唇裂修復治療中的手術(shù)方法探析論文

　　唇裂和腭裂是常見(jiàn)的先天性畸形[1],據統計，我國新生兒的發(fā)病率約為1‰，其中，單側多見(jiàn)于雙側[2],單側唇裂主要表現為患者從一側上唇紅唇至鼻基底部存在不同程度的裂隙。近年來(lái)，對先天性唇裂病因學(xué)的研究揭示唇裂的發(fā)生可能與孕期早期的環(huán)境因素、多基因遺傳和血型等因素有關(guān)[3].唇裂主要對患者的容貌和唇部生理活動(dòng)產(chǎn)生影響，更重要的是對患者心理造成不容忽視的傷害。據記載，世界上最早是由一位我國學(xué)者報道了唇裂修復術(shù)，自此，從最初局限于對手術(shù)切口的設計，到現在對幾何學(xué)理論的研究，唇裂修復術(shù)的理論和技術(shù)不斷發(fā)展改進(jìn)[4],到目前為止，對唇裂的主要修復治療仍然是采用手術(shù)方法。

　　1 單側唇裂的手術(shù)時(shí)機及修復要求

　　雖然唇裂修復術(shù)發(fā)展歷史悠久，但對最佳手術(shù)時(shí)間的選擇仍未有統一的認識。唇裂可導致患兒進(jìn)食、發(fā)音和外貌等多項生理功能的障礙，目前國內外多公認早期修復的理念[5].盡管近年來(lái)對唇裂患兒一出生即施術(shù)的觀(guān)點(diǎn)也得到了各方面的大力支持，但考慮多方面因素，常規觀(guān)點(diǎn)認為單側唇裂最適宜的手術(shù)時(shí)機為出生后3~6個(gè)月，主要遵循“4個(gè)10的標準”[6].此時(shí)，患兒頜面部進(jìn)一步發(fā)育，組織彈性良好，結構較清晰，同時(shí)，患兒全身情況趨于穩定，手術(shù)及麻醉風(fēng)險相對降低。

　　與其他外科手術(shù)不同的是，唇裂修復術(shù)不僅要求關(guān)閉修復上唇裂隙、恢復患者的正常生理功能，對美觀(guān)的修復也是同等重視。石冰等[6-7]在分析國際上相關(guān)技術(shù)和理論后，提出唇裂修復中首先要求考慮和恢復移位組織，同時(shí)根據不同組織缺損程度采取相應方法矯正。這就要求術(shù)者不僅要掌握一般外科手術(shù)的原則技巧，還應具備整形外科的技巧和知識，同時(shí)對審美觀(guān)的要求也較高。

　　2 單側唇裂的手術(shù)方法

　　2.1 直線(xiàn)或曲線(xiàn)法的`手術(shù)設計（以直線(xiàn)修復術(shù)為代表） 直線(xiàn)修復術(shù)，是由Rose在1591年首先提出，該方法以曲線(xiàn)長(cháng)于直線(xiàn)的原理為基礎，在裂隙兩側各作弧形切口，凹面相對，自鼻底至紅唇緣全層切開(kāi)后分層縫合成一條直線(xiàn)，使上唇高度增加，以獲得正常唇高，并使唇紅更豐滿(mǎn)。此法優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，切口瘢痕與人中嵴重疊，適用于Ⅰ°唇裂或唇隱裂，曾被沿用長(cháng)達30年之久，但該方法存在明顯的缺點(diǎn)和不足，包括：術(shù)后直線(xiàn)瘢痕收縮，去除組織較多，美觀(guān)性不足，對鼻部畸形亦未能加以修復，隨科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，逐漸退出歷史長(cháng)河。

　　2.2 矩形組織瓣 矩形組織瓣是由Le Mesurier在1948年使用并提出的，不同于之前的手術(shù)方法，矩形組織瓣法作出了唇弓，并可保留所有的唇紅組織。之后，我國學(xué)者結合宋儒耀在1999年提出的鼻小柱側面皮瓣法唇裂修復術(shù)，將矩形組織瓣法發(fā)展更新，提出了鼻前庭矩形組織瓣法修復單側唇裂[8].本方法不僅利用下降的鼻前庭矩形瓣增加了患側上唇組織，而且沒(méi)有形成會(huì )減少上唇組織的唇瓣，這就進(jìn)一步補充了患側不足的人中長(cháng)度，進(jìn)而術(shù)后的上唇形態(tài)良好，具備較自然的人中嵴和足夠的人中長(cháng)度。

　　2.3 唇粘連術(shù) 唇粘連術(shù)由Millard于1963年最早應用于臨床，Randall在1965年首次報告。由于唇裂修復工程長(cháng)期復雜，尤其對于完全性唇裂并不能達到無(wú)張力縫合，不能完全使上唇下降到與正常側相對應的位置[9].Randall最初設計了在唇裂兩側的邊緣部形成寬短的三角瓣，并將其重疊縫合的唇粘連的方法。之后不斷改進(jìn)，通過(guò)肌肉層與對側相對的皮膚部位穿出的基礎上，再次從同一針孔穿入，通過(guò)唇組織全層，然后從黏膜側穿出并打結完成手術(shù)。該方法適用于單側完全性唇裂的早期修復。優(yōu)點(diǎn)是降低唇部張力，將復雜的完全性唇裂改變?yōu)椴煌耆�性唇裂，降低了下一步唇裂修復的難度，還可以限制上頜骨向前上生長(cháng)，同時(shí)限制鼻翼的異位畸形生長(cháng)，但最嚴重的并發(fā)癥則是切口裂開(kāi)[10],對術(shù)后護理及進(jìn)一步治療要求高。

　　2.4 三角形組織瓣 時(shí)間大約起于19世紀后期，該階段手術(shù)設計方式非常豐富，并且還在不斷的發(fā)展和完善，各種改良方法或新的創(chuàng )意性設計在目前的臨床工作中繼續涌現出來(lái)。其中最具有代表性的是下三角瓣法和旋轉推進(jìn)法。

　　2.4.1 下三角瓣法（Tennison氏法） 下三角瓣手術(shù)法是由Tennison于1953年提出的術(shù)式改良而來(lái)。Tennison氏法之所以又稱(chēng)為下三角瓣法，是在健側唇裂隙邊緣的下方設計一三角形缺隙而由患側唇作成相似的三角形組織瓣嵌入來(lái)修復上唇缺損。此法的優(yōu)點(diǎn)是定點(diǎn)測量明確，初學(xué)者易于掌握，并保存了唇緣的自然解剖結構，術(shù)后患側的唇高易于恢復，與健側對稱(chēng)[11].缺點(diǎn)是患側要切除一些正常的唇組織，故術(shù)后上唇橫向組織較緊因而具張力，另一缺點(diǎn)是由于三角瓣嵌入上唇下1/3部，瓣尖又剛好在人中下部，破壞了人中凹的正常形態(tài)，不利于術(shù)后的美觀(guān)效果[12].該方法常發(fā)生的術(shù)后繼發(fā)畸形為患側唇高較健側過(guò)長(cháng)，而對其發(fā)生的原因則眾說(shuō)紛云[13].

　　2.4.2 旋轉推進(jìn)法（Millard法） Millard法又稱(chēng)上三角瓣法，為Millard在1958年提出，后經(jīng)國內外學(xué)者們做了不少改進(jìn)，形成了許多改良方法。主要優(yōu)點(diǎn)[14]是切除組織少，可最大限度保留唇部自然的解剖結構，上唇下部組織豐滿(mǎn)，恢復了唇下緣，瘢痕線(xiàn)與人中嵴近似，鼻小柱復位較完全。缺點(diǎn)是定點(diǎn)靈活性較大，初學(xué)者一般不易掌握。Millard法分為Ⅰ式和Ⅱ式。

　　2.4.2.1 Millard Ⅰ式 Millard Ⅰ式旋轉推進(jìn)法定點(diǎn)不像其他方法可以實(shí)際測量，先定點(diǎn)唇峰和人中切跡，若患側唇峰不明顯，則可據健側唇峰至人中切跡距離測定。被稱(chēng)為是不完全性唇裂的最佳修復方法。優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)過(guò)程步驟靈活，術(shù)中可進(jìn)行調整修改，唇弓和人中嵴外形好，唇下半部分組織豐滿(mǎn)微翹，而且后期較少見(jiàn)兩側生長(cháng)不均衡現象。

　　2.4.2.2 Millard Ⅱ式 為彌補在Millard Ⅰ式中的不足，特別是其難以使裂隙寬的完全性唇裂中唇弓充分旋轉下降，Millard進(jìn)一步設計并提出了Millard Ⅱ式旋轉推進(jìn)法，定點(diǎn)依然遵循保留唇弓形態(tài)的原則。并且不僅保留了Millard Ⅰ式旋轉推進(jìn)法的全部?jì)?yōu)點(diǎn)，還可以延長(cháng)鼻小柱，矯正鼻穹窿畸形，鼻翼外形良好。由于Millard Ⅰ式中用于修復鼻底的瓣在Ⅱ式中用于延長(cháng)鼻小柱，因此，對患側組織瓣有額外要求，增加了手術(shù)難度，即既要患側唇瓣想健側充分推進(jìn)，又不明顯影響患側唇寬。在不同病例個(gè)體中，隨鼻部特征及組織量的差異，Millard Ⅱ式旋轉推進(jìn)法體現出的效果也不完全相同[15-16].

　　通過(guò)研究分析上唇解剖結構及唇裂修復術(shù)的幾何學(xué)原理、總結已有的唇裂修復方法，提出了個(gè)體化單側唇裂修復方法。單側唇裂患者的局部裂隙差異導致每個(gè)個(gè)體解剖結構的改變不同，表現出畸形程度也不盡相同，若采用單一固定的修復方法，并不能獲得理想的術(shù)后效果[17].這就要求術(shù)者不僅要具有豐富的經(jīng)驗和熟練的技能，還要在術(shù)前詳細分析每位患者的畸形特點(diǎn)，針對不同特點(diǎn)設計切口和定點(diǎn)，即采用個(gè)體化修復方法。并且最新研究[19]也證實(shí)了個(gè)體化修復方法存在較大優(yōu)勢，切口和定點(diǎn)更加科學(xué)準確、術(shù)中靈活多變，臨床上應用范圍更廣，術(shù)后療效更佳。許多學(xué)者也在過(guò)去的基礎上，總結并設計出了適合不同病例的個(gè)體化修復方法[19-20],并提出了序列治療的新概念[21].

　　2.6 序列治療 所謂的序列治療就是指在整個(gè)治療周期內，將相關(guān)學(xué)科的包括麻醉、口腔正畸、護理、外科、心理等多學(xué)科的醫護人員組成一個(gè)專(zhuān)業(yè)的治療團隊，針對不同患者，制定相應有序的治療計劃，按治療時(shí)序表進(jìn)行，保證患者每個(gè)階段得到相應治療并將結果進(jìn)行評價(jià)。序列治療的優(yōu)點(diǎn)就是將各種不同階段的治療方法整合在一起，相輔相成，更加有助于最終治療效果的提高。

　　3 展望

　　單側唇裂的治療方法逐步完善，目前已達較高水平，隨之相伴的，口腔正畸等相關(guān)學(xué)科在唇裂序列治療的研究取得了較好成績(jì)，我們在唇裂遺傳學(xué)、病因學(xué)及術(shù)后評估方面的研究也在日趨完善，對病因學(xué)的研究可以引導我們的治療方向，良好的術(shù)后評估有助于我們發(fā)現不足、不斷改進(jìn)[22].但是在臨床工作中，仍然達不到百分之百把握，并能夠完全預測出修復后效果的水平。單側唇裂的修復是一個(gè)系統的、復雜的過(guò)程，高度重視唇裂的修復，繼續加強單側唇裂的病因、臨床治療、術(shù)前正畸、術(shù)后評估、護理等相關(guān)領(lǐng)域的研究工作[23],向著(zhù)創(chuàng )新的方向不斷前進(jìn)，相信不久的將來(lái)，一定可以發(fā)明出經(jīng)得起考驗的修復方法，使單側唇裂不再成為困擾我們的疾病。

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