關(guān)于工傷申請書(shū)范文（通用10篇）
在當今不斷發(fā)展的世界，申請書(shū)在生活中的使用越來(lái)越廣泛，在寫(xiě)作上，申請書(shū)也具有一定的格式。什么樣的申請書(shū)才是合理的呢？以下是小編收集整理的關(guān)于工傷申請書(shū)范文，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
工傷申請書(shū) 1
市勞動(dòng)局領(lǐng)導：
我叫xx，女，19xx年生，中共黨員，職工工傷認定申請書(shū)。7月武漢冶金建筑專(zhuān)科學(xué)校（現武漢科技大學(xué)）環(huán)境工程系給排水專(zhuān)業(yè)畢業(yè)，分配至市自來(lái)水公司至今。
因工作和項目各項推進(jìn)需要，長(cháng)期加班加點(diǎn)熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫(xiě)上報材料、籌備文藝節目方案等，12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場(chǎng)，被120送往醫院急救。當晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫院神經(jīng)內科。12月31日受到公司領(lǐng)導及同事關(guān)心，送往十堰太和醫院神經(jīng)內科治療。1月24日出院在家休養，又出現驚恐、少言、幻覺(jué)、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。3月27日早再次休克被送往市醫院急救，4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫科院治療至今。
在本人住院休養的近4個(gè)月時(shí)間里，身心經(jīng)受了常人無(wú)法想象的病痛折磨，可以說(shuō)是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導、同事和家人無(wú)微不至的'關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟和護理負擔，四個(gè)月個(gè)人支付醫治費用已達1.2萬(wàn)元，而后續治療的時(shí)間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無(wú)期。
按照《工傷保險條例》第十四條（一）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內，因工作原因受到事故傷害的，（七）法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形；gb/t 16180—《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d）四級1）中度智能損傷，2）精神病性癥狀致使缺乏社交能力者；《工傷賠償管理辦法及標準》（一）、（二）、（三）、（五）、（六）（七），本人請求給予工傷認定及傷殘勞動(dòng)能力鑒定，并申請賠償醫療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。
此致
xx縣（市）勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人（簽字）：xx
20xx年xx月xx日
工傷申請書(shū) 2
申請人：xxx
被申請人：xxx
請求事項：請求依法認定申請人哥哥xxx在 20xx年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。
事實(shí)與理由：
事實(shí)與理由 20xx 年 7 月 15 日，申請人哥哥xxxx在被申請人 正升公司承包的'工地務(wù)工， 20xx年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(chē)（新 xx東風(fēng)重型自卸貨車(chē)）在回工地的途中，因車(chē)輛制動(dòng)失 靈， 失去控制， 司機xxxx讓乘車(chē)人跳車(chē)， 乘車(chē)人跳車(chē)后造成xxx死亡。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén) 對申請人哥哥xxx死亡一事進(jìn)行調查核實(shí)， 并依法認定其死亡為因工死亡。
申請人：xxxx
日期：xxxx
工傷申請書(shū) 3
單位名稱(chēng)(蓋章)：
認定申請人與工傷人員關(guān)系：□用人單位□本人□親屬□工會(huì )
個(gè)人社會(huì )�？ㄌ枺簒x
工傷人員姓名：xx
事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時(shí)間：20xx年xx月xx日x時(shí)分
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)(簡(jiǎn)述)：
特別提醒：
《工傷保險條例》第十七條規定：
1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內，用人單位應當向統籌地區社會(huì )保險行政部門(mén)提出工傷認定申請(書(shū)面申請報告或申請表)。遇有特殊情況，經(jīng)報社會(huì )保險行政部門(mén)同意，申請時(shí)間可以適當延長(cháng)。
2、用人單位未在上述規定的'30日申請時(shí)限內為本單位工傷人員提出工傷認定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負擔。
3、工傷申請時(shí)效為1年(以受理提交工傷認定申請表和相關(guān)的材料日期為準)，逾期不予受理。
x縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人(簽字)：x
20xx年xx月xx日
工傷申請書(shū) 4
市社會(huì )保險基金結算中心：
xx市xx建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的二級建筑施工企業(yè)，目前公司的安全生產(chǎn)許可證于5月23日到期，需辦理延期手續，延期材料中有一項要求達到150人工傷保險的指標性條件，如沒(méi)有按期送達安全生產(chǎn)許可證的延期報審資料，我公司所屬的全部工程項目將面臨停工停產(chǎn)的局面，特別是20xx年xx的.重點(diǎn)工程，這樣勢必會(huì )給各級領(lǐng)導造成不必要的麻煩和社會(huì )的不安定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營(yíng)運轉，確保xx項目正常交付使用和廣大務(wù)工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。
請予批準為感！
xx市xx建筑工程公司
xx年xx月xx日
工傷申請書(shū) 5
申請人：xx，女，20xx年xx月xx日出生，xx族，xx省xx縣xx鎮xx村xx組人，住xx市xx區xx街，
身份證號碼：xx，
聯(lián)系電話(huà)：xx。
被申請人：廣州市番禺區xx飲食店，廣州市番禺區xx
法定代表人：xx，
聯(lián)系電話(huà)：xx。
請求事項：
請求依法認定申請人在20xx年xx月xx日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是廣州市番禺區xx飲食店職工，于20xx年xx月xx日被招入該飲食店，擔任xx。xx年xx月xx日下午約xx點(diǎn)鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人xx受傷。申請人受傷后，立即在xx醫院治療，診斷為xx，后轉入xx醫院治療，仍診斷為xx。
根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定申請人此次受傷為工傷。
申請人：
20XX年xx月xx日
工傷申請書(shū) 6
申請人：xx有限公司，住所：xx。聯(lián)系人：xx，聯(lián)系電話(huà)：xxxx。
被申請人（受傷害職工）：xx，女，19x年xx月xx日出生，漢族，住址xx，身份證號碼：xx，是x有限公司x車(chē)間x崗位操作工，聯(lián)系電話(huà)xx。
請求事項
請求依法認定被申請人xx在x月x日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由
被申請人xx是xx有限公司職工，于x月x日進(jìn)入公司，在x車(chē)間操作工崗位工作。在x月x日上晚班22時(shí)左右，因DPB—250FS鋁塑機壓力大異常滑動(dòng)未停止到有效位置，造成申請人xx右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在x省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費xx元。
根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人的受傷屬于工傷，現向x省人力資源和社會(huì )保障廳對被申請人xx右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：xx
x月x日
工傷申請書(shū) 7
尊敬的領(lǐng)導：
申請人：xx
性別：男
出生年月：xx年12月20日
工作單位：xxxxx有限責任公司
工作崗位：巖工
聯(lián)系電話(huà)：xxx
家庭地址：xxxx市xx區xx路xx號
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：
20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后，沒(méi)發(fā)現頂板有險情。xx、xx拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將xx推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內踝開(kāi)放性骨折
3、創(chuàng )傷性休克
4、頭部開(kāi)放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外。
后轉入黑龍江省醫院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據《工傷保險條例》的'規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對此次受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：xxx
工傷申請書(shū) 8
申請人：xxxx
被申請人：xxx
法定代表人：xxx
委托代理人：xxx
請求事項：
依法認定申請人xx的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
xxx縣土地征用整理儲備中心于20xx年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司，在整理過(guò)程中，xx建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工。20xx年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車(chē)過(guò)程中，因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來(lái)，造成申請人xx受傷，經(jīng)送人民醫院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。
由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
xxx縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人：xx
工傷申請書(shū) 9
申請人：xx，性別xx，x年xx月xx日出生，民族xx，籍貫xx，住xx市xx街，是x公司職工。
被申請單位：x公司，地址：xxxx
法定代表人：xx任x職務(wù)
聯(lián)系電話(huà)：xxx
請求事項
請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在xx時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是xx公司職工，xx年x月被招入公司，擔任x工作，在20xx年xx月xx日上班時(shí)間，因為公司發(fā)生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在x市x醫院住院治療，現已治療x個(gè)月，花費醫藥費x元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
申請人(簽)：xxx
20xx年xx月xx日
工傷申請書(shū) 10
申請人：xx，性別，男，出生年月：xx，民族：漢，住址：xx
身份證號碼：xxx，是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛生監督所職工。
聯(lián)系電話(huà)：xx
被申請人：襄陽(yáng)市動(dòng)物衛生監督所，地址：襄陽(yáng)市襄城區虎頭山路5號。
法定代表人：胡玉兵，任黨總支書(shū)記、所長(cháng)職務(wù)聯(lián)系電話(huà)：
請求事項：
請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人xx是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛生監督所職工，于20xx年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛生監督工作。申請人xx于20xx年11月3日上班時(shí)間，在執法工作中遭到經(jīng)營(yíng)戶(hù)暴力，致使申請人xx頭部左額部一長(cháng)約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著(zhù)，全身多處松節油附著(zhù)，申請人受傷后，在襄陽(yáng)市第一人民醫院治療。診斷為：
1、頭皮裂傷。
2、右手Ⅱ度燒傷。
3、全身多處軟組織傷。
4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于20xx年2月27日再次到襄陽(yáng)市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。
花費醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。為此，特向襄陽(yáng)市勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請，請予以核實(shí)認定，深表感謝！
此致
申請人：xx
20xx年XX月XX日
【工傷申請書(shū)】相關(guān)文章：
工傷申請書(shū)02-23
工傷待遇申請書(shū)03-23
工傷工資申請書(shū)03-23
工傷鑒定申請書(shū)09-08
工傷認定申請書(shū)09-09
關(guān)于工傷申請書(shū)03-18
工傷仲裁申請書(shū)03-02
工傷仲裁申請書(shū)06-05
工傷索賠申請書(shū)06-24
工傷補助申請書(shū)06-29