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勞動(dòng)仲裁的通用版本
申請人：_________，性別__________，_____年_____月_____日生，_____族，住_____________________________
被申請人：______________有限公司，地址：___________________
法定代表人：_______________電話(huà)：_______________
請求事項：
1、被申請人支付申請人工資__________元；
2、一次性傷殘補助金__________元；
3、一次性傷殘就業(yè)補助金__________元；
4、一次性工傷醫療補助金__________元
5、護理費_______________元；
6、住院伙食費__________元；
7、返還押金__________元
以上合計人民幣_______________元。
事實(shí)和理由：____________
_________年__________月__________日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的工作，工資加提成約_____________/月。_________年__________月__________日__________時(shí)左右申請人駕駛_______________號貨車(chē)從__________至__________路段經(jīng)__________，往____________________方向行駛時(shí)發(fā)生交通事故。_______________勞動(dòng)和社會(huì )保障局于_________年__________月__________日認定為工傷，_________年__________月_______________日廣東省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )評定為九級傷殘。
第一次醫療終結時(shí)間至_________年__________月__________日止，第二次醫療期從_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止，所有的醫療費都是由被申請人支付了，但從_________年_________月直至現在_________年_________月_________日沒(méi)有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時(shí)，被申請人卻要求申請人寫(xiě)借條借錢(qián)用于平時(shí)的生活開(kāi)支，現要求被申請人支付申請人工資_________________元(_________年_________月至_________年_________月_________日)由于被申請人沒(méi)有給申請人繳納工傷_____費，所以被申請人還要支付申請人工傷_____待遇：1、一次性傷殘補助金_________元(_________/月_______________個(gè)月);2、一次性傷殘就業(yè)補助金_________元(_________/月_________個(gè)月);3、一次性工傷醫療補助金_________元(_________/月_________個(gè)月);申請人住院、治療_________個(gè)月都是由申請人老婆進(jìn)行護理，應該支付護理費_________元(_________元/月_________個(gè)月);申請人住院共計_________天應該支付住院伙食費_________元(_________天_________元/天)，被申請人還應該返還押金_________元；合計人民幣__________________元。
現具申請，請求你委依法______________。
此致
__________________勞動(dòng)爭議______________委員會(huì )
申請人：__________________
_________年_________月_________日
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