【熱】工傷仲裁申請書(shū)
在當今不斷發(fā)展的世界，我們會(huì )經(jīng)常使用申請書(shū)，我們在寫(xiě)申請書(shū)的時(shí)候要切忌長(cháng)篇大論。你還在為寫(xiě)申請書(shū)而苦惱嗎？以下是小編為大家收集的工傷仲裁申請書(shū)，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
工傷仲裁申請書(shū)1
申請人：
住所地：
法定代表人：
被申請人：姓名，民族，年月日出生，住省市區樓室。
請求事項：
請求依法撤銷(xiāo)人仲案字【20xx】第號仲裁裁決書(shū);
事實(shí)與理由：
區勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )在審理申請人與被申請人之間的勞動(dòng)爭議時(shí)，違反法定程序，直接導致認定事實(shí)錯誤，基于此做出的的常鐘勞人仲案字【20xx】第2號仲裁裁決書(shū)顯失公正。為此該裁決符合依照中華人民共和國勞動(dòng)爭議仲裁調解法第四十九條規定“違反法定程序”的申請撤銷(xiāo)條件，故特現提出申請撤銷(xiāo)。
一、中華人民共和國勞動(dòng)爭議仲裁調解法第38條規定，“當事人在仲裁過(guò)程中有權進(jìn)行質(zhì)證和辯論。辯論和質(zhì)證終結時(shí)，首席仲裁員或者獨任仲裁員應當征詢(xún)當事人的最后意見(jiàn)�！�
在本次仲裁中，仲裁員作出事實(shí)認定的關(guān)鍵證據為，裁決書(shū)中所稱(chēng)的“本委調查收集的證據，公司提交區勞動(dòng)監察隊年檢材料20xx年12月正常工資薪金收入明細表”。
對這份關(guān)鍵證據，仲裁員在取得后未由申請人進(jìn)行質(zhì)證。更未征詢(xún)申請人的最后意見(jiàn)，即直接用此證據做為判決根據。顯然違反了中華人民共和國勞動(dòng)爭議仲裁調解法第38條規定，剝奪了申請人的質(zhì)證權利和辯論的權利。
正是由于仲裁庭沒(méi)有對該份證據進(jìn)行證據，沒(méi)有在取證后征詢(xún)申請人的最后意見(jiàn)，申請人沒(méi)有對該份證據質(zhì)證和發(fā)表意見(jiàn)，仲裁員又未對該證據內容進(jìn)行認真審查，導致仲裁裁決認定事實(shí)錯誤。
該份證據公司提交給區勞動(dòng)監察隊年檢材料20xx年12月正常工資薪金收入明細表，是申請人將申報個(gè)人所得稅的.表格直接抄送給勞動(dòng)監察隊的。工資一項，該表格中并沒(méi)有結構分項，只有總數。根據該表根本不能推算出是否發(fā)放了爭議的加班費。該份明細表與申請人提供的工資發(fā)放表并無(wú)矛盾之處。根據這一表格仲裁庭不采信申請人提供的工資發(fā)放表沒(méi)有任何道理。
該份證據為“20xx年12月正常工資薪金收入明細表”，而申請人與被申請人之間的勞動(dòng)爭議區間為“20xx年12月至20xx年5月”。該證據與本案沒(méi)有任何關(guān)聯(lián)性。用距離雙方爭議時(shí)間七個(gè)月后的與本案沒(méi)有關(guān)聯(lián)性的證據作為裁決依據顯然是錯誤的。
二、中華人民共和國勞動(dòng)爭議仲裁調解法第46條規定，裁決書(shū)由仲裁員簽名，加蓋勞動(dòng)仲裁委員會(huì )印章。
該份裁決書(shū)并無(wú)仲裁員簽名。
綜上，申請人認為，【20xx】第號仲裁裁決書(shū)的作出違反了法定程序，裁決書(shū)本身缺少法定簽名要件，依法應予撤銷(xiāo)，懇請中級人民法院依法審查，撤銷(xiāo)。
此致
中級人民法院
申請人：
20xx年 月 日
工傷仲裁申請書(shū)2
申請人：楊某，男，漢族，1981年2月2日出生，駕駛員，身份證號：0319810202XXXX，住連云區宿城鄉寶山村寶山組X號，
被申請人：連云港寧海XX建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區振興路X號 。
法定代表人：徐XX。
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì )保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營(yíng)養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元。
事實(shí)與理由：
申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒(méi)按法律規定為申請人辦理社會(huì )保險事宜，20xx年4月10日中午時(shí)分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車(chē)往開(kāi)發(fā)區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車(chē)撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開(kāi)發(fā)區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開(kāi)放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專(zhuān)人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會(huì )保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會(huì )保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[20xx]第499號工傷認定決定書(shū)，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )作出連勞鑒通【20xx】578號勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒(méi)有為申請人辦理社會(huì )保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒(méi)有得到被申請人一點(diǎn)應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的'合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關(guān)規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求
此致
連云港市勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )
申請人：楊某
20xx年 9月 12日
工傷仲裁申請書(shū)3
申請人：王__，男，___年5月11出生，漢族，__市朝陽(yáng)區__公司職工，住__市__區__街道__樓__單元__號，電話(huà)：_________
被申請人：__市______有限責任公司
地址：__市朝陽(yáng)區___街道___號
法定代表人：李__職務(wù)：董事長(cháng)
電話(huà)：________郵編：____
申請事項和理由：
申請人王__訴被申請人_____有限責任公司工傷賠償一案，貴院于____年__月__日已審理完結，下達了[_____]_法民初字第___號民事判決書(shū)，并于____年__月__日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規定，被告__市______有限公司在本判決書(shū)生效后__日內賠償給王__工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計___萬(wàn)元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于____年__月__日以前歸還的__萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的.款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。
此致
敬禮
__市__區人民法院
申請人：王__
____年__月__日
附件：__人民法院民事判決書(shū)1份
工傷仲裁申請書(shū)4
申請人：劉__，男，1__年4月23日出生，漢族，住址：湖南省隆回縣司門(mén)前鎮大茅坪村4組20號。
被申請人：_____物流有限公司
住所地：__市__區__路__號___房
法定代表人：羅__
仲裁請求：
一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動(dòng)關(guān)系，并裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金11250元(4500元/月×2.5個(gè)月);
二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動(dòng)合同的11個(gè)月(從____年9月至____年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×11個(gè)月);
三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個(gè)月);
四、請求裁決被申請人向申請人支付____年1月4日至____年7月15日的醫療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元(50元/天×70%×147天)、勞動(dòng)能力鑒定費390元;
五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月×30%×12個(gè)月×10年);
六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月×18個(gè)月);
七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個(gè)月×10年);
八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金54000元(4500元/月×12個(gè)月);
以上各項合計819198.59元。
事實(shí)與理由：
申請人劉__于____年8月入職被申請人____物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動(dòng)合同。____年1月4日上午9點(diǎn)上班時(shí)，劉__在公司倉庫F1號庫內裝卸貨物時(shí)從5米高的.貨物堆上掉下，當時(shí)由120急救車(chē)接往中山大學(xué)附屬第一醫院__院區治療，經(jīng)醫院診斷為：一、重型開(kāi)放性顱腦損傷1、右側額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內側壁顴突鼻骨骨折5、右側額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創(chuàng )傷性濕肺、胸腔積血;三、右側6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關(guān)節脫位;五、右側髖臼撕脫骨折。由于申請人無(wú)力負擔繼續治療的費用，被醫院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫院建議繼續康復治療，加強營(yíng)養，需專(zhuān)人陪護。____年3月1日，申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。____年7月29日，申請人經(jīng)過(guò)__市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從____年1月4日起至____年7月4日止。
基于以上的事實(shí)以及根據《勞動(dòng)合同法》、《工傷保險條例》等相關(guān)法律規定，為維護自己的合法權益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會(huì )申請勞動(dòng)仲裁，請求早日依法裁決。
此致
敬禮
__市__區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：劉__
工傷仲裁申請書(shū)5
申請人：xxx，男，漢族，xx年xx月xx日生，身份證號：xxxxx,住xx市xx區xx路xx號，聯(lián)系方式：xx
被申請人：xx市xx有限公司，住所地：xx市xx區xx路xx號，法定代表人：xxx
請求事項：
1、解除雙方的.勞動(dòng)關(guān)系；
2、依法裁決被申請人賠償申請人一次性工傷補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、護理費、伙食費、醫療費、鑒定費及交通費等費用，總計xx元（詳見(jiàn)賠償清單）。
事實(shí)與理由：
xx年xx月xx日，申請人與被申請人簽訂《勞動(dòng)合同》，約定申請人在被申請人工廠(chǎng)從事xx工作，月工資為xx元，但申請人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申請人也并未幫申請人辦理社會(huì )保險。xx年xx月xx日，申請人在被申請人廠(chǎng)內操作機床過(guò)程中，由于意外，導致右手嚴重受傷。事故發(fā)生后，申請人被送到xx人民醫院治療，經(jīng)診斷：右中指環(huán)指毀損傷。經(jīng)過(guò)xx天治療后，申請人出院，xxx人民醫院出具醫療證明書(shū)，建議申請人繼續治療一個(gè)月，休息兩個(gè)月。xx年xx月xx日，xx市勞動(dòng)和社會(huì )保障局作出xxx號《工傷認定決定書(shū)》。后經(jīng)xx市勞動(dòng)能力鑒定中心鑒定為十級傷殘。在此期間，被申請人除了支付申請人xxx元的醫療費外，其他的如一次性工傷補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、護理費、伙食補助費及交通費等共計xx元費用，被申請人一概不予支付。以上事實(shí)由門(mén)診病歷、xxx號《工傷認定決定書(shū)》、xxx號《勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)》等證據證明。
綜上所述，申請人在被申請人處因工致殘，事實(shí)清楚，證據充分，被申請人應足額賠償申請人的經(jīng)濟損失。因此，為了維護自身權益，特向貴會(huì )申請仲裁，請貴會(huì )依法裁決。
此致
敬禮！
xx市人民法院
具狀人：xxx
xx年xx月xx日
工傷仲裁申請書(shū)6
申請人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂(lè )煤礦
住址：宣威市格宜鎮龍泉村委會(huì )
電話(huà)：
被申請人：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂(lè )煤
地址：宣威市格宜鎮龍泉村委會(huì )
法定代表人：
電話(huà)：
業(yè)務(wù)人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系；
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用，合計元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元（35元x2/人x80天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30x80）；
3、住院期間家人的護理費：3840元（45x80天）；
4、一次性醫療補助：5420元（2710元x2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元x12月）；
6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元x9月）；
7、鑒定費：300元；
8、第二次手續費4800元。
9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元x12月x2）；
事實(shí)及理由：
20xx年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經(jīng)醫院初步診斷為：1、右足背挫裂傷；2、左第五指骨開(kāi)放性骨折；3、左足背異物殘留；4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì )保障局于20xx年12月26日會(huì )議討論定予以認定為工傷（曲人工認字「20xx」第30440號）。20xx年月日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔20xx〕第號）。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的'相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致
宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申訴人：
日期：年 月 日
附件：
1、《工傷認定通知書(shū)》復印件一份；
2、《曲靖市勞動(dòng)能力等級鑒定通知書(shū)》一份；
3、勞動(dòng)能力鑒定費用發(fā)票復印件一份；
4、《工傷賠償仲裁申請書(shū)》兩份。
5、《身份證》復印件一份
工傷仲裁申請書(shū)7
申請人：王xx，男，xxx年5月11出生，漢族，xx市朝陽(yáng)區xx公司職工，住xx市xx區xx街道xx樓x單元xx號，電話(huà)：*********
被申請人：xx市xx有限責任公司
地址：xx市朝陽(yáng)區xx街道xx號
法定代表人：李xx 職務(wù)：董事長(cháng)
電話(huà)：******** 郵編：xxxx
申請事項和理由：
申請人王x訴被申請人xx有限責任公司工傷賠償一案，貴院于xx年x月x日已審理完結，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書(shū)，并于xx年x月x日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規定，被告xx市xx有限公司在本判決書(shū)生效后xx日內賠償給王x工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計***萬(wàn)元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于xx年x月x日以前歸還的x萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔申請強制執行的'費用，以維護申請人的合法權益。
此致
xx市xx區人民法院
申請人：王x
xx年xx月x日
附件：xx人民法院民事判決書(shū)1份
工傷仲裁申請書(shū)8
申請人：楊某，男，漢族，xxx年2月2日出生，駕駛員，身份證號：XXXX，住連云區宿城鄉寶山村寶山組X號，
被申請人：連云港寧海XX建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區振興路X號 。
法定代表人：徐XX。
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦xxx9年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì )保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營(yíng)養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計xx元。
事實(shí)與理由：
申請人于xxx9年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒(méi)按法律規定為申請人辦理社會(huì )保險事宜，xxx0年4月10日中午時(shí)分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車(chē)往開(kāi)發(fā)區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車(chē)撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開(kāi)發(fā)區大隊作出了道路交通事故證xx。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近xx元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開(kāi)放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專(zhuān)人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會(huì )保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會(huì )保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[xxx0]第499號工傷認定決定書(shū)，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，xxx2年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )作出連勞鑒通【xxx2】578號勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒(méi)有為申請人辦理社會(huì )保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒(méi)有得到被申請人一點(diǎn)應有的'賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關(guān)規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求
此致
連云港市勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )
申請人：楊某
xxx2年 9月 12日
工傷仲裁申請書(shū)9
申請人：xxx，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項：
1、懇請給予受害人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人xxx醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由：
在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，xxx所長(cháng)駕駛晉、HW6699轎車(chē)帶領(lǐng)xxx、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶(hù)，途中由于長(cháng)時(shí)間堵車(chē)，當走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成xxx死亡;xxx、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人xxx受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現象，后又經(jīng)多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止�，F經(jīng)忻州人力資源和社會(huì )保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書(shū)》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人xxx在工作和生活上大力的.幫助和多方的照顧。賠償xxx醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營(yíng)養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
申請人：xxx
20xx年12月25日
工傷仲裁申請書(shū)10
申請人：吉__，男，____年8月12日生，漢族。
工作單位：__省__縣__公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：__省__縣大槐樹(shù)鎮李堡村.
被申請人: __省__縣__公司
地址：__省__縣
勞動(dòng)仲裁請求事項:
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫療補助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月;3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實(shí)與理由:
___年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時(shí)腿部嚴重受傷。經(jīng)__縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護理，同時(shí)認定為工傷。在被申請人的.組織下，申請人于___年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關(guān)規定落實(shí)申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來(lái)極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì )提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
敬禮
__縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申請人(簽名):吉__
___年3月25日
附件:
1、申請書(shū)副本1份
2、身份證復印證一份
3、勞動(dòng)合同一份
工傷仲裁申請書(shū)11
申請人：
工作單位：
用工性質(zhì)：
住址：
被申請人： _______________公司
地址：
勞動(dòng)仲裁請求事項：
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。
具體如下：
1、一次性醫療補助金3000元×18月。
2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月。
3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實(shí)與理由：
20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時(shí)腿部嚴重受傷。經(jīng)和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護理，同時(shí)認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1月經(jīng)××市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關(guān)規定落實(shí)申訴人的.工傷保險待遇，給申請人帶來(lái)極大的傷害。為維護申請人的正當權益，特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì )提出申訴，請求支持申請人的請求！
此致
xx縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申請人：_________________
_________年_____月_____日
附件：
1、申請書(shū)副本1份
2、身份證復印證一份
3、勞動(dòng)合同一份
4、醫療證實(shí)材料及相關(guān)醫藥
工傷仲裁申請書(shū)12
申請人：
身份證號：
住址：
被申請人：_______________建材有限公司
地址：
法定代表人：
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì )保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營(yíng)養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元。
事實(shí)與理由：
申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒(méi)按法律規定為申請人辦理社會(huì )保險事宜，20xx年4月10日中午時(shí)分，申請人在駕駛被申請人的蘇G825××號貨車(chē)往開(kāi)發(fā)區中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇G863××號重型自卸貨車(chē)撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開(kāi)發(fā)區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開(kāi)放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專(zhuān)人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會(huì )保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會(huì )保障局工傷認定處依法作出了××人社工認字[20xx]第*號工傷認定決定書(shū)，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )作出某勞鑒通【20xx】***號勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒(méi)有為申請人辦理社會(huì )保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒(méi)有得到被申請人一點(diǎn)應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的`相關(guān)規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。
此致
××市勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )
申請人：__________
_______年 _____月 ______日
工傷仲裁申請書(shū)13
員工因為工傷賠償問(wèn)題和單位出現糾紛，員工申請勞動(dòng)仲裁需要填寫(xiě)申請書(shū)，申請書(shū)一般需要填寫(xiě)員工本人的基本情況和單位的情況。那么具體應該怎么寫(xiě)呢？下面是關(guān)于該申請書(shū)的注意事項和范文展示。
一、注意事項
填寫(xiě)勞動(dòng)爭議仲裁申訴申請書(shū)文書(shū)時(shí)應當注意的問(wèn)題是：
第一，填寫(xiě)勞動(dòng)爭議仲裁申訴申請書(shū)前應當對有關(guān)勞動(dòng)爭議仲裁的基本知識有所了解。根據《中華人民共和國勞動(dòng)爭議調解仲裁法》規定，勞動(dòng)爭議是指：用人單位與勞動(dòng)者發(fā)生的下列勞動(dòng)爭議，適用本法：
(一)因確認勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生的爭議;
(二)因訂立、履行、變更、解除和終止勞動(dòng)合同發(fā)生的爭議;
(三)因除名、辭退和辭職、離職發(fā)生的.爭議;
(四)因工作時(shí)間、休息休假、社會(huì )保險、福利、培訓以及勞動(dòng)保護發(fā)生的爭議;
(五)因勞動(dòng)報酬、工傷醫療費、經(jīng)濟補償或者賠償金等發(fā)生的爭議;
(六)法律、法規規定的其他勞動(dòng)爭議。
只有在上列幾種情形下，爭議雙方當事人方可填寫(xiě)勞動(dòng)爭議仲裁申訴申請書(shū)提起仲裁程序如果發(fā)生勞動(dòng)爭議的勞動(dòng)者一方在十人以上，并有共同請求的，可以推舉代表參加調解、仲裁或者訴訟活動(dòng)。同時(shí)，勞動(dòng)爭議發(fā)生后，當事人既可以協(xié)商解決，也可以直接申請仲裁。
第二，關(guān)于仲裁時(shí)效的問(wèn)題。當事人向勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )提起仲裁，必須在法律規定的期限內提出。仲裁申請時(shí)效一年。仲裁時(shí)效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。
前款規定的仲裁時(shí)效，因當事人一方向對方當事人主張權利，或者向有關(guān)部門(mén)請求權利救濟，或者對方當事人同意履行義務(wù)而中斷。從中斷時(shí)起，仲裁時(shí)效期間重新計算。
二、范文示例
勞動(dòng)爭議仲裁申請書(shū)
申訴人：凱，男，漢族，1986年7月19日出生，
身份證號：
住住址：成都市武侯區
通訊方式：
代理人;xx，xx律師事務(wù)所律師
電話(huà)：
被訴人：四川建設勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)
法定代表人：xx職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：成都市金牛區
通訊方式：
被訴人：四川XX建設工程有限公司(用工單位)
法定代表人：XX職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：成都市武侯區
電話(huà)：
申請事項：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來(lái)必然會(huì )發(fā)生的后續治療費7000元(司法鑒定書(shū)確認)
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于20xx年2月26日開(kāi)始參保至今的社會(huì )保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒(méi)有與勞動(dòng)者簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同而應當向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償5000元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿(mǎn)一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補充)。
勞動(dòng)爭議仲裁具有重要意義，其基本適用于我們一般勞動(dòng)雇傭關(guān)系中遇到的各類(lèi)爭議與糾紛，其目的就是要維護勞動(dòng)者與用人單位的正當利益，督促勞資雙方遵守國家相關(guān)法律規定。當勞動(dòng)者受到工傷，自身的合法權益得不到保障，甚至受到用人單位的欺凌時(shí)，要敢于訴諸法律途徑，維護勞動(dòng)者的尊嚴和生命健康安全。
工傷仲裁申請書(shū)14
申請人：
被申請人：
法定代表人：
案由：工傷待遇爭議
勞動(dòng)仲裁請求事項：
1、請求裁決先予執行被申請人支付申請人______級傷殘賠償金______元；
2、請求裁決被申請人支付申請人一次性_____級傷殘補助金_______元；
3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫療終結補償費_______元；
4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業(yè)補助金______元；
5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫療補助金_______元；
6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費________元；
7、請求裁決被申請人支付申請人護理費______元；
8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費_______元；
9、請求裁決被申請人支付申請人本人第______瞳孔晶體校正手術(shù)費、生活費、護理費、誤工費、復查費總計_______元；
10、請求裁決被申請人支付申請人本人車(chē)旅費_______元；
11、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。
事實(shí)與理由：
_______年_______月______日_______分左右，員工______在______工作時(shí)，不慎___________當天送入____________醫院進(jìn)行救治，__________年______月______日辦理了，共住院______天。出院診斷為：__________________。_______年_______月______日________人力資源和社會(huì )保障局認定申請人受傷為工傷。_________年_______月_______日________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定申請人工傷級別____________。
由于申請人與被申請人雙方私自未能達成賠償協(xié)議，為維護申請人的正當權益特向______勞動(dòng)仲裁委員會(huì )提出申請,請求支持申請人的'請求支持申請人的請求。
此致
_______勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人（簽名）：__________
_______年____月_____日
工傷仲裁申請書(shū)15
申請人：王某，男，漢族，1986年12月6日出生，住址四川省雙流縣金橋鎮昆山村2組。聯(lián)系電話(huà)13518149041轉王某。
被申請人：巴中市某建材公司。
法定代表人：李偉。
請求事項：
裁決被申請人一次性支付交通費用3000.00元，停工留薪期工資21600.00元，一次性傷殘補助金21600.00元，醫療補助金和傷殘就業(yè)補助金43953.00元，總計90153.00元。
事實(shí)與理由：
20xx年3月，被申請人巴中市某建材公司招聘申請人王某。年5月12日下午，申請人王某在處理輸送帶故障時(shí)，不慎右手伸入輸送帶受傷。經(jīng)四川大學(xué)華西醫院診斷：1、右中指離斷傷;2、右上臂皮膚肌肉挫裂傷。申請人王某申請工傷認定，年11月30日，巴中市勞動(dòng)和社會(huì )保障局認定申請人王某為工傷【見(jiàn)巴市勞社認【】263號】。年11月5日，巴中市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定申請人為柒級傷殘，無(wú)護理依賴(lài)。
申請人受傷后多次找被申請人解決本次受傷一事，而被申請人拒絕支付相應費用�，F根據《工傷保險條例》第35條職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的'，享受以下待遇：(一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：七級傷殘為12個(gè)月的本人工資，……(二)勞動(dòng)合同期滿(mǎn)終止，或者職工本人提出解除勞動(dòng)合同的，由用人單位支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業(yè)補助金。具體標準由省、自治區、直轄市人民政府規定。因此，被申請人應支付一次性傷殘補助金12個(gè)月本人工資即每月1800元共21600元。根據川府發(fā)[]42號第8條第2款規定，被申請人所在工傷保險統籌地巴中市年度職工月平均工資為1220.91元【巴中市年在崗職工年平均工資為14651元】。被申請人應支付36個(gè)月醫療補助金和傷殘就業(yè)補助金為43953.00元。
同時(shí)，被申請人還應支付交通費用3000元。以及停工留薪期12個(gè)月工資21600.00元。因被申請人拒絕支付前述費用�，F申請人根據《工傷保險條例》第29、31、35條，四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實(shí)施意見(jiàn)(川府發(fā)〔〕42號)第8條第2款之規定，依據《中華人民共和國勞動(dòng)爭議調解仲裁法》第27條規定，特申請貴委依法裁決并支持申請人的前列請求。
此致
勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )
申請人：xxx
xx年xx月xx日
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