調解申請書(shū)范文

　　我們眼下的社會(huì )，很多場(chǎng)合都離不了申請書(shū)，正確運用申請書(shū)可以達到事半功倍的效果。我們該怎么寫(xiě)申請書(shū)呢？以下是小編精心整理的調解申請書(shū)范文，希望能夠幫助到大家。

調解申請書(shū)范文1

　　申請人姓名：________性別：________民族：________年齡：________

　　職業(yè)或職務(wù)：________________聯(lián)系方式：________________

　　單位或住址：________________

　　被申請人姓名：___________性別：___________民族：___________年齡：___________

　　職業(yè)或職務(wù)：________________聯(lián)系方式：________________

　　單位或住址：________________________________

　　糾紛簡(jiǎn)要情況：________________________________

　　當事人申請事項

　　1、________________________________

　　2、________________________________

　　3、________________________________

　　人民調解委員會(huì )已將申請人民調解的相關(guān)規定告知我，現自愿申請人民調解委員會(huì )進(jìn)行調解。

　　申請人(簽名蓋章或按指紋)：________________

　　________年________月________日

調解申請書(shū)范文2

　　申請人：_______________性別________地址________________________職務(wù)(崗位)________________

　　法定代表人職務(wù)________________委托代理人________________

　　被申請人：_______________性別________地址________________________職務(wù)(崗位)________________

　　法定代表人職務(wù)________________委托代理人________________

　　事由：因____________________________(事由)產(chǎn)生爭議，申請調解。

　　調解請求：

　　事實(shí)與理由：

　　為此，向__________法院申請調解，請依法調解

　　(申請人簽名或蓋章)

　　_______年_______月_______日

　　_____交警隊：

　�。ó斒氯诵彰�）____，性別___，年齡_____，身份證號______，聯(lián)系電話(huà)_____，住址或單位_____于____年___月___日___時(shí)___分，在____發(fā)生，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對損害賠償進(jìn)行調解。

　　請求事項：

申請人：____

　　____年___月__日

調解申請書(shū)范文3

　　編號：_______________(______)______調______號

　　申請人：_______________

　　被申請人：_______________

　　糾紛簡(jiǎn)要情況：___________年______月______日晚______時(shí)左右，申請人________________在被申請人________________開(kāi)辦的________________拉絲廠(chǎng)工作時(shí)，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無(wú)名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫療費共計________________余元。_______________拒絕為其支付醫療費用。________________在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會(huì )提出申請,要求對此事進(jìn)行調解。

　　經(jīng)調解，自愿達成如下協(xié)議：

　　1.由________________承擔所有的`醫療費用_____________元;

　　2.________________與________________即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險關(guān)系。

　　履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：_______________

　　1.本協(xié)議簽定之時(shí)，由_______________一次性支付________________現金________________元;

　　2.在________________年______月______日前,由________________為_(kāi)_______________付清所有的醫療費用。

　　本工傷糾紛調解協(xié)議書(shū)一式三份，當事人、人民調解委員會(huì )各持一份。

　　當事人(簽名)_____________

　　調解員(簽名)_____________

　　________________年__________月___________日

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