醫療事故鑒定申請書(shū)集合15篇

　　隨著(zhù)社會(huì )在進(jìn)步，申請書(shū)出現的次數越來(lái)越多，不同的使用場(chǎng)景有不同的申請書(shū)。我們該怎么寫(xiě)申請書(shū)呢？以下是小編為大家收集的醫療事故鑒定申請書(shū)，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

醫療事故鑒定申請書(shū)1

　　申請人：_________，男，_____族，____________年____________月________日生，住址：_____________省____________市________鎮________組，公民身份證：___________________________，聯(lián)系方式：___________________________。

　　申請人：_________，男，_____族，____________年____________月________日生，住址：_____________省____________市________鎮________組，公民身份證：___________________________，聯(lián)系方式：___________________________。

　　申請人：_________，男，_____族，____________年____________月________日生，住址：_____________省____________市________鎮________組，公民身份證：___________________________，聯(lián)系方式：___________________________。

　　申請人朱________與患者________系夫妻關(guān)系，膝下有____________。

　　被申請人：___________________________人民醫院，住所地貴州____________，統一社會(huì )信用代碼：___________________________;

　　法定代表人：___________________________，系該醫院院長(cháng);聯(lián)系方式：___________________________;

　　請求事項：_______________

　　請求鑒定機構依法對被申請人醫療行為是否存在醫療事故鑒定，以及醫療事故參與度的鑒定。

　　事實(shí)和理由：

　　一、事發(fā)經(jīng)過(guò)：

　　____________年______月______日，患者因“右上腹疼痛”被申請人肝膽胰脾外科，B超提示“膽囊體積大，膽囊壁厚，毛糙，膽囊體部實(shí)性團塊，Ca”,初步診斷：_______________膽囊腫瘤，性質(zhì)待定?高血壓病。____________年______月______日，以“輸尿管結石”轉泌尿外科;____________年______月______日，作“輸尿管鏡檢查，左側輸尿管結石碎石，雙“J”管內置管術(shù)”;____________年______月______日，轉肝膽胰脾外科;____________年______月______日作“膽囊癌根治術(shù)，膽囊切除、肝部分切除、肝門(mén)部分淋巴結清除、肝十二指腸淋巴結清掃術(shù)、胰頭后淋巴結清掃術(shù)、腹腔沖洗置管引流術(shù)”;______月______日__________________，搶救一次;______月______日____________轉重癥醫學(xué)科;______月______日____________作“開(kāi)腹探查手術(shù)”，發(fā)現肝創(chuàng )面近鐮狀韌帶處有一細小膽管，直徑約0.1cm，少許黃色膽汁滲出。仔細探查肝右葉創(chuàng )面、肝十二指腸韌帶、胰腺及十二指腸周?chē)�未�?jiàn)明顯膽漏、胰漏、腸漏及出血，術(shù)后血透。______月______日至______月______日，病情危重，持續發(fā)熱38.9至39，心率快136次/分，呼吸快，持續低氧，四肢浮腫，去甲腎上腺素維持。10月31日____________，行“腹腔穿刺置管術(shù)”。______月______日至______月______日，發(fā)熱38.7，每天腹腔引流綠色液體220ml、380ml，貧血，循環(huán)不穩。______月______日，臨床藥學(xué)會(huì )診：_______________“發(fā)熱、血壓低，感染控制不佳”;____________，肝膽胰脾外科會(huì )診：_______________“側引流管頭端可疑位于小腸腸管內，引流物似腸內容物，不能完全排除腸瘺可能”。______月______日____________胃腸肛腸疝外科會(huì )診：_______________“結合腹部CT，不除外左側引流管植入腸腔內可能，但患者目前引流管通暢，無(wú)明顯腹痛，腹腔無(wú)明顯積液，暫不考慮手術(shù)”。______月______日____________，腹腔引流560ml黃色膿性液體。______月______日____________，腹腔引流190ml黃色膿性液體。______月______日____________，心率120次/分;______年______月______日____________，診斷“彌漫性腹膜炎，感染性休克、腎功能衰竭”作“開(kāi)腹探查術(shù)”，見(jiàn)右上腹、左側結腸旁溝積黃色粘稠膿性液體，未見(jiàn)胃容物，游離、離斷胃結腸韌帶，打開(kāi)小網(wǎng)膜囊，見(jiàn)小網(wǎng)膜囊內膿腫形成，約8cm____6cm____5cm大小，術(shù)中出血1000ml。______月______日，凝血功能和血小板開(kāi)始進(jìn)行下降;____________年11月16日____________，血壓下降、心率和呼吸增快。22時(shí)04分，血壓下降、心跳驟停，53分宣布死亡。

　　二、被申請人醫療行為方面存在以下問(wèn)題：

　　1、患者于____________年______月______日入院，______月______日，醫院未檢查腎功能泌尿外科在全身麻醉下為患者實(shí)施“輸尿管鏡檢查，左側輸尿管結石碎石，雙“J”管內置管術(shù)”。15日，腎功能提示異常。19日，肝膽胰脾外科未對腎功能異常重視，在全身麻醉下為患者實(shí)施“膽囊癌根治術(shù)，膽囊切除、肝部分切除、肝門(mén)部分淋巴結清除、肝十二指腸淋巴結清掃術(shù)、胰頭后淋巴結清掃術(shù)、腹腔沖洗置管引流術(shù)”等大手術(shù)。直到11月16日患者死亡，歷經(jīng)40天，患者腎功能一直都存在異常情形，而醫院從未請腎內科及相關(guān)學(xué)科會(huì )診等，就開(kāi)始盲目為患者一而再、再而三為患者實(shí)施多次、復雜手術(shù)。因此，申請人認為被申請人對患者手術(shù)前的.病情存在明顯診斷不清楚、手術(shù)準備不充分的情形，導致患者疾病加重惡化，醫院應當承擔不可推卸的責任。

　　2、____________年10月22日，醫院為患者作“開(kāi)腹探查手術(shù)”，術(shù)中“發(fā)現肝創(chuàng )面近鐮狀韌帶處有一細小膽管，直徑約0.1cm，少許黃色膽汁滲出”。予以證實(shí)，10月19日醫院為患者作“膽囊癌根治術(shù)，膽囊切除、肝部分切除、肝門(mén)部分淋巴結清除、肝十二指腸淋巴結清掃術(shù)、胰頭后淋巴結清掃術(shù)、腹腔沖洗置管引流術(shù)”手術(shù)失敗，存在“膽漏情形”。________年______月______日，醫院又再次為患作“開(kāi)腹探查術(shù)”，術(shù)中發(fā)現“見(jiàn)右上腹、左側結腸旁溝積黃色粘稠膿性液體，未見(jiàn)胃容物，游離、離斷胃結腸韌帶，打開(kāi)小網(wǎng)膜囊，見(jiàn)小網(wǎng)膜囊內膿腫形成，約8cm____6cm____5cm大小”。______月______日“膽囊癌根治術(shù)”手術(shù)失敗出現“膽漏”，______月______日作“開(kāi)腹探查手術(shù)”理應當徹底清理腹腔感染灶等，而醫院又錯過(guò)機會(huì )，致使患者因嚴重感染致其死亡。還有，______月______日，醫院重癥醫學(xué)科為患者盲探性行“腹腔穿刺置管術(shù)”。______月______日至______月______日，發(fā)熱38.7，每天腹腔引流綠色液體220ml、380ml，貧血，循環(huán)不穩。______月______日，臨床藥學(xué)會(huì )診：_______________“發(fā)熱、血壓低，感染控制不佳”;____________，肝膽胰脾外科會(huì )診：“側引流管頭端可疑位于小腸腸管內，引流物似腸內容物，不能完全排除腸瘺可能”。因此，申請人認為醫院工作極其不嚴謹、極其不認真，導致“膽漏”、“腸漏”嚴重事件發(fā)生。醫院應當承擔該項完全責任。

　　3、從____________年______月______日至______月______日，患者的凝血功能、血小板極度惡化，醫院也未請血液內科等有關(guān)科室會(huì )診協(xié)助，更沒(méi)有采取快速有效措施予以糾正，致使患者死于多器官功能衰竭。

　　綜上，申請人認為被申請人的醫療行為存在嚴重過(guò)錯，以患者死亡結果之間存在直接因果關(guān)系，應當構成醫療事故;醫院應當承擔本次醫療事故的主要責任。

此致

　　____________醫學(xué)會(huì )

　　申請人：_______________

　　______年______月______日

醫療事故鑒定申請書(shū)2

　　申請人：黃xx，女，1969年9月14日生，住xx縣響石鎮新河街21號。聯(lián)系電話(huà)：150824xxxx

　　被申請人：xx縣中醫院。住址：xx縣康復中路

　　法定代表人：張xx聯(lián)系電話(huà)：0832－391xxxx13990xxxx

　　被申請人：xx市第一人民醫院。住址：xx市沱中路31號。

　　法定代表人：李xx聯(lián)系電話(huà)：0832－210xxx

　　申請事項：請求省醫學(xué)會(huì )對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作再次醫療事故技術(shù)鑒定。

　　申請理由：

　　申請人與被申請人醫療糾紛一案，經(jīng)xx市醫學(xué)會(huì )于xx年9月14日作出xx醫鑒[xx]05號《醫療事故技術(shù)鑒定書(shū)》，結論為本病例屬三級甲等醫療事故，xx市第一人民醫院負輕微責任。申請人不服xx市醫學(xué)會(huì )的鑒定結論，理由如下：

　　鑒定書(shū)的“分析意見(jiàn)”成因不清，自相矛盾，鑒定結論不能令人信服。本醫療事故應由xx市第一人民醫院和xx縣中醫院對該醫療事故承擔連帶完全責任。

　　一：申請人對鑒定書(shū)“分析意見(jiàn)”的第一項“xx縣中醫院于xx年3月對病員黃xx患急性腸梗阻的診療過(guò)程，由于xx縣中醫院不能提供當時(shí)的完整的病歷資料，無(wú)法進(jìn)行醫療事故鑒定”有異議，而是xx縣中醫院根本沒(méi)有提供黃xx第一次住院腸梗阻造瘺手術(shù)的病歷資料，造成不能對xx年3月黃xx患急性腸梗阻住院，xx縣中醫院違反醫療常規對黃xx做造瘺手術(shù)進(jìn)行醫療事故鑒定。xx市醫學(xué)會(huì )鑒定書(shū)中的爭議要點(diǎn)：“患方xx縣中醫院第1次手術(shù)處置不當行造瘺術(shù)”錯誤，黃xx一直主張的是xx縣中醫院違反醫療常規對其做造瘺手術(shù)是醫療事故。

　　xx年3月黃xx患急性腸梗阻住院，xx縣中醫就應該要黃xx禁食和禁服藥物，應該為黃xx進(jìn)行胃腸減壓和肛管排氣，xx縣中醫院沒(méi)采取上述措施，在不該做造瘺術(shù)的情況下為黃xx做造瘺術(shù)，也沒(méi)對黃xx做病理檢查。相反xx縣中醫院是讓黃xx口服嗎丁啉和幾大瓶甘露醇，氯化鈉，造成黃xx病情加重，違反醫療常規對黃xx做造瘺手術(shù)。

　　二：申請人對鑒定書(shū)“分析意見(jiàn)”的第二項前半部分“xx年9月黃xx第二次手術(shù)，由于xx市第一人民醫院快速石臘切片的病理報告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術(shù)醫生對病人的預后判斷，從而放棄了糞瘺閉合的最佳手術(shù)時(shí)機”，沒(méi)有異議。但是對后半部“xx縣中醫院出院醫囑“門(mén)診隨訪(fǎng)”，而患者沒(méi)提供門(mén)診隨訪(fǎng)記錄，與疾病的延誤也存在因果關(guān)系。由于十年前醫療技術(shù)限制及快速冰凍切片檢查的局限性。而xx市第一人民醫院快速石臘切片診斷結果與病人黃xx的損害后果有一定的因果關(guān)系，應負輕微責任”，有異議，現從以下幾方面論證。

　　1：xx市醫學(xué)會(huì )認定了“xx市第一人民醫院快速石臘切片的病理報告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術(shù)醫生對病人的預后判斷，從而放異了糞瘺閉合的最佳手術(shù)時(shí)機”，就應得出與病人黃xx的損害后果有直接的`因果關(guān)系，應負完全責任的結論，怎么能說(shuō)成有一定的因果關(guān)系，應負輕微責任呢？可謂xx市醫學(xué)會(huì )成因不清，自相矛盾，偏袒醫院。

　　2：申請人黃xx認為“十年前醫療技術(shù)限制及快速冰凍切片檢查的局限性”，不是本病例醫療事故的原因，不能作為醫方將黃xx誤診為低分化腺癌的其它因素，除非醫方能證明xx年黃xx的快速冰凍切片的病理分析在當時(shí)的技術(shù)能力下，就只能診斷為低分化腺癌，否則xx市第一人民醫院“低分化腺癌”的誤診就是本病例醫療事故的唯一原因。

　　就如xx市第一人民醫院在第一次鑒定會(huì )上引用《手術(shù)中病理診斷圖鑒》總論“…..冰凍切片準確率多報告為94%一97%”來(lái)說(shuō)明其沒(méi)有責任一樣，申請人認為《手術(shù)中病理診斷圖鑒》是學(xué)者編書(shū)的觀(guān)點(diǎn)，它不是國家權威部門(mén)衛生部的文件，所以不具有公信力。退一步說(shuō)就算《手術(shù)中病理診斷圖鑒》的這種說(shuō)法有一定的合理性，但做為患者黃xx是不懂醫學(xué)的，黃xx不知道也不應當知道，黃xx看到的是病理診斷報告上清晰的五個(gè)字“低分化腺癌”，那么作為醫院，當時(shí)院方就應該在病理診斷報告上注明其低分化腺癌準確率為94%一97%，以及快速冰凍切片檢查有局限性，并建議復查和做其它檢查（比如做腫瘤系列檢查、ct鋪助檢查及建議到上級醫院檢查）以確診，xx縣中醫院同樣沒(méi)有建議黃xx復查和做其它檢查以確診，而僅僅根據xx市第一人民醫院錯誤的病理診斷報告，也就認定黃xx是低分化腺癌，終止了黃xx的腸道貫通手術(shù)（見(jiàn)xx縣中醫院黃xx腸道貫通術(shù)的病歷），所以這不是醫方能減輕責任的理由，其責任主體是xx市第一人民醫院和xx縣中醫院，兩家醫院對該醫療事故應承擔連帶完全責任。

醫療事故鑒定申請書(shū)3

　　申請人：xxx

　　被申請人：xxx

　　法定代表人：xxx

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定。

　　事實(shí)和理由

　　申請人于20xx年xx月xx日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩，于xx日0時(shí)55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，1時(shí)03分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時(shí)08分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：

　　1、早產(chǎn)極低體重兒。

　　2、新生兒肺透明膜病。

　　鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機（呼吸機）進(jìn)行機械通氣治療，在醫護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備（其呼吸機正在使用），致使被申請人束手無(wú)策，一直沒(méi)有對嬰兒進(jìn)行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至3時(shí)05分，被申請人才遲遲告知申請人建議轉茂xx市人民醫院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時(shí)得到治療，二話(huà)沒(méi)說(shuō)，亦當即簽字同意轉院�？墒�，直至4時(shí)，被申請人才遲遲辦理轉至xx市人民醫院。市人民醫院收治嬰兒后，由于被申請人沒(méi)有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時(shí)，才使用呼吸機治療。

　　被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點(diǎn)：一是固爾蘇價(jià)格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒(méi)有記錄使用時(shí)間，其記錄順序反而出現在出院以后；二是被申請人醫囑與處方為不同醫生書(shū)寫(xiě)，偽造假處方的`可能性很大，因被申請人在要求申請人購買(mǎi)固爾蘇時(shí)并未開(kāi)具處方，只是書(shū)寫(xiě)一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個(gè)過(guò)程從來(lái)沒(méi)有過(guò)處方的出現；三是申請人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑；四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒(méi)有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說(shuō)，在病房沒(méi)有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規的；五是如果使用了固爾蘇，在8小時(shí)內不能吸痰，被申請人在轉院前沒(méi)有出具轉院記錄，實(shí)為掩蓋其沒(méi)有使用固爾蘇的結果。

　　嬰兒到xx市人民醫院后，經(jīng)人民醫院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時(shí)使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒(méi)有該設備，使嬰兒未能得到及時(shí)、有效的治療，長(cháng)期處于低氧狀態(tài)，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過(guò)失行為所致。

　　為了更加清晰、明確的證實(shí)被申請人的過(guò)錯，特向貴局提出醫療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。

此致

　　xx市衛生局

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

醫療事故鑒定申請書(shū)4

　　一、寫(xiě)明申請人的基本情況(包括姓名、出生年月、職業(yè)、住址、電話(huà)等);

　　二、被申請人的基本情況;

　　三、申請事項;

　　四、事實(shí)和理由;

　　五、證據材料。

　　醫療事故申請鑒定步驟

　　1：醫療事故賠償案件;第一步是要作醫療鑒定的;這是發(fā)生和確認醫療事故的主要構成要件;也就是劃分責任的合法的有效證據。

　　2：第二步是要確認該事故屬于哪個(gè)等級（分四個(gè)等級）

　　3：處理意見(jiàn)應由當地衛生行政主管部門(mén)負責;

　　4：根據國家《醫療事故處理條列》第三十七條----當事人自知道或者應當知道其身體健康受到損害之日起1年內，可以向衛生行政部門(mén)提出醫療事故爭議處理申請。也就是說(shuō)超過(guò)1年后;法律不予保護（不受理）。

　　醫療事故的鑒定部門(mén)：

　　衛生行政部門(mén)接到醫療機構關(guān)于重大醫療過(guò)失行為的報告或者醫療事故爭議當事人要求處理醫療事故爭議的申請后，對需要進(jìn)行醫療事故技術(shù)鑒定的，應當交由負責醫療事故技術(shù)鑒定工作的醫學(xué)會(huì )組織鑒定;醫患雙方協(xié)商解決醫療事故爭議，需要進(jìn)行醫療事故技術(shù)鑒定的，由雙方當事人共同委托負責醫療事故技術(shù)鑒定工作的醫學(xué)會(huì )組織鑒定。

　　設區的市級地方醫學(xué)會(huì )和省、自治區、直轄市直接管轄的縣(市)地方醫學(xué)會(huì )負責組織首次醫療事故技術(shù)鑒定工作。省、自治區、直轄市地方醫學(xué)會(huì )負責組織再次鑒定工作。

　　醫療鑒定的時(shí)間期限：

　　負責組織醫療事故技術(shù)鑒定工作的醫學(xué)會(huì )應當自受理醫療事故技術(shù)鑒定之日起5日內通知醫療事故爭議雙方當事人提交進(jìn)行醫療事故技術(shù)鑒定所需的材料。當事人應當自收到醫學(xué)會(huì )的通知之日起10日內提交有關(guān)醫療事故技術(shù)鑒定的材料、書(shū)面陳述及答辯。負責組織醫療事故技術(shù)鑒定工作的醫學(xué)會(huì )應當自接到當事人提交的有關(guān)醫療事故技術(shù)鑒定的.材料、書(shū)面陳述及答辯之日起45日內組織鑒定并出具醫療事故技術(shù)鑒定書(shū)。也就是說(shuō)如果是現在申請鑒定，醫學(xué)會(huì )正式受理后60日內應該拿到鑒定書(shū)。

　　鑒定結果不屬醫療事故申請鑒定誰(shuí)出錢(qián)

　　《醫療事故處理條例》第34條規定：“經(jīng)鑒定屬于醫療事故的，鑒定費用由醫療機構支付;不屬于醫療事故的，鑒定費用由醫療事故處理申請的一方當事人支付”。

　　這就可能出現兩種情況：一、如果醫院提出申請，不管結果怎樣，都得出鑒定費;二、如果患方提出申請，只有結論不是醫療事故時(shí)，才出鑒定費。由此可見(jiàn)，在出鑒定費問(wèn)題上，患方似乎比醫方更有利。

　　為什么會(huì )出現醫療機構申請鑒定結論不構成醫療事故，反而要承擔鑒定費用的情況呢?

　　有關(guān)專(zhuān)家說(shuō)，這符合法理原理。因為在醫療糾紛的事實(shí)主體中，有過(guò)錯的只涉及一方，即醫院;而即便該糾紛不構成醫療事故，患方也不存在過(guò)錯。所以，在不構成醫療事故的前提下，不能追究誰(shuí)有過(guò)錯，只能是“誰(shuí)申請，誰(shuí)付費”。

醫療事故鑒定申請書(shū)5

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定。

　　事實(shí)和理由

　　申請人于20xx年x月x日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩，于x日x時(shí)x分接受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，x時(shí)x分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于x時(shí)x分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：

　　1、早產(chǎn)極低體重兒，

　　2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機(呼吸機)進(jìn)行機械通氣治療，在醫護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備(其呼吸機正在使用)，致使被申請人束手無(wú)策，一直沒(méi)有對嬰兒進(jìn)行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至x時(shí)x分,被申請人才遲遲告知申請人建議轉茂x市人民醫院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時(shí)得到治療，二話(huà)沒(méi)說(shuō)，亦當即簽字同意轉院�？墒�，直至x時(shí)，被申請人才遲遲辦理轉至x市人民醫院。市人民醫院收治嬰兒后，由于被申請人沒(méi)有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至x時(shí)，才使用呼吸機治療。

　　被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點(diǎn)：xx一是固爾蘇價(jià)格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒(méi)有記錄使用時(shí)間，其記錄順序反而出現在出院以后;二是被申請人醫囑與處方為不同醫生書(shū)寫(xiě)，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買(mǎi)固爾蘇時(shí)并未開(kāi)具處方，只是書(shū)寫(xiě)一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個(gè)過(guò)程從來(lái)沒(méi)有過(guò)處方的出現;三是申請人領(lǐng)取的'藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑;四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒(méi)有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說(shuō)，在病房沒(méi)有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規的;五是如果使用了固爾蘇，在8小時(shí)內不能吸痰，被申請人在轉院前沒(méi)有出具轉院記錄，實(shí)為掩蓋其沒(méi)有使用固爾蘇的結果。嬰兒到x市人民醫院后，經(jīng)人民醫院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時(shí)使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒(méi)有該設備，使嬰兒未能得到及時(shí)、有效的治療，長(cháng)期處于低氧狀態(tài)，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過(guò)失行為所致。

　　為了更加清晰、明確的證實(shí)被申請人的過(guò)錯，特向貴局提出醫療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。

此致

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

醫療事故鑒定申請書(shū)6

　　申請人：______________

　　被申請人：______________

　　法定代表人：______________

　　申請事項：

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定。

　　事實(shí)和理由：

　　申請人于________年________月________日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩，于________日________時(shí)________分接受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，________時(shí)________分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時(shí)08分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：

　　1、早產(chǎn)極低體重兒。

　　2、新生兒肺透明膜病。

　　鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機(呼吸機)進(jìn)行機械通氣治療，在醫護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備(其呼吸機正在使用)，致使被申請人束手無(wú)策，一直沒(méi)有對嬰兒進(jìn)行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至________時(shí)________分,被申請人才遲遲告知申請人建議轉________市人民醫院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時(shí)得到治療，二話(huà)沒(méi)說(shuō)，亦當即簽字同意轉院�？墒�，直至________時(shí)，被申請人才遲遲辦理轉至_______________市人民醫院。市人民醫院收治嬰兒后，由于被申請人沒(méi)有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時(shí)，才使用呼吸機治療。

　　被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點(diǎn)：

　　一是固爾蘇價(jià)格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒(méi)有記錄使用時(shí)間，其記錄順序反而出現在出院以后;

　　二是被申請人醫囑與處方為不同醫生書(shū)寫(xiě)，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買(mǎi)固爾蘇時(shí)并未開(kāi)具處方，只是書(shū)寫(xiě)一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個(gè)過(guò)程從來(lái)沒(méi)有過(guò)處方的出現;

　　三是申請人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑;四是固爾蘇的'使用需要與呼吸機配合，沒(méi)有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說(shuō)，在病房沒(méi)有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規的;五是如果使用了固爾蘇，在8小時(shí)內不能吸痰，被申請人在轉院前沒(méi)有出具轉院記錄，實(shí)為掩蓋其沒(méi)有使用固爾蘇的結果。

　　嬰兒到________市人民醫院后，經(jīng)人民醫院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時(shí)使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒(méi)有該設備，使嬰兒未能得到及時(shí)、有效的治療，長(cháng)期處于低氧狀態(tài)，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過(guò)失行為所致。

　　為了更加清晰、明確的證實(shí)被申請人的過(guò)錯，特向貴局提出醫療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。

此致

　　_______________市衛生局

　　申請人：______________

　　________年________月________日

醫療事故鑒定申請書(shū)7

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定。

　　事實(shí)和理由

　　申請人于x年10月4日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩，于6日0時(shí)55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，1時(shí)03分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時(shí)08分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：

1、早產(chǎn)極低體重兒，

2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機（呼吸機）進(jìn)行機械通氣治療，在醫護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備（其呼吸機正在使用），致使被申請人束手無(wú)策，一直沒(méi)有對嬰兒進(jìn)行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至3時(shí)05分，被申請人才遲遲告知申請人建議轉茂x市人民醫院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時(shí)得到治療，二話(huà)沒(méi)說(shuō)，亦當即簽字同意轉院�？墒�，直至4時(shí)，被申請人才遲遲辦理轉至x市人民醫院。市人民醫院收治嬰兒后，由于被申請人沒(méi)有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時(shí)，才使用呼吸機治療。

　　被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點(diǎn)：一是固爾蘇價(jià)格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒(méi)有記錄使用時(shí)間，其記錄順序反而出現在出院以后；二是被申請人醫囑與處方為不同醫生書(shū)寫(xiě)，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買(mǎi)固爾蘇時(shí)并未開(kāi)具處方，只是書(shū)寫(xiě)一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個(gè)過(guò)程從來(lái)沒(méi)有過(guò)處方的出現；三是申請人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑；四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒(méi)有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說(shuō)，在病房沒(méi)有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規的；五是如果使用了固爾蘇，在8小時(shí)內不能吸痰，被申請人在轉院前沒(méi)有出具轉院記錄，實(shí)為掩蓋其沒(méi)有使用固爾蘇的結果。

　　嬰兒到x市人民醫院后，經(jīng)人民醫院的.全力搶救，因嬰兒出生后需要及時(shí)使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒(méi)有該設備，使嬰兒未能得到及時(shí)、有效的治療，長(cháng)期處于低氧狀態(tài)，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過(guò)失行為所致。

　　為了更加清晰、明確的證實(shí)被申請人的過(guò)錯，特向貴局提出醫療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。

此致

　　x市衛生局

申請人：

醫療事故鑒定申請書(shū)8

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定。

　　事實(shí)和理由：

　　申請人于________年年____月____日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩，于____日0時(shí)55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，1時(shí)03分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時(shí)08分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：1、早產(chǎn)極低體重兒，2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機（呼吸機）進(jìn)行機械通氣治療，在醫護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備（其呼吸機正在使用），致使被申請人束手無(wú)策，一直沒(méi)有對嬰兒進(jìn)行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至3時(shí)05分，被申請人才遲遲告知申請人建議轉茂xx市人民醫院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時(shí)得到治療，二話(huà)沒(méi)說(shuō)，亦當即簽字同意轉院�？墒�，直至4時(shí)，被申請人才遲遲辦理轉至xx市人民醫院。市人民醫院收治嬰兒后，由于被申請人沒(méi)有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時(shí)，才使用呼吸機治療。

　　被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點(diǎn)：

　　一是固爾蘇價(jià)格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒(méi)有記錄使用時(shí)間，其記錄順序反而出現在出院以后；

　　二是被申請人醫囑與處方為不同醫生書(shū)寫(xiě)，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買(mǎi)固爾蘇時(shí)并未開(kāi)具處方，只是書(shū)寫(xiě)一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個(gè)過(guò)程從來(lái)沒(méi)有過(guò)處方的出現；

　　三是申請人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑；

　　四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒(méi)有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說(shuō)，在病房沒(méi)有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規的；

　　五是如果使用了固爾蘇，在8小時(shí)內不能吸痰，被申請人在轉院前沒(méi)有出具轉院記錄，實(shí)為掩蓋其沒(méi)有使用固爾蘇的結果。

　　嬰兒到xx市人民醫院后，經(jīng)人民醫院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時(shí)使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒(méi)有該設備，使嬰兒未能得到及時(shí)、有效的.治療，長(cháng)期處于低氧狀態(tài)，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過(guò)失行為所致。

　　為了更加清晰、明確的證實(shí)被申請人的過(guò)錯，特向貴局提出醫療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。

　　此致

　　xx市衛生局

　　申請人：

醫療事故鑒定申請書(shū)9

　　申請人：xx，別名xx，女，現年1歲，漢族，原住址：新鄭市城關(guān)鄉小占莊村，現住址：新鄭市辛店鎮魯樓村。

　　法定代理人：xxx，男，19xx年2月23日生，漢族，農民，住新鄭市辛店鎮魯樓村；

　　法定代理人：xxx，女，漢族，19xx年10月29日生，住新鄭市辛店鎮魯樓村。

　　被申請人：新鄭市第一人民醫院 法定代表人：李向陽(yáng)，系該院院長(cháng)

　　申請事項：

　　1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身?yè)p害做出正確醫學(xué)鑒定。

　　2、本案的費用及醫療等費用由被申請人承擔。

　　事實(shí)與理由：

　　20xx年元月28日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫療技術(shù)差，沒(méi)有準確檢查與診斷。醫務(wù)人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導致申請人在人身、精神及經(jīng)濟造成創(chuàng )傷，被申請人沒(méi)有盡職盡責，為此，為保護申請人的合法權益，特申請醫療鑒定機構做出正確結論。

　　此致

敬禮！

　　申請人：xxxx

　　20xx年xx月xx日

醫療事故鑒定申請書(shū)10

　　申請人：劉________，男，56歲，工人，現住______省______市______區_____街______號。系死者劉的父親。

　　死者：劉________，女，22歲，工人，生前住址同申請人。

　　被申請人：_______省_______市______區衛生院。

　　法定代表人：孫_______，院長(cháng)。

　　請求事項：請______市衛生局醫療事務(wù)技術(shù)鑒定委員會(huì )為死者劉______的死亡原因和______市______區衛生院的搶救情況作出鑒定結論。

　　事實(shí)和理由：我女兒劉_______于______年_______月______日下午2時(shí)許服毒自殺，被家人發(fā)現時(shí)，雖然神志不清，但呼吸、心跳都正常。我們立即用車(chē)把劉_______送到附近的______區衛生院去緊急搶救。劉_______被送到衛生院以后，該院搶救室鎖門(mén)，醫護人員不知去向。經(jīng)過(guò)四處打聽(tīng)才知道，搶救室的張大夫回家給孩子喂奶，護士宋_______去商店了。約半小時(shí)后，張大夫和宋護士被找到搶救室，這才開(kāi)始洗腸等搶救活動(dòng)。雖然經(jīng)過(guò)半小時(shí)的.搶救，終因錯過(guò)了搶救的良好時(shí)機，劉______死在衛生院。我們要求區衛生院對此有個(gè)正確說(shuō)法和妥善處理。該院的結論是：劉_______服毒劑量大，即使及時(shí)搶救也不會(huì )有效果。該院的結論是：劉________的死亡屬正常死亡，不屬醫療事故。為此，醫患雙方發(fā)生了爭執。

　　我們認為，醫療事故分技術(shù)事故和責任事故兩種。衛生院的搶救室在正常工作時(shí)間鎖門(mén)，醫護人員離崗，是不是沒(méi)有盡到責任?既然認為劉_______沒(méi)有搶救價(jià)值，衛生院為什么在耽誤了半小時(shí)搶救時(shí)間之后還進(jìn)行了半小時(shí)的搶救?對一個(gè)沒(méi)有搶救價(jià)值的患者還要搶救，難道衛生院就想借機騙我們這筆搶救費嗎?我們向________市衛生局醫療事故技術(shù)鑒定委員會(huì )提出醫療事故鑒定申請，請對患者劉______的搶救經(jīng)過(guò)作出鑒定結論。

　　此致

　　_______省_______市衛生局醫療事故技術(shù)鑒定委員會(huì )

醫療事故鑒定申請書(shū)11

　　申請人 ：

　　性別：女 民族：漢 工作單位： 住址： 聯(lián)系電話(huà)：

　　被申請人：

　　地址： 聯(lián)系電話(huà)：

　　法定代表人： 職務(wù)：醫院院長(cháng) 聯(lián)系電話(huà)：

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定

　　事實(shí)和理由

　　XX年10月 日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。XX年10月日，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。XX年10月 日，申請人被開(kāi)腹修補膽總管及左右肝管失敗。XX年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營(yíng)養不良轉至昆明醫學(xué)院第二附屬醫院干療外科搶救。經(jīng)長(cháng)達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命�，F在康復階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。

　　根據上述事實(shí)，申請人認為：

　　一，XX年10月日，申請人被推進(jìn)手術(shù)臺，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現石頭過(guò)大(直徑超過(guò)3cm)，被申請人沒(méi)有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時(shí)進(jìn)行修補就結束了手術(shù)。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現問(wèn)題也未及時(shí)調整手術(shù)方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石，毫無(wú)客觀(guān)依據，憑借主觀(guān)臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實(shí)充分說(shuō)明了是被申請人的過(guò)失行為所致。

　　二，XX年10月日，申請人開(kāi)始出現膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進(jìn)行了開(kāi)腹縫補膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術(shù)，卻堅持開(kāi)腹。后以未找到膽管為由，沒(méi)有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時(shí)將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開(kāi)病房前往個(gè)舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學(xué)院第二附屬醫院干療外科，經(jīng)過(guò)全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規范和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業(yè)醫師法》，沒(méi)有盡職盡責為患者服務(wù)。

　　三，術(shù)后被申請人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng )和引流，導致申請人的切口及重復切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務(wù)，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

　　四，被申請人未履行告知義務(wù)，在明知申請人病情已經(jīng)很?chē)乐氐那闆r下，沒(méi)有及時(shí)告知可能出現的.嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

　　綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術(shù)錯誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請人人身?yè)p害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請人的過(guò)錯行為，特提出醫療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。

　　此致

敬禮

申請人：

日期：

醫療事故鑒定申請書(shū)12

　　申請人：

　　被申請人：醫院，地址，聯(lián)系電話(huà)。

　　法定代表人(負責人)：姓名：職務(wù)醫院院長(cháng)。

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定;

　　事實(shí)和理由

　　20xx年11月11日下午,申請人之子xxx(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫院病危通知后，趕到醫院時(shí)，看見(jiàn)病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時(shí)做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。

　　1、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時(shí)救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很?chē)乐氐那闆r下，不僅沒(méi)有及時(shí)給病人予以救治，而且直至病人死亡時(shí)，采取的均為二級護理，病房中無(wú)任何救治設備放置，且病人死亡時(shí)，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的.地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務(wù)，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時(shí)救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。

　　2、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據診療常規，在明知自己無(wú)醫治條件的情況下，對病人未及時(shí)做出轉院處理或特級護理，也未及時(shí)通知申請人陪護，亦未及時(shí)將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發(fā)病危通知書(shū))。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。

　　3、被申請人未履行告知義務(wù)。被申請人在診斷結論出來(lái)后，在明知病人病情很?chē)乐氐那闆r下，還不及時(shí)告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。

　　4、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說(shuō)是“肺血栓”，過(guò)后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢(xún)?yōu)樽C)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫責的嫌疑。

　　綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時(shí)做出轉院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，現申請作醫療事故技術(shù)鑒定。

此致

　　區衛生局

　　申請人：

　　年月日

醫療事故鑒定申請書(shū)13

　　申請人：xxxx信，男，現年xx歲。住址：xxxxxx號。身份證號碼：xxxxxx。聯(lián)系電話(huà)：xxxx

　　被申請人：xxxx人民醫院

　　申請事項：

　　一、請求對南康市第一人民醫院醫療是否錯誤進(jìn)行鑒定。

　　二、請求對申請人繼續治療所需費用進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)和理由：

　　申請人之妻朱啟英因突發(fā)失語(yǔ)、左側肢體功能障礙4小時(shí)于20___年10月4日入住被申請人處，入院診斷為：1.腦出血；2.高血壓病3級極高危組；3.腦梗死恢復期；4.顱內動(dòng)脈瘤。

　　診療經(jīng)過(guò)：經(jīng)過(guò)26天住院治療，于20___年10月30日出院，出院診斷情況：患者失語(yǔ)較前有所好轉，右側肢體偏癱。事實(shí)，申請人出院后，病情并未如醫院所述，實(shí)際情況更加嚴重，目前完全失語(yǔ)，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢(xún)醫療專(zhuān)家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過(guò)錯造成，原因是醫師行微創(chuàng )引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請依法鑒定。

　　此致

敬禮！

　　申請人：xxxx

　　20xx年xx月xx日

醫療事故鑒定申請書(shū)14

　　申請人：______

　　性別：女民族：漢工作單位：________，住址：________，聯(lián)系電話(huà)：___________

　　被申請人：

　　________醫院，地址：________，聯(lián)系電話(huà)：________

　　法定代表人：________，職務(wù)：醫院院長(cháng)，聯(lián)系電話(huà)：________

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定

　　事實(shí)和理由

　　20ｘｘ年10月日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)B超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。20ｘｘ年10月日，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。20ｘｘ年10月ｘｘ日，申請人被開(kāi)腹修補膽總管及左右肝管失敗。20ｘｘ年10月ｘｘ日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營(yíng)養不良轉至昆明醫學(xué)院第二附屬醫院干療外科搶救。經(jīng)長(cháng)達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命�，F在康復階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。

　　根據上述事實(shí)，申請人認為：

　　一，20ｘｘ年10月ｘｘ日，申請人被推進(jìn)手術(shù)臺，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現石頭過(guò)大（直徑超過(guò)3CM），被申請人沒(méi)有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0。3―1CM的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時(shí)進(jìn)行修補就結束了手術(shù)。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現問(wèn)題也未及時(shí)調整手術(shù)方案，以直徑0。3―1CM的腹腔鏡頭去取直徑大于3CM以上的結石，毫無(wú)客觀(guān)依據，憑借主觀(guān)臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實(shí)充分說(shuō)明了是被申請人的過(guò)失行為所致。

　　二，20ｘｘ年10月ｘｘ日，申請人開(kāi)始出現膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進(jìn)行了開(kāi)腹縫補膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術(shù)，卻堅持開(kāi)腹。后以未找到膽管為由，沒(méi)有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時(shí)將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開(kāi)病房前往個(gè)舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學(xué)院第二附屬醫院干療外科，經(jīng)過(guò)全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規范和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業(yè)醫師法》，沒(méi)有盡職盡責為患者服務(wù)。

　　三，術(shù)后被申請人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng )和引流，導致申請人的切口及重復切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的'醫治和護理義務(wù)，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

　　四，被申請人未履行告知義務(wù)，在明知申請人病情已經(jīng)很?chē)乐氐那闆r下，沒(méi)有及時(shí)告知可能出現的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

　　綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術(shù)錯誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請人人身?yè)p害，病情惡化（雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。）因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請人的過(guò)錯行為，特提出醫療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。

此致

　�。�ｘ市衛生局醫學(xué)會(huì )醫療技術(shù)鑒定辦公室

　　申請人：________

　　______年_____月_____日

醫療事故鑒定申請書(shū)15

　　申請人：xxx

　　別名：xxx

　　性別：女

　　原住址：新鄭市城關(guān)鄉小占莊村

　　現住址：新鄭市辛店鎮魯樓村

　　法定代理人：xxx，男，19xx年x月xx日生，漢族，農民，住新鄭市辛店鎮魯樓村

　　法定代理人：xxx，女，漢族，19xx年x月xx日生，住新鄭市辛店鎮魯樓村

　　被申請人：新鄭市第一人民醫院

　　法定代表人：李向陽(yáng)，系該院院長(cháng)

　　申請事項：

　　1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身?yè)p害做出正確醫學(xué)鑒定。

　　2、本案的費用及醫療等費用由被申請人承擔。

　　事實(shí)與理由：

　　20xx年x月xx日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫療技術(shù)差，沒(méi)有準確檢查與診斷。醫務(wù)人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導致申請人在人身、精神及經(jīng)濟造成創(chuàng )傷，被申請人沒(méi)有盡職盡責，為此，為保護申請人的合法權益，特申請醫療鑒定機構做出正確結論。

此致

敬禮

申請人：xxx

　　20xx年x月xx日

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