施工安全責任承諾書(shū)(通用15篇)
在不斷進(jìn)步的時(shí)代，越來(lái)越多人會(huì )去使用承諾書(shū)，相比于口頭承諾，承諾書(shū)的約束力更強。你知道承諾書(shū)怎樣才能寫(xiě)的好嗎？以下是小編整理的施工安全責任承諾書(shū)，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
施工安全責任承諾書(shū)1
上海雅運紡織化工有限公司：
我受本企業(yè)法定代表人 的委托，全權、全過(guò)程地負責 上海雅運技術(shù)中心3號樓隔斷 工程項目的施工現場(chǎng)及有關(guān)該工程的一切事務(wù)。
為了保證本工程優(yōu)質(zhì)高速、文明施工，我將嚴格執行建設工程管理的法律法規，認真遵守《江蘇省建筑施工企業(yè)項目經(jīng)理資質(zhì)管理辦法》、《江蘇省建筑施工企業(yè)項目經(jīng)理動(dòng)態(tài)管理辦法》，并對本工程的管理工作作出如下承諾：如果違反下列任何一條條款并造成不良社會(huì )影響或嚴重后果的，本人愿意接受建設行政主管部門(mén)的任何處罰，并承擔相應的法律責任。
1、認真履行項目經(jīng)理崗位職責，對工程項目施工全過(guò)程及整個(gè)現場(chǎng)承擔全面管理的責任，保證每周在施工現場(chǎng)履職的時(shí)間按招投標合同中的要求執行，并保證專(zhuān)職安全員常駐現場(chǎng)不少于5天；
2、自覺(jué)接受并積極配合各級管理部門(mén)對工程安全及經(jīng)營(yíng)行為的考核和檢查；
3、工程未取得施工許可證（或未經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準）的，決不擅自施工；未經(jīng)建筑工程項目施工安全條件驗收合格的，決不擅自進(jìn)入下步施工作業(yè)程序；
4、不將施工合同中的工程內容轉包或違法分包給其他企業(yè)或個(gè)人；
5、嚴格按照國家工程建設強制性標準施工；
6、及時(shí)報告及處理工程質(zhì)量、安全事故，不隱瞞、謊報或者破壞事故現場(chǎng)，不阻礙有關(guān)部門(mén)對事故的調查；
7、遵守國家有關(guān)安全生產(chǎn)規定和安全生產(chǎn)技術(shù)規程，做到文明施工，杜絕施工擾民、聚眾斗毆等破壞社會(huì )治安事件的發(fā)生；
8、決不以任何理由拖欠民工工資，確保民工工資的按時(shí)足額發(fā)放，并保證將工資發(fā)放到每個(gè)民工手中；
9、自覺(jué)參加建設管理部門(mén)的會(huì )議和各種業(yè)務(wù)的學(xué)習培訓；
10、認真合理安置外來(lái)民工的生活起居，保證住宿、食堂等公共設施的衛生，搞好工地計劃生育工作；
11、執行國家、地方政府有關(guān)愛(ài)衛會(huì )和傳染病防治各項規定，積極配合政府應對突發(fā)性的傳染病的各項工作；
12、遵紀守法，確保工地上不發(fā)生違法、違規行為。
項目經(jīng)理簽字：
年 月 日
施工安全責任承諾書(shū)2
為了確保二號樓光纖套管?chē)娖嵬瓿商幚�，特向貴司就xxx工程的安全管理工作作如下承諾：
一、在工程施工期間，發(fā)生的所有與工程施工有關(guān)的安全事故由我單位承擔全部責任。
二、負責施工現場(chǎng)的安全生產(chǎn)管理工作，做好施工現場(chǎng)的安全監督，做好對施工人員安全生產(chǎn)教育和安全生產(chǎn)措施的落實(shí)。
三、在施工期間，配合貴司做好辦公場(chǎng)地秩序和安全管理工作，服從相關(guān)管理員的監管，對影響到車(chē)站營(yíng)運秩序、車(chē)輛及人員安全的，提前與貴司做好協(xié)調和溝通工作，在做好相應安全措施后，經(jīng)貴司同意方組織施工。
四、施工完畢后，我單位負責施工現場(chǎng)的清理和恢復性工作，確保辦公場(chǎng)地的安全和正常運作。
特此承諾。
____________有限公司
責任人（簽名）：____________
____________年____________月____________日
施工安全責任承諾書(shū)3
為了個(gè)人安全健康、家庭幸福、企業(yè)穩定發(fā)展以及預防和減少生產(chǎn)安全事故，我鄭重承諾在工作中嚴格履行以下職責和義務(wù)：
1、上崗前接受過(guò)新工人三級安全教育、安全生產(chǎn)紀律教育、本工種《安全生產(chǎn)操作規程》、各項安全、治安管理規章制度。
2、牢記“安全第一、預防為主、綜合治理”的安全生產(chǎn)方針，自覺(jué)履行本崗位的安全職責，在生產(chǎn)與安全發(fā)生矛盾時(shí)，堅持安全第一，做到以人為本、安全第一。
3、增強自我保護意識：不會(huì )傷害別人，不會(huì )被別人傷害，工作中不會(huì )傷害自己。工作時(shí)間不要從事與工作無(wú)關(guān)的活動(dòng)。
4、遵守消防管理的法律、法規、制度和規定，積極學(xué)習消防和消防逃生知識，熟悉各種消防設備的使用方法和逃生路線(xiàn)，掌握本崗位各種事故的應急措施，及時(shí)處理異常情況，不失時(shí)機。
5、主動(dòng)制止同事的不安全行為，發(fā)現事故隱患或其他不安全因素，立即向現場(chǎng)安全生產(chǎn)管理人員或單位負責人報告。
6、本崗位（或工種）嚴格按照公司《安全技術(shù)操作規程》進(jìn)行工作，認真按照《崗位操作卡》、《工藝規程》、《作業(yè)指導書(shū)》進(jìn)行操作，做到不違章指揮、不違章操作、不違反勞動(dòng)紀律、不抗拒違章指揮。糾正違規行為。
7、持證上崗（安全操作證、特種作業(yè)人員資格證），保持作業(yè)現場(chǎng)規范，杜絕“跑、冒、滴、漏”現象。
8、按規定著(zhù)裝上崗，穿戴勞動(dòng)防護用品，無(wú)火種進(jìn)入生產(chǎn)區，在非吸煙場(chǎng)所吸煙，嚴格遵守員工生產(chǎn)管理考核五項制度。（去墻系統）
9、積極參加公司組織的各類(lèi)安全培訓、安全學(xué)習、安全活動(dòng)和應急演練，掌握行業(yè)所需的安全生產(chǎn)知識，提高安全生產(chǎn)技能，增強事故預防和應急處理能力。
10、忠于職守，嚴格履行崗位安全生產(chǎn)職責，實(shí)行“一崗雙責制”。（一崗兩責是在履行任務(wù)責任的同時(shí)履行安全責任）
本人自覺(jué)遵守以上承諾，如有違反愿承擔責任。本承諾書(shū)自簽署之日起生效。
承諾人（簽名）：________
工作類(lèi)型：_______________
部門(mén)：____________________
簽署日期：_____年_____月_____日
施工安全責任承諾書(shū)4
為確保萬(wàn)博商城二期室內裝飾工程項目施工安全，乙方施工承包人： 鄭重承諾，將依照施工合同對本次施工范圍內的安全管理承擔責任，承諾基本內容如下：
一、承諾在施工期間，嚴格按河南天地裝飾工程有限公司和現場(chǎng)總包的要求，依照相關(guān)法律法規，明確安全責任，做好施工組織設計和施工安全技術(shù)交底，服從公司相關(guān)部門(mén)的日常管理和檢查。
二、承諾對本單位施工人員進(jìn)行安全教育，有健全的安全管理制度和培訓教育記錄，保證施工人員不違反公司安全規定和國家法律法規。服從河南天地裝飾工程有限公司和現場(chǎng)總包的監管。
三、承諾文明施工，保證現場(chǎng)不出現消防安全事故和工傷事故，設立現場(chǎng)安全負責人，向公司相關(guān)部門(mén)解釋施工消防、安全工作保障情況及施工方案實(shí)施情況，保證施工人員和公司及第三方人員、財產(chǎn)安全。如因施工發(fā)生任何意外或造成人員傷亡，施工方承諾完全負責，與河南天地裝飾工程有限公司和現場(chǎng)總包無(wú)關(guān)。
四、為從業(yè)人員提供符合國家標準或行業(yè)標準的勞動(dòng)防護用品，并監督教育其按照規定正確佩戴和使用。
五、承諾施工人員自覺(jué)遵守甲方安全管理規定，如發(fā)生人為的不安全行為，危及人身、財產(chǎn)安全的，必須無(wú)條件立即整改，并接受甲方公司職能部門(mén)的檢查監督，對公司相關(guān)部門(mén)開(kāi)出的“不合格項整改
通知單”的問(wèn)題堅決整改。
六、公司安全監管人員發(fā)現有重大不安全因素時(shí)，隨時(shí)有權要求施工方停工整改，施工方不得繼續違章操作強行施工
七、本承諾書(shū)是河南天地裝飾工程有限公司和現場(chǎng)總包的對外來(lái)施工安全監管的有效證明文件，是合同的附件，具有法律效力，承諾方如有違反，按第三條意見(jiàn)處理。
八、 安全問(wèn)題包括但不僅限于上述情況，如有未盡詳細事宜，參照國家法律法規和本承諾書(shū)的條款執行。
本承諾書(shū)一式三份。（公司存檔一份，公司項目部一份，承包人一份，施工完成由承包人將此承諾書(shū)做為結算憑證。）
承 包 人：
身份證號：
現場(chǎng)負責人：
身份證號：
日期：
日期：
電 話(huà)：
電 話(huà)：
施工安全責任承諾書(shū)5
南京市xx區建筑工程局：
根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國建筑法》、《建筑工程安全生產(chǎn)管理條例》和《建筑工程安全生產(chǎn)監督管理工作導則》的相關(guān)規定，我公司將對工程中的安全生產(chǎn)實(shí)施全過(guò)程全方位的管理，加大檢查力度，增加安全投入，消除各類(lèi)安全隱患，認真履行以下安全生產(chǎn)管理責任。
1、嚴格按江寧建字（20xx）第50號“關(guān)于轉發(fā)南京市建筑工程局《關(guān)于轉發(fā)財政部、國家安監總局<高危行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)費用財務(wù)管理暫行辦法>的通知》”的通知要求，將按該工程造價(jià)的2%計取安全生產(chǎn)費，并保證此項經(jīng)費專(zhuān)戶(hù)核算、按施工進(jìn)度使用，同時(shí)還自愿接受上級主管部門(mén)和監理單位對此項費用的使用進(jìn)行監督。
2、建立安全生產(chǎn)責任制度和安全生產(chǎn)教育培訓制度，制定安全生產(chǎn)規章制度、安全生產(chǎn)檢查制度和操作規程，保證對該工程定期進(jìn)行專(zhuān)項安全檢查，并做好安全檢查記錄�，F委托項目經(jīng)理（B類(lèi)）上崗證號：）對該工程項目的安全施工負責，落實(shí)安全生產(chǎn)責任制度、安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，確保安全生產(chǎn)費用的有效使用，并根據工程的特點(diǎn)組織制定安全施工措施。消除安全事故隱患，及時(shí)、如實(shí)報告生產(chǎn)安全事故，并保證每周在施工現場(chǎng)履職時(shí)間按招投標合同中的要求執行。
3、委派同志（C類(lèi)上崗編號：）擔
任該工程的專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員，負責對安全生產(chǎn)進(jìn)行現場(chǎng)監督檢查。發(fā)現安全事故隱患，應當及時(shí)向項目經(jīng)理和安全生產(chǎn)管理機構報告；對違章指揮、違章操作的，應當立即制止，且保證其每周常駐現場(chǎng)不少于6天。電工、電焊工、塔吊司機、垂直運輸機械作業(yè)人員、安裝拆卸工、起重信號工、登高架設作業(yè)人員等特種作業(yè)人員持有特種作業(yè)操作資格證書(shū)，方允許其上崗作業(yè)。
4、按照建設部“建質(zhì)[20xx]213號”規定，對施工過(guò)程中含有危險性較（重）大的分部（分項）工程，必須嚴格執行專(zhuān)項施工方案的編制、審核、審批程序，在施工時(shí)還應做好安全技術(shù)交底和檢查驗收工作。對危險性重大工程（重大危險源工程）的專(zhuān)項施工方案，還應組織不少于5人（本專(zhuān)業(yè)工程的高級工程師）的專(zhuān)家組對已編制的方案進(jìn)行論證審查，且要有專(zhuān)家組作出書(shū)面論證的審查報告。對各專(zhuān)項施工方案應具備的相關(guān)要素詳見(jiàn)《相關(guān)分項工程施工方案提示單》（附七）。
5、該工程施工前，我公司負責項目管理的技術(shù)人員對有關(guān)安全施工的技術(shù)要求向施工作業(yè)班組、作業(yè)人員作出詳細說(shuō)明，并由雙方簽字確認。對該工程施工現場(chǎng)的出入口處、施工起重機械、臨時(shí)用電設施、腳手架、出入通道口、樓梯口、電梯井口、孔洞口、基坑邊沿等危險部位，設置安全防護和明顯的安全警示標志，安全警示標志的設置必須符合有關(guān)標準。
6、施工現場(chǎng)的辦公、生活區與作業(yè)區做到分開(kāi)設置，并保持安全距離；辦公區、生活區的選址必須符合相關(guān)安全性規定要求。職工的伙食、飲水和休息場(chǎng)所應當符合衛生標準。堅決杜絕在尚未竣工的建筑物內設置員工集體宿舍。施工現場(chǎng)臨時(shí)搭建的建筑物和施工場(chǎng)地、道路及施工圍墻的設置按《南京市施工現場(chǎng)管理規定》執行。
7、對因施工可能造成損害的毗鄰建筑物、構筑物和地下管線(xiàn)等應當采取專(zhuān)項防護措施，并遵守環(huán)境保護有關(guān)的法律法規。在施工現場(chǎng)采取措施，防止或者減少粉塵、廢氣、廢水、固體廢物、噪聲和施工照明對人和環(huán)境造成的危害和污染。在施工現場(chǎng)建立消防安全責任制度，確定消防安全責任人，制定用火、用電、使用易燃易爆材料等各項消防安全管理制度和操作規程，設置消防通道、儲備消防水源、配備消防設施和器材，并在施工現場(chǎng)作業(yè)區設置明顯標志。
8、認真做好“三級”安全教育工作，作業(yè)人員進(jìn)入新的崗位或者新的施工項目開(kāi)工前，必須接受安全生產(chǎn)教育培訓。未經(jīng)教育培訓或者教育培訓考核不合格的人員不得上崗作業(yè)；同時(shí)要向作業(yè)人員提供必要的安全生產(chǎn)防護用具和用品，并告知危險崗位的操作規程和違章操作的危害。一旦在施工中發(fā)生危及人身安全的緊急情況時(shí)，立即停止作業(yè)，采取必要的應急措施或撤離危險區域。教育施工作業(yè)人員遵守安全施工的強制性標準、規章制度和操作規程，正確使用安全防護用具、機械設備等。在采用新技術(shù)、新工藝、新設備、新材料時(shí)，也要對作業(yè)人員進(jìn)行相應的安全生產(chǎn)教育培訓。
9、采購、租賃的安全防護用具、機械設備、施工機具及配件，應具有生產(chǎn)（制造）許可證、產(chǎn)品合格證，并在進(jìn)入施工現場(chǎng)前進(jìn)行查驗。施工現場(chǎng)的安全防護用具、機械設備、施工機具及配件等由專(zhuān)人管理，定期進(jìn)行檢查、維修和保養，確保其性能指標處于良好的工作狀態(tài)。
10、所使用的各種施工起重機械和整體提升（自升式）腳手架、模板等危險性較大工程（設備）在安裝、搭設、使用前，應組織有關(guān)單位對其安全性能進(jìn)行驗收，或委托具有相應資質(zhì)的檢驗檢測機構進(jìn)行驗收；使用承租的機械設備和施工機具及配件的，由施工總承包單位、分包單位、出租單位和安裝單位共同進(jìn)行安全性能驗收。驗收合格后方可使用，并按相關(guān)規定做好登記備案工作。
11、認真抓好安全監督部門(mén)對該項工程存在事故隱患下達相應執法文書(shū)的整改、復查及回復工作，堅決做到令行禁止，不違法違規施工。
12、扎實(shí)做好該項目部所有從業(yè)人員的維權工作，保證所有從業(yè)人員的工資按合同約定及時(shí)、足額發(fā)放。
我代表公司承諾：嚴格執行上述內容及標準抓好該項工程的安全管理，隨時(shí)接受江寧區建筑安全生產(chǎn)監督站的監督。如果違反相關(guān)法律法規的條款造成不良社會(huì )影響或者嚴重后果的，本公司自愿接受建筑行政主管部門(mén)參照《建筑工程安全生產(chǎn)管理條例》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》實(shí)施的各項行政處罰，且承擔相應的法律責任。
施工企業(yè)法人（簽字蓋章）：
施工企業(yè)（蓋章）：
年 月 日
施工安全責任承諾書(shū)6
我公司愿意承擔施工任務(wù)，根據貴公司安裝施工招標書(shū)的要求，如我司有幸中標，我方結合本工程的特點(diǎn)，依據我公司雄厚的施工技術(shù)力量，對本安裝工程的施工招標作如下承諾：
工程質(zhì)量做到一次驗收合格率100%，一次啟動(dòng)成功，質(zhì)量?jì)?yōu)良并達標投產(chǎn)；確保招標文件要求的工期，施工人員提前進(jìn)行施工準備和乙供材料設備訂貨工作；提高服務(wù)水平，安裝工程包修一年，終身保修；文明施工，保護環(huán)境，做好與其他施工單位的協(xié)調工作，不發(fā)生違反社會(huì )治安事件。
一、項目管理班子
根據項目特點(diǎn)及工程建設的實(shí)際需要，我們充分考慮了擬派項目管理班子成員的專(zhuān)業(yè)、年齡、經(jīng)驗等因素，保證項目管理人員配置合理，且主要人員具有同類(lèi)工程的施工經(jīng)歷，項目中標后能夠確保及時(shí)到位。
二、施工力量投入
為確保工程建設目標的實(shí)現，我們將選擇曾先后承擔過(guò)大型民用工程、具有豐富同類(lèi)工程施工經(jīng)驗的作業(yè)人員為本工程主體施工力量。
三、工程質(zhì)量
我們承諾工程符合國家施工質(zhì)量驗收標準，順利通過(guò)業(yè)主、總承包及供電公司的驗收。
四、工程安全
杜絕安全事故發(fā)生。嚴格遵守業(yè)主、總承包對現場(chǎng)安全的有關(guān)規定。杜絕破壞周邊地下管網(wǎng)、管線(xiàn)設施的行為，同時(shí)制定在施工中突發(fā)事件的應急處理方案。除上述要求外，做好施工期間的環(huán)境保護。工程工期積極響應業(yè)主方擬定工期，確保施工期間工期節點(diǎn)的按時(shí)完成，甲方具備送電條件的情況下按規定的竣工日期內完成竣工驗收。工程文明施工確保在整個(gè)工程施工期間直至竣工完畢均要實(shí)施標準化管理，并達到南京市文明工地的要求。
五、后期維護
確保箱變后期使用過(guò)程中的維保維護，出現非供電局原因的意外停電事故保證20分鐘內到場(chǎng)，一小時(shí)之內將故障排查完畢，恢復供電。
投標人（公章）：
日期：年月日
施工安全責任承諾書(shū)7
為切實(shí)防范和杜絕工程建設中的各種不安全因素，貫徹"安全第一，預防為主"的方針，我公司特作如下承諾：
一，保證在施工現場(chǎng)進(jìn)出口醒目處設立施工安全(警示)規則;
二，制定施工安全管理機構和安全管理責任制，配備工程建設項目專(zhuān)職安全員，并認真落實(shí)各項施工安全管理規定;
三，所有工程建設施工作業(yè)人員都要是經(jīng)過(guò)安全教育和技術(shù)操作培訓，特殊工種的作業(yè)人員須有相應的技術(shù)資質(zhì)證書(shū);
四，工程建設中安全管理的重點(diǎn)場(chǎng)所，地點(diǎn)部位等處都要設立醒目的警示標志;
五，建筑施工中需要的各種輔助材料(設備)要有產(chǎn)品合格證書(shū)，輔助設備的安裝，使用要符合安全管理規定，并嚴格執行安全操作規程;
六，確保安全資金投入，滿(mǎn)足安全生產(chǎn)條件。定期組織從業(yè)人員(包括農民工)參加安全生產(chǎn)教育和培訓，提高其安全意識，保證從業(yè)人員熟悉相關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，提高防范突發(fā)事件的應急處置能力。為從業(yè)人員提供符合國家標準或行業(yè)標準的勞動(dòng)防護用品，并督促其按規定佩戴，使用;依法參加工傷保險，為從業(yè)人員繳納保險費;
七，按照國家有關(guān)法律法規以及國家或行業(yè)有關(guān)安全標準，規范的要求，制定防范措施，對企業(yè)內部的危險部位實(shí)施有效監控，杜絕"三違"現象，保障生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，各環(huán)節符合安全要求。落實(shí)操作崗位應急措施，依法制定生產(chǎn)安全事故應急救援預案和安全防范措施;
八，我公司愿意自覺(jué)接受業(yè)主，監理，監督單位(人)及社會(huì )各界對工程建設中安全生產(chǎn)的監督;
九，工程建設施工期間發(fā)生任何安全責任事故，我公司愿承擔一切責任。
公司名稱(chēng)(蓋章)：
法人代表(簽字)：
施工安全責任承諾書(shū)8
一、由以下責任人按照各自責任范圍承擔安全生產(chǎn)責任：
建設單位法定代表人、施工單位法定代表人、監理單位法定代表人為各方主體安全生產(chǎn)文明施工的第一責任人；
施工單位建造師為該項目安全生產(chǎn)文明施工的直接責任人；
監理單位項目總監承擔該項目安全生產(chǎn)文明施工的監理責任。
二、嚴格遵守《建筑法》、《安全生產(chǎn)法》、《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》、《安全生產(chǎn)許可證條例》等法律法規規定。
三、完善各項安全管理制度
落實(shí)各項安全管理措施，力爭無(wú)死亡事故、無(wú)重傷事故、無(wú)中毒事故、無(wú)火災事故、無(wú)坍塌事故，安全生產(chǎn)文明施工合格率達到100%。
四、嚴格按照以下要求規范安全生產(chǎn)文明施工行為：
1、施工合同中明確安全防護、文明施工措施項目總費用以及費用預付、支付計劃，使用要求、調整方式等內容；及時(shí)審查、簽認、支付施工單位已經(jīng)落實(shí)的安全防護、文明施工措施所發(fā)生的費用。
2、施工、監理合同中明確安全生產(chǎn)文明施工管理目標，明確鼓勵爭創(chuàng )省、市房屋市政工程安全生產(chǎn)文明施工示范工地，明確對榮獲省、市房屋市政工程安全生產(chǎn)文明施工示范工地的項目予以獎勵，對安全生產(chǎn)、文明施工不合格的工地予以處罰。
3、嚴格按照珠海市公安局《關(guān)于預防道路交通事故聯(lián)席會(huì )議制度及交通安全責任制情況的通報》（珠公發(fā)[20xx]300號）文件要求落實(shí)交通安全責任制，由施工單位與負責項目管理的部門(mén)簽署預防交通事故目標管理責任書(shū)，教育和督促施工人員嚴格執行《中華人民共和國道路交通安全法》。
4、貫徹執行國家、省和市有關(guān)防汛、防風(fēng)的法規、政策，組織制定和完善防汛、防風(fēng)預案。當可能遭受熱帶氣旋或較大的暴雨洪水襲擊時(shí)，防汛、防風(fēng)責任人要親臨前線(xiàn)，檢查、落實(shí)各項防御措施；汛期施工的，必須落實(shí)好人員轉移的車(chē)輛、路線(xiàn)和安置地點(diǎn)；如遇工程出險時(shí)，組織人員全力搶險，及時(shí)向上級報告，并做好臨險人員的安全轉移工作，避免人員傷亡，盡可能減少災害損失。
5、項目安全管理資料使用《廣東省建筑施工安全管理資料統一用表》。
6、實(shí)施“平安卡”管理制度，加強施工一線(xiàn)作業(yè)人員的安全教育培訓，建立一線(xiàn)作業(yè)人員的個(gè)人基本信息、參加安全培訓等信息記錄。
7、按照規定辦理意外傷害保險。
五、按照以下標準規范落實(shí)安全生產(chǎn)措施：
1、嚴格遵守《建筑施工安全檢查標準》（JGJ59-20xx）和有關(guān)規范要求。
2、安全生產(chǎn)目標明確，制度健全，資料齊全，安全責任到人，安全措施落實(shí)。
3、設置現場(chǎng)安全標志布置總平面圖，并按總平面圖掛設安全標志牌。
4、抓好安全三級教育和日常安全防事故教育，特種作業(yè)人員做到持證上崗。
5、施工用電規范，采用TN--S系統，做到“一機一閘一漏一箱”，使用標準電箱，電線(xiàn)、開(kāi)關(guān)、漏電保護器等使用合格產(chǎn)品。
6、按規范搭設外腳手架，使用經(jīng)過(guò)檢測合格的安全網(wǎng)，做好“四口、五臨邊”防護，明確各樓層防護責任人。
7、使用合格的機械設備，有物料提升機（井字架、龍門(mén)架）、施工外用電梯、塔吊、樁機安裝拆卸方案，有完備的驗收、檢測手續。不使用沒(méi)有安裝防護罩、超過(guò)使用期限及沒(méi)有保險裝置的卷?yè)P機，按規定搭設獨立的卸料平臺。
8、健全防火制度，落實(shí)防火措施，配足防火器材，不在宿舍內使用電爐、煤氣爐等，不在在建建筑物內居住或辦公。
9、按規定編制各項特殊專(zhuān)項作業(yè)安全組織設計或方案，組織專(zhuān)家論證。
六、按照以下標準規范落實(shí)文明施工措施：
1、按照《建筑施工安全檢查標準》（JGJ59-20xx）和省住建廳有關(guān)文明施工檢查評分標準，搞好文明施工。
2、施工現場(chǎng)實(shí)行封閉式管理，圍墻、大門(mén)堅固、美觀(guān)，門(mén)楣書(shū)寫(xiě)企業(yè)、項目名稱(chēng)。
3、施工現場(chǎng)布局合理、規范，七牌一圖及各種標牌齊全，掛設整齊美觀(guān)。
4、施工現場(chǎng)主要道路、出入口、材料堆放場(chǎng)、宿舍、辦公場(chǎng)所、倉庫、廚房、廁所等實(shí)現硬地化；施工現場(chǎng)衛生、整潔、排水暢通；材料實(shí)行分類(lèi)堆放、整齊有序、標識規范。
5、宿舍采用磚墻鐵皮屋頂或其它安全實(shí)用的金屬結構活動(dòng)房屋，不使用石棉瓦及樹(shù)皮搭設。
6、施工現場(chǎng)出入口設置洗車(chē)槽，沖洗干凈離開(kāi)施工現場(chǎng)的車(chē)輛，防止環(huán)境污染。
7、飲食及用水符合衛生標準，食物做到生熟分開(kāi)，廚房設置紗門(mén)紗窗，有廚房衛生許可證及炊事員健康證。
8、堅持文明施工，做好施工現場(chǎng)周?chē)鐓^工作，不引起周?chē)用裢对V或糾紛。
七、違反本承諾書(shū)規定的，安全生產(chǎn)文明施工檢查不合格或安全隱患較多的，發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，自愿接受以下處罰：
1、接受市（區）建設工程安全監督站責令暫停施工整改。
2、接受市（區）建設工程安全監督站對施工、監理企業(yè)及相關(guān)責任人員的.動(dòng)態(tài)扣分等處罰。
3、接受市（區）住建局依法作出的停止承接任務(wù)、暫扣《安全生產(chǎn)許可證》、暫停建造師（項目經(jīng)理）、項目總監執業(yè)資格、處以各方責任主體、責任人罰款等行政處罰。
八、本承諾書(shū)一式五份，市（區）住建局、市（區）建設工程安全監督站、建設、施工、監理單位各存一份。
九、本承諾書(shū)自各方簽字蓋章之日起生效。
附件：
1、《安全防護文明施工措施費支付計劃》
2、《開(kāi)工前安全生產(chǎn)條件》
建設單位（公章）：
法定代表人（簽名）：
年月日
施工單位（公章）：
法定代表人（簽名）：
建造師（簽名）：
年月日
監理單位（公章）
法定代表人（簽名）：
項目總監（簽名）：
年月日
施工安全責任承諾書(shū)9
甲方：
乙方：
為預防此項工程在施工過(guò)程中發(fā)生意外事故，明確施工安全責任，經(jīng)雙方充分協(xié)商簽訂本協(xié)議。
第一條：本工程項目為：交通運輸廳綜合辦公樓樓頂防水處理工程。
第二條：甲方安全責任：督促檢查乙方在施工過(guò)程中的安全制度和安全施工方案落實(shí)情況。
第三條：乙方安全責任
�。ㄒ唬┮曳截撠熢摴こ添椖康娜粘０踩芾砉ぷ�，嚴格遵守現場(chǎng)安全規章制度，制定安全施工方案，并指定專(zhuān)人負責監管安全施工作業(yè)。
�。ǘ╅_(kāi)工前必須對現場(chǎng)施工人員進(jìn)行安全注意事項、措施交底的安全教育。
�。ㄈ┮曳皆谑┕み^(guò)程中使用甲方的設備，必須經(jīng)甲方同意，并對其安全防護措施負責和承擔安全責任。
�。ㄋ模┙逃捅O管施工人員不得隨意進(jìn)入非該施工作業(yè)項目區域外的場(chǎng)所及觸摸、啟動(dòng)樓內設施設備，否則因由此而引起的事故，乙方負全部責任。
�。ㄎ澹┮曳降娜魏稳藛T均不得在施工區、生活區打架斗毆、酗酒賭博。嚴禁酒后上班。
�。┮曳截撠煷隧椖康娜堪踩熑�，如果在施工過(guò)程中發(fā)生安全事故，全部責任和經(jīng)濟損失均由乙方承擔。
第四條：甲、乙雙方嚴格遵守本合同條款，履行各自的職責，搞好文明施工作業(yè)。
第五條：本協(xié)議雙方簽字后生效，一式兩份，甲、乙方、各執一份。
甲方：
乙方：
�。ㄉw章）
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年 月 日
年 月 日
施工安全責任承諾書(shū)10
甲方：
乙方：
為了進(jìn)一步貫徹落實(shí)“安全第一、預防為主”的安全生產(chǎn)方針，嚴格執行勞動(dòng)保護和安全生產(chǎn)的法令、法規，強化安全生產(chǎn)管理，落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，依法從嚴治理施工現場(chǎng)，確保施工現場(chǎng)操作人員的安全與健康，促進(jìn)施工順利進(jìn)行特簽訂本協(xié)議：
一、1、杜絕重大安全事故，工亡事故為零;
2、重傷頻率控制為零，負傷頻率控制為零;
3、現場(chǎng)內的安全隱患整改率必須保證在時(shí)限內達到100%，杜絕現場(chǎng)重大隱患的出現;
4、現場(chǎng)內不發(fā)生火災事故，火險隱患整改率必須保證在時(shí)限內達到100%;
5、不發(fā)生高空跌落安全事故，保障作業(yè)人員全員佩戴防護措施或制定防護圍欄;
6、不發(fā)生重大中毒事故以及群發(fā) ;
7、 必須保證施工現場(chǎng)創(chuàng )建文明安全施工工地。
二、1、 乙方應按有關(guān)法律、法規、規范、標準、制度，采取嚴格的安全防護措施，否則由于自身安全措施不力而造成事故的責任和因此而發(fā)生的費用由乙方自行承擔。乙方責任的傷亡事故，由乙方承擔責任和有關(guān)費用。
2、 乙方應熟悉并能自覺(jué)遵守《施工現場(chǎng)安全文明檢查標準》以及相關(guān)的各項規范?自覺(jué)遵守當地政府有關(guān)安全施工的各項規定和行業(yè)主管部門(mén)頒布實(shí)施的有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規、規范、標準及各項規定，并且積極參加各種有關(guān)促進(jìn)安全生產(chǎn)的各項活動(dòng)，切實(shí)保障施工現場(chǎng)人員的安全與健康。
3、乙方必須尊重并且服從甲方現行的有關(guān)安全生產(chǎn)各項規章制度和管理方式，并按經(jīng)濟合同有關(guān)條款加強自身管理，履行乙方責任。
三、1、乙方必須虛心接受甲方的各項安全隱患排查、安全管理標準及整改規定，建立自身的定期和不定期的安全生產(chǎn)自查排查機制，并且嚴格貫徹實(shí)施，否則造成的罰款等損失均由乙方承擔。
2、乙方必須嚴格執行安全防護措施，個(gè)人勞動(dòng)防護用品定期定量供應，如果發(fā)生因乙方的原因造成安全事故、工傷事故，乙方須承擔的一切經(jīng)濟責任和法律責任。
3、乙方必須采取一切嚴密的、符合安全標準的預防措施，確保所有施工場(chǎng)所的安全，不得存在危及本公司及其他施工方人員的人身安全和健康的危險情況，并保證施現場(chǎng)所有人員或附近人員免遭施工現場(chǎng)可能發(fā)生的一切危險。否則造成的一切后果由乙方負責。
4、施工現場(chǎng)和施工人員的操作場(chǎng)所，必須嚴格按國家、政府規定的安全生產(chǎn)、文明施工標準做好防護工作，保證施工人員有安全可靠、衛生的工作環(huán)境，嚴禁違章作業(yè)、違章指揮，對不符合安全規定、違章操作的，甲方安全管理人員有權要求停工和強行整改使之達到安全標準，所須費用從乙方單位工程款中加倍扣除。
5、凡重要勞動(dòng)防護用品，購買(mǎi)必須符合國家標準。如：安全帽、安全帶、安全網(wǎng)、漏電保護器、電焊機二次線(xiàn)保護器、配電箱、電纜、腳手架扣件等。乙方應給現場(chǎng)施工人員提供必須的和有效的安全用品，如：安全帽、安全帶等?若必要時(shí)還須配戴面罩、眼罩、護耳、絕緣手套等的個(gè)人人身防護設備。由于乙方防護用品不符合要求或安全防護用具不到位，所造成的安全事故均有乙方自行負責。
6、乙方必須指定至少一名合格的且有經(jīng)驗的安全人員負責安全方案和防護措施得到實(shí)施。并跟甲方安全管理人員進(jìn)行對接。
7、乙方應嚴格按照甲方的消防安全管理制度以及施工現場(chǎng)的特殊要求組織施工，并接受甲方的安全檢查。對甲方所簽發(fā)的隱患整改通知，乙方應在甲方指定的期限內立即整改完畢，逾期不改或整改不符合甲方的要求，甲方有權按規定對乙方進(jìn)行經(jīng)濟處罰。
8、乙方因管理以及自身防范措施不利或施工方施工人員責任造成的案件、火災、交通事故，含施工現場(chǎng)內等災害事故。事故經(jīng)濟責任、事故法律責任以及事故的善后處理均由乙方獨自承擔。因此給甲方造成的經(jīng)濟損失由乙方負責賠償，及對其進(jìn)行處罰。
四、1、所以進(jìn)入現場(chǎng)的化學(xué)品、易燃易爆等危險品，必須經(jīng)門(mén)衛進(jìn)行登記，并注明其用途、所用地點(diǎn)，乙方的防護措施，及安全負責人。否則發(fā)生一切后果由乙方負責。
2、施工現場(chǎng)動(dòng)用明火必須有動(dòng)火證，并且進(jìn)行登記在冊，并注明動(dòng)火地點(diǎn)防護措施，安全負責人。否則發(fā)生一切后果由乙方負責。
3、施工現場(chǎng)臨時(shí)用電必須由現場(chǎng)電工統一接線(xiàn)，乙方不得私自搭接臨時(shí)電線(xiàn)，否則發(fā)生一切后果由乙方負責。
單位蓋章:
單位蓋章:
日期
日期
施工安全責任承諾書(shū)11
甲方：
乙方：
為認真貫徹“安全第一、預防為主”的方針和“安全第一，質(zhì)量第二，進(jìn)度第三”的施工原則，確保襄渝二線(xiàn)施工生產(chǎn)的安全，搞好安全防護措施，把安全生產(chǎn)落實(shí)到實(shí)處，做到講效益必須講安全，抓施工必須抓安全，出現安全事故負擔相應的經(jīng)濟損失和刑事責任，雙方特簽訂本工程項目施工安全生產(chǎn)責任狀。
一、乙方的工作職責和范圍
乙方履行工作職責，負責工程項目的施工組織與管理。
二、乙方的安全生產(chǎn)責任
1、認真執行上級有關(guān)安全生產(chǎn)的規定，對所管轄班組（特別是外部勞務(wù)隊伍）的安全負直接領(lǐng)導責任。
2、認真監督執行安全技術(shù)措施及安全操作規程，針對生產(chǎn)任務(wù)特點(diǎn)，向班組（包括外部勞務(wù)施工隊伍）進(jìn)行書(shū)面安全技術(shù)交底，履行簽字手續，并對規程、措施、交底要求的執行情況進(jìn)行檢查，隨時(shí)糾正違章作業(yè)。
3、負責組織落實(shí)所管轄施工隊伍的三級安全教育、常規安全教育、季節轉換及針對施工各階段特點(diǎn)等進(jìn)行的各種形式的安全教育，負責組織落實(shí)所管轄施工隊伍特種作業(yè)人員的安全培訓工作和持證上崗的管理工作。
4、經(jīng)常檢查所管轄班組（包括外部勞務(wù)施工隊伍）的作業(yè)環(huán)境、設備和安全防護設施的安全狀況，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)糾正解決。對特殊部位施工，必須檢查作業(yè)人員及各種設備及安全防護設施的技術(shù)狀況是否符合安全標準要求，認真作好書(shū)面安全技術(shù)交底，落實(shí)安全技術(shù)措施，并監督其執行，做到不違章指揮。
5、負責組織落實(shí)所管轄班組（包括外部勞務(wù)施工隊伍）開(kāi)展各項安全活動(dòng)，學(xué)習安全操作規程，接受安全管理機構或人員的安全監督檢查，及時(shí)解決其提出的不安全問(wèn)題。
6、對工程項目中應用的新材料、新工藝、新技術(shù)嚴格執行申報、審批制度，發(fā)現不安全問(wèn)題，及時(shí)停止施工，并上報領(lǐng)導或有關(guān)部門(mén)。
7、發(fā)生因工傷亡及未遂事故必須停止施工，保護現場(chǎng)，立即上報，對重大傷亡事故和重大未遂事故，必須查明事故發(fā)生原因，落實(shí)整改措施，經(jīng)上報有關(guān)部門(mén)驗收合格后方準恢復施工，不得擅自拆除現場(chǎng)保護設施，強行復工。
本責任狀一式二份，甲乙雙方各一份，具有同等效力。甲乙雙方簽名后即生效。
�。ū矩熑螤钊缬懈巾�(yè)，雙方簽字后則視為認同并接受附頁(yè)的內容與要求，應視為責任狀的組成部分）
甲方簽字： 乙方簽字：
日期： 日期：
施工安全責任承諾書(shū)12
為確保xx商城二期室內裝飾工程項目施工安全，乙方施工承包人：
鄭重承諾，將依照施工合同對本次施工范圍內的安全管理承擔責任，承諾基本內容如下：
一、承諾在施工期間，嚴格按河南天地裝飾工程有限公司和現場(chǎng)總包的要求，依照相關(guān)法律法規，明確安全責任，做好施工組織設計和施工安全技術(shù)交底，服從公司相關(guān)部門(mén)的日常管理和檢查。
二、承諾對本單位施工人員進(jìn)行安全教育，有健全的安全管理制度和培訓教育記錄，保證施工人員不違反公司安全規定和國家法律法規。服從河南天地裝飾工程有限公司和現場(chǎng)總包的監管。
三、承諾文明施工，保證現場(chǎng)不出現消防安全事故和工傷事故，設立現場(chǎng)安全負責人，向公司相關(guān)部門(mén)解釋施工消防、安全工作保障情況及施工方案實(shí)施情況，保證施工人員和公司及第三方人員、財產(chǎn)安全。如因施工發(fā)生任何意外或造成人員傷亡，施工方承諾完全負責，與河南天地裝飾工程有限公司和現場(chǎng)總包無(wú)關(guān)。
四、為從業(yè)人員提供符合國家標準或行業(yè)標準的勞動(dòng)防護用品，并監督教育其按照規定正確佩戴和使用。
五、承諾施工人員自覺(jué)遵守甲方安全管理規定，如發(fā)生人為的不安全行為，危及人身、財產(chǎn)安全的，必須無(wú)條件立即整改，并接受甲方公司職能部門(mén)的檢查監督，對公司相關(guān)部門(mén)開(kāi)出的“不合格項整改通知單”的問(wèn)題堅決整改。
六、公司安全監管人員發(fā)現有重大不安全因素時(shí)，隨時(shí)有權要求施工方停工整改，施工方不得繼續違章操作強行施工
七、本承諾書(shū)是河南天地裝飾工程有限公司和現場(chǎng)總包的對外來(lái)施工安全監管的有效證明文件，是合同的附件，具有法律效力，承諾方如有違反，按第三條意見(jiàn)處理。
八、 安全問(wèn)題包括但不僅限于上述情況，如有未盡詳細事宜，參照國家法律法規和本承諾書(shū)的條款執行。
本承諾書(shū)一式三份。(公司存檔一份，公司項目部一份，承包人一份，施工完成由承包人將此承諾書(shū)做為結算憑證。)
承包人： 身份證號： 現場(chǎng)負責人： 身份證號：
日期：_________ 日期：
電話(huà)：_________ 電話(huà)：
施工安全責任承諾書(shū)13
xxx：
我以名義承接的工程由我方負責施工，現承諾如下：
一、對工程投標、結算、竣工以及工程保修期間內的所有工作由我方完成并承擔期間發(fā)生的一切費用。
二、我方在施工過(guò)程中發(fā)生的一切費用(包括工傷事故)均由我方承擔并償還，與貴公司無(wú)關(guān)。
三、我方?jīng)Q不以貴公司名義對外欠材料費、機械費、設備費等一切費用，如有發(fā)生由我方承擔經(jīng)濟、法律責任(在保證金中扣除)，與貴公司無(wú)關(guān)。
四、我方保證不拖欠民工工資，如有拖欠、所有法律、民事、經(jīng)濟責任由我方承擔，與貴公司無(wú)關(guān)。
五、因工程的質(zhì)量、安全、工期現場(chǎng)文明施工等問(wèn)題受到業(yè)主和行政部門(mén)的指責、處罰、我方承擔全部責任，與貴公司無(wú)關(guān)。
六、我方保證不得發(fā)生任何安全事故，否則，一切經(jīng)濟、民事、法律責任均由我方承擔，與貴公司無(wú)關(guān)。
七、自愿執行本公司安全工器具管理辦法。見(jiàn)附表
八、自愿執行本公司工傷保險。
九、自愿執行工程合作協(xié)議書(shū)的所有條款和內容。
承諾人：xx
xx年x月x日
施工安全責任承諾書(shū)14
本人受 單位（法定代表人 ）授權，擔任
工程項目的施工項目負責人，對該工程項目的施工工作實(shí)施組織管理。本人承諾如下：
1、依照國家和本市有關(guān)建設工程施工安全法律、法規、規章和工程建設標準進(jìn)行施工，對所承建的建設工程施工安全負責。
2、建立健全安全生產(chǎn)責任制度和安全生產(chǎn)教育培訓制度，依法承擔相應的施工安全責任。施工人員進(jìn)入施工現場(chǎng)前，經(jīng)安全文明施工教育培訓，且合格。
3、建立健全安全文明施工管理體系和各項規章制度及操作規程，落實(shí)安全文明施工責任制。
4、按照國家規定的標準和范圍提取、使用施工安全費用，專(zhuān)款專(zhuān)用。
5、為施工人員提供符合標準的生活、生產(chǎn)工具和個(gè)人勞動(dòng)保護用品，作業(yè)環(huán)境和安全文明施工條件。采取的安全技術(shù)措施符合建設工程強制性標準，使用的起重機械設備及輔助工程設施使用前確保驗收合格。
6、施工現場(chǎng)符合綠色施工要求，地下管線(xiàn)、地下工程及毗鄰建筑物、構筑物采取的保護措施安全可靠。
7、根據工程規模和技術(shù)要求，按照國家有關(guān)規定配備相應數量的專(zhuān)職安全管理人員。公司法定代表人及其他相關(guān)負責人對工程項目實(shí)施現場(chǎng)檢查，確保每月檢查不少于一次。中標項目經(jīng)理在施工期間實(shí)行現場(chǎng)帶班，全面掌握項目施工安全狀況，做好帶班記錄并簽字存檔備查。
8、項目經(jīng)理在每日施工作業(yè)前組織施工安全隱患排查，做好排查記錄，及時(shí)消除安全隱患。安全隱患未消除的部位及其影響的區域不得施工作業(yè)，安全隱患未消除的設備、設施不得使用。
9、實(shí)施生產(chǎn)安全事故和環(huán)境破壞事件零目標管理，采取危險源識別和控制。施工作業(yè)前勘查作業(yè)環(huán)境和安全生產(chǎn)條件，符合條件的下達作業(yè)指導書(shū)。對操作人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，施工中設專(zhuān)人巡查，發(fā)現違章指揮和違章作業(yè)、事故隱患和環(huán)境質(zhì)量破壞事件及時(shí)糾正。對直接影響工程質(zhì)量安全的分部分項施工操作工藝或者重大危險部位作業(yè)實(shí)行旁站監控。
10、項目施工安全管理資料與建設工程進(jìn)度同步記錄，并保證真實(shí)、準確和完整。
11、對國家規定的危險性較大分部分項工程，開(kāi)工前進(jìn)行辨識，并向建設單位提供危險性較大的分部分項工程清單。編制危險性較大的分部分項工程專(zhuān)項施工方案，超過(guò)一定規模的危險性較大分部分項工程組織專(zhuān)家論證，并由本單位技術(shù)負責人、項目總監理工程師、建設單位項目負責人審核簽字后組織實(shí)施。
12、對于國家規定的危險性較大的分部分項工程，在重大風(fēng)險點(diǎn)位施工前，本單位技術(shù)負責人參與建設單位組織的重大風(fēng)險點(diǎn)位施工條件驗收；施工中，本單位負責人現場(chǎng)帶班，參與有關(guān)問(wèn)題的協(xié)調解決；施工結束后，參與施工安全驗收并將驗收結果報告建設工程安全監督管理機構。
13、對危險性較大的分部分項工程施工進(jìn)行視頻監控，監控資料應當保存至工程驗收合格。
承諾人簽字：
身份證號：
簽字日期： 年 月 日
施工安全責任承諾書(shū)15
甲方：寧夏通運物業(yè)服務(wù)有限公司
乙方：寧夏嘉屋建設工程有限公司
為預防此項工程在施工過(guò)程中發(fā)生意外事故，明確施工安全責任，經(jīng)雙方充分協(xié)商簽訂本協(xié)議。
第一條：本工程項目為：交通運輸廳綜合辦公樓樓頂防水處理工程。
第二條：甲方安全責任：督促檢查乙方在施工過(guò)程中的安全制度和安全施工方案落實(shí)情況。
第三條：乙方安全責任
（一）乙方負責該工程項目的日常安全管理工作，嚴格遵守現場(chǎng)安全規章制度，制定安全施工方案，并指定專(zhuān)人負責監管安全施工作業(yè)。
（二）開(kāi)工前必須對現場(chǎng)施工人員進(jìn)行安全注意事項、措施交底的安全教育。
（三）乙方在施工過(guò)程中使用甲方的設備，必須經(jīng)甲方同意，并對其安全防護措施負責和承擔安全責任。
（四）教育和監管施工人員不得隨意進(jìn)入非該施工作業(yè)項目區域外的場(chǎng)所及觸摸、啟動(dòng)樓內設施設備，否則因由此而引起的事故，乙方負全部責任。
（五）乙方的任何人員均不得在施工區、生活區打架斗毆、酗酒賭博。嚴禁酒后上班。
（六）乙方負責此項目的全部安全責任，如果在施工過(guò)程中發(fā)生安全事故，全部責任和經(jīng)濟損失均由乙方承擔。
第四條：甲、乙雙方嚴格遵守本合同條款，履行各自的職責，搞好文明施工作業(yè)。
第五條：本協(xié)議雙方簽字后生效，一式兩份，甲、乙方、各執一份。
甲方：乙方：
�。ㄉw章）（蓋章）
年月日年月日
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