部門(mén)承包經(jīng)營(yíng)合同4篇

　　隨著(zhù)時(shí)間的推移，合同對我們的幫助越來(lái)越大，合同能夠促使雙方正確行使權力，嚴格履行義務(wù)。那么一份詳細的合同要怎么寫(xiě)呢？下面是小編為大家收集的部門(mén)承包經(jīng)營(yíng)合同，僅供參考，歡迎大家閱讀。

部門(mén)承包經(jīng)營(yíng)合同1

　　發(fā)包人：

　　住所地：

　　聯(lián)系電話(huà)：

　　承包人：

　　住所地：

　　聯(lián)系電話(huà)：

　　根據《中華人民共和國合同法》、《城市房屋租賃管理辦法》及其他有關(guān)規定，出租人和承租人經(jīng)友好協(xié)商，就有關(guān)租賃事宜簽訂如下合同條款。

　　第一條：租賃標的物介紹

　　租賃物位于烏魯木齊市路號怡和山莊小區幢號房屋。房屋層高為/米，建筑主體結構為框架，建筑面積/平方米（以出租人出具的《房屋面積測繪報告》為準）。

　　第二條：承包期限

　　合同承包期限為2年（即從XX年3月1日起至XX 3月1日止）。

　　第三條：承包價(jià)格約定

　　固定租金：前三個(gè)月每月承包價(jià)格為400元；以后的租金視經(jīng)營(yíng)情況做適當調整，調整幅度不超過(guò)15%；

　　第四條：租金的支付期限與方式：

　　在每個(gè)租賃年度承包人按照季度支付，承租人應提前一個(gè)月支付下季度租金；首次租金應在合同簽訂之日時(shí)繳納。

　　第五條：承租人承擔租賃物的物業(yè)管理費、衛生費、水費、電費、暖氣費等并由此產(chǎn)生的其它全部相關(guān)費用。

　　第六條：承包物使用用途約定

　　承包人對租賃物僅做經(jīng)營(yíng)之用（經(jīng)營(yíng)項目必須明確、具體），經(jīng)營(yíng)過(guò)程中應遵守環(huán)保部門(mén)的規范要求，不得影響其他業(yè)主的經(jīng)營(yíng)項目；

　　承租人在租賃期內變更本條第一款約定的經(jīng)營(yíng)項目的，必須向出租人提出書(shū)面申請，經(jīng)出租人書(shū)面批準后方可變更。

　　第七條：承租人在租賃期內不得擅自改變租賃物主體結構。如需裝修改進(jìn)和增設他物，必須經(jīng)出租人書(shū)面批準，其裝修費用由承租人自理。

　　出租人允許承租人對租賃物進(jìn)行裝修和增設他物的范圍：

　　租賃合同期滿(mǎn)后，附著(zhù)在租賃物上的設備承租人不得拆除，其產(chǎn)權歸出租人所有。

　　第八條：承租人在租賃期內未經(jīng)出租人書(shū)面批準，不得將租賃物轉租他人。

　　第九條：保證條款

　　承租人在取得租賃物前，應向出租人交納合同履約保證金（大寫(xiě)金額）：仟元，在租賃期滿(mǎn)后退還承租人。但承租人在租賃期內造成租賃物設備設施損壞的，出租人有權從履約保證金中予以扣除。如果承租人在租賃期內單方解除合同，履約保證金出租人有權不予退還。

　　第十條：租賃物交付期限

　　出租人應于年月日前將符合約定的租賃物交付承租人。

　　第十一條：雙方的權利和義務(wù)

　　一、出租人的權利和義務(wù)：

　　1、出租人有權按合同向承租人收取租金，并且有權收取或委托小區物業(yè)管理部門(mén)向承租人收取水、電、暖氣等費用及因租賃物而產(chǎn)生的全部物業(yè)管理費用；

　　2、出租人有權批準承租人關(guān)于經(jīng)營(yíng)項目變更申請，并就承租人對租賃物使用進(jìn)行監督管理；

　　3、在承租人按照本合同第四條、第九條第二款約定交納完租金和履約保證金后，出租人將租賃物交付承租人使用；

　　4、出租人保證在承租人租賃期間水、電、暖的正常供應，但非出租人原因除外；

　　二、承租人的權利和義務(wù)

　　1、承租人在本協(xié)議約定范圍內享有對租賃物的.合理使用權；

　　2、在租賃期間，承租人必須按物價(jià)部門(mén)規定承擔水、電、暖氣等費用，并承擔因租賃物而產(chǎn)生的全部物業(yè)費用；

　　3、承租人經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所必須符合消防、環(huán)保、規劃、市容衛生的管理要求；

　　4、承租人經(jīng)營(yíng)項目必須遵守合同第六條約定。在租賃期內應遵紀守法、合法經(jīng)營(yíng)，如因承租人原因造成出租人損失的，出租人有權終止本合同并要求承租人賠償損失；

　　5、廣告牌、店面招牌應嚴格按照小區管理處統一要求制作、懸掛；

　　6、本合同履行期滿(mǎn)后，在同等條件下承租人享有優(yōu)先租賃權。

　　第十二條：合同解除的條件

　　一、有下列情形之一的，出租人有權解除合同：

　　1、承租人不交付或者未按約定交付租金達15日以上；

　　2、承租人拖欠水、電、暖氣費、物業(yè)管理等各項費用達300元以上；

　　3、未經(jīng)出租人書(shū)面同意，承租人擅自改變租賃物經(jīng)營(yíng)用途的；

　　4、承租人違反本合同約定，不合理使用租賃物，致使租賃物或設備嚴重受損的；

　　5、未經(jīng)出租人書(shū)面同意，承租人將租賃物進(jìn)行改造的；

　　6、承租人在租賃期內進(jìn)行違法活動(dòng)，受到相關(guān)行政管理部門(mén)查處或者受到停業(yè)處分的；

　　7、無(wú)。

　　二、有下列情形之一的，承租人有權解除本合同：

　　1、出租人遲延交付租賃物15日以上的；

　　2、出租人違反本合同約定，不承擔維修責任，致使承租人無(wú)法繼續使用租賃物的；

　　3、無(wú)。

　　三、合同變更或解除的其他情況：

　　1、遭遇不可抗力原因，經(jīng)協(xié)商可以變更或解除本合同；

　　2、經(jīng)雙方友好協(xié)商并達成一致，本合同可以變更或解除；

　　3、遇有公共突發(fā)事件，雙方可依據公平原則協(xié)商變更或解除。

　　第十三條：租賃合同期滿(mǎn)后，承租人返還租賃物的時(shí)間約定：。

　　第十四條：違約責任

　　1、如果在租賃期內，本合同任何一方單方解除合同的，違約方應該向守約方支付租賃年度租金20%的違約金。

　　2、出租人未按時(shí)或按要求維修租賃物，造成承租人人身受到傷害或財產(chǎn)受到毀損的，負有賠償責任；

　　3、承租人逾期交付租金不滿(mǎn)日的，除應如數補交外，應按日向出租人支付遲延付款的違約金（違約金計算依據為應付款按日千分之叁），承租人逾期超過(guò)15日不支付租金等費用，出租人有權解除合同。

　　4、無(wú)。

　　第十五條：本合同未盡事項，雙方當事人可另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本合同具有同等效力，本協(xié)議一式叁份，出租人貳份，承租人壹份，自簽訂之日起生效。

　　第十六條：合同糾紛處理。

　　本合同在履行過(guò)程中發(fā)生的爭議，由雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成可依法向人民法院起訴。

　　第十七條：其他約定事項

　　無(wú)。

　　出租人：承租方（承租人）：

　　法定代表人：法定代表人：

　　委托代理人：委托代理人：

　　簽訂日期：年月日；簽訂日期：年月日；

　　簽約地點(diǎn)：

部門(mén)承包經(jīng)營(yíng)合同2

　　發(fā)包方：__分公司（簡(jiǎn)稱(chēng)甲方）

　　承包方：（簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）

　　根椐國家現行政策和市公司關(guān)于轉換經(jīng)營(yíng)機制方案及市公司三屆一次職代會(huì )有關(guān)規定，公司決定將經(jīng)營(yíng)門(mén)面實(shí)行責任經(jīng)營(yíng)，并由__*為承包責任人。

　　一、承包期限

　　從20__年1月1日至20__年12月31日。

　　二、定編人員：35人。其中設經(jīng)理一名(由公司副經(jīng)理___兼任)，主任1人，主管科員2人,科員3人。

　　三、承包經(jīng)營(yíng)原則及方式。

　　1．承包經(jīng)營(yíng)原則：確保甲方門(mén)面收入指標的完成，乙方工資及辦公應酬開(kāi)支等費用自理，其它費用如稅金、占道費、維修費、員工福利等由甲方負責，虧損自補，獎罰兌現。乙方財務(wù)收支由甲方財務(wù)統一核算管理。實(shí)行收支兩條線(xiàn)，不準在收入內坐支及借支。

　　2．門(mén)面租價(jià)必須按縣公司規定的價(jià)格收取，如需浮動(dòng)，報縣公司批準后執行。

　　3．承包經(jīng)營(yíng)方式：實(shí)行承包抵押經(jīng)營(yíng)，工資基數核定為：主任1.44萬(wàn)元/年，主管科員1.2萬(wàn)元/年，科員1.08萬(wàn)元/年(__工資按其基本工資發(fā)放)，其在編、分流人員工資、生活費由乙方自理。承包集團人員必須向甲方一次性交納年工資基數額的保證金，以備虧損。

　　四、承包經(jīng)營(yíng)項目：負責收取112個(gè)門(mén)面租金。

　　五、承包經(jīng)營(yíng)指標及考核。

　　1．乙方在承包期內月上交甲方承包款520__元，在次月的10日前交清。

　　2．乙方每月必須先保證上交甲方承包款，欠計劃則從承包責任人及在崗人員當月工資總額中扣除，不足部分從抵押金中抵扣，抵押金扣除后乙方必須及時(shí)補足，否則甲方有權終止本合同。

　　六、乙方經(jīng)營(yíng)開(kāi)支及工資、津貼支付。

　　1．乙方經(jīng)營(yíng)性開(kāi)支即辦公、通訊、易耗品，差旅費、應酬費，各類(lèi)罰款及員工工資、獎金、待業(yè)、輪崗人員生活費、寒暖費、門(mén)診藥費等政策性補貼，均由乙方按甲方成本費用控制計劃數自行支付，甲方不予承擔。

　　2.乙方員工工資形式及分配：?jiǎn)T工工資由甲方確定，乙方自行支付發(fā)放。

　　七、財務(wù)管理與承包結算。

　　1.財務(wù)結算由公司財務(wù)實(shí)行統一管理，門(mén)面收入必須按甲方規定的`承包款上繳甲方財務(wù)，乙方不得私自截流短款。

　　2.乙方可自定二名財務(wù)人員，次月15日前與甲方財務(wù)按考核指標結算一次，并報送基層單位內部承包收支月報表及員工收入分配明細表（工資表）等給甲方財務(wù)，由甲方審批后核發(fā)工資。

　　3.乙方責任經(jīng)營(yíng)單位必須按甲方財務(wù)管理制度，建立、健全財務(wù)賬目，并隨時(shí)接受甲方財務(wù)的監督、檢查和審計。

　　八、雙方的權利和義務(wù)。

　　甲乙雙方除了履行其權利和應盡的義務(wù)以外，乙方還應保證承擔下列責任和義務(wù)。

　　1.抓好門(mén)面管理，做好衛生工作，保證衛生設施齊全，商品擺放有序，門(mén)面美觀(guān)，各項指標創(chuàng )優(yōu)不損車(chē)站窗口形象。

　　2.抓好門(mén)面不超面積經(jīng)營(yíng)，如因管理不善，門(mén)面超面積經(jīng)營(yíng)，每發(fā)現一次，罰乙方承包人及在崗人員當月工資的5。

　　3.抓好安全工作，搞好防火、防盜，防止意外事故的發(fā)生。

　　4.抓好門(mén)面收入及時(shí)上解，杜絕私收、漏收、欠收等情況的發(fā)生。

　　5.乙方員工水電費、衛生費、會(huì )費、基本養老金及醫療保險金、失業(yè)保險金政府有關(guān)部門(mén)臨時(shí)收費，均由乙方代扣代繳，按月上繳甲方財務(wù)。

　　6.關(guān)心員工生活，嚴格執行公司有關(guān)規定，按月發(fā)放職工工資，保護員工合法權益。

　　7.乙方如有違反上述任意一條，甲方有權對乙方進(jìn)行處罰。

　　九、違約責任。

　　1.乙方不能按時(shí)完成承包上交計劃，甲方在每月考核時(shí)按每欠1扣承包責任人及在崗人員工資1的比例扣減，扣至150元生活費為止。

　　2.乙方損害甲方利益，侵犯員工正當利益造成嚴重影響及后果或因管理不善，造成重大事故，嚴重影響企業(yè)聲譽(yù)，甲方有權解除合同，并追究乙方主要負責人的責任。

　　十、其它

　　合同期間乙方人員如有退休的，其工資改由甲方發(fā)放，并不再給乙方增加承包任務(wù)，如遇甲方有重大政策性變動(dòng)，本合同自行中止，雙方可另行協(xié)商簽訂合同。

　　十一、本合同一式叁份，甲、乙雙方各執一份，報___市汽車(chē)運輸有限責任公司一份，未盡事宜雙方協(xié)商解決。本合同解釋權屬___市汽車(chē)運輸有限責任公司___分公司，最后裁決權歸___市汽車(chē)運輸有限責任公司。

　　甲方：___汽車(chē)運輸有限責任公司乙方

　　___分公司

　　代表：代表：

部門(mén)承包經(jīng)營(yíng)合同3

　　發(fā)包方：_________

　　承包方：_________

　　雙方根據_________，協(xié)商簽訂本合同。

　　一、承包內容：_________。

　　二、承包經(jīng)營(yíng)期限：自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止，共_________年。

　　三、承包形式：稅后承包金（遞增）包干。

　　四、承包方上交承包金數額：承包方按_________（遞增）_________%比例上交承包金。承包方上交承包金時(shí)間按_________計算，即：_________年_________月交_________元；_________年_________月交_________元；_________。

　　五、承包經(jīng)營(yíng)風(fēng)險擔保方式：風(fēng)險抵押金或風(fēng)險保證金保函。承包者須于每年的_________月_________日前向承包企業(yè)提交承包經(jīng)營(yíng)風(fēng)險保證金、保函或風(fēng)險抵押金，數額為人民幣_________元。風(fēng)險保證金、保函須以銀行不可撤銷(xiāo)、被承包企業(yè)可以單方面提款的形式提供。

　　六、企業(yè)留利部分：生產(chǎn)發(fā)展基金_________%，福利基金_________%，獎勵基金_________%。

　　七、主要經(jīng)濟技術(shù)指標：

　　1、通過(guò)清產(chǎn)核資，發(fā)包時(shí)，被承包企業(yè)的總資產(chǎn)為_(kāi)________元人民幣，其中固定資產(chǎn)為_(kāi)________元人民幣，流動(dòng)資金為_(kāi)________元人民幣；

　　2、承包期間凈資產(chǎn)應保持或增值總額不低于_________萬(wàn)元，其中_________年_________萬(wàn)元；_________年_________萬(wàn)元；_________。

　　3、企業(yè)資產(chǎn)的維護：設備完好率達到_________%；固定資產(chǎn)凈值率_________%。

　　4、閑置資產(chǎn)的處理辦法：_________。

　　5、新產(chǎn)品開(kāi)發(fā)_________項，主要新產(chǎn)品是_________。

　　6、承包期間技術(shù)改造技術(shù)投資總額_________元；_________年為_(kāi)________；_________年為_(kāi)________元；_________。

　　八、承包經(jīng)營(yíng)前企業(yè)的虧損和/或債務(wù)的處理：_________。

　　九、雙方的權利與義務(wù)

　�。ㄒ唬┌l(fā)包方：

　　1、應按承包合同規定，監督承包企業(yè)管理好資產(chǎn)，監督企業(yè)依法經(jīng)營(yíng)，照章納稅，履行合同，做好指導、協(xié)調、服務(wù)工作，不得干預承包者對被承包企業(yè)行使生產(chǎn)管理職權；

　　2、負責辦理本承包合同的審批、變更、注銷(xiāo)等批準和登記手續；

　�。ǘ�）承包方：

　　1、在承包期內，有權在國家法律、法規允許的范圍內對企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理負全面責任，并行使一切生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理職權；

　　2、必須遵守國家的`法律、法規和財務(wù)會(huì )計制度，應嚴格執行本承包經(jīng)營(yíng)合同，接受被承包企業(yè)董事會(huì )的監督，并依照法律、法規的規定，維護職工的合法權益；

　　3、在承包期間不得改變企業(yè)的法人地位、名稱(chēng)和經(jīng)營(yíng)范圍，如確實(shí)需要改動(dòng)，應經(jīng)發(fā)包方董事會(huì )同意并報原審批機構批準；

　　4、對被承包企業(yè)的財產(chǎn)無(wú)權行使任何形式的處置權，如，轉讓、變賣(mài)、轉移、抵押、抵押、出租、贈送等；

　　5、承包經(jīng)營(yíng)期間，若以被承包企業(yè)的名義貸款，須經(jīng)發(fā)包方董事會(huì )同意；

　　6、所得承包收入應依法繳納所得稅；

　　7、應每_________月（季）的_________日前據實(shí)向發(fā)包方董事會(huì )報送企業(yè)的財務(wù)報表；

　　十、承包經(jīng)營(yíng)期間，企業(yè)債務(wù)的安全線(xiàn)為當年承包利潤的總額的_________。

　　十一、承包期間對企業(yè)原有人員的安排：_________。

　　十二、承包期間企業(yè)的勞動(dòng)管理：_________。

　　十三、承包期間工資、福利管理：_________。

　　十四、承包期間企業(yè)的保險辦理：_________。

　　十五、承包經(jīng)營(yíng)期間因執行承包合同而同其他公司、企業(yè)、個(gè)人等引起的糾紛的處理方式和承擔責任方式：_________。

　　十六、承包經(jīng)營(yíng)期內中止或承包期滿(mǎn)時(shí)：

　　1、被承包企業(yè)應進(jìn)行清產(chǎn)核資，清產(chǎn)核資應由中國注冊會(huì )計師的驗證；

　　2、清產(chǎn)核資的原則：_________；

　　3、計價(jià)辦法：_________；

　　4、移交程序：_________。

　　十七、違約責任：

　　1、發(fā)包方違約或非法干預，給承包方造成經(jīng)濟損失，相應調整當年上交承包金或延長(cháng)承包期限；

　　2、發(fā)包方違約或非法干預，造成承包方無(wú)法正常生產(chǎn)的，經(jīng)_________的，發(fā)包方仍不改正的，承包方有權終止合同并要求賠償經(jīng)濟損失；

　　3、承包方因經(jīng)營(yíng)管理不善，在_________時(shí)間內不能上交承包金的_________%，發(fā)包方有權收繳承包者的風(fēng)險抵押金或按銀行保函提取風(fēng)險保證金。

　　4、連續_________年（月）未按合同規定上繳承包金的，或承包方嚴重違反合同或嚴重違背法律、法規的，發(fā)包方除有權收繳承包方的風(fēng)險抵押金或按銀行保函提取風(fēng)險保證金外，還有權終止合同并要求承包方給予相應的經(jīng)濟賠償；

　　十八、爭議的解決方式：凡因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭議，雙方應友好協(xié)商，協(xié)商不成，應提交_________仲裁委員會(huì )，按照申請仲裁時(shí)該會(huì )實(shí)施的仲裁規則進(jìn)行仲裁，仲裁裁決是終局的，對雙方均有約束力。

　　十九、本合同須經(jīng)被承包企業(yè)原審批機構批準后方可生效，對本合同的變更、延期、中止、終止同樣須經(jīng)原審批機構批準。審批機構批準起三十日內，應由_________到登記機關(guān)辦理登記手續。

　　二十、承包經(jīng)營(yíng)期限計算始于登記機關(guān)簽發(fā)登記證件之日，承包經(jīng)營(yíng)的變更、注銷(xiāo)登記手續按登記機關(guān)的規定辦理，合同雙方應提供必要的協(xié)助。

　　二十一、雙方約定的其他事項：_________。

　　二十二、本合同未盡事宜，雙方協(xié)商簽訂補充協(xié)議，并送經(jīng)原審批機構批準，協(xié)商不成，應提請仲裁裁決。

　　二十三、本合同一式_________份，發(fā)包方、承包方各執_________份。副本一式_________份，分送_________、_________。

　　二十四、本合同于_________年_________月_________日在_________簽訂。

　　發(fā)包方（蓋章）：_________承包方（蓋章）：_________

　　代表人（簽字）：_________代表人（簽字）：_________

部門(mén)承包經(jīng)營(yíng)合同4

　　發(fā)包方(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)：___

　　承包經(jīng)營(yíng)方(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)：___

　　據《中華人民共和國合同法》及有關(guān)規定，為明確甲方與乙方的權利義務(wù)關(guān)系，雙方在自愿、平等、等價(jià)有償的原則下經(jīng)過(guò)充分協(xié)商特訂立本合同。

　　第一條、承包經(jīng)營(yíng)浴池座落于___號樓，建筑面積___㎡。房屋質(zhì)量良好，浴池經(jīng)營(yíng)設備良好。

　　第二條、承包期限從年日至年止，提前半年通知對方是否繼續承包，提前兩個(gè)月交下期三年租金___元，一次交齊，否則視為違約，甲方有權終止合同。

　　第三條、租金的支付期限與方式：大寫(xiě)___，一次性現金結清。乙方設備押金、月票押金及經(jīng)營(yíng)不善導致停業(yè)違約補償甲方人民幣___元整。

　　第四條、乙方負責支付在經(jīng)營(yíng)期間，水費、電費、煤費、衛生費、各種稅費等相關(guān)費用，與甲方無(wú)關(guān)。

　　第五條、房屋用途，乙方承包經(jīng)營(yíng)期間，只能用于經(jīng)營(yíng)大眾浴池，如改變用途，由甲方書(shū)面同意否則視乙方違約，甲方有權解除合同，乙方在經(jīng)營(yíng)期間所售洗浴用票在合同終止前自己自行負責收回，甲方不承擔。

　　第六條、承包經(jīng)營(yíng)期間，乙方如需要對所租賃房屋進(jìn)行裝修或改造時(shí)，必須先征得甲方書(shū)面同意，改造的費用由乙方自負，在合同終止后解除承包關(guān)系時(shí)，乙方裝修或改造與房屋有關(guān)的設施全部歸甲方所有(可移動(dòng)設施除外)。

　　第七條、乙方有下列情形之一的，甲方可以有權終止合同：

　　1.乙方擅自將經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)權轉租、轉讓或轉借的.。

　　2.乙方利用經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所進(jìn)行非法活動(dòng)，導致?tīng)I業(yè)執照吊銷(xiāo)及停業(yè)(需賠償甲方浴池損失人民幣___元整)。

　　3.本合同期限屆滿(mǎn)，雙方不再續簽合同。

　　4.雙方通過(guò)書(shū)面協(xié)議解除本合同，乙方期滿(mǎn)后所欠各種費用，由乙方結清。

　　第八條、免責條件：

　　1.在承包合同期間，若經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所因不可抗力的自然災害，或因盜竊、火災、爆炸等事故造成財產(chǎn)損失和人身傷亡的，經(jīng)營(yíng)者發(fā)生所有事故糾紛與甲方無(wú)關(guān)，甲方不承擔任何責任。

　　2.如遇政策性動(dòng)遷，或其它政府行為導致合同終止，甲方返還乙方所剩余承包款，乙方無(wú)條件解除租賃合同。

　　第九條、本合同經(jīng)甲乙雙方簽字，乙方交付全額租金后生效，即具有法律效力。在本合同執行過(guò)程中，若發(fā)生分歧，由雙方友好協(xié)商，如協(xié)商不成，可訴請當地人民法院解決。

　　本合同未盡事宜，由甲、乙雙方協(xié)商解決，或另行簽訂補充協(xié)議，其補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。

　　本合同正本一式兩份，雙方各執一份。

　　甲方(公章)：_________

　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日

　　_________年____月____日

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