最新藥品招標采購合同

　　合同編號： 甲方(買(mǎi)方)： 簽訂地點(diǎn)： 乙方(賣(mài)方)： 簽訂時(shí)間： 年 月 日

　　甲乙雙方本著(zhù)平等資源、誠實(shí)信用的原則，根據《中華人民共和國合同法》等法律、法規、規章、規范性招標文件及藥品集中招標采購代理機構向乙方發(fā)出的中標通知書(shū)，經(jīng)雙方協(xié)商一致，就有關(guān)事項達成如下具體協(xié)議：

　　第一條 藥品品種、數量、價(jià)格

　　1.采購藥品品種和數量：甲方向乙方所采購的藥品品種、劑型、規格、數量等詳見(jiàn)藥品采購清單(附件一)，合計：品種為 個(gè)，簽約金額為 元，大 寫(xiě) ，含增值稅，稅率： %。

　　2.藥品的價(jià)格

　　(1)在合同有效期內乙方提交藥品的價(jià)格必須是中標通知書(shū)中確認的價(jià)格，本價(jià)格為甲方的入庫價(jià)格。

　　(2)中標藥品價(jià)格執行期間，遇國家或省價(jià)格主管部門(mén)調整價(jià)格時(shí)，對未供貨部分，甲乙雙方及時(shí)調整中標供貨價(jià)格(原則上按中標供貨價(jià)格同比例調整)。

　　第二條 質(zhì)量標準

　　乙方交付的藥品必須符合國家最新藥典或國家藥品監督管理部門(mén)規定的標準，并與投標時(shí)的承諾相一致，附有該藥品生產(chǎn)企業(yè)同批號的出廠(chǎng)藥品批次檢驗記錄或合格證。

　　第三條 藥品有效期

　　1.乙方交付藥品的有效期應與投標文件中規定的有效期相一致。

　　2.乙方所提供藥品的有效期不得少于12個(gè)月;特殊品種雙方另行協(xié)商。

　　第四條 包裝標準

　　1.乙方提供的全部藥品均應按國家規定的標準保護措施進(jìn)行包裝，每一個(gè)包裝箱內應附有一份詳細裝箱數量單和該藥品生產(chǎn)企業(yè)同批號的出廠(chǎng)藥品批次檢驗記錄或合格證(進(jìn)口藥品應提供進(jìn)口藥品注冊證和口岸藥檢所的進(jìn)口藥品檢驗報告書(shū)復印件，并加蓋經(jīng)營(yíng)企業(yè)公章)。如為拼裝箱件，箱內應按前述要求附有各種藥品數量單和藥品質(zhì)量證明材料復印件，

　　并加蓋配送企業(yè)公章。

　　2.特殊要求：______________/______________ 。

　　第五條 配送服務(wù)

　　配送由乙方負責。乙方按合同要求對甲方提供服務(wù)，每次配送的時(shí)間和數量以乙方收到甲方的書(shū)面供貨通知/省醫藥招標采購網(wǎng)上的采購計劃為準。原則上在乙方收到供貨通知后48小時(shí)內送達，屬急救及加急供貨的應在4小時(shí)內送達。乙方負責藥品的現場(chǎng)搬運或入庫，并提供藥品開(kāi)箱或分裝的用具。

　　第六條 驗收方式 乙方送達甲方指定地點(diǎn)后的當日，雙方現場(chǎng)進(jìn)行數量和外觀(guān)驗收。

　　第七條 雙方的權利義務(wù)

　　1.甲方必須按合同約定采購中標的藥品品種;除本條第四項規定外，甲方不得采購其他非中標藥品替代中標品種。

　　2.甲方須在合同規定的時(shí)間內，按實(shí)際入庫的藥品數量及時(shí)結算貨款;并在貨物驗收入庫后___/ 日內結清貨款。

　　3.甲方在接收藥品時(shí)，應于當日對藥品進(jìn)行驗收入庫，對乙方提供的藥品不符合合同約定的品種、數量、質(zhì)量要求的部分，甲方有權拒絕接受。

　　4.甲方有證據證明乙方交付的藥品不符合質(zhì)量標準(以省、省轄市藥監部門(mén)的檢驗結果為準)或延期交貨等不按合同約定交貨時(shí)，可以書(shū)面通知乙方終止該藥品的供貨。

　　5.乙方必須按照合同約定的藥品品種、數量、質(zhì)量要求和期限，配送中標藥品。

　　6.乙方應保證甲方在使用中標藥品時(shí)，不存在該藥品專(zhuān)利權、商標權或保護期等知識產(chǎn)權方面的爭議，如產(chǎn)生爭議由乙方自行處理和承擔責任。

　　7.乙方應對驗收時(shí)發(fā)現的破損、有效期少于12個(gè)月或不符合特殊約定期限的藥品及其他不合格包裝藥品及時(shí)更換。

　　8.乙方供應藥品在醫院使用過(guò)程中，因受舉報、抽檢等檢查出現質(zhì)量問(wèn)題，屬生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)責任的，被藥品監督管理部門(mén)處罰的后果由乙方負責。

　　第八條 違約責任

　　1.乙方提供的藥品不符合合同約定質(zhì)量、期限等要求，給甲方造成損失的乙方應當賠償損失。

　　2.乙方不履行本合同或未按合同約定的時(shí)間、地點(diǎn)配送藥品或提供伴隨服務(wù)，甲方可要求乙方支付違約金。乙方每延誤7日，違約金為遲交藥品貨款的5%，直至交貨或提供服務(wù)為

　　止，但違約金最高不超過(guò)遲交藥品貨款的50%;乙方在支付違約金后，甲方要求繼續履行合同義務(wù)的,乙方還應當履行應盡義務(wù)。違約金不足以彌補甲方損失的，乙方應另行賠償損失。

　　3.甲方未在合同約定的期限內向乙方支付貨款的，乙方可要求甲方支付違約金。甲方每遲延支付7日，違約金為未支付貨款金額的5%，直至甲方支付應付貨款為止，但違約金最高不超過(guò)未支付貨款金額的50%;當甲方未支付貨款金額達到本合同約定金額的50%時(shí)，乙方可以書(shū)面形式通知甲方終止合同，同時(shí)書(shū)面向醫療機構藥品集中招標采購工作委員會(huì )辦公室和本地人民政府糾正行業(yè)不正之風(fēng)辦公室報告。

　　第九條 合同生效及合同有效期

　　1.本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。合同有效期自 年 月 日至 年 月 日。

　　2.本合同履行期滿(mǎn)10日前，一方當事人就續約一事提出書(shū)面異議的，本合同履行期滿(mǎn)終止。雙方均未提出異議的，本合同自動(dòng)續約至下一輪招標采購合同生效之日止。

　　第十條 爭議解決

　　甲乙雙方因履行本合同發(fā)生爭議，應首先協(xié)商解決;協(xié)商不成時(shí)，按以下第 1 種方式解決：

　　1.任何一方可選擇 合同簽訂地 人民法院;

　　2. / 仲裁委員會(huì )解決糾紛。

　　第十一條 需要雙方明確的其他事項

　　1.甲乙雙方已相互提示就本合同各條款作全面、準確的理解，并應對方要求作了相應的說(shuō)明，簽約雙方對本合同的認識已達成完全的一致。

　　2.甲乙雙方對在履行本合同過(guò)程中而知悉的對方的商業(yè)秘密，包括但不限于各自提交給對方的合同、文件、資料、數據等，或其他使用對方處于有利競爭地位的信息，負有保密義務(wù)。任何一方不得將對方商業(yè)秘密披露給任何第三方或不當使用，但經(jīng)對方書(shū)面同意或按法律規定除外。

　　3.合同一方通信地址的變更，須以書(shū)面形式通知對方。合同一方按本合同規定向對方發(fā)出的通知或其它信函，應以書(shū)面形式作出，并經(jīng)專(zhuān)人、速遞或傳真按本合同中注明的注冊地址向對方發(fā)出。送達時(shí)間以下列規定為準：

　　(1)專(zhuān)人交付之日視為送達之日;

　　(2)速遞在發(fā)送后第三天被視為送達;

　　(3)傳真方式以順利發(fā)出當天后的第一個(gè)工作日視為送達。

　　4. 本合同所述不可抗力指不能預見(jiàn)、不能避免并不能克服的客觀(guān)情況，包括但不限于：天災、水災、地震或其他災難，戰爭或x亂，以及其他在受影響的一方合理控制范圍以外且經(jīng)該方合理努力后也不能防止或避免的類(lèi)似事件。受不可抗力影響的一方應及時(shí)向對方通報不能履行或不能完全履行的理由，以減輕給對方造成的損失，在取得有關(guān)機構證明后，允許延期履行、部分履行或者不履行合同，并根據情況可部分或全部免予承擔違約責任。

　　5. 本合同的所有附件是本合同不可分割的一部份。

　　第十二條 本協(xié)議一式 份，甲方 份，乙方 份，藥品集中招標采購代理機構一份，醫療機構藥品集中招標采購工作委員會(huì )辦公室一份，具有同等法律效力，經(jīng)甲乙雙方簽字并蓋章后成立。

　　第十三條 本合同未盡事項，由甲、乙雙方另行議定并簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本合同具有同等效力。補充協(xié)議不得違背招標文件及本合同的實(shí)質(zhì)性?xún)热�。補充協(xié)議與合同具有同等的法律效力。同時(shí)，由甲方在七日內將補充協(xié)議送醫療機構藥品集中招標采購工作委員會(huì )辦公室和藥品集中招標采購代理機構各一份備案。談判過(guò)程中形成的資料、意向與本合同不一致的一律以合同為準。本合同與河南省醫療機構藥品購銷(xiāo)合同有沖突的，以本合同為準。

　　附件一：藥品采購清單

　　甲方(蓋章) 乙方(蓋章)

　　單位地址： 單位地址： 法定代表人(負責人)： 法定代表人(負責人)： 簽約代表： 簽約代表： 聯(lián)系電話(huà)： 聯(lián)系電話(huà)： 開(kāi)戶(hù)銀行： 開(kāi)戶(hù)銀行： 賬 號: 賬 號： 郵政編碼： 郵政編碼：

　　甲方(需方)：xx公司

　　乙方(供方)：xx分公司

　　甲方根據日常使用需要對常用藥品進(jìn)行年度采購,乙方為甲方提供藥品。依據有關(guān)法律法規,雙方協(xié)商一致，簽訂本合同。

　　第一條 購銷(xiāo)方式

　　甲方根據日常使用需要發(fā)出訂單，乙方確認訂單并進(jìn)行配送，甲方收到乙方配送藥品后進(jìn)行確認并按規定時(shí)間付款。

　　第二條 質(zhì)量保證

　　1、乙方向甲方提供《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、《企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執照》復印件等合法有效證件。

　　2、乙方對所售藥品質(zhì)量負責，提供的藥品必須符合國家的質(zhì)量標準和有關(guān)要求。

　　3、乙方須提供所售藥品的生產(chǎn)批件和產(chǎn)品合格證，首批所供藥品須提供省或(市)藥檢所檢測的檢測報告書(shū)。

　　4、進(jìn)口藥品需附有該批藥品的《口岸檢驗報告》和《進(jìn)口注冊證》或《醫藥產(chǎn)品注冊證》的復印件，并加蓋質(zhì)量管理部門(mén)印章。

　　5、藥品有效期在1年或1年半以?xún)鹊�，乙方所供藥品不低于有效期�?2個(gè)月,有效期在2年或2年以上的，乙方所供藥品不低于整

　　個(gè)有效期的18個(gè)月。

　　第三條 藥品包裝標準

　　1、除非對包裝另有規定，乙方提供的全部藥品應按國家標準保護措施進(jìn)行包裝，以防止藥品在轉運中損壞或變質(zhì)，確保藥品安全無(wú)損運抵指定地點(diǎn)。

　　2、每一個(gè)包裝箱內應附一份詳細裝箱單和質(zhì)量檢驗報告書(shū)或合格證書(shū)，如非整件則須附有加章的質(zhì)量檢驗報告書(shū)或合格證書(shū)的復印件。包裝，標記和包裝箱內外的單據應符合合同的要求。

　　3、由于包裝不善所引起的產(chǎn)品損壞和變質(zhì)由乙方負責更換或賠償損失。

　　第四條 藥品檢驗

　　1、甲方在接收藥品時(shí)，應對藥品進(jìn)行驗貨確認，對不符合合同要求的，甲方有權拒絕接受。對開(kāi)箱時(shí)發(fā)現的`破損、近效期產(chǎn)品或其他不合格包裝產(chǎn)品乙方應及時(shí)更換，不得影響甲方的用藥。 因乙方交貨不符合要求給甲方造成損失的，乙方負責賠償。

　　2、甲乙雙方對藥品質(zhì)量存在爭議時(shí)，應送甲方所在地藥檢部門(mén)檢驗。如送檢藥品存在質(zhì)量問(wèn)題，檢驗費用由乙方承擔，甲方有權據此單方中止該品規藥品購銷(xiāo)合同的履行;如送檢藥品無(wú)質(zhì)量問(wèn)題，合同繼續履行，檢驗費用由雙方各負擔50%。在藥品送檢期間，甲方用藥暫由其他同類(lèi)品規藥品替代。

　　3、乙方配送的藥品如在使用過(guò)程中多次(三次及三次以上)出現不良反應時(shí)，甲方應及時(shí)通報乙方。同時(shí)甲方有權單方中止該品規

　　藥品采購合同的繼續履行，退回剩余藥品，由此造成的所有損失由乙方承擔。

　　4、為保證藥品質(zhì)量，避免造成藥品的浪費，甲方對已購進(jìn)的藥品應妥善儲存和管理。如因乙方藥品質(zhì)量造成的一切損失由乙方承擔全部責任;如因甲方庫存條件不符合藥品正常儲存，造成的藥品質(zhì)量問(wèn)題，由甲方承擔全部責任。

　　5、甲方在購進(jìn)藥品3個(gè)月內可向乙方要求換貨;超過(guò)3個(gè)月甲方仍須向乙方換貨的，由甲乙雙方協(xié)商解決;除雙方書(shū)面約定外，失效藥品不能退換。

　　第五條 合同期限

　　本合同有效期一年，從2011年11月30日至2012年11月30日，采取供需雙方一次簽約、分批供貨、分次付款的辦法實(shí)施。合同期滿(mǎn)，雙方無(wú)異議可順延一年。

　　第六條 交貨時(shí)間、地點(diǎn)

　　1、藥品配送由乙方或乙方委托的藥品配送商負責。甲方根據用藥計劃向乙方發(fā)送批次采購計劃，乙方據此配送。乙方每次配送的時(shí)間和數量必須嚴格按照甲方發(fā)送的批次采購計劃執行。一般藥品的配送時(shí)間不應超過(guò)七個(gè)工作日。

　　2、乙方交貨時(shí)甲方有權要求乙方提供相關(guān)伴隨服務(wù)：(1)藥品的現場(chǎng)搬運或入庫; (2)提供藥品開(kāi)箱或分裝的用具;(3)對開(kāi)箱時(shí)發(fā)現的破損、近失效期藥品或其他不合格包裝藥品及時(shí)更換;(4)其他乙方應提供的相關(guān)服務(wù)項目。

　　3、交貨地點(diǎn)：甲方指定地點(diǎn)。

　　第七條 合同價(jià)款及結算

　　1、合同藥品價(jià)款為30萬(wàn)

　　2、如果國家有關(guān)部門(mén)調整藥品價(jià)格，藥品價(jià)格原則上就低不就高，因此造成藥品積壓，甲方有權退回積壓藥品或修改合同，由此對乙方造成的損失由甲乙雙方協(xié)商解決。

　　3、結算方式：大批量采購(一次藥品價(jià)款5萬(wàn)元以上)實(shí)行批次據實(shí)結算，平常零星采購實(shí)行季度末結算，乙方應向甲方提交對已交易藥品的發(fā)票和有關(guān)單據。

　　第八條 合同解除和終止

　　發(fā)生下列情況，甲方可向乙方發(fā)出書(shū)面通知書(shū)，部分或全部終止合同，乙方對甲方的損失進(jìn)行賠償：

　　(1)乙方提供的藥品存有質(zhì)量問(wèn)題。

　　(2)乙方未能在合同規定的限期或甲方同意延長(cháng)的限期內提供部分或全部藥品。

　　(3)乙方不履行合同規定的義務(wù)影響甲方的正常使用。

　　(4)乙方在本合同的實(shí)施過(guò)程中有違法、違規行為。

　　2、如甲方未按合同的規定按時(shí)結算價(jià)款，乙方有權要求甲方支付法定滯納金并承擔相應的違約責任直至終止本合同。

　　第九條 違約責任

　　1、乙方無(wú)正當理由拖延交貨，將按1000元/日標準向甲方交納違約金，違約金的最高限額是合同總價(jià)的20%，甲方根據乙方違約情

　　況有權部分或全部終止合同。

　　2、乙方提供藥品存在質(zhì)量問(wèn)題，由此給甲方或第三方造成損失或引起事故，乙方負責賠償，甲方根據乙方違約情況有權部分或全部終止合同。

　　3、甲方預期支付貨款，乙方有權要求甲方支付違約金，標準為每逾期一天，支付應付款項的萬(wàn)分之五。逾期十五日扔未支付的，乙方有權在發(fā)出書(shū)面催收通知五日后終止部分或全部合同。

　　4、合同有效期內，任何一方無(wú)故中止履行經(jīng)催告后不及時(shí)改正的，守約方有權要求違約方承擔合同總價(jià)款20%的違約金。

　　第十條 不可抗力

　　1、不可抗力是指無(wú)法控制、不可預見(jiàn)、不能避免的事件或狀況，如戰爭、嚴重火災、洪水、臺風(fēng)、地震、疫情等。

　　2、在履行合同的過(guò)程中，如果乙方因不可抗力造成不能按時(shí)配送藥品和提供伴隨服務(wù)的情況時(shí)，應及時(shí)以書(shū)面形式將拖延的事實(shí)、可能拖延的時(shí)間和原因通知甲方。甲方在收到乙方通知后，應盡快對情況進(jìn)行核實(shí).并由甲方確定是否酌情延長(cháng)交貨時(shí)間以及是否收取違約金或終止合同。延期應通過(guò)修改合同的方式由雙方認可并重新簽署。

　　第十一條 爭議解決

　　本合同在履行過(guò)程中發(fā)生的爭議，由雙方當事人協(xié)商解決;協(xié)商不成時(shí)，則可依照有關(guān)法律規定提交仲裁或向人民法院起訴。

　　第十二條 其它

　　1、本合同一式兩份，雙方各執一份。

　　2、本合同自雙方蓋章之日起生效。

　　3、本合同未盡事宜雙方另行協(xié)商確定。

　　甲方： 法定代表人：

　　委托代理人：

　　簽訂日期： 乙方 法定代表人：委托代理人：簽訂日期：

　　甲方名稱(chēng)：____________________________________

　　乙方名稱(chēng)：____________________________________

　　項目名稱(chēng)：____________________________________

　　合同名稱(chēng)：____________________________________

　　招標編號：___________

　　本合同于_____年_____月_____日，由_________（醫療機構名稱(chēng)）為甲方，_________（投標企業(yè)名稱(chēng)）為乙方，雙方根據______年______月______日_________醫療機構藥品集中招標結果，依據_________市______年醫療機構藥品集中招標采購《招標議價(jià)文件》要求，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，于______年______月______日，按以下條款和條件簽署，簽訂此項藥品購銷(xiāo)合同：

　　一、藥品名稱(chēng)、規格、劑型、包裝、廠(chǎng)家及中標價(jià)：見(jiàn)附件（中標成交藥品目錄）

　　二、合同金額： 以實(shí)際發(fā)生金額結算。

　　三、技術(shù)資料：乙方應向甲方提供中標藥品品種的有關(guān)技術(shù)資料。

　　四、采購范圍、采購方式、交貨期、交貨地點(diǎn)及交貨方式：

　　采購范圍：甲方必須在自己定標產(chǎn)品中給相應的投標企業(yè)提交采購訂單。

　　采購方式：甲方必須通過(guò)_________招采平臺采購。

　　交貨期：乙方通過(guò)_________招采平臺接到甲方采購訂單后，在自己承諾的供貨時(shí)間內交付藥品。

　　交貨地點(diǎn)：______________________________________________________。

　　交貨方式：現場(chǎng)驗收、網(wǎng)上記錄。

　　五、付款方式

　　藥品到貨經(jīng)雙方驗收合格后，由甲方在_________天內按合同總價(jià)付款給乙方。

　　六、質(zhì)量保證

　　乙方應按合同附件（中標成交藥品目錄）規定藥品的規格、劑型、包裝、生產(chǎn)廠(chǎng)家、中標價(jià)向甲方提供中標藥品。因藥品的質(zhì)量發(fā)生問(wèn)題的，乙方應負責免費更換或退貨。對于達不到使用要求者，經(jīng)雙方協(xié)商，可按以下辦法處理：

　�。�1）更換：由乙方承擔所發(fā)生的全部費用。

　�。�2）貶值處理：由甲乙雙方協(xié)議定價(jià)。

　�。�3）退貨處理：乙方應退還甲方支付的貨物款，同時(shí)應承擔該貨物的直接費用（運輸、保險、檢驗、貨款利息及銀行手續費等）。

　　如在使用過(guò)程中發(fā)生質(zhì)量問(wèn)題，乙方在接到甲方通知后_________小時(shí)內到達甲方現??br> 在質(zhì)保期內，乙方應對貨物出現的質(zhì)量及安全問(wèn)題負責處理解決。

　　七、藥品驗收

　　乙方交貨前應按出廠(chǎng)規定的檢驗方法，對產(chǎn)品做出檢驗。其記錄附在質(zhì)量證明書(shū)內，作為甲方收貨驗收和使用的技術(shù)條件依據。但有關(guān)質(zhì)量、規格、批號、產(chǎn)地、數量或重量的檢驗不應視為最終檢驗。乙方檢驗的結果應隨藥品交甲方。

　　八、違約責任

　　甲方無(wú)正當理由拒收貨物的，甲方向乙方償付貨物款總值的百分之_________的違約金。甲方逾期驗收，或逾期支付貨物款的，甲方向乙方每日償付貨款總額萬(wàn)分之五的滯納金。

　　乙方所交的藥品品種、規格、技術(shù)參數、質(zhì)量不符合合同的規定標準的，甲方有權拒收貨物。

　　乙方在五個(gè)工作日內不能送貨到甲方時(shí)，乙方向甲方每日償付貨款應送貨款萬(wàn)分之五的違約金。

　　九、不可抗力事件處理

　　在執行合同期限內，任何一方因不可抗力事件所致不能履行合同，則合同履行期間可延長(cháng)，其延長(cháng)期與不可抗力影響期相同。

　　不可抗力事件發(fā)生后，應立即通知對方及金藥商務(wù)網(wǎng)絡(luò )有限責任公司，并寄送有關(guān)權威機構出具的證明。

　　不可抗力事件延續_________天以上的，雙方應通過(guò)友好協(xié)商，并通過(guò)監督領(lǐng)導小組的審核后，確定是否繼續履行合同。

　　十、仲裁

　　雙方在執行合同中所發(fā)生的一切爭議，應通過(guò)協(xié)商解決，如協(xié)商不成；按合同事先約定條款，向招標經(jīng)辦方和監督領(lǐng)導小組提交仲裁或向合同簽訂地人民法院起訴。

　　十一、合同生效及其它

　　合同經(jīng)雙方授權代表簽字并加蓋單位公章后生效。

　　乙方投標文件的內容及其澄清內容構成本合同不可分割的一部分，如果投標文件或澄清的內容與本合同條款不符，以本合同的條款為主。

　　合同執行中，如需修改和補充合同內容，由雙方協(xié)商，并在監督領(lǐng)導小組同意下，另簽署書(shū)面修改補充協(xié)議作為主合同不可分割的一部分。

　　本合同有效期為_(kāi)____年（_____個(gè)月，合同_________未滿(mǎn)的藥品除外），從_____年____月____日至_____年_____月_____日。

　　本合同一式三份，甲、乙雙方各執一份，_________招采平臺一份。

　　甲方（蓋章）：_____________ 乙方（蓋章）：______________

　　地址：_____________________ 地址：______________________

　　法人代表（簽字）：_________ 法人代表（簽字）：__________

　　委托代理人（簽字）：_______ 委托代理人（簽字）：________

　　電話(huà)：_____________________ 電話(huà)：______________________

　　電傳：_____________________ 電傳：______________________

　　郵政編碼：_________________ 郵政編碼：__________________

　　開(kāi)戶(hù)銀行：_________________ 開(kāi)戶(hù)銀行：__________________

　　帳號：_____________________ 帳號：______________________

　　_________年______月______日 ________年_______月_______日

　　簽訂地點(diǎn)：_________________ 簽訂地點(diǎn)：__________________

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