表示,且公平、合理。

  六、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。

  七、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,本協(xié)議書(shū)一式二份,雙方各執一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據,全面切實(shí)履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

  八、乙方今后身體或精神出現任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。

  甲方:________________(簽字)

  乙方:________________(簽字)

  ____年____月____日

  打架免責協(xié)議書(shū) 3

  甲方:__________________

  乙方:__________________

  ____年__月__日,初三年級___與初二年級__發(fā)生口角廝打,廝打過(guò)程中致初二年級___腦部受傷,事發(fā)后學(xué)校立即將__送往鄉醫院治療,后轉__人民醫院、__人民醫院、__醫學(xué)院檢查,F在經(jīng)治療初步康復。為妥善解決甲方受傷事宜,甲乙雙方本著(zhù)平等自愿、互諒互讓原則,經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議:

  1、乙方繳付甲方自受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生和其它應當由乙方支付醫療、檢查及其他費共計3898.00元(大寫(xiě):叁仟捌百玖拾捌元人民幣),______各自支付1299.30元(壹仟貳百玖拾玖元叁角)。

  2、乙方支付甲方可能發(fā)生后續治療、康復、生活等費用1000.00元(大寫(xiě):壹仟元人民幣)。其他費用和相關(guān)事宜由甲方自行決定,后果由甲方自行承擔。

  3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,打架致傷糾紛即行終止。同時(shí)甲方承諾不再以任何形式、任何理由就打架致傷事宜向乙方要求其他任何費用或承擔任何責任。

  4、甲乙雙方應堅持和平友好原則,教育各自孩子健康成長(cháng),認真做人。

  5、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商結果,是雙方真實(shí)意愿表達,并且公平合理。

  6、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,雙方當事人應以此為斷,全面切實(shí)履行協(xié)議,不得再以任何理由糾纏,甲方今后身體或精神出現任何問(wèn)題均與乙方無(wú)關(guān)。

  7、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方清楚違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。

  8、本協(xié)議一式五份,甲乙雙方各執一份,學(xué)校執一份,派出所執一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

  甲方簽字:__________________

  乙方簽字:__________________

  見(jiàn)證人:__________________

  ________年____月____日

  打架免責協(xié)議書(shū) 4

  甲方:__________(賠償人姓名)

  乙方:__________(受償人姓名)

  甲乙雙方就發(fā)生于________年____月____日的甲將乙打傷的民事賠償一事,達成以下協(xié)議:

  一、就此事,甲向乙賠償人民幣____________________元(大寫(xiě)),其中包括:醫療費:_____________元,誤工費:_____________元,護理費:_____________元,住院伙食補助費:__________元,交通費:__________元,傷殘賠償金:________________元,被扶養人生活費:________________元,后續治療費:_____________元。

  二、以上賠償,定于________年____月____日前,由甲方一次性支付給乙方。

  三、甲方付清以上賠償款項后,乙方不再就此問(wèn)題向法院提起刑事附帶民事訴訟。

  四、本協(xié)議書(shū)自雙方當事人簽字后生效。如果甲方到時(shí)不能付清此賠償款項,則本協(xié)議作廢。

  五、本協(xié)議書(shū)一項兩份,甲乙雙方各執一份。

  甲方:__________(簽字)

  乙方:__________(簽字)

  ________年____月____日

  打架免責協(xié)議書(shū) 5

  甲方:__________

  乙方:__________

  經(jīng)雙方協(xié)商一致,現________(甲方)與________(乙方)就此次打架賠償事宜,本著(zhù)平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

  1、甲方愿一次性賠償乙方醫藥費、營(yíng)養費、交通費等合計人民幣__________元。

  2、付款方式及辦法:雙方簽字生效后付現金。

  3、上述費用甲方支付乙方后,由乙方自行安排處理,其安排與處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

  4、甲方履行賠償義務(wù)后,乙方保證就此事不再以任何形式和理由向甲方提出其它任何賠償費用幾何要求。

  5、甲方履行賠償義務(wù)后,就此事處理即告終結,甲乙雙方不再有任何權利,義務(wù)。以后因這次賠償事故的`結果也由乙方自行承擔,甲方對此不承擔任何責任。

  6、本協(xié)議雙方平等、自愿協(xié)商之結果,是雙方真實(shí)意思之表示,且公平合理。

  7、本協(xié)議內容,甲、乙雙方已全文閱讀并理解無(wú)誤,甲、乙雙方明白違反協(xié)議所涉及的后果,對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。

  8、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,一式四份。雙方及調解人各執一份,交派出所一份,經(jīng)雙方簽字或按指印后生效,雙方當事人應以此為據,全面切實(shí)履行本協(xié)議,不得以任何理由糾纏。

  9、乙方以后身體或精神出現任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。

  甲方:__________

  乙方:__________

  調解人:__________

  日期:________年____月____日

  打架免責協(xié)議書(shū) 6

  甲方:__公司,法定代表人:__,該公司經(jīng)理。

  乙方:__,性別,漢族,20__年__月出生,現住__。

  20__年__月__日晚上__點(diǎn),甲方保安因__與乙方發(fā)生矛盾,導致甲方保安打傷乙方,F甲、乙雙方根據各自的過(guò)錯程度,經(jīng)充分協(xié)商,自愿達成如下協(xié)議:

  甲、乙雙方于20__年__月__日__時(shí),在_____(地點(diǎn))因為_(kāi)____(事件發(fā)生原因),發(fā)生口角并發(fā)生撕打,撕打過(guò)程中甲方人員用鋼管等鈍器將乙方打傷,經(jīng)過(guò)雙方平等自愿、友好協(xié)商,自愿擬定如下協(xié)議,以完結此次事件:

  1、甲方向乙方一次性賠償醫療及其它費用合約人民幣陸萬(wàn)元整;(完結日期:20__年__月__日)

  2、乙方不再追究后續因此發(fā)生的問(wèn)題(以甲方支付費用完結日期起計);

  3、甲、乙雙方保證此次事件至此切結,不再因此事發(fā)生任何糾紛;

  4、雙方自愿保證后續發(fā)生任何問(wèn)題均不得以此次事件為事由;

  5、本協(xié)議書(shū)一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自簽字之日起生效。

  甲方簽字:乙方簽字:

  _____年_____月_____日_____年_____月_____日

  打架免責協(xié)議書(shū) 7

  甲方:_________

  乙方:_________

  ________年11月14日,_________被_________、_________、_________三人在學(xué)校女生宿舍被打。為妥善解決相關(guān)事宜,甲乙雙方本著(zhù)平等自愿、互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議:

  1、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,打架事件即行終止。同時(shí)雙方承諾不再以任何形式、任何理由再次滋擾惹事。如發(fā)生,一切后果由鬧事方承擔。

  2、甲乙雙方應堅持和平友好的原則,嚴格要求自己,健康成長(cháng),認真做人,不再因此產(chǎn)生任何糾紛,確保以后類(lèi)似事情不再發(fā)生,否則自愿接受相關(guān)處罰。

  3、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果,是雙方真實(shí)意愿的'表達,并且公平合理。

  4、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,雙方當事人應以此為斷,全面切實(shí)履行協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

  5、雙方在校必須遵守學(xué)校的相關(guān)制度,努力學(xué)習。

  6、不能拉幫結伙,再次參與打架等一切違紀違法行為。

  7、凡是在校期間,任何一方被打,經(jīng)調查核實(shí)是與另一方相關(guān)(直接或間接關(guān)系),后果由造事方承擔一切責任(包括一切費用),學(xué)校將嚴肅處理。

  8、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方清楚違反本協(xié)議所涉及的后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。

  9、本協(xié)議一式三份,雙方各一份及貫洞學(xué)校承檔,協(xié)議自甲乙雙方、家長(cháng)簽字后即發(fā)生法律效力。

  甲方簽字:_________

  甲方家長(cháng)簽字:_________

  _______年____月____日

  乙方簽字:_________

  乙方家長(cháng)簽字:_________

  _______年____月____日

  打架免責協(xié)議書(shū) 8

  甲方:

  乙方:

  _________、_________兩學(xué)生于____________年______月______日______時(shí)______分后在本班教室進(jìn)行摔跤玩鬧時(shí),不幸造成______右腳脛、腓骨骨折及踝關(guān)節滑脫移位,F經(jīng)______縣骨傷醫院半年來(lái)的醫治基本痊愈,合計醫治費用___萬(wàn)___仟余元,F經(jīng)雙方監護人自原、平等協(xié)商答成如下一至解決協(xié)議:

  1、依據事故經(jīng)過(guò)事實(shí),各自應承擔一半的責任;

  2、再由_________監護人_________補償_________家醫藥費___仟(¥___)元人民幣,加之前補償的.___仟(¥__________)元合計補償人民幣___萬(wàn)___仟(¥______)元;

  3、此解決為這次意外傷害事故的最終解決,_________家不再從任何渠道要求其它補、賠償;

  4、_________右腳今后功能的完全恢復由監護人_________監護督促,_________家不再承擔任何責任。

  甲方_________監護人:

  乙方_________監護人:

  ____________年______月______日

  打架免責協(xié)議書(shū) 9

  甲方:________身份證號碼:________

  乙方:________身份證號碼:

  丙方(見(jiàn)證人):________身份證號碼:________

  茲因甲、乙雙方于_____年_____月_____日發(fā)生糾紛沖突,現經(jīng)雙方協(xié)商一致,達成如下協(xié)議:

  一、雙方互相道歉(或有錯方向無(wú)錯方道歉),并取得一致諒解。

  二、乙方給予甲方一次性賠償(經(jīng)濟損失和人身?yè)p害賠償)________元。

  三、賠償款一次性付清后,雙方不得反悔,雙方也不再追究或承擔任何責任。

  四、本協(xié)議雙方簽字后立即生效。

  五、本協(xié)議一式三份,雙方各執一份,見(jiàn)證人一份。

  甲方(簽字):

  乙方(簽字):

  丙方(簽字):

  簽訂地點(diǎn):

  _____年_____月_____日

  打架免責協(xié)議書(shū) 10

  申請人:陳______,男,19____年__月__日出生,漢,現住杭州市余杭區____鎮____村__組。職業(yè):拉___廠(chǎng)操作工。

  被申請人:鄭______,男,19____年__月__日出生,漢,現住杭州市余杭區____鎮____村__組。職業(yè):拉___廠(chǎng)經(jīng)營(yíng)者。

  糾紛簡(jiǎn)要情況:______年12月15日晚7時(shí)左右,陳______在拉___廠(chǎng)工作時(shí),因操作不慎被鋼絲將手拉傷,造成其右手小指、無(wú)名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫療費共計柒萬(wàn)余元。鄭______拒絕為其支付醫療費用。陳______在多次于其交涉未果的`情況下,向本調委會(huì )提出申請,要求對此事進(jìn)行調解。經(jīng)調解,自愿達成如下協(xié)議:

  1)由鄭______承擔所有的醫療費用;

  2)鄭______一次性補償陳______誤工費、護理費、傷殘補助金及就業(yè)補助金合計壹萬(wàn)貳仟元;

  3)陳______與鄭______即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險關(guān)系。

  履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限:

  1)本協(xié)議簽定之時(shí),由鄭______一次性支付給申請人陳______現金壹萬(wàn)貳仟元。

  2)在20____年3月31日前,由鄭______為陳______付清所有的醫療費用。

  本協(xié)議一式三份,當事人、人民調解委員會(huì )各持一份。

  當事人________(簽名或蓋章)調解員________(簽名)

  _____年_____月_____日_____年_____月_____日

  打架免責協(xié)議書(shū) 11

  甲方:_______________________身份證:__________________________________

  乙方:_______________________身份證:__________________________________

  經(jīng)雙方協(xié)商一致,現________(甲方)與________(乙方)就____________年________月____日在____大學(xué)_____打架至甲方受傷賠償事宜,本著(zhù)平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

  一、乙方愿全額支付甲方醫療費、手術(shù)費誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等費用,此賠償款由乙方直接以現金形式當面支付給甲方。

  二、上述費用支付給甲方后,由甲方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與乙方有任何關(guān)系。

  三、乙方履行賠償義務(wù)后,甲方保證就此事不再以任何形式和任何理由向乙方提出其他任何賠償費用要求。

  四、乙方履行賠償義務(wù)后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結果亦由甲方自行承擔,乙方對此不再承擔任何責任。

  五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果,是雙方真實(shí)意思表示,且公平、合理。

  六、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。

  七、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,本協(xié)議書(shū)一式三份,雙方和派出所各執一份,經(jīng)雙方簽字并捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據,全面切實(shí)履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

  八、甲方今后身體或精神出現任何問(wèn)題均與乙方無(wú)關(guān)。

  甲方(簽字):__________________________乙方(簽字):__________________________

  ________________年___________月______日________________年___________月_____日

  打架免責協(xié)議書(shū) 12

  甲方:__________ ,身份證號:__________

  乙方:__________ ,身份證號:__________

  甲、乙雙方就此前雙方打架導致的賠償事宜,本著(zhù)平等、自愿、公平的原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:__________

  一、甲方愿于本協(xié)議生效之日起當日一次性賠償乙方治療費用、手術(shù)費用(如有)、精神撫慰金、營(yíng)養費、護理費等合計 _____元(大寫(xiě):__________ )。

  二、甲方履行賠償義務(wù)后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利義務(wù)。此后本次賠償事故的結果和因此事衍生的.結果由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  三、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果,是雙方真實(shí)意思表示,不存在受有欺詐脅迫等情形,且雙方一致認為協(xié)議內容公平合理。

  四、本協(xié)議一式兩份,雙方各執一份,具有同等法律效力,經(jīng)雙方簽字生效。

  甲方(簽字捺印):__________

  _____年 _____月 _____日

  乙方(簽字捺印):__________

  _____年 _____月 _____

  打架免責協(xié)議書(shū) 13

  甲方:

  性別:

  身份證號碼:

  乙方:

  性別:

  身份證號碼:

  20__年__月__日雙方因一般瑣事致使甲方受到傷害,事后經(jīng)乙方及其家屬賠禮道歉,雙方就此事達成和解,乙方自愿賠償甲方的各項損失。甲方鑒于乙方的悔過(guò)表現,對乙方的行為表示諒解,雙方在自愿友好的氛圍下達成如下和解協(xié)議:

  第一條:乙方自愿賠償甲方醫療費、誤工費、護理費、精神撫慰金等各項經(jīng)濟損失共計人民幣 萬(wàn)元(小寫(xiě): ),該賠償自本協(xié)議簽訂之日一次性支付給甲方。

  第二條:鑒于乙方事后能夠賠禮道歉并積極賠償甲方的各項損失,屬于有悔過(guò)表現,甲方對乙方的'行為表示諒解,同意不再追究乙方的刑事責任,并向有司法機關(guān)出具不追究刑事責任的書(shū)面諒解書(shū)。

  第三條:甲方已經(jīng)收到乙方全部賠償款共計人民幣 萬(wàn)元(小寫(xiě): ),甲方自愿放棄其他權利,不再追究乙方的民事賠償等責任,雙方就此事一次性結清,再無(wú)其他任何經(jīng)濟糾紛。

  第四條:本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執一份,一份交相關(guān)機關(guān)留存備案,自雙方簽字后生效。

  甲方(公章):_________        乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________     法定代表人(簽字):_________

  ______年______月____日       ______年______月____日

  打架免責協(xié)議書(shū) 14

  甲方:

  乙方:

  經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(甲方)與(乙方)就___ 年 ___ 月 ___ 日在工地現場(chǎng)打架至乙方受傷賠償事宜,本著(zhù)平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

  1、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣____________元,此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。

  2、甲方履行賠償義務(wù)后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

  3、甲方履行賠償義務(wù)后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  4、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果,是雙方真實(shí)意思表示,且公平、合理。

  5、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。

  6、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,本協(xié)議書(shū)一式二份,雙方各執一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據,全面切實(shí)履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

  7、乙方今后身體或精神出現任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。

  甲方:(簽字)

  乙方:(簽字)

  年 月 日

  打架免責協(xié)議書(shū) 15

  甲方:_______

  乙方:_______

  乙方在_______年_______月_______日到甲方處從事普工工作。在_______年_______月_______日,乙方在工作過(guò)程中發(fā)生工傷事故,造成其右眼受傷,現已醫療終結出院,F甲、乙雙方在自愿、誠信和互諒互讓的基礎上,就乙方工傷事故及其相關(guān)的問(wèn)題處理,達成如下的和解協(xié)議:

  一、乙方單方自愿提出解除勞動(dòng)關(guān)系,乙方以后發(fā)生的.一切事情與甲方無(wú)關(guān),乙方自愿放棄要求甲方支付經(jīng)濟補償金及其他的民事權利。

  二、乙方在簽訂本協(xié)議書(shū)之前在醫院產(chǎn)生的醫療期間發(fā)生的所有費用(包括醫療費、醫藥費、護理費等)由甲方支付的,乙方確認甲方已付清上述費用。乙方確認自本協(xié)議書(shū)簽訂之日起,有關(guān)后續的復診費、醫療費由乙方自行承擔,與甲方無(wú)關(guān)。

  三、乙方確認在簽訂本協(xié)議書(shū)之前,甲方已經(jīng)全部付清乙方因該事故的交通費、伙食費、住宿費、護理費和醫療期間的工資。

  四、甲、乙雙方一致確認乙方的月平均工資為人民幣__元。

  五、乙方同意甲方總共賠償工傷待遇金(具體包括一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金)合計人民幣伍萬(wàn)元正(¥50000元正),該款項于雙方簽訂本協(xié)議書(shū)時(shí)以現金的方式付給乙方,收款時(shí)應開(kāi)具收據給甲方以資憑證。

  六、甲方要求乙方作傷殘鑒定,但乙方明確不愿意到東莞市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )作傷殘鑒定。

  七、乙方清楚可以到東莞市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )作傷殘鑒定。

  甲方:_______乙方:_______

  簽訂日期:_______簽訂日期:_______

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