借款申請書(shū)范文

　　隨著(zhù)時(shí)代在進(jìn)步，申請書(shū)使用的次數愈發(fā)增長(cháng)，我們在寫(xiě)申請書(shū)的時(shí)候需要注意問(wèn)題。我們該怎么寫(xiě)申請書(shū)呢？以下是小編為大家整理的借款申請書(shū)范文，僅供參考，歡迎大家閱讀。

借款申請書(shū)范文1

尊敬的領(lǐng)導：

　　您好，我是xxx，我xx年xx月份進(jìn)入鐵福來(lái)，三年來(lái)，我在公司濃厚的企業(yè)文化的熏陶下、在各位領(lǐng)導的引導下、在各位鐵福來(lái)家人的關(guān)心和支持下，我不斷改善自身缺點(diǎn)、學(xué)習鉆研業(yè)務(wù)知識，讓我從一個(gè)少不更事的少年成長(cháng)為現在的業(yè)務(wù)精英。讓我深深感覺(jué)到xx不只是我工作的企業(yè)，更是我終身學(xué)習的學(xué)校，我也早已把鐵福來(lái)當成自己的家。謝謝各位xx的無(wú)私幫助！

　　緣分來(lái)的太突然，一切沒(méi)有任何前奏。今年初出在親戚的介紹下我與同鄉一位姑娘認識，經(jīng)過(guò)幾次接觸和了解，我們彼此都有了相見(jiàn)恨晚的感覺(jué)，我們也在近期在兩家人的安排下訂了親，婚期也將至。

　　然而，婚姻是美好的，也需要我來(lái)面對結婚前的現實(shí)。我從小成長(cháng)在一個(gè)單親家庭，我的`父親靠著(zhù)家里的幾畝薄田獨自將我撫養長(cháng)大，去年，父親又在朋友、親戚那里借了xx萬(wàn)元在家中蓋起了新房，看著(zhù)父親辛勞的面孔，我不想讓他再為我的婚事再操更多的心，不想讓他那兩鬢斑白的頭發(fā)再增添幾根銀絲。

　　故此，我想向公司借款xx萬(wàn)元，盡我所能減輕父親的負擔，也讓我的婚姻有一個(gè)美好的開(kāi)始，懇請領(lǐng)導批準！公司以后每月在我的工資中扣除xx元，作為每月的還款額。

　　請領(lǐng)導認真考慮我的申請，不論領(lǐng)導是否批準，我都將努力工作、積極上進(jìn)、奮勇拼搏，為了公司給我的平臺、為了我自己、我的家人!

　　xx

　　xx年xx月xx日

借款申請書(shū)范文2

民樂(lè )縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局：

　　申請人：xxx，女，出生于：xxx年xxx月xxx日，家�。簒xx

　　本人于20xx年在 開(kāi)冷飲店，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的經(jīng)營(yíng)，生意越做越好，客源越來(lái)越多，為了挖掘更多的新客戶(hù)，我想擴大經(jīng)營(yíng)規模，滿(mǎn)足更多的客戶(hù)需求。

　　現適逢政府為創(chuàng )業(yè)者提供創(chuàng )業(yè)培訓，提供小額創(chuàng )業(yè)貸款扶持，我有幸與20xx年6月17日參加縣人事勞動(dòng)和社會(huì )保障局舉辦的'創(chuàng )業(yè)培訓，通過(guò)培訓，使我學(xué)到了如何創(chuàng )業(yè)以及如何經(jīng)營(yíng)管理等相關(guān)的企業(yè)管理知識，讓我對所經(jīng)營(yíng)的冷飲店更有信心，相信通過(guò)我的努力，會(huì )把店鋪經(jīng)營(yíng)得更好。

　　現由于需要擴大經(jīng)營(yíng)規模，資金不足，特向貴單位申請創(chuàng )業(yè)貸款50000.00元(大寫(xiě)：伍萬(wàn)元整)。我現已計劃好了一套還款計劃，如能如愿貸到款，我將管理好該項資金，全心致力于店鋪的發(fā)展，關(guān)于現在實(shí)行的還款規定，我會(huì )嚴格遵守，每月按時(shí)按量還款。

　　只要自己不懈努力，用心經(jīng)營(yíng)，一定能做好，希望貴單位給予批準辦理創(chuàng )業(yè)貸款扶持為謝!

　　特此申請

xxx

日期：xxxxx

借款申請書(shū)范文3

中國農業(yè)銀行xx支行：

　　xx有限公司，成立于20xx年5月，是由xx個(gè)人投資組建的有限公司，注冊xx，注冊資金500萬(wàn)元，主要經(jīng)營(yíng)潤滑油、汽 機油、柴油、空壓油、液壓油、重油、燃料油、液化氣等項目。公司下設xx油庫、油品配送車(chē)隊、xx石油化工石油有限公司、xx石油化工納米燃料油工廠(chǎng)等項目，公司占地面積36838。7平方米，建筑面積20xx平方米，現有員工152人，企業(yè)法人代表：xx，大學(xué)學(xué)歷，20xx年開(kāi)始經(jīng)營(yíng)燃料油業(yè)務(wù)至今。在經(jīng)營(yíng)石化產(chǎn)品方面具有較強的`優(yōu)勢，業(yè)務(wù)熟悉，經(jīng)驗豐富，有一定的經(jīng)營(yíng)管理。在產(chǎn)品購進(jìn)和銷(xiāo)售方面有較大的絡(luò )市場(chǎng)，目前燃料油主要供給泰國xx集團和省內外高速公

　　我公司自20xx年同貴行發(fā)生業(yè)務(wù)以來(lái)，同貴行關(guān)系一直非常融洽，并在貴行開(kāi)立了基本帳戶(hù)，在其他銀行無(wú)帳戶(hù)及信用。我公司各種保險、以及住房公積金全部由貴行代理；20xx年、20xx年被xx農業(yè)銀行評為“aaa”級信用企業(yè)，xx守信用企業(yè)，xx信用誠信企業(yè)稱(chēng)號，20xx年被xxx農業(yè)銀行評為“aa”級信用企業(yè)，20xx年被評為“aaa”級信用企業(yè)，20xx年被省銀行業(yè)協(xié)會(huì )評為“xx信貸誠信企業(yè)”，企業(yè)信用記錄良好。

　　現公司與xx石油化工有限公司簽訂了購貨合同，購買(mǎi)燃料油2500噸，購進(jìn)合同單價(jià)為3050元/噸，用于xx高速公路儲備用油，急需資金7625000萬(wàn)元，目前已自籌資金4725000元，資金缺口為290萬(wàn)元。流動(dòng)資金已不能滿(mǎn)足公司業(yè)務(wù)發(fā)展的正常需要，故特向貴行申請流動(dòng)資金貸款290萬(wàn)元，用于公司周轉，主要用于購買(mǎi)燃料油以滿(mǎn)足公司正常經(jīng)營(yíng)的需要。 請求貴行領(lǐng)導給予支持，為謝！

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

借款申請書(shū)范文4

中國農業(yè)銀行xx支行：

　　xx有限公司，成立于5月，是由xx個(gè)人投資組建的有限公司，注冊xx，注冊資金500萬(wàn)元，主要經(jīng)營(yíng)潤滑油、汽車(chē)機油、柴油、空壓油、液壓油、重油、燃料油、液化氣等項目。公司下設xx油庫、油品配送車(chē)隊、xx石油化工石油有限公司、xx石油化工納米燃料油工廠(chǎng)等項目，公司占地面積36838.7平方米，建筑面積xxx平方米，現有員工152人，企業(yè)法人代表：xx，大學(xué)學(xué)歷，開(kāi)始經(jīng)營(yíng)燃料油業(yè)務(wù)至今。在經(jīng)營(yíng)石化產(chǎn)品方面具有較強的.優(yōu)勢，業(yè)務(wù)熟悉，經(jīng)驗豐富，有一定的經(jīng)營(yíng)管理。在產(chǎn)品購進(jìn)和銷(xiāo)售方面有較大的網(wǎng)絡(luò )市場(chǎng)，目前燃料油主要供給泰國xx集團和省內外高速公路。

　　我公司自同貴行發(fā)生業(yè)務(wù)以來(lái)，同貴行關(guān)系一直非常融洽，并在貴行開(kāi)立了基本帳戶(hù)，在其他銀行無(wú)帳戶(hù)及信用。我公司各種保險、以及住房公積金全部由貴行代理；、被xx農業(yè)銀行評為“aaa”級信用企業(yè)，xx守信用企業(yè)，xx信用誠信企業(yè)稱(chēng)號，被xxx農業(yè)銀行評為“aa”級信用企業(yè)，被評為“aaa”級信用企業(yè)，被省銀行業(yè)協(xié)會(huì )評為“xx信貸誠信企業(yè)”，企業(yè)信用記錄良好。

　　現公司與xx石油化工有限公司簽訂了購貨合同，購買(mǎi)燃料油2500噸，購進(jìn)合同單價(jià)為3050元/噸，用于xx高速公路儲備用油，急需資金7625000萬(wàn)元，目前已自籌資金4725000元，資金缺口為290萬(wàn)元。流動(dòng)資金已不能滿(mǎn)足公司業(yè)務(wù)發(fā)展的正常需要，故特向貴行申請流動(dòng)資金貸款290萬(wàn)元，用于公司周轉，主要用于購買(mǎi)燃料油以滿(mǎn)足公司正常經(jīng)營(yíng)的需要。

　　請求貴行領(lǐng)導給予支持，為謝！

　　xx潤滑油有限公司

　　xx年xx月xx日

借款申請書(shū)范文5

___分行：

　　_______任公司是本區石材行業(yè)股份制重點(diǎn)企業(yè)，為解決生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)流動(dòng)資金的困難，特向貴行申請流動(dòng)資金貸款600萬(wàn)元，現將企業(yè)具體情況報告如下：

　　一、企業(yè)基本情況_______司始建于____年___月，位于_____，占地面積_____平方米、西郊工業(yè)園區徑十路占地面積____平方米。主要從事各類(lèi)大理石、花崗石礦山開(kāi)采、板材生產(chǎn)、銷(xiāo)售批發(fā)、異型石材雕刻加工、

　　各類(lèi)石材工程安裝設計等經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)。注冊資本____萬(wàn)元，現有固定資產(chǎn)(含礦山)___萬(wàn)元，從業(yè)人員___人，各類(lèi)機械加工設備___余臺(套)，花崗巖礦山三處，是___首家進(jìn)行礦山產(chǎn)業(yè)改革的企業(yè)，把工廠(chǎng)建在礦山，成功地實(shí)現了產(chǎn)、供、銷(xiāo)為一體化的服務(wù)結構。年實(shí)現產(chǎn)值____萬(wàn)元，收入___萬(wàn)元，實(shí)現利稅___萬(wàn)元，凈利潤___萬(wàn)元。預計年實(shí)現產(chǎn)值___萬(wàn)元，銷(xiāo)售收入達到___萬(wàn)元至___萬(wàn)元,實(shí)現利稅___萬(wàn)元至1500萬(wàn)元�，F已簽訂了

　　銷(xiāo)售合同價(jià)款達___0萬(wàn)元。本企業(yè)產(chǎn)品于___年通過(guò)了ISO9001:國際質(zhì)量體系認證。近年來(lái)，先后承接了大型石材工程___多項，受到了廣大客戶(hù)的信賴(lài)和好評，先后被市、區政府和工商管理部門(mén)授予“重合同、守信用”先進(jìn)企業(yè)。

　　二、為使企業(yè)平穩跨過(guò)將工廠(chǎng)搬進(jìn)礦山這一創(chuàng )新，促使企業(yè)順利發(fā)展壯大，根據本公司生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)實(shí)際需要，特向貴行申請，給予我公司流動(dòng)資金貸款____萬(wàn)元，以解決生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中資金短缺的問(wèn)題。

　　三、關(guān)于借款期限，根據本公司今年的`市場(chǎng)及礦山生產(chǎn)狀況特申請借款期限為兩年。

　　四、借款抵押物：我公司以現有的土地及地上附著(zhù)物作為貸款抵押，申請此筆貸款。

　　五、本公司保證以高度的誠信按期償付本金和利息，以實(shí)際行動(dòng)回報貴行對企業(yè)的關(guān)懷和支持。

　　敬請批準!

　　公司名稱(chēng)__________

　　二0 __年二月二十五日

借款申請書(shū)范文6

xxx城鄉規劃建設和住房保障局：

　　我公司承建的xxx工程于20xx年x月份全面完工。經(jīng)核查，工程中標價(jià)為xxxxxxxx萬(wàn)元，實(shí)際已完成實(shí)物工作量xxxx萬(wàn)元，現已撥付工程進(jìn)度款xxx萬(wàn)。按照合同約定，剩余款項需辦理竣工驗收和結算后方可支付。但因相關(guān)手續不完善，暫無(wú)法辦理竣工驗收及結算。春節即將來(lái)臨，我公司懇請貴局借支工程款200萬(wàn)，用于支付工程涉及的農民工工資。

　　望予以支持為謝。

　　xxx公司

　　20xx年xx月xx日

借款申請書(shū)范文7

xxxx支行：

　　xxxx有限公司創(chuàng )建于xxxx年，至今已有xxxx多年歷史。公司擁有xxxx條生產(chǎn)線(xiàn)年產(chǎn)xxxx產(chǎn)品xxxx萬(wàn)噸。公司xxxx年獲得中國質(zhì)量認證中心認證取得xxxx質(zhì)量體系認證書(shū)。嚴密完善系統的管理體系，確保了公司能連續穩定生產(chǎn)各系列高質(zhì)量產(chǎn)品，并不斷創(chuàng )新，提升企業(yè)競爭力。公司所在地緊臨（機場(chǎng)港口高速路鐵路），海陸交通發(fā)達，有利于國際國內市場(chǎng)開(kāi)拓，公司獲得xxxx生產(chǎn)許可證，生產(chǎn)的產(chǎn)品銷(xiāo)售到全國xxxx多個(gè)省地市，應用于xxxx行業(yè)。目前產(chǎn)品價(jià)格有一定上漲，處于供不應求的局面，公司盈利水平明顯提高。公司現有員工xxxxxx人，各類(lèi)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員xxxxxx人。占地xxxxxx余畝，注冊資本xxxxxx萬(wàn)元，資產(chǎn)總額xxxxxx萬(wàn)元，年均銷(xiāo)售收入可達xx億元，實(shí)現稅金xxxxxx萬(wàn)元，已經(jīng)邁入新一輪快速發(fā)展的新平臺。

　　xxxx年市場(chǎng)趨好給公司創(chuàng )造了難得的發(fā)展機遇。公司決定同時(shí)進(jìn)行設備挖潛和新技術(shù)改造，擴大產(chǎn)能，以滿(mǎn)足市場(chǎng)不斷增長(cháng)的.需求。今年主要原材料價(jià)格漲幅較大，同時(shí)公司預計xxxx年下半年銷(xiāo)量都會(huì )有一定增加，庫存原材料無(wú)法滿(mǎn)足擴大后生產(chǎn)需求，需要增加流動(dòng)資金以擴大原材料庫存，保障生產(chǎn)。因此特向貴行提請流動(dòng)資金貸款xxxxxx萬(wàn)元，用于購進(jìn)原燃料儲藏物資。公司用新增銷(xiāo)量所增加的收益及折舊資金作為還款xxxxxxxx，以公司所有的土地使用權及生產(chǎn)廠(chǎng)房設備作為抵押。貸款使用期為兩年。希望貴行給予我公司授信和貸款支持，幫助我公司實(shí)現新的發(fā)展！

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

借款申請書(shū)范文8

　　甲方（借款人）：xxx身份證號碼：xxxx

　　乙方（出借公司）：xxx

　　乙方因xx，向甲方申請借款，甲乙雙方就借款事宜，在平等自愿、協(xié)商一致的基礎上達成如下協(xié)議，雙方共同遵守。

　　一、借款金額：

　　乙方出借給甲方人民幣（大寫(xiě)）xxx萬(wàn)元整，于xx年xx月xx日前交付甲方。

　　二、借款利息：xx%。

　　三、借款期限：一年。

　　四、還款日期和方式：借款期限屆滿(mǎn)后日內，乙方一次性還清全部本金及利息。

　　五、違約責任：

　　1、乙方未按本個(gè)人向公司借款申請書(shū)第三條規定的借款用途使用借款的，甲方有權收回全部借款，對違約使用的部分，按同期中國人民銀行規定的'貸款利率加收罰息。

　　2、乙方如逾期未還款，甲方有權追回借款本息，并從到期日起每日支付借款金額%的違約金。

　　六、爭議解決方式：

　　雙方協(xié)商解決，解決不成，同意提交公司所在地區人民法院裁決。

　　七、本個(gè)人向公司借款申請書(shū)自雙方簽章之日起生效。

　　本個(gè)人向公司借款申請書(shū)一式兩份，雙方各執一份，個(gè)人向公司借款申請書(shū)文本具有同等法律效力。

　　借款人(簽章)：

　　法定或授權代表人(簽字或蓋章)：

　　個(gè)人向公司借款申請書(shū)簽訂地：xxx

　　個(gè)人向公司借款申請書(shū)簽署日期：20xx年xx月xx日

借款申請書(shū)范文9

農村商業(yè)銀行：

　　我公司xx有限公司，因流動(dòng)資金短缺，現向貴行申請借款人民幣xx萬(wàn)元，借款期限1年，所借資金將全部用于xx。具體情況如下：

　　一、借款人基本情況：包括企業(yè)名稱(chēng)、地址、法人代表姓名、身份證號碼、法人證書(shū)、營(yíng)業(yè)執照、企業(yè)性質(zhì)、注冊資金、經(jīng)營(yíng)范圍、自有資金狀況等；

二、借款用途、金額、期限；

　　三、借款人的資產(chǎn)、負債及所有者權益情況；

　　四、借款人的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)情況；

　　五、擔保情況：抵押物和擔保人；保證人xxx，男，身份證號碼： 工作單位： 職務(wù)： 收入及資產(chǎn)狀況

　　六、還款來(lái)源和還款方式。

　　借款申請人：xx有限公司（加蓋公章）

　　法定代表人：xx（簽字） 年 月 日

借款申請書(shū)范文10

尊敬的領(lǐng)導：

　　您好，我方所承接的'已全部施工完畢。由于臨近春節，現已開(kāi)始對農民工工資及部分材料商欠款的清理工作。因我公司近期資金周轉困難，現向貴方暫借工程款： xx 元整（xx元），望予以批準

　　我方在此對貴方予以的幫助表示感謝

　　xx（項目部）

　　20xx年xx月xx日

借款申請書(shū)范文11

致： #####公司

　　我單位承建施工的 ####一期工程，分別于20xx年4月12日、20xx年8月22日竣工驗收，其竣工結算資料也分別于20xx年8月12日上報貴方予以待審。但由于諸多原因，以致審核結果遲遲未定�，F年關(guān)將至，參與該項目施工的工人及材料供應商辛苦一年，急盼拿到工資、材料款回家團聚，該工程具體金額明細如下：

　　xxxxxxxxxxxxxxxxx

　　鑒于以上事實(shí)，懇請貴司本著(zhù)實(shí)事求是的.原則，結合我方的實(shí)際困難，將剩余的工程款項予以撥付，急盼批復！為感！

　　申請單位：###########工程有限公司

　　20xx年1月11日

借款申請書(shū)范文12

尊敬的xx：

　　您好，我是員工xx，我年月份進(jìn)入鐵福來(lái)，三年來(lái)，我在公司濃厚的企業(yè)文化xxx務(wù)知識，讓我從一個(gè)少不更事的少年成長(cháng)為現在的業(yè)務(wù)精英。讓我深深感覺(jué)到不只是我工作的企業(yè)，更是我終身學(xué)習的學(xué)校，我也早已把鐵福來(lái)當成自己的家。謝謝各位的無(wú)私幫助

　　緣分來(lái)的太突然，一切沒(méi)有任何前奏。今年初出在親戚的介紹下我與同鄉一位姑娘認識，經(jīng)過(guò)幾次接觸和了解，我們彼此都有了相見(jiàn)恨晚的感覺(jué)，我們也在近期在兩家人的安排下訂了親，婚期也將至。

　　然而，婚姻是美好的，也需要我來(lái)面對結婚前的.現實(shí)。我從小成長(cháng)在一個(gè)單親家庭，我的父親靠著(zhù)xx家里的幾畝薄田獨自將我撫養長(cháng)大，去年，父親又在朋友、親戚那里借了萬(wàn)元在家中蓋起了新房，看著(zhù)

　　父親辛勞的面孔，我不想讓他再為我的婚事再操更多的心，不想讓他那兩鬢斑白的頭發(fā)再增添幾根銀絲。

　　xx故此，我想向公司借款萬(wàn)元，盡我所能減輕父親的負擔，也讓我的婚姻有一個(gè)美好的開(kāi)始，懇請!xxx 領(lǐng)導批準公司以后每月在我的工資中扣除元，作為每月的還款額。

　　請領(lǐng)導認真考慮我的申請，不論領(lǐng)導是否批準，我都將努力工作、積極上進(jìn)、奮勇拼搏，為了公司給!我的平臺、為了我自己、我的家人。

借款申請書(shū)范文13

舒蘭市昶旭小額貸款有限公司：

　　本公司因之需要，擬向貴公司申請中小企業(yè)貸款，申請金額（RMB）（大寫(xiě)：資金來(lái)源為），期限，用于XXX萬(wàn)元，還款。隨同本申請一并提交的相關(guān)資料（詳見(jiàn)《提交資料清單》）供貴單位貸款決策時(shí)參考，請審核，并隨時(shí)歡迎貴單位派員前來(lái)進(jìn)行調查。本公司在此鄭重承諾：①所提供的.資料真實(shí)、合法、有效，若所提供的資料失真，由此產(chǎn)生的一切后果由本公司承擔；②如尚需其它資料，本公司將在協(xié)助貴單位項目經(jīng)理貸款調查時(shí)提供；③無(wú)論貴中心是否同意為我公司提供貸款，我公司均同意所提供的一切資料（除特別申明外）留存貴中心存檔，不必退回。

　　此致！

　　申請單位：XXX（公章）（簽字）

　　xxxx年xx月xx日

借款申請書(shū)范文14

中國銀行xx分(支)行：

　　本人系xxx(單位)人員xx，現任職務(wù)xxx，家庭平均月收入xx元，為購買(mǎi)xx(公司)房產(chǎn)編號為xxx，開(kāi)發(fā)的商品住房(商鋪)xx套，特向貴處申請住房(商鋪)按揭貸款xx萬(wàn)元，期限xx年，并同意以所購房產(chǎn)抵押給貴單位xxx(行)，作為償還與貴單位xxx(行)簽定的借款合同項下借款保證；同意貴單位(行)通過(guò)人民銀行個(gè)人征信系統查詢(xún)本人信息，了解本人資信情況。

　　本著(zhù)誠實(shí)守信的`原則，本人申明該套房產(chǎn)是家庭以貸款(不含公積金貸款)所購的第xx套住房。本人按照貴行要求在所在分(支)行開(kāi)立了還款帳戶(hù)，帳號為xx，并保證在每期還款日和貸款到期日前足額存入當期還本付息項，同時(shí)授權貸款人于每月還款日和貸款到期日從該帳戶(hù)中扣

　　收貸款本息(包括逾期利息及罰息)；如果更換還款帳戶(hù)，本人將及時(shí)提供新的帳戶(hù)資料；如果帳戶(hù)內資金不足并出現拖欠貸款現象，本人接受貴單位(行)的所有合法催收措施并自愿承擔一切后果。

　　申請人(簽字及手印)：

　　有效身份證號：

　　xx年xx月xx日

借款申請書(shū)范文15

麻栗坡縣猛洞鄉信用合作社：

　　本人系壩子村民委員會(huì )上垮土村村民，身份證：532624現在在家務(wù)農，家里有茶葉____畝，杉木____畝，草果____畝，山羊____只，牛____頭，豬____頭。家庭平均月收入____元，為了建設家里新房子1棟，特向貴行申請借款

　　建設房子資金陸萬(wàn)元，期限3年，并同意茶葉____畝，杉木____畝，草果____畝，山羊____只，牛____頭，豬____頭抵押給貴行，并且本村擔保人同意承擔連帶保證責任。借款后，我保證履行還貸義務(wù)，按時(shí)歸還貸款本息，望鄉農村信用社批準。

　　特此申請

　　申請人：

　　身份證：

　　電話(huà)：

　　擔保人：

　　身份證：

　　電話(huà)：

　　_______年_______月_______日

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