慢性病管理工作計劃三篇
慢性病管理工作計劃三篇
慢性病管理工作計劃篇一
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網(wǎng)絡(luò )對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導分管此項工作，責任落實(shí)到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以我院為核心，村衛生室為基礎，從群體防治著(zhù)眼，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛生室隨訪(fǎng)管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。
二、建檔工作目標
1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線(xiàn)調查率達到90%以上;
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪(fǎng)記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實(shí)施計劃
建立慢病工作制度;對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
1、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動(dòng)檢測、首次測血壓等方式發(fā)現高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規范化管理。
3、高血壓患者的隨訪(fǎng)管理和轉診
對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗室檢查，根據《高血壓防治基層實(shí)用規范》的要求進(jìn)行臨床評估，實(shí)行分級管理和隨訪(fǎng)，并填寫(xiě)《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實(shí)用規范》中規定的情形時(shí)及時(shí)轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室(站)繼續治療、隨訪(fǎng)。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
4、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理和轉診
對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類(lèi)別進(jìn)行隨訪(fǎng)和管理，并填寫(xiě)《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室(站)繼續治療和隨訪(fǎng)。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預
1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現高血壓、糖尿病高危人群。
2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預
對高危人群采取群體和個(gè)體健康指導相結合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
基層一般人群的健康促進(jìn)
根據基層人群的健康需求，在基層廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
1、在我院及村衛生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過(guò)居委會(huì )、醫療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。
2、在轄區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。
3、在轄區各村開(kāi)展免費測血壓、血糖活動(dòng)。
四、培訓
按照《高血壓防治基層實(shí)用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛生室醫生進(jìn)行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
五、評估
1、過(guò)程評估
高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪(fǎng)管理開(kāi)展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開(kāi)展情況，就診者的滿(mǎn)意度等。
2、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。
六、督導和考核
1、我院負責對轄區內的村衛生室(站)督導和考核，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。
2、各村衛生室(站)要制定內部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規章制度，加強自我檢查。
慢性病管理工作計劃篇二
為建立健全符合我鎮社會(huì )發(fā)展水平的慢性病管理系統，對城鄉居民的慢性病實(shí)施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實(shí)好《國家基本公共衛生服務(wù)規范》及上級有關(guān)部門(mén)要求，結合我鎮實(shí)際情況，特制定本計劃：
一、居民健康檔案管理
1、摸清轄區內居民總戶(hù)數和總人口數。
2、為轄區內居民建立健康檔案，在20XX年建檔率30%的基礎上，今年要求完成80%，力爭100%。
3、通過(guò)建檔，掌握0~36個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數，并實(shí)行分類(lèi)指導和管理。
4、按照規范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時(shí)更新各種數據資料。
二、65歲以上老年人健康管理
1、摸清轄區內65歲以上老年人基數，各衛生所要登記、造冊、保留基數并上報衛生院匯總。
2、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次健康體檢，并做好記錄。
3、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次免費血糖化驗，并做好記錄。
4、通過(guò)入戶(hù)調查，建立健康檔案，要求開(kāi)展村建檔率達到95%以上，力爭100%，并達到規范化管理。
三、高血壓病患者健康管理
1、建立35歲以上人群首診測血壓制度，及時(shí)篩查和發(fā)現高血壓病人，要求35歲以上人群首診測血壓比例達到95%以上。
2、建立35歲以上高血壓患者登記冊，實(shí)行分類(lèi)管理，要求開(kāi)展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。
3、對35歲以上高血壓患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費血糖化驗。
4、對于明確診斷的高血壓患者每三個(gè)月上門(mén)隨訪(fǎng)一次，特殊患者根據病情及時(shí)隨訪(fǎng)，做好隨訪(fǎng)記錄并及時(shí)更新檔案內容，不得缺項漏項。
5、認真學(xué)習服務(wù)規范，掌握慢病患者的健康指導、行為干預等健康知識，合理對患者進(jìn)行干預指導。
6、按照規范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時(shí)更新各種數據資料。
四、2型糖尿病患者健康管理
1、摸清和掌握轄區內2型糖尿病患者的基數。
2、建立2型糖尿病患者登記冊，實(shí)行分類(lèi)管理，并上報、匯總要求開(kāi)展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。
3、對2型糖尿病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費血糖化驗。
4、對于一般患者每三個(gè)月上門(mén)隨訪(fǎng)一次，特殊患者根據病情及時(shí)隨訪(fǎng)，做好隨訪(fǎng)記錄并及時(shí)更新檔案內容，不得缺項漏項。
5、按照規范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時(shí)更新各種數據資料。
五、重性精神病患者健康管理
1、摸清和掌握轄區內重性精神病患者的基數，并登記造冊上報匯總。
2、通過(guò)入戶(hù)調查，建立健康檔案，要求開(kāi)展村建檔率達到95%以上，力爭100%。
3、對重性精神病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費血糖化驗。
4、對于一般患者每三個(gè)月上門(mén)隨訪(fǎng)一次，特殊患者根據病情及時(shí)隨訪(fǎng)，做好隨訪(fǎng)記錄并及時(shí)更新檔案內容，不得缺項漏項。
5、按照規范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時(shí)更新各種數據資料。
慢性病管理工作計劃篇三
20XX年是我中心公共衛生服務(wù)規范化管理再上新臺階的開(kāi)頭年，任重道遠，慢性病防治重心在社區，社區預防是最有效的手段，以防治結合，預防為主，根據慢性病防治要求，結合社區實(shí)際情況，制定今年工作計劃。
一.工作目標
1.落實(shí)管理工作制度，將慢病管理工作責任落實(shí)到人;
2.加大社區醫務(wù)人員慢病防治知識培訓;
3.利用居民健康檔案和組織居民健康體檢等多種形式，早期發(fā)現高血壓、糖尿病患者，提高早診率和早治率;
4.加強隨訪(fǎng)管理，提高管理率，使規范管理率大于等于80%;
5.加強健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病防治知識，提高管理人群血壓血糖控制率，使控制率大于等于50%，減少或延緩并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量;
6.做好各種活動(dòng)記錄和歸檔情況，建立規范化的高血壓、糖尿病電子檔案管理系統。高危人群干預慢性病篩查。
二.實(shí)施計劃
建立慢病網(wǎng)格化管理系統和工作制度，對社區一般人群、高血壓和糖尿病開(kāi)展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病防治機制。
(一).高血壓、糖尿病的管理：
1.檢出：利用建檔、體檢、診療、社區免費測血壓、血糖、主動(dòng)檢測、首診血壓等方式發(fā)現高血圧、糖尿病患者;
2.登記：將檢出的患者建管理卡錄入信息管理平臺，進(jìn)行系統化管理;
3、隨訪(fǎng)管理和轉診：對檢出的患者詳細搜集病史進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗室檢查，按要求進(jìn)行臨床評估，實(shí)行分級管理和隨訪(fǎng)登記。對高血壓和糖尿病采用藥物治療和非藥物治療方案，當患者出現《高血壓、糖尿病防治基層使用規范》中規定情形時(shí)及時(shí)轉診上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回社區中心繼續治療、隨訪(fǎng)。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓、糖尿病患者進(jìn)行自我管理技術(shù)支持。
(二).健康指導和干預：
1.對高危人群采取群體和個(gè)體健康指導相結合，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導，定期測血壓、血糖;
2.在社區定期舉辦高血壓、糖尿病生活方式講座、義診等活動(dòng);
3.在社區開(kāi)展免費測血壓、血糖。
三.督導與考核：
1.各團隊高血壓、糖尿病管理率和建檔合格率;
2.各團隊高血壓、糖尿病規范管理率;
3.各團隊高血壓、糖尿病控制率;
4.社區醫務(wù)人員對慢性病管理規范和相關(guān)知識掌握程度;
5.社區人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率;
6.工作制度(什么制度?)和實(shí)施情況;
7.各種活動(dòng)的記錄和歸檔情況。
【慢性病管理工作計劃】相關(guān)文章：
中醫藥健康管理的工作計劃（精選11篇）03-10
倉庫的管理工作計劃（通用17篇）05-16
鄉鎮應急管理工作計劃范文（精選10篇）06-06
公園管理處工作總結及明年工作計劃例文03-19
縣農村公路管理站路政大隊的工作計劃03-20
醫院臨床科加強醫療質(zhì)量管理制定的工作計劃03-19
班級管理報告范文03-20