庭內調解申請書(shū)

　　在一步步向前發(fā)展的社會(huì )中，我們會(huì )經(jīng)常使用申請書(shū)，我們可以將自己的愿望和請求寫(xiě)進(jìn)申請書(shū)里。你還在為寫(xiě)申請書(shū)而苦惱嗎？下面是小編精心整理的庭內調解申請書(shū)，歡迎大家分享。

庭內調解申請書(shū)1

　　申請人：王XX，男，漢族，19XX年XX月XX日出生，住XX省XX縣XX鎮XX村X(qián)X號，系死者王X之子。

　　被申請人：XX市XX建筑總公司。

　　法定代表人：XX，職務(wù)：經(jīng)理。

　　申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商，就申請人申請確認王X與被申請人勞動(dòng)關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達成如下協(xié)議：

　　一、申請人親屬王X與被申請人存在勞動(dòng)關(guān)系；

　　二、申請人與被申請人認為王X于20xx年7月3日在廣東省XX市XX路XX鎮XX高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷；

　　三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫(xiě)柒萬(wàn)伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動(dòng)關(guān)系存續期間的任何其他責任。

　　申請人保證王X其他親屬同意該協(xié)議書(shū)，否則由王XX承擔責任。

　　本協(xié)議書(shū)一式叁份，申請人與被申請人各執一份，XX勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )存檔一份。本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

　　申請人：被申請人

　　年月日年月日

庭內調解申請書(shū)2

　　申請人：王XX，男，漢族，________年____月____日出生，住XX省XX縣XX鎮XX村X(qián)X號，系死者王X之子。

　　被申請人：XX市XX建筑總公司。

　　法定代表人：XX，職務(wù)：經(jīng)理。

　　申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商，就申請人申請確認王X與被申請人勞動(dòng)關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達成如下協(xié)議：

　　一、申請人親屬王X與被申請人存在勞動(dòng)關(guān)系；

　　二、申請人與被申請人認為王X于________年____月____日在廣東省XX市XX路XX鎮XX高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷；

　　三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫(xiě)柒萬(wàn)伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動(dòng)關(guān)系存續期間的任何其他責任。

　　申請人保證王X其他親屬同意該協(xié)議書(shū)，否則由王XX承擔責任。

　　本協(xié)議書(shū)一式叁份，申請人與被申請人各執一份，XX勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )存檔一份。本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

　　申請人：

　　被申請人：

　　________年____月____日________年____月____日