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院前急救相關(guān)工作制度
在日常生活和工作中，很多情況下我們都會(huì )接觸到制度，制度是維護公平、公正的有效手段，是我們做事的底線(xiàn)要求。到底應如何擬定制度呢？下面是小編幫大家整理的院前急救相關(guān)工作制度，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
院前急救相關(guān)工作制度1
一、急診管理的任務(wù)
急診科的主要職能是處理和研究各種急性病、慢性病急變和急性創(chuàng )傷、急性中毒、意外事故及其引發(fā)的急性器官功能衰竭的治療和搶救等工作。具體來(lái)說(shuō)，它承擔急診、急救醫療護理工作、急診救護人員培訓、急診醫療護理科研工作等任務(wù)，但其首要任務(wù)是保證及時(shí)、迅速、準確地搶救急、危重癥病人。
二、急診室工作制度
1、醫院要加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。提高急診科（室）能力，做到專(zhuān)業(yè)設置、人員配備合理，醫務(wù)人員相對固定，值班醫師勝任急診搶救工作。
2、各級各類(lèi)醫院均應設置急診科（室），實(shí)行24小時(shí)開(kāi)放隨時(shí)應診，節假日照常接診。根據醫院的功能任務(wù)，設置相應內部工作部門(mén)，醫院并能為急診患者提供藥房、檢驗、醫學(xué)影像等及時(shí)連貫的服務(wù)。
3、急診科（室）應配有經(jīng)急診專(zhuān)業(yè)培訓的專(zhuān)職醫師、護士，固定人員不少于60%，各臨床科室應選派有臨床工作3年以上的醫師參加急診工作，輪換時(shí)間不少6個(gè)月。實(shí)習期醫師與護士不得單獨值急診班。進(jìn)修醫師至少應經(jīng)科主任批準方可參加值班。
4、醫療、護理管理部門(mén)應加強急診工作的監管，定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì )議，開(kāi)展協(xié)調工作。
5、急診科（室）、入院、手術(shù)“綠色通道”暢通，急診會(huì )診迅速到位。對急診病員應以高度的責任心和同情心，及時(shí)、嚴肅、敏捷地進(jìn)行救治，嚴密觀(guān)察病情變化，做好各項記錄。疑難、危重病員應即請上級醫師診視或急會(huì )診。
6、對危重不宜搬動(dòng)的病員，應在急診室就地組織搶救，待病情穩定后再護送病房。對立即須行手術(shù)的病員應及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)。急診醫師應向病房或手術(shù)醫師直接交班。
7、急診室各類(lèi)搶救藥品及器材要準備完善，保證隨時(shí)可用。由專(zhuān)人管理，放置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢查，及時(shí)補充、更新、修理和消毒。
8、急診室工作人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴格執行急診各項規章制度和技術(shù)操作規程。要建立各種危重病員搶救技術(shù)操作程序和突發(fā)公共衛生事件應急預案。
9、急診室應設立留院觀(guān)察病床，病員由急診醫師和護士負責診治護理，提高救治水平。要認真寫(xiě)好病歷，開(kāi)好醫囑，密切觀(guān)察病情變化，及時(shí)有效地采取診治措施。觀(guān)察時(shí)間一般不超過(guò)三天。
10、對危重病人較多有條件的三級甲等醫院可設置急診科病房、急診ICU，但須由專(zhuān)職醫師與護士負責診治護理，規范管理。
11、要建立突發(fā)公共衛生事件應急預案，遇重大搶救，需立即報請科主任和院領(lǐng)導親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的患者和無(wú)名氏者，在積極救治的同時(shí)，及時(shí)向有關(guān)部門(mén)報告。
12、急診病人不受地域與醫院等級的限制，對需要轉院的急診病人須事先與轉去醫院聯(lián)系，取得同意后，方得轉院。
三、搶救室工作制度
1、搶救室專(zhuān)為搶救病員設置，其他任何情況不得占用，設有危重癥搶救流程圖。
2、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借。
3、藥品、器械用后均需及時(shí)清理、消毒，消耗部分應及時(shí)補充，放回原處，以備再用。
4、每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。
5、無(wú)菌物品須注明滅菌日期，超過(guò)一周時(shí)重新滅菌。
6、每周須徹底清掃、消毒一次，室內禁止吸煙。
7、搶救時(shí)搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規程序，進(jìn)行工作。
8、每次搶救病員完畢后，要做現場(chǎng)評論和初步總結。
四、急診觀(guān)察室制度
1、不符合住院條件，但根據病情尚須急診觀(guān)察的病員，可留觀(guān)察室進(jìn)行觀(guān)察。
2、各科急診值班醫師和護士，根據病情嚴密注意觀(guān)察、治療。凡收入觀(guān)察室的病員，必須開(kāi)好醫囑，按格式規定及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷，隨時(shí)記錄病情及處理經(jīng)過(guò)。
3、急診值班醫師早晚各查房一次，重病隨時(shí)。主治醫師每日查房一次，及時(shí)修訂診療計劃，指出重點(diǎn)工作。
4、急診室值班護士，隨時(shí)主動(dòng)巡視病員，按時(shí)進(jìn)行診療護理并及時(shí)記錄、反映情況。
5、值班醫護人員對觀(guān)察病員的臨時(shí)變化，要隨找隨到床邊看視，以免貽誤病情。
6、急診值班醫護人員對觀(guān)察床病員，要按時(shí)詳細認真地進(jìn)行交接班工作，必要情況書(shū)面記錄。
五、首診負責制
1、病人首先就診的科室為首診科室，接診醫師為首診醫師，須及時(shí)對病人進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書(shū)寫(xiě)病歷。
2、診斷為非本科疾患，需請其它科室會(huì )診。若屬危重搶救病人，首診醫師必須及時(shí)搶救病人，同時(shí)向上級醫師匯報。堅決杜絕科室間、醫師間推諉病人。
3、被邀會(huì )診的科室醫師須按時(shí)會(huì )診，執行醫院會(huì )診制度。會(huì )診意見(jiàn)必須向邀請科室醫師書(shū)面交待。
4、首診醫師請其它科室會(huì )診必須先經(jīng)本科上級醫師查看病人并同意。被邀科室須有二線(xiàn)醫師以上人員參加會(huì )診。
5、兩個(gè)科室的醫師會(huì )診意見(jiàn)不一致時(shí)，須分別請示本科上級醫師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見(jiàn)，由首診醫師負責處理并上報醫療管理部門(mén)或總值班協(xié)調解決，不得推諉。
6、復合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關(guān)科室須執行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應的處理并及時(shí)做病歷記錄。
7、首診醫師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時(shí)由病人陪同人員辦理掛號和交費等手續，不得因強調掛號、交費等手續延誤搶救時(shí)機。
8、首診醫師搶救急、危、重癥病人，在病人穩定之前不得轉院，因醫院病床、設備和技術(shù)條件所限，須由二線(xiàn)醫師親自察看病情，決定是否可以轉院，對需要轉院而病情允許轉院的病人，須由責任醫師（必要時(shí)由醫療管理部門(mén)或總值班）先與接收醫院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。
9、首診醫師應對病人的去向或轉歸進(jìn)行登記備查。
10、凡在接診、診治、搶救病人或轉院過(guò)程中未執行上述規定、推諉病人者，要追究首診醫師、當事人和科室的責任。
六、搶救制度（重�；颊邠尵瘸Ｒ帲�
1、搶救工作須組織健全，分工周密，參加搶救的醫護人員必須做到嚴肅認真、分秒必爭。
2、在搶救中應由急診科主任、護士或在場(chǎng)的最高職稱(chēng)的醫生擔任組織搶救工作，參加搶救的人員應服從指揮，準確地完成各項工作。搶救過(guò)程應嚴格執行正規技術(shù)操作及查對制度。
3、必要時(shí)由醫院組織搶救組進(jìn)行搶救，在聽(tīng)到搶救的呼叫訊號后，參加搶救人員立即奔赴急診科參加搶救工作。
4、經(jīng)搶救后病情允許移動(dòng)時(shí)，應迅速送入監護室或病房。如需繼續搶救或進(jìn)行手術(shù)者，應預先通知病房或手術(shù)室做好準備。留監護室繼續搶救治療者，待病情好轉后再送入病區。
5、凡經(jīng)搶救的'患者，應有詳細病案及搶救記錄，搶救工作告一段落時(shí)，應作小結。
七、急診會(huì )診制度
1、如遇需其他科室處理的重危病人，首診科室人員不得推諉，應爭分奪秒采取最基本的搶救措施，然后告知相應科室參與處理，并作口頭交接班。
2、緊急情況下，經(jīng)治人員或科室先電話(huà)告知要求急會(huì )診，被邀科室人員須于5分鐘內到達邀請科室。特別是遇到涉及多科的危重病人和大批病人的搶救，需及時(shí)請多科急會(huì )診，要求盡早趕到配合搶救，待病情有所緩解或事后再補寫(xiě)會(huì )診單及應邀科室的處理意見(jiàn)。
3、不超過(guò)24小時(shí)的留觀(guān)病人需會(huì )診時(shí)，可在急診病歷本注以“請××科會(huì )診”字樣，并由觀(guān)察室值班護士與會(huì )診科室電話(huà)聯(lián)系，接受會(huì )診科室不得推諉，并及時(shí)前來(lái)會(huì )診。超過(guò)24小時(shí)的留觀(guān)病人需會(huì )診時(shí)，除應書(shū)寫(xiě)留觀(guān)病歷，還應填寫(xiě)急會(huì )診單，由觀(guān)察室值班護士與會(huì )診科室電話(huà)聯(lián)系，被邀請科室盡快確定會(huì )診醫師并囑其及時(shí)到達會(huì )診地。
4、會(huì )診時(shí)，急診經(jīng)管醫師應為會(huì )診準備好必要的臨床資料，并陪同檢查、介紹病情，應邀醫師認真填寫(xiě)好會(huì )診記錄。
5、會(huì )診后需入院治療者，由醫師開(kāi)出入院證，值班護士電話(huà)聯(lián)系住院床位。
八、急診值班、交接班制度
1、值班醫師必須準時(shí)接班，和交班醫師及其它醫師認真做好病人的交接班工作，對于危重病人需在床邊進(jìn)行，并做好每日交接班記錄。
2、對于重危病人，交接班醫師必須及時(shí)完成書(shū)面交接班的記錄，做到每班職責分明，有據可查。
3、接班醫師需檢查科內各項搶救器械及通訊工具工作狀況，以免出現故障，影響搶救。
4、值班醫師接班后須全面巡視病房，了解病人的病情，尤其對危重病人更應做到心中有數。
5、值班醫師對病人的病情變化及處理經(jīng)過(guò)及時(shí)作書(shū)面記錄，并根據病情需要，可通過(guò)醫務(wù)科、總值班、科主任組織非值班本科或相關(guān)專(zhuān)科醫師協(xié)同搶救。
6、對于其它科室的會(huì )診要求，必須及時(shí)會(huì )診，并有相應記錄。
7、各科值班醫師不得擅自離崗，必須離開(kāi)時(shí)須告知去向，保持通訊通暢，接到呼叫后5分鐘內到崗。
8、值班員在值班期間禁止干與醫療業(yè)務(wù)無(wú)關(guān)的私活。
9、各科輪轉由科主任確定，在輪換前一工作日完成交接班工作，對于危重、疑難病人應在床邊進(jìn)行。
九、急診科疑難、死亡病例討論制度
1、急診科每月進(jìn)行一次重危、疑難、死亡病例討論，認真做好記錄。
2、遇危重及三次診治不能確診的病例或死亡病例，應隨時(shí)會(huì )診，及時(shí)討論，以便總結經(jīng)驗，提高對重危、疑難等病例的診斷正確率和搶救成功率。
3、討論由急診科各相關(guān)人員參加，不得無(wú)故缺席。
4、重點(diǎn)對病因、病理、病情、診斷、鑒別診斷及救治要點(diǎn)及各科協(xié)調配合等進(jìn)行討論評價(jià)，特別對不足之處應及時(shí)整改。
5、必要時(shí)應隨時(shí)邀請相關(guān)科室人員參加搶救和討論，被邀請科室不得無(wú)故推諉。
6、討論時(shí)注重新技術(shù)、新方法在急診、重危、疑難病例診斷和治療中的應用，并及時(shí)總結經(jīng)驗、推廣應用。
十、留觀(guān)病歷書(shū)寫(xiě)制度
1、留觀(guān)病人由急診科接診經(jīng)治醫師書(shū)寫(xiě)留觀(guān)病歷。
院前急救相關(guān)工作制度2
一、院前急救的任務(wù)
院前急救的功能是維持傷病員的基本生命體征，減輕痛苦，穩定病情，防止再損傷，降低傷殘率，以及快速安全轉運。
1、對呼救傷病人進(jìn)行現場(chǎng)急救和運送，要求接到呼救電話(huà)或其它方式信息后救護車(chē)立即出動(dòng)醫務(wù)人員要隨車(chē)前往，盡快到達現場(chǎng)，進(jìn)行現場(chǎng)救治后，迅速安全將病人送到醫院。
2、對各類(lèi)災難遇難者進(jìn)行院前急救，例如；火災、水災、地震等自然災害以及戰場(chǎng)救護等，在現場(chǎng)救護并組織合理分流運送
3、特殊任務(wù)救護值班，例如；大型會(huì )議、比賽等，發(fā)生情況按上述情況處理。
二、院前急救工作制度
1、院前急救實(shí)行24小時(shí)值班制。值班人員要做好院前急救準備工作，檢查急救車(chē)輛、急救箱及常用急救器材完好率達100%，保證急診出診和突發(fā)公共衛生事件應急需求，確保綠色生命通道暢通。
2、接聽(tīng)電話(huà)時(shí)應問(wèn)清患者姓名、年齡、簡(jiǎn)要病情、地址及聯(lián)系方式，并記錄在院前急救登記本上。如遇病情兇險者，應電話(huà)指導病人家屬現場(chǎng)施救或急送當地醫院搶救。
3、接到出診電話(huà)后，白天一分鐘內、晚上三分鐘內出車(chē)，急救途中不準擅自改變救護對象，若新出現的救護對象病情確實(shí)危急，須經(jīng)報科室主任同意后方可改變。遇有救護車(chē)輛損壞或交通事故不能行駛時(shí)，應及時(shí)向科室匯報請求另派救護車(chē)。
4、接診病人時(shí)，醫護人員必須對病人作簡(jiǎn)單的體格檢查及病史采集，掌握第一手資料，酌情作急救處理。
5、現場(chǎng)急救時(shí)，護士執行醫生口頭醫囑必須復述一遍，并將安瓿保留，與醫生共同查對后方可丟棄。如搶救30分鐘后無(wú)效死亡則當場(chǎng)向家屬宣布死亡，無(wú)家屬者由司機負責聯(lián)系聯(lián)系家屬到場(chǎng)。
6、根據病情向病人家屬簡(jiǎn)要說(shuō)明在轉運途中可能出現的病情變化，病情危重者必須征得家屬同意并填寫(xiě)危重病人轉運同意書(shū)（醫患雙方簽字）方可轉運。
7。病情危重復雜者，在轉運途中及時(shí)通知醫院總值班和相應專(zhuān)科做好搶救準備，請他們調度好相關(guān)科室（包括放射、CT、B超、心電及各專(zhuān)科人員），確保病人得到及時(shí)有效的診療。
8、轉運病人回院途中，醫護人員不得坐在駕駛室內，必須守護在病人身旁，密切觀(guān)察病情變化，并記錄在院前急救病歷本上。注意運送途中車(chē)內人員安全，包括固定好擔架，提醒患者家屬坐穩扶好，不靠車(chē)門(mén)等。
9、病人在當地醫院救治需轉運者，必須征得當地醫院值班人員同意。
10、回到醫院后，醫護人員必須護送病人到相應科室，與值班醫師交接后才能離開(kāi)，必要時(shí)協(xié)同科室搶救。
11、院前急救整個(gè)過(guò)程中，醫護人員接觸患者的血液、體液、排泄物或嘔吐物時(shí)，必須戴手套和口罩，如手或身體其它部位被血液、體液污染后，應及時(shí)用肥皂水清洗；如考慮為傳染性疾病，須穿防護服，必要時(shí)戴護目鏡。
12、若遇突發(fā)性災害事故（如集體食物中毒、重大交通事故、塌方、火災等），院前急救科領(lǐng)導要組織足夠力量親臨組織搶救，并通知有關(guān)科室做好接診、搶救準備，必要時(shí)啟動(dòng)應急預案。
13、遇全部出診又有急救任務(wù)時(shí)，白天報醫務(wù)科，夜間報院總值班安排有關(guān)科室醫護人員增援。
三、醫院感染管理制度
1、醫院要認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實(shí)施細則》及《醫院感染管理辦法》的有關(guān)規定，醫院感染管理是院長(cháng)重要的職責，是醫院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部分
2、建立健全醫院感染管理組織與部門(mén)，配備專(zhuān)（兼）職人員，并認真履行職責，建立與完善醫院感染突發(fā)事件有應急管理程序與措施。
3、醫院要制定和實(shí)施醫院感染管理與監控方案、對策、措施、效果評價(jià)和登記報告制度，確定臨床預防和降低醫院感染的重點(diǎn)管理項目，并作為醫院質(zhì)量管理的重要內容，定期或不定期進(jìn)行核查。
4、將對醫務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫院感染管理指標的完成情況，納入定期科室醫療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫務(wù)人員與管理部門(mén)通報。
5、建立醫院感染控制的在職教育制度，定期對醫院職工進(jìn)行預防醫院感染的宣傳與教育。
6、醫院須規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，嚴格執行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門(mén)和消毒供應室等重點(diǎn)部門(mén)的醫院感染管理與監測工作。
7、執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和完善醫院抗菌藥物臨床應用實(shí)施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開(kāi)展臨床用藥監控，實(shí)施抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監測及超常預警，對過(guò)度使用抗菌藥物的行為及時(shí)予以干預。
8、應當按照《醫療廢物管理條例》《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。
四、醫院感染監測管理制度
1、醫院感染管理辦公室必須對病人開(kāi)展醫院感染監測，以掌握本院醫院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫院感染控制提供科學(xué)依據。
2、醫院感染管理辦公室應采取前瞻性監測方法進(jìn)行全面綜合性監測。每月對監測資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向院長(cháng)、醫院感染管理委員會(huì )書(shū)面匯報和反饋。
3、每年對監測資料進(jìn)行評估，開(kāi)展醫院感染的漏報調查，調查樣本量應不少于每年監測人數的10％，漏報率低于20％。
4、對醫院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進(jìn)行監測。
5、有條件的醫院可開(kāi)展目標性監測。監測目標應根據本院的特點(diǎn)、醫院感染的重點(diǎn)和難點(diǎn)決定。
6、醫院感染發(fā)生率低于10％；一類(lèi)切口手術(shù)部位感染率低于0.5％。
7、消毒滅菌效果的監測醫院必須對消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監測。滅菌效果合格率必須達到100％，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門(mén)。監測方法執行《醫院消毒技術(shù)規范》。進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫療用品和接觸皮膚、黏膜的醫療用品，應符合《醫院消毒衛生標準》
8、血液透析室：必須每月對入、出透析器的透析液進(jìn)行監測。當疑有透析液污染或嚴重感染病例時(shí)，應增加采樣點(diǎn)，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時(shí)進(jìn)行監測。當檢查結果超過(guò)規定標準值時(shí)，須再復查。
9、環(huán)境衛生學(xué)的監測
環(huán)境衛生學(xué)監測：包括對空氣、物體表面和醫護人員手的監測。手術(shù)室、重癥監護病房、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應室無(wú)菌區、治療室、換藥室等重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行環(huán)境衛生學(xué)監測。當有醫院感染流行，懷疑與醫院環(huán)境衛生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，應及時(shí)進(jìn)行監測。監測方法按國家規定，衛生標準符合國家規定。
五、醫院感染的消毒隔離制度
1、醫務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過(guò)的醫療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過(guò)的醫療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫療器械在檢修前應先經(jīng)消毒或滅菌處理。
2、根據物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2％戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選化學(xué)方法。
3、化學(xué)滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，并按要求進(jìn)行監測。更換滅菌劑時(shí)，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。
4、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內。濕化瓶應為滅菌水，每日更換或消毒。呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應定期更換消毒。
5、手部皮膚的清潔和消毒執行衛生部《消毒技術(shù)規范》（2002年版）。
6、地面的清潔與消毒：地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時(shí)，應即時(shí)以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具應有不同使用區域的標識，使用后應先消毒、洗凈、再晾干。
7、醫院應在實(shí)施標準預防的基礎上，根據不同情況，對感染病人采取相應隔離措施。
六、消毒藥械管理制度
1、醫院感染管理委員會(huì )負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監督管理。
2、醫院感染管理科（辦公室）按照國家有關(guān)規定，對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質(zhì)進(jìn)行審核，并具體負責醫院消毒、滅菌藥械的購入、存儲和使用進(jìn)行監督、檢查和指導。
3、醫院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查，對存在的問(wèn)題及時(shí)匯報醫院感染管理委員會(huì )并提出改進(jìn)措施。
4、采購部門(mén)應根據臨床需要和醫院感染管理委員會(huì )的對審核意見(jiàn)進(jìn)行采購，按國家規定查驗所需證件，監督進(jìn)貨質(zhì)量。
5、醫院必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專(zhuān)人負責。
6、醫院自配消毒藥時(shí)，應建立消毒劑使用登記冊，登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內容，并嚴格按照無(wú)菌技術(shù)操作程序和所需濃度配制。
7、醫院使用消毒器械時(shí)也應建立使用登記冊，登記消毒對象、消毒時(shí)間、操作者和定期消毒效果的監測結果以備查驗。
8、使用部門(mén)應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時(shí)間、影響因素等，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)報告醫院感染管理科。
9、禁止醫院使用過(guò)期、淘汰、無(wú)合格證明的消毒、滅菌藥械。
七、一次性使用無(wú)菌醫療用品管理制度
1、醫院所用一次性使用無(wú)菌醫療用品必須統一采購，臨床科室不得自行購入和試用。一次性使用無(wú)菌醫療用品只能一次性使用。
2、醫院感染管理辦公室認真履行對一次性使用無(wú)菌醫療用品的采購管理、臨床應用和回收處理的監督檢查職責。
3、醫院采購的一次性無(wú)菌醫療用品的三證復印件應在醫院感染管理辦公室備案，即《醫療器械生產(chǎn)許可證》、《醫療器械產(chǎn)品注冊證》《醫療器械經(jīng)營(yíng)許可證》，建立一次性使用無(wú)菌醫療用品的采購登記制度。
4、在采購一次性使用無(wú)菌醫療用品時(shí)，必須進(jìn)行驗收，除訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號應與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證，內外包裝應完好無(wú)損，包裝標識應符合國家標準，進(jìn)口產(chǎn)品應有中文標識。
5、醫院設置一次性使用無(wú)菌醫療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。
6、臨床使用一次性無(wú)菌醫療用品前應認真檢查，若發(fā)現包裝標識不符合標準，包裝有破損、過(guò)效期和產(chǎn)品有無(wú)不潔等不得使用；若使用中發(fā)生熱原反應、感染或其它異常情況時(shí)，應立即停止使用，并按規定詳細記錄現場(chǎng)情況，必須及時(shí)留取樣本送檢，均應及時(shí)報告醫院感染管理辦公室。
7、醫院發(fā)現不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應立即停止使用，并及時(shí)報告藥品監督管理部門(mén)，不得自行作退、換貨處理。
8、一次性使用無(wú)菌醫療用品使用后，按國務(wù)院《醫療廢物管理條例》規定處置。
9、對骨科內固定器材、心臟起搏器、血管內導管、支架等植入性或介入性的醫療器械，必須建立詳細的使用記錄。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品具有可追溯性。器材條形碼應貼在病歷上。
八、醫療廢物管理制度
1、醫院應應當按照《醫療廢物管理條例》和《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物進(jìn)行嚴格的管理，未經(jīng)消毒或無(wú)害化處理，不得排放、清淘或作農肥。
2、醫院必須設置污水、污泥處理裝置，并有專(zhuān)人負責。
3、污水處理人員必須經(jīng)過(guò)崗前培訓，正確掌握有關(guān)衛生知識及設備操作技術(shù)。
4、處理后的污水、污泥應符合國家《醫院污水排放標準》，并定期檢測。
5、化學(xué)毒性廢物的管理遵照《危險化學(xué)品安全管理條例》執行。放射性廢物的`管理遵照《放射性同位素與射線(xiàn)裝置放射防護條例》執行。
九、醫院感染的防護管理制度
1、根據衛生部《醫院感染管理規范》及《消毒技術(shù)規范》制定以下內容：
�。�1）工作人員上崗著(zhù)裝符合要求（工作帽、白衣，必要時(shí)戴口罩、手套、隔離褲、隔離鞋、防護鏡、防護面罩）。
�。�2）工作人員的發(fā)生醫院感染事件以及銳器傷、化學(xué)燒傷及時(shí)報告醫院感染管理辦公室應立即報告醫院感染管理辦公室。
�。�3）在進(jìn)行消毒工作時(shí)工作人員應采取自我防護措施，防止因消毒操作不當可能造成的人身傷害。
2、各類(lèi)人員均應嚴格執行醫院感染管理制度，做好個(gè)人防護和公共環(huán)境的保護，完成操作或離開(kāi)工作區域時(shí)應及時(shí)摘手套，嚴禁工作人員穿工作服進(jìn)入食堂、宿舍和醫院外環(huán)境。
3、醫院感染實(shí)行分級防護的原則
�。�1）基本防護
適用對象：在醫院傳染病區、發(fā)熱門(mén)（急）診以外的從事診療工作的醫護技人員
防護配備：白大衣、工作褲、內層圓領(lǐng)工作服、工作鞋、戴工作帽和醫用口罩。
防護要求：按照標準預防的原則。
�。�2加強防護
防護對象：進(jìn)行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時(shí)的醫、護、技人員；進(jìn)入傳染病區的醫護技工作人員；傳染病流行期間的發(fā)熱門(mén)診、SARS病房的工作人員（醫、護、技、工、勤）；轉運疑似SARS和臨床診斷SARS病人的醫務(wù)人員如司機。
著(zhù)裝要求：在基本防護的基礎上根據診療危險程度，使用以下防護用品。隔離衣（進(jìn)入傳染病區時(shí)）、防護鏡（進(jìn)入傳染病區時(shí)，進(jìn)行可能被體液噴濺操作時(shí)）、外科口罩（進(jìn)入傳染病區時(shí)）、手套（醫技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時(shí)）、面罩（有可能被體液、血液分泌物噴濺時(shí)、鞋套（進(jìn)入傳染病房或病區）。
�。�3）嚴密防護
防護對象：進(jìn)行有創(chuàng )操作如給呼吸道傳染病病人進(jìn)行氣管插管、切開(kāi)吸痰時(shí)。
防護要求：在加強防護的基礎上，可使用面罩。
十、醫院職工培訓考核制度
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1、醫院要對每年新分配到崗的職工實(shí)行上崗前教育。崗前集中培訓的時(shí)間不得少于一周。
2、上崗前職業(yè)教育主要內容：政治思想與理念教育；醫療衛生事業(yè)的方針政策教育；醫學(xué)倫理與職業(yè)道德教育；醫院工作制度、操作常規、醫療安全措施及各類(lèi)人員崗位職責；醫學(xué)文件（病歷）書(shū)寫(xiě)的基本規范與質(zhì)量標準；心肺復蘇的基本技能；當地醫療衛生工作概況及所在醫院情況；現代醫院管理和發(fā)展等有關(guān)內容。
3、崗前教育要經(jīng)院方考核合格者方可上崗。
4、其他新上崗的職工，要依照本制度進(jìn)行自學(xué)和考核。
5、崗前教育集中培訓應與試用期教育結合起來(lái)。新上崗的醫務(wù)人員在試用期內，除進(jìn)行專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓外，仍須堅持崗位教育培訓，并在轉正前作出評價(jià)。
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1、根據國家繼續醫學(xué)教育的有關(guān)規定，醫院必須實(shí)行在職職工終身教育，抓緊抓好人才培訓工作，從難從嚴要求，進(jìn)行正規訓練。
2、醫院對在職職工繼續教育工作，應設專(zhuān)人管理，在主管院長(cháng)領(lǐng)導下，負責計劃、組織和考核，建立技術(shù)檔案。
3、醫院和科室應制訂出在職職工繼續教育規范化培訓計劃，以及保證計劃完成的具體措施。
4、對所有職工的培訓，都要強調強化從基本理論、基本知識和基本技能入手，可采用通過(guò)崗位實(shí)踐、脫產(chǎn)進(jìn)修、建立導師制等多種途徑，不斷提高和深化專(zhuān)業(yè)理論、實(shí)踐能力以及外語(yǔ)水平。
5、醫院定期檢查培訓計劃執行情況，至少一年一次。對培訓人才成績(jì)突出的單位，應予獎勵。
十一、查對制度
1、臨床科室
�。�1）開(kāi)醫囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門(mén)診號）。
�。�2）執行醫囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。
�。�3）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。
�。�4）給藥前，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復核對；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。
�。�5）輸血前，需經(jīng)兩人查對，無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀(guān)察，保證安全。
2、手術(shù)室
�。�1）接病員時(shí)，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位、術(shù)前用藥以及所帶的病歷資料。
�。�2）實(shí)施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動(dòng)交流作為最后核對途經(jīng)。
�。�3）手術(shù)切皮前，實(shí)行“暫定”，由手術(shù)者再次核對姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開(kāi)展手術(shù)
�。�4）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數。
�。�5）除手術(shù)過(guò)程中神志清醒的患者外，應使用“腕帶”作為核對患者信息依據
3、藥房
�。�1）配方時(shí)，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌，醫師簽名是否正確。
�。�2）發(fā)藥時(shí)，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。
4、血庫
�。�1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對。
�。�2）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。
5、檢驗科
�。�1）采取標本時(shí)，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。
�。�2）收集標本時(shí)，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數量和質(zhì)量。
�。�3）檢驗時(shí)，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本的質(zhì)量。
�。�4）檢驗后，查對目的、結果。
�。�5）發(fā)報告時(shí)，查對科別、病房。
6、病理科
�。�1）收集標本時(shí)，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。
�。�2）制片時(shí)，查對編號、標本種類(lèi)、切片數量和質(zhì)量。
�。�3）診斷時(shí)，查對編號、標本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。
�。�4）發(fā)報告時(shí)，查對單位。
7、醫學(xué)影像科
�。�1）檢查時(shí)，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。
�。�2）治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。
�。�3）使用造影劑時(shí)應查對病人對造影劑過(guò)敏
�。�4）發(fā)報告時(shí)，查對科別、病房。
8、理療科及針灸室
�。�1）各種治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間、皮膚。
�。�2）低頻治療時(shí)，并查對極性、電流量、次數。
�。�3）高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內有無(wú)金屬異常。
�。�4）針刺治療前，檢查針的數量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數和有無(wú)斷針。
9、供應室
�。�1）準備器械包時(shí)，查對品名、數量、質(zhì)量、清潔度。
�。�2）發(fā)器械包時(shí)，查對名稱(chēng)、消毒日期。
�。�3）收器械包時(shí)，查對數量、質(zhì)量、清潔處理情況。
�。�4）高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學(xué)指示卡是否達標
10、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）
�。�1）檢查時(shí)，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。
�。�2）診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。
�。�3）發(fā)報告時(shí)查對科別、病房。
11、其他科室
應根據上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。
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