事故鑒定申請書(shū)

　　在現在的社會(huì )生活中申請書(shū)與我們不再陌生，我們在寫(xiě)申請書(shū)的時(shí)候需要注意問(wèn)題。那么大家知道正規的申請書(shū)怎么寫(xiě)嗎？下面是小編整理的事故鑒定申請書(shū)，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

　　事故鑒定申請書(shū) 篇1

　　申請人：劉________，男，56歲，工人，現住______省______市______區_____街______號。系死者劉的父親。

　　死者：劉________，女，22歲，工人，生前住址同申請人。

　　被申請人：_______省_______市______區衛生院。

　　法定代表人：孫_______，院長(cháng)。

　　請求事項：請______市衛生局醫療事務(wù)技術(shù)鑒定委員會(huì )為死者劉______的死亡原因和______市______區衛生院的搶救情況作出鑒定結論。

　　事實(shí)和理由：我女兒劉_______于______年_______月______日下午2時(shí)許服毒自殺，被家人發(fā)現時(shí)，雖然神志不清，但呼吸、心跳都正常。我們立即用車(chē)把劉_______送到附近的______區衛生院去緊急搶救。劉_______被送到衛生院以后，該院搶救室鎖門(mén)，醫護人員不知去向。經(jīng)過(guò)四處打聽(tīng)才知道，搶救室的張大夫回家給孩子喂奶，護士宋_______去商店了。約半小時(shí)后，張大夫和宋護士被找到搶救室，這才開(kāi)始洗腸等搶救活動(dòng)。雖然經(jīng)過(guò)半小時(shí)的搶救，終因錯過(guò)了搶救的良好時(shí)機，劉______死在衛生院。我們要求區衛生院對此有個(gè)正確說(shuō)法和妥善處理。該院的結論是：劉_______服毒劑量大，即使及時(shí)搶救也不會(huì )有效果。該院的'結論是：劉________的死亡屬正常死亡，不屬醫療事故。為此，醫患雙方發(fā)生了爭執。

　　我們認為，醫療事故分技術(shù)事故和責任事故兩種。衛生院的搶救室在正常工作時(shí)間鎖門(mén)，醫護人員離崗，是不是沒(méi)有盡到責任?既然認為劉_______沒(méi)有搶救價(jià)值，衛生院為什么在耽誤了半小時(shí)搶救時(shí)間之后還進(jìn)行了半小時(shí)的搶救?對一個(gè)沒(méi)有搶救價(jià)值的患者還要搶救，難道衛生院就想借機騙我們這筆搶救費嗎?我們向________市衛生局醫療事故技術(shù)鑒定委員會(huì )提出醫療事故鑒定申請，請對患者劉______的搶救經(jīng)過(guò)作出鑒定結論。

　　此致

　　_______省_______市衛生局醫療事故技術(shù)鑒定委員會(huì )

　　事故鑒定申請書(shū) 篇2

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定。

　　事實(shí)和理由

　　申請人于20xx年x月x日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩，于x日x時(shí)x分接受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，x時(shí)x分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于x時(shí)x分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：

　　1、早產(chǎn)極低體重兒，

　　2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機(呼吸機)進(jìn)行機械通氣治療，在醫護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備(其呼吸機正在使用)，致使被申請人束手無(wú)策，一直沒(méi)有對嬰兒進(jìn)行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至x時(shí)x分,被申請人才遲遲告知申請人建議轉茂x市人民醫院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時(shí)得到治療，二話(huà)沒(méi)說(shuō)，亦當即簽字同意轉院�？墒�，直至x時(shí)，被申請人才遲遲辦理轉至x市人民醫院。市人民醫院收治嬰兒后，由于被申請人沒(méi)有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至x時(shí)，才使用呼吸機治療。

　　被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點(diǎn)：xx一是固爾蘇價(jià)格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒(méi)有記錄使用時(shí)間，其記錄順序反而出現在出院以后;二是被申請人醫囑與處方為不同醫生書(shū)寫(xiě)，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買(mǎi)固爾蘇時(shí)并未開(kāi)具處方，只是書(shū)寫(xiě)一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個(gè)過(guò)程從來(lái)沒(méi)有過(guò)處方的出現;三是申請人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的.粉劑;四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒(méi)有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說(shuō)，在病房沒(méi)有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規的;五是如果使用了固爾蘇，在8小時(shí)內不能吸痰，被申請人在轉院前沒(méi)有出具轉院記錄，實(shí)為掩蓋其沒(méi)有使用固爾蘇的結果。嬰兒到x市人民醫院后，經(jīng)人民醫院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時(shí)使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒(méi)有該設備，使嬰兒未能得到及時(shí)、有效的治療，長(cháng)期處于低氧狀態(tài)，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過(guò)失行為所致。

　　為了更加清晰、明確的證實(shí)被申請人的過(guò)錯，特向貴局提出醫療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。

此致

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　事故鑒定申請書(shū) 篇3

　　申請人：_________________，女，漢族，生于__________年__________月__________日，住址：______________路_______________號__________室

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　　請求人民法院依職權指定醫院或相關(guān)機構確定申請人的營(yíng)養費、護理費和后續醫療費。

　�。ǘ�）事實(shí)和理由：

　　申請人與_____________交通事故索賠一案已訴于人民法院，現已受理。申請人為治療事故造成的傷害，花費了大量的'費用，至今還經(jīng)常感到胸悶、頭暈，需要進(jìn)一步的治療。根據《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規定，為維護申請人的合法權益，特向人民法院申請指定醫院或相關(guān)機構確定申請人的營(yíng)養費、護理費和后續醫療費。

此致

______________市_______________區人民法院

　　申請人：_________________

　　___年___月___日

　　事故鑒定申請書(shū) 篇4

　　申請人：_________姓名性別民族出生日聯(lián)系方式單位或住

　　被申請人：_________單位名稱(chēng)法定代表人職務(wù)聯(lián)系方式委托代理人職務(wù)聯(lián)系方式單位地址糾紛

　　簡(jiǎn)要情況：_________

　　當事人申請事項：_________

　　行政調解人員已將調解的相關(guān)規定告知我，現自愿申請醫療糾紛行政調解。

　　申請人：_________

　　年月日

　　二、醫療事故賠償調解應遵循的原則

　　(一)自愿原則

　　醫療事故賠償調解是條例關(guān)于解決醫療事故民事責任爭議的一種重要途徑，是醫療事故爭議解決程序的重要組成部分。衛生行政部門(mén)是否進(jìn)行調解，調解能否達成協(xié)議，都取決于醫患雙方當事人自愿同意，衛生行政部門(mén)不能強迫醫患雙方當事人進(jìn)行調解。自愿原則體現在：

　　第一，醫患雙方當事人是否選擇調解的自愿。選擇行政調解是醫患雙方當事人的一種權利，不是必須履行的義務(wù)。衛生行政部門(mén)是否進(jìn)行調解要尊重當事人的選擇，而且這種選擇必須是醫患雙方共同自愿的意思表示，一方不自愿也不能進(jìn)行調解。在調解過(guò)程中，一方表示不愿意繼續進(jìn)行調解，衛生行政部門(mén)應當停止調解。第二、醫患雙方當事人是否接受調解結果的自愿。醫療事故賠償調解涉及對民事權利的處分，應當由當事人自行決定，任何單位都無(wú)權干涉。衛生行政部門(mén)不能強迫任何一方當事人接受賠償數額的建議。

　　(二)合法原則

　　衛生行政部門(mén)的調解活動(dòng)和調解協(xié)議的內容必須符合法律、法規的規定。調解過(guò)程中，醫患雙方在衛生行政部門(mén)的主持下，可以互諒互讓?zhuān)�可以妥協(xié)和讓步，但是對于賠償數額的確定，應當按照條例規定的標準和項目計算，應當公平合理，不能超過(guò)法律規定的限度。調解協(xié)議的內容不得損害國家和公共利益。

　　三、醫療事故鑒定的申請的提出

　　1、我國的《醫療事故處理條例》第三十八條第一款規定：發(fā)生醫療事故爭議，當事人申請衛生行政部門(mén)處理的，由醫療機構所在地的縣級人民政府衛生行政部門(mén)受理。醫療機構所在地是直轄市的，由醫療機構所在地的`區、縣人民政府衛生行政部門(mén)受理。

　　2、如果發(fā)生醫療糾紛后，患者及其家屬與醫療機構通過(guò)協(xié)商，共同委托醫學(xué)會(huì )進(jìn)行醫療事故鑒定的，則雙方當事人可以共同到當地的衛生行政部門(mén)辦理醫療事故鑒定的手續。到達醫學(xué)會(huì )后，需要填寫(xiě)相關(guān)的表格、證明相互身份的證件等等。如果其中一方當事人不愿意，或者不能夠一起到達現場(chǎng)辦理手續的，可以提交表明愿意通過(guò)醫療事故鑒定、與對方協(xié)商一致的書(shū)面材料。這是雙方當事人共同申請醫療事故鑒定的情況。

　　3、如果發(fā)生醫療事故糾紛后，患者及其家屬不愿意與醫療機構協(xié)商、或者醫療機構不同意做醫療事故鑒定的，患者及其家屬單方面申請衛生行政部門(mén)處理的，應當提出書(shū)面申請。申請書(shū)應當載明醫院的基本情況、有關(guān)事實(shí)、具體請求及理由等。書(shū)面申請是對患者及其家屬單方申請的要求，而且對于書(shū)面申請的內容也做了相關(guān)的規定，不再是簡(jiǎn)單的表格和意思表示，具體為對鑒定事實(shí)的敘述和鑒定結果的請求、理由等等。如果是患者及其家屬單方面的要求和申請的往往不會(huì )直接啟動(dòng)鑒定程序,但是,有可能轉到醫學(xué)會(huì )所在的衛生行政部門(mén)審核。如果是當地衛生行政部門(mén)同意的，可以直接啟動(dòng)鑒定程序。

　　事故鑒定申請書(shū) 篇5

　　申請人：李某，男，X年XX月XX日生，漢族，XX市XX街道XX小區居民，住該市XX街道號。郵政編碼：。聯(lián)系電話(huà):

　　法定代理人：張某，李某之母(如果申請人系未成年人，必須列明法定代表人，以及法定代表人與申請人之間的關(guān)系。)

　　委托代理人：王某，律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話(huà):。

　　委托代理人：趙某，男，漢族，XX市XX街道XX小區居民，住該市XX街道號。聯(lián)系電話(huà):。(如果委托代理人是律師。則只需列明屬于哪個(gè)律師事務(wù)所即可，否則應當列明代理人的戶(hù)籍所在地。并應當提供委托代理數。委托代理人不得超過(guò)兩人)

　　申請事項：請求對申請人李某之父李某某的死因進(jìn)行重新鑒定。

　　事實(shí)與理由：X年XX月XX日X時(shí)，申請人李某之父李某某步行于路上，XX公司雇傭的司機周某駕駛牌照為大貨車(chē)失控沖向人行道，將正在行走的李某某撞傷。后李某某被送往XX醫院急救。在急救的中，李某某于X年XX月XX日X時(shí)在XX醫院死亡。經(jīng)公安管理機關(guān)委托，鑒定機構進(jìn)行了尸檢，結論為李某某的`直接死因是心臟病突發(fā)，與交通事故缺乏直接的關(guān)系。申請人認為，李某某在事故發(fā)生之前從沒(méi)有心臟病的歷史，其不存在因心臟病突發(fā)死亡的可能性，再者，即使確系心臟病死亡，其心臟病的突發(fā)與交通事故存在這直接的關(guān)系。因此，申請人對鑒定機構的鑒定結論有異議，依據《道路交通事故處理程序規定》第43條的規定，申請人請求對李某某的死因重新進(jìn)行鑒定，希望予以準許。

此致

　　公安交通管理機關(guān)

　　申請人：

　　(原告未成年，應注明)法定代理人：

　　(原告未成年，應注明)法定代表人：

　　20xx年XX月XX日

　　附：李某某X年至X年的體檢報告復印件。

　　事故鑒定申請書(shū) 篇6

　　申請人：_______________，女，現年_______________歲，漢族，原住址：________________，現住址：________________。

　　法定代理人：________________，男，_______________年_______________月_______________日生，漢族，農民，住_______________;

　　法定代理人：_______________，女，漢族，_______________年_______________月_______________日生，住_______________。

　　被申請人：_______________

　　法定代表人：_______________，系該院院長(cháng)

　　申請事項：

　　1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身?yè)p害做出正確醫學(xué)鑒定。

　　2、本案的費用及醫療等費用由被申請人承擔。

　　事實(shí)與理由：

　　________________年________________月________________日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫療技術(shù)差，沒(méi)有準確檢查與診斷。醫務(wù)人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導致申請人在人身、精神及經(jīng)濟造成創(chuàng )傷，被申請人沒(méi)有盡職盡責，為此，為保護申請人的合法權益，特申請醫療鑒定機構做出正確結論。

此致

　　________________市衛生局醫療事故鑒定中心

　　申請人：________________

　　法定代理人：________________

　　________________年________________月________________日

　　事故鑒定申請書(shū) 篇7

　　尊敬的江山市消防部門(mén)領(lǐng)導：

　　申請人，xxx，男，瑤族，42歲，xx省xx縣xx鎮xx村委會(huì )各悶小組人。電話(huà)：45665465。

　　申請人系xx來(lái)江山市打工的農民工，20xx年期間申請人和兒子xx，妻子xxx在xx鎮xx村xxx家租一間房子來(lái)居住，該房子設計做飯用的液化氣瓶放在屋內，而液化灶則放在屋外。20xx年6月9日下午七點(diǎn)申請人跟利民燃具賀村銷(xiāo)售點(diǎn)買(mǎi)了一瓶液化氣來(lái)使用，當晚用完氣后我們已將氣關(guān)掉，但不知什么原因，在次日凌晨4點(diǎn)多鐘時(shí)申請人起床來(lái)開(kāi)房?jì)鹊臒魰r(shí)，屋內不知何時(shí)泄露的.氣體突然發(fā)生爆炸，致使申請人屋內一家三口人嚴重受傷�，F就住江山市人民醫院醫治。

　　為此，現申請人特依法向江山市消防部門(mén)提出申請，請求對該液化氣漏氣導致爆炸事故原因作出鑒定，望貴單位的各位領(lǐng)導能夠給予批準辦理為謝。

　　此致

　　申請人：xx

　　20xx年5月6日

　　事故鑒定申請書(shū) 篇8

　　申請人：謝本平，男，44歲，漢族

　　住址：重慶市南川區南平鎮興湖村9組

　　申請事項

　　請求對南川區人民醫院與徐紅梅醫療糾紛中的醫療過(guò)錯進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由

　　20xx年8月13日，重慶市醫學(xué)會(huì )受南川區人民法院委托，對“徐紅梅醫療事故爭議”進(jìn)行醫療事故技術(shù)鑒定，并作出重慶醫鑒

　　[20xx]022號《醫療事故技術(shù)鑒定書(shū)》。申請人認為，該鑒定書(shū)不足以成為本案的判案依據。理由如下：

　　一、申請人在一審中主張的最根本的法律關(guān)系是“過(guò)錯賠償”，這應該是法院委托鑒定的重點(diǎn)，而不是“徐紅梅醫療事故爭議”委托鑒定。申請人在一審訴訟中，主要是追究南川區人民醫院的醫療過(guò)錯，而一審法院直接以“徐紅梅醫療事故爭議”為由委托重慶市醫學(xué)會(huì )進(jìn)行鑒定，顯然有誤導當事人的意思，是欺負申請人不懂法律、不懂醫療訴訟程序的惡劣行徑，是從法律上蠻橫的了申請人，是司法不公正的表現。

　　二、重慶醫鑒[20xx]022號《醫療事故技術(shù)鑒定書(shū)》在鑒定意見(jiàn)中表述的醫方過(guò)失行為與鑒定結論自相矛盾，其過(guò)錯與死亡損害后果的因果關(guān)系的表達嚴重不符合客觀(guān)邏輯。

　　羊水栓塞的死因是否可以掩蓋醫療機構的一切過(guò)錯責任？徐紅梅發(fā)生羊水栓塞死亡后果與整個(gè)手術(shù)診療過(guò)程究竟有沒(méi)有關(guān)系？是否徐紅梅此次手術(shù)必然會(huì )發(fā)生羊水栓塞？申請人認為：徐紅梅作為39歲高齡產(chǎn)婦，有前二次剖宮史，目前是實(shí)施第三次剖宮術(shù)，本來(lái)發(fā)生各類(lèi)產(chǎn)科并發(fā)癥的機率就較大，而醫方在主觀(guān)意識上并沒(méi)有將徐紅梅列入高危產(chǎn)婦，也沒(méi)有配備足夠應對高危產(chǎn)婦的技術(shù)力量來(lái)實(shí)施本次手術(shù)，甚至連最常規的術(shù)前多項必要的檢查也是延用十天前的產(chǎn)檢結果正所謂“意識決定成敗”——醫方的主觀(guān)輕率意識是造成徐紅梅發(fā)生羊水栓塞死亡的主觀(guān)因素，應當承擔主要或完全責任。任誰(shuí)都可以看出，重慶醫學(xué)會(huì )下達的“一級甲等醫療事故，醫方承擔輕微責任”的鑒定結論與醫方存在的過(guò)失之間是不符合邏輯的，我們有理由認為：醫學(xué)會(huì )是站在醫療機構的立場(chǎng)上給予的結論，是一種對醫療機構過(guò)失的保護行為，因此需要重新對醫方過(guò)錯責任程度進(jìn)行司法鑒定。

　　三、重慶醫鑒[20xx]022號《醫療事故技術(shù)鑒定書(shū)》鑒定有遺漏。在鑒定現場(chǎng)，醫患雙方當事人不論用口述還是書(shū)面提出，均應成為專(zhuān)家鑒定的參考，患方當時(shí)曾口頭提出醫方在手術(shù)前未對徐紅梅做血常規、尿常規、B超、心電圖等一系列的術(shù)前常規檢查，而是采用十天前徐紅梅在該院檢查的結果作為手術(shù)依據（詳見(jiàn)病歷），這符合診療法規嗎？但在《鑒定書(shū)》中，專(zhuān)家只字未提�！�—這些常規檢查延用十天前的結果是否符合診療規范？如果不符合診療規范，是否屬于術(shù)前準備不充分的過(guò)失范疇？這需要在過(guò)錯責任鑒定中進(jìn)一步鑒定。另外，醫方在手術(shù)過(guò)程中，在對病人實(shí)施所謂的搶救過(guò)程中，讓病人家屬簽署了兩份病危通知書(shū)，這是怎么回事？合符診療規范嗎？如果不符合規范，是否涉嫌病歷造假？這些疑問(wèn)也需要在司法鑒定中予以鑒定。

　　四、通過(guò)對羊水栓塞病理的研究而得出的幾點(diǎn)推斷。

　　大家都知道羊水栓塞是羊水進(jìn)入母體循環(huán)引發(fā)的產(chǎn)科并發(fā)癥，但羊水在一般情況下是很難進(jìn)入母體循環(huán)的，除非達到下列條件：

　　1、損傷：產(chǎn)程中，宮頸擴張過(guò)程過(guò)速或某些手術(shù)操作損傷宮頸內靜脈或剝離胎膜時(shí)蛻膜血竇破裂。

　　2、過(guò)高的宮內壓：不恰當或不正確地使用縮宮素以致宮縮過(guò)強。另外在第2產(chǎn)程中強力壓迫子宮以迫使胎兒娩出，這些都是人為地導致AFE的'重要因素；而雙胎、巨大兒、羊水過(guò)多則系病理性因素的宮腔內壓過(guò)高而使羊水經(jīng)破裂的胎膜從開(kāi)放的血竇進(jìn)入母體血循環(huán)。

　　3、某些病理性妊娠因素：胎盤(pán)早期剝離、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)邊緣血竇破裂，羊水可經(jīng)破裂的羊膜及已開(kāi)放的血竇進(jìn)入母血循環(huán)。

　　申請人認為：徐紅梅產(chǎn)生羊水栓塞，符合第二個(gè)條件：過(guò)高的宮內壓。重慶市醫學(xué)會(huì )在組織鑒定會(huì )時(shí)，南川區人民醫院麻醉醫師王福田是唯一一名全程參予手術(shù)并到場(chǎng)參加鑒定會(huì )的見(jiàn)證人。他用很直觀(guān)語(yǔ)言描述了手術(shù)現場(chǎng)：當胎膜刺破后，羊水一下子就“標”出來(lái)了，濺得主治醫師張敏口罩和帽子上都是，緊接著(zhù)病人徐紅梅就出現異常情況以上描述，可以推斷出：徐紅梅是在羊水“標”出之后才引發(fā)的羊水栓塞。申請人曾詢(xún)問(wèn)在場(chǎng)專(zhuān)家：是否屬宮縮過(guò)強的表現？專(zhuān)家回復：全身麻醉情況下，無(wú)宮縮。由此是否可以推斷：徐紅梅羊水能“標”出老高的前提條件，要么是人為的強力壓迫子宮，要么是羊水過(guò)多，如果羊水過(guò)多，則是可以通過(guò)B超檢查出來(lái)的。以上推斷，是否可以斷定徐紅梅發(fā)生羊水栓塞系醫師手術(shù)操作不當或術(shù)前準備不充分而導致的呢？

　　綜上所述，一審法院僅以重慶醫鑒[20xx]022號《醫療事故技術(shù)鑒定書(shū)》作為唯一依據來(lái)判決本案，讓醫方在徐紅梅的死亡后果中只承擔輕微責任，于法理不通，于情理更是不通。今為維護申請人合法權益，特請求重慶市第三中級人民法院委托司法鑒定，請予批準。

　　此致

敬禮！

　　重慶市第三中級人民法院

　　委托人：謝曉東

　　20xx年6月7日

　　電話(huà)：

　　事故鑒定申請書(shū) 篇9

　　申請人：_________________，男，_____________年__________月__________日出生，民族：________________漢族，身份證號碼：________________，住__________丙單元，聯(lián)系電話(huà)：_________________

　　被申請人：_________________人民醫院，法定代表人：_________________，職務(wù)：_________________，聯(lián)系電話(huà)：_________________，地址：________________

　　申請事項：

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定。

　　事實(shí)和理由：

　　_____________年__________月__________日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)B超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。__________年__________月__________日，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。_____________年__________月__________日，申請人被開(kāi)腹修補膽總管及左右肝管失敗。__________年__________月__________日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營(yíng)養不良轉至昆明醫學(xué)院第二附屬醫院干療外科搶救。經(jīng)長(cháng)達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命�，F在康復階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。根據上述事實(shí)，申請人認為：

　　一、20xx年10月日，申請人被推進(jìn)手術(shù)臺，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現石頭過(guò)大（直徑超過(guò)3CM），被申請人沒(méi)有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3―1CM的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時(shí)進(jìn)行修補就結束了手術(shù)。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現問(wèn)題也未及時(shí)調整手術(shù)方案，以直徑0.3―1CM的腹腔鏡頭去取直徑大于3CM以上的結石，毫無(wú)客觀(guān)依據，憑借主觀(guān)臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實(shí)充分說(shuō)明了是被申請人的過(guò)失行為所致。

　　二、__________年__________月__________日，申請人開(kāi)始出現膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進(jìn)行了開(kāi)腹縫補膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術(shù)，卻堅持開(kāi)腹。后以未找到膽管為由，沒(méi)有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時(shí)將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開(kāi)病房前往個(gè)舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學(xué)院第二附屬醫院干療外科，經(jīng)過(guò)全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規范和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業(yè)醫師法》，沒(méi)有盡職盡責為患者服務(wù)。

　　三、術(shù)后被申請人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng )和引流，導致申請人的切口及重復切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的`醫治和護理義務(wù)，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

　　四、被申請人未履行告知義務(wù)，在明知申請人病情已經(jīng)很?chē)乐氐那闆r下，沒(méi)有及時(shí)告知可能出現的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術(shù)錯誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請人人身?yè)p害，病情惡化（雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。）因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請人的過(guò)錯行為，特提出醫療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。

此致

　　_____________人民法院

　　申請人：________________

　　__________年__________月__________日

　　事故鑒定申請書(shū) 篇10

　　申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話(huà)。

　　請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)和理由：

　　申請人與_________機動(dòng)車(chē)交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受?chē)乐貍�害，導致__________________，在醫院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今_________有影響，__________________無(wú)法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時(shí)間、后續治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。

此致

　　______________人民法院

　　申請人：_________

　　_________年______月______日

　　事故鑒定申請書(shū) 篇11

　　申請人：_______________，性別，_______________年_______________月_______________日出生，民族，地址：_________________路_____________號，聯(lián)系電話(huà)：_________________。

　　被申請人：_________________醫院。地址：_________________路_____________號，聯(lián)系電話(huà)：_______________。

　　法定代表人：_________________，職務(wù)：______________院長(cháng)。

　　申請事項：

　　1、申請法院委托鑒定機構對_____________醫院對_____________患者的診療行為進(jìn)行醫療事故司法鑒定。

　　2、_____________醫院對_____________患者的診療過(guò)錯行為與_____________患者的`死亡是否有因果關(guān)系進(jìn)行鑒定。

　　3、_____________醫院對_____________患者的診療過(guò)錯行為與_____________患者的死亡后果如果有因果關(guān)系，對其參與度進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)和理由：

　　申請人訴_____________醫院醫療損害賠償一案，_______________人民法院已經(jīng)立案。為查明事實(shí)，明確責任，現申請人依法申請法院委托鑒定機構對_____________醫院的診療行為進(jìn)行醫療過(guò)錯司法鑒定，請法院依法核準。

此致

　　_______________人民法院

　　申請人：_______________

　　_______________年_______________月_______________日

　　事故鑒定申請書(shū) 篇12

　　申請人：_________________，性別：________，出生于___________年_______月_______日，________族，身份證號：_________________住址：_________________聯(lián)系方式：_________________

　　被申請人：_________________單位負責人：_________________地址：_________________聯(lián)系方式：_________________

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定;

　　事實(shí)和理由

　　__________年_______月______日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時(shí)的診斷為：_________________年_______月______日下午被一正在倒車(chē)的面包車(chē)撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關(guān)節以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護車(chē)送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項化驗，診療結束后，申請人在被申請人的骨科住院治療，門(mén)診住院號為_(kāi)______________。

　　第二天也就是__________年______月______日，被申請人給申請人檢驗的生化檢驗報告單上明確顯示，申請人的'肌酐cre的檢驗結果為675h、尿素氮bun為19.5h。而正常成年女性的腎功能檢測指標為肌酐(cre)正常參考范圍：0～159μmol/l。尿素氮(bun)正常參考范圍：2.6～8.3mmol/l。血尿素氮與肌酐比值(bun/cre)正常參考范圍：15～24

　　很顯然，申請人的肌酐值已經(jīng)很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時(shí)間持續使用該藥物，直到__________年_______月_____日晚上八點(diǎn)造成申請人休克。被申請人組織內科醫生進(jìn)行會(huì )診，會(huì )診后就給申請人家屬下達病危通知書(shū)，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無(wú)奈只好轉到山大醫院進(jìn)行治療。至__________年__________月__________日0：_________________30分申請人轉院時(shí)的檢查結果顯示，除了入院時(shí)的受傷情況后還多了一項，腎功能不全。

　　被申請人不當的治療方案、錯誤使用藥物，造成申請人的病情嚴重惡化，現申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定。

此致

　　___________區衛生局

　　申請人：_________________

　　__________年__________月__________日

　　申請人的受托人：_________________

　　聯(lián)系方式：_________________

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