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工傷仲裁協(xié)議書(shū)2篇
在日新月異的現代社會(huì )中，我們用到協(xié)議的地方越來(lái)越多，簽訂協(xié)議是解決糾紛的保障。想必許多人都在為如何寫(xiě)好協(xié)議而煩惱吧，下面是小編為大家收集的工傷仲裁協(xié)議書(shū)，僅供參考，歡迎大家閱讀。
工傷仲裁協(xié)議書(shū)1
申請人：_________（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì )組織的名稱(chēng)、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）
被申請人：_______（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì )組織的名稱(chēng)、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）
糾紛簡(jiǎn)要情況：___年___月___日晚___時(shí)左右，申請人_______在被申請人_______開(kāi)辦的_______拉絲廠(chǎng)工作時(shí)，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無(wú)名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫療費共計_______余元。哈______拒絕為其支付醫療費用。_______在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會(huì )提出申請，要求對此事進(jìn)行調解。
經(jīng)調解，自愿達成如下協(xié)議：
1、由_______承擔所有的醫療費用_________元；
2、_______與_______即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險關(guān)系。
履行協(xié)議的`方式、地點(diǎn)、期限：
1、本協(xié)議簽定之時(shí)，由_______一次性支付_______現金_______元；
2、在_______年___月___日前，由_______為_(kāi)______付清所有的醫療費用。
本協(xié)議一式三份，當事人、人民調解委員會(huì )各持一份。
當事人（簽名）________
調解員（簽名）________
_______年____月_____日
工傷仲裁協(xié)議書(shū)2
申請人：________，男，1982年8月12日生，漢族。
工作單位：山西省____縣________公司。
用工性質(zhì)：聘任制。
住址：山西省____縣____鎮____村。
被申請人：山西省________公司
地址：山西省________縣
勞動(dòng)仲裁請求事項：
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。
具體如下：
1、一次性醫療補助金3000元×18月；
2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月；
3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實(shí)與理由：
20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時(shí)腿部嚴重受傷。經(jīng)和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護理，同時(shí)認定為工傷。在被申請人的'組織下，申請人于20xx年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關(guān)規定落實(shí)申訴人的工傷保險待遇，給申請人帶來(lái)極大的傷害。為維護申請人的正當權益，特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì )提出申訴，請求支持申請人的請求！
此致
________縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申請人（簽名）：________
________年________月________日
附件：
1、申請書(shū)副本1份
2、身份證復印證一份
3、勞動(dòng)合同一份
4、醫療證實(shí)材料及相關(guān)醫藥材料。
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