員工安全承諾書(shū)模板集合9篇

　　在充滿(mǎn)活力，日益開(kāi)放的今天，承諾書(shū)對我們的作用越來(lái)越大，承諾書(shū)在寫(xiě)作上具有一定的格式要求。如何寫(xiě)一份恰當的承諾書(shū)呢？以下是小編幫大家整理的員工安全承諾書(shū)9篇，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

員工安全承諾書(shū) 篇1

　　本人作為供電車(chē)間的員工，為了個(gè)人的安全健康，為了家庭的幸福美滿(mǎn)，為了企業(yè)的穩定發(fā)展，自愿接受車(chē)間安全管理，并鄭重作出以下承諾：

　　1、嚴格遵守國家法律法規和公司、廠(chǎng)車(chē)間各項安全規章制度和安全管理規定，積極參加廠(chǎng)、車(chē)間、班組的各項安全活動(dòng)，切實(shí)履行崗位安全和工作職責。

　　2、自愿接受各級組織的安全生產(chǎn)教育培訓和業(yè)務(wù)技能培訓，不斷提高安全意識，豐富安全生產(chǎn)知識，熟悉崗位安全操作規程，掌握本崗位安全技能，增強自我防范能力，做到“五不傷害”（不傷害自己、不傷害他人、不被他人傷害、不愿他人受傷害及不讓他人受傷害）

　　3、上崗時(shí)正確穿戴勞動(dòng)保護用品，愛(ài)護和正確使用機器設備、工具及個(gè)人防護用品。不違章作業(yè)，隨時(shí)制止他人違章行為。按章操作，嚴格執行工藝紀律，做好各項記錄。交接班必須交接安全情況。及時(shí)報告身邊的隱患及事故、事件，并參與應急處理。

　　4、積極參加各種安全生產(chǎn)活動(dòng)。積極參加本崗位危害因素的辨識活動(dòng)，積極參加安全隱患檢查和整改工作，主動(dòng)提出改進(jìn)安全生產(chǎn)工作的意見(jiàn)。

　　時(shí)間：

　　承諾人：

員工安全承諾書(shū) 篇2

　　為了個(gè)人的安全健康，為了家庭的幸福美滿(mǎn)，為了企業(yè)的穩定發(fā)展，本人在工作中，自愿簽訂并遵守以下承諾：

　　1、本人在上崗前，已接受本單位：新工人三級安全教育、安全生產(chǎn)紀律教育、HSE管理制度教育、本工種的“安全生產(chǎn)操作規程”、及各項安全、治安管理規定和規章制度的教育。

　　2、本人在上崗前，已接受安監等部門(mén)舉辦的：從業(yè)人員資格培訓、或安全管理人員資格培訓、或特種設備操作資格培訓，并持證上崗。

　　3、牢記“安全第一、預防為主”的安全生產(chǎn)方針，自覺(jué)履行本崗位安全職責，在生產(chǎn)與安全發(fā)生矛盾時(shí)，堅持安全第一，做到：以人為本、安全為天。

　　4、在不違背國家有關(guān)法律、法規規定的公民基本權利情況下，本人自愿接受上級領(lǐng)導和安全職能人員的安全檢查與監督、自覺(jué)接受公司封閉式和半軍事化管理。

　　5、在工作中，自覺(jué)遵守國家、地方的法律法規，自覺(jué)遵守公司有關(guān)安全生產(chǎn)的管理制度和規定。

　　不違反安全操作規程，自覺(jué)遵守《公司管理規定》等，自覺(jué)正確使用個(gè)人勞動(dòng)保護用品和安全防護用具。

　　6、增強自我保持意識：在工作中做到“我不傷害別人，我不被別人傷害，我不傷害自己”。不在工作時(shí)間從事與工作無(wú)關(guān)的活動(dòng)。

　　7、遵守消防管理的各項法律、規章、制度、規定，積極學(xué)習滅火與火場(chǎng)逃生知識，熟悉各種滅火

　　器材的使用方法和逃生線(xiàn)路，熟練掌握本崗位各項事故應急措施，發(fā)現異常情況及時(shí)處置，不延誤時(shí)機。

　　8、日常工作中不違章指揮、不違章作業(yè)、不違反勞動(dòng)紀律，不盲目作業(yè)。

　　9、主動(dòng)制止同事的不安全行為，對發(fā)現事故隱患或者其他不安全因素，立即向現場(chǎng)安全生產(chǎn)管理人員或者本單位負責人報告;接到報告的人員應當及時(shí)予以處理。

　　10、積極參加公司舉辦的各種安全培訓和安全學(xué)習、安全活動(dòng)、事故應急演練，掌握作業(yè)所需的安全生產(chǎn)知識，提高安全生產(chǎn)技能，增強事故預防和應急處理能力。

　　對于以上承諾，本人自覺(jué)遵守，如有違反，本人愿承擔責任。

　　本承諾書(shū)自簽字日起生效。

　　承 諾 人(簽字)：

　　工種：XXX

　　項目經(jīng)理(簽字)：XXX

　　20xx年 X月 XX日

員工安全承諾書(shū) 篇3

　　為了保證個(gè)人人身安全，維護正常的工作和生活秩序，提高個(gè)人安全意識及警惕性，我本著(zhù)對自己負責的態(tài)度，嚴格遵守以下規章：

　　一、嚴格遵守國家法律法規和公司規章制度，注意人身、財物安全，不做任何有損他人和自己安全的事項。工作中嚴格執行崗位操作規程，按要求穿戴勞動(dòng)防護用品，切實(shí)履行員工安全職責。

　　二、工作中執行“不傷害自己、不傷害別人、不被別人傷害、保護他人不受傷害”，確保自身安全及別人的安全，當觀(guān)察到別人存在不安全的活動(dòng)時(shí)，必須要請他們糾正或是停止該活動(dòng)。工作時(shí)間內不飲酒，不做任何與工作不相干的事情，工作以外也不參與任何違法活動(dòng)。

　　三、不隨意開(kāi)啟設備，不進(jìn)入危險區域；在倉庫、油庫、配電房等重點(diǎn)防火部位不抽煙、不隨意動(dòng)火。工作中認真確保每一個(gè)步驟都安全地執行，嚴格遵守標準化作業(yè)，當發(fā)現安全隱患或問(wèn)題時(shí)，及時(shí)糾正并上報。

　　四、員工上下班必須按上下班正常路線(xiàn)行駛，如偏離正常行駛路線(xiàn)造成的一切事故，后果自負。

　　五、自覺(jué)接受公司安全教育培訓，積極參與應急演練，努力提高安全意識和技能。如違反公司安全條例和規定，將按規定接受考核。

　　通用安全生產(chǎn)十條禁令

　　1、嚴禁違章指揮、強令他人冒險作業(yè)、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀律，不服從安全生產(chǎn)指令。

　　2、嚴禁未按要求穿戴勞保用品進(jìn)入作業(yè)現場(chǎng)。

　　3、嚴禁班中飲酒及酒后進(jìn)入作業(yè)現場(chǎng)。

　　4、嚴禁不具備相應資格人員從事特種作業(yè)、操作設備。

　　5、嚴禁未履行安全確認程序進(jìn)行設備點(diǎn)檢、維護、檢修作業(yè)，未按規定辦理許可及安全確認后進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)、有限空間作業(yè)、臨時(shí)用電等各類(lèi)危險作業(yè)活動(dòng)。

　　6、嚴禁人機交叉作業(yè)、無(wú)可靠防護措施進(jìn)行高處臨邊作業(yè)、在起重吊物或吊臂下通行和停留、在易燃易爆區域違規動(dòng)火或吸煙。

　　7、嚴禁未按規定確認程序停送能源介質(zhì)、操作設備。

　　8、嚴禁未采取安全措施接觸運轉、運行中的設備設施和物件，以及設備運轉時(shí)鉆、跨越設備或進(jìn)行清掃、維護等作業(yè)。

　　9、嚴禁違規關(guān)閉、取消、損壞設備安全聯(lián)鎖、防護設施，以及檢修后生產(chǎn)前未恢復安全設施。

　　10、嚴禁使用不符合安全要求的設備、工器具、勞動(dòng)保護用品。

　　本人鄭重承諾：已知曉本崗位區域內的危險因素，熟悉本崗位的安全操作規程及安全防護知識，將嚴格執行《通用安全生產(chǎn)禁令》的要求，防范一切安全風(fēng)險。

　　單位：

安全承諾人：

　　時(shí)間：

員工安全承諾書(shū) 篇4

　　1、遵守中石化集團公司、勝利油田安全生產(chǎn)“禁令”及各項HSE制度和規定，堅持預防為主，做好本職工作，做到不傷害自己，不傷害他人，不被他人傷害。

　　2、不斷進(jìn)行危害識別和風(fēng)險控制，及時(shí)對隱患進(jìn)行整改，創(chuàng )造良好的工作和生活環(huán)境。

　　3、對環(huán)境因素進(jìn)行識別并實(shí)施控制，及時(shí)對隱患進(jìn)行整改，創(chuàng )造良好的工作和生活環(huán)境。

　　4、遵守公共道德，保持良好的衛生習慣。

　　5、不違章指揮，不違章作業(yè)，不違反勞動(dòng)紀律，地址違章指揮行為。

　　6、按規定著(zhù)裝上崗，穿戴好勞動(dòng)防護用品，不帶火種進(jìn)入生產(chǎn)區，不在禁煙場(chǎng)所吸煙，嚴格遵守防火防爆、車(chē)輛安全等規章制度。

　　7、主動(dòng)接受HSE教育培訓和考核，做到持證上崗，會(huì )報警，會(huì )自救、互助，會(huì )熟練使用防毒面具、呼吸器、滅火器等消防、氣防設施等。

　　8、努力提高自身素質(zhì)，以工作質(zhì)量保證過(guò)程質(zhì)量，以過(guò)程質(zhì)量保證產(chǎn)品（服務(wù)）質(zhì)量，以質(zhì)量求得安全和效益。

　　我已經(jīng)接受過(guò)本崗位HSE教育，并熟知HSE承諾書(shū)的內容，愿認真執行，如違反本承諾，愿承擔相應的責任。

　　承諾人簽名：

　　年 月 日

員工安全承諾書(shū) 篇5

　　1、本人接受和服從中石化泰州石油公司管理人員的檢查和監督，無(wú)條件執行安全管理規定。牢記爆炸危險區的禁令：禁帶火種、關(guān)閉通訊工具、禁止酒后作業(yè)。

　　2、熟悉施工作業(yè)場(chǎng)所應急疏散通道，掌握施工作業(yè)應急預案，并能熟練、沉著(zhù)應對各種緊急狀況。

　　3、作業(yè)時(shí)執行個(gè)人防護規定，按規定使用勞動(dòng)防護用品，做到不傷害自己，不傷害他人，不被他人傷害。

　　4、嚴格執行中石化《直接作業(yè)環(huán)節安全監督管理》規定，進(jìn)行用火、進(jìn)設備、臨時(shí)用電、高處作業(yè)、破土作業(yè)時(shí)，按規定辦理作業(yè)許可證，杜絕無(wú)證作業(yè)。

　　5、主動(dòng)接受中石化泰州石油公司安全教育培訓和考核，持證上崗。

　　6、做到“不違章指揮、不違章作業(yè)、不違反勞動(dòng)紀律”和“懂火災危害性、懂預防措施、懂撲救方法、懂逃生方法，會(huì )報警、會(huì )使用滅火器材、會(huì )撲救火災、會(huì )逃生”。

　　7、遵守中石化泰州石油公司環(huán)境管理規定，做到文明、清潔施工，愛(ài)護作業(yè)場(chǎng)所的設備和環(huán)境，及時(shí)清理作業(yè)現場(chǎng)。

　　我已經(jīng)接受中石化泰州石油公司安全教育，并熟知“安全、環(huán)境與健康承諾書(shū)”中“承諾內容”的條文，愿認真執行，如違反本承諾，愿承擔相應責任。

　　單位：泰州市瑞泰工程建設有限公司

承諾人（本人簽名）：

　　20xx年 月 日

員工安全承諾書(shū) 篇6

　　為了加強公司的安全生產(chǎn)管理，有效控制各類(lèi)事故的發(fā)生，減少人員傷亡和財產(chǎn)損失，本著(zhù)“關(guān)愛(ài)員工健康”的安全管理方針，實(shí)現公司安全生產(chǎn)管理目標。使員工在工作中做到遵章守法、規范操作，達到人人參與安全的目的，特簽訂本承諾書(shū)。

　　一、安全生產(chǎn)管理目標

　　1、公司“六無(wú)一控”安全管理目標

　�。�1）、無(wú)重大責任火災事故

　�。�2）、無(wú)重大因公傷亡事故

　�。�3)、無(wú)重大責任設備事故；

　�。�4）、無(wú)重大甲方責任交通事故

　�。�5）、無(wú)重大責任被盜、被騙責任案件

　�。�6）、無(wú)隱瞞不報或謊報事故的行為

　�。�7）、工傷事故率控制在2‰

　　2、安全隱患整改率達到100%

　　3、完成“安全生產(chǎn)標準化”二級達標工作

　　3、基本建立安全文化體系

　　二、員工承諾

　　1.上崗前，自覺(jué)接受單位：新入廠(chǎng)員工三級安全教育、安全生產(chǎn)紀律教育、安全管理制度教育、崗位“安全生產(chǎn)操作規程”、及各項安全職責、治安管理規定和各項規章制度的教育。

　　2.牢記“安全第一、預防為主”的安全生產(chǎn)方針，自覺(jué)履行本崗位安全職責，在生產(chǎn)與安全發(fā)生矛盾時(shí)，堅持安全第一，做到：以人為本、安全為天，堅決做到不安全不生產(chǎn)。

　　3.自覺(jué)遵守國家、地方的法律法規，自覺(jué)遵守公司有關(guān)安全生產(chǎn)的管理制度和規定。不違反安全操作規程，正確使用個(gè)人勞動(dòng)保護用品和安全防護用具。

　　4.增強自我保護意識：在工作中做到“我不傷害別人，我不被別人傷害，我不傷害自己”,不在工作時(shí)間從事與工作無(wú)關(guān)的活動(dòng)。

　　5.自覺(jué)遵守消防管理的各項法律、規章、制度、規定，積極學(xué)習滅火與火場(chǎng)逃生知識，熟悉各種滅火器材的`使用方法和逃生線(xiàn)路，熟練掌握本崗位各項事故應急措施，發(fā)現異常情況及時(shí)處置，不延誤時(shí)機。

　　6.日常工作中不違章指揮、不違章作業(yè)、不違反勞動(dòng)紀律；為實(shí)現企業(yè)安全奮斗目標，保證操作零失誤、作業(yè)零失誤、安全零事故，身邊無(wú)“三違”。

　　8.主動(dòng)制止同事的不安全行為，對發(fā)現事故隱患或者其他不安全因素，立即向現場(chǎng)安全生產(chǎn)管理人員或工區負責人報告，接到報告的人員應當及時(shí)予以處理。

　　9.積極參加各種安全培訓、安全學(xué)習、安全活動(dòng)和事故應急演練，掌握作業(yè)所需的安全生產(chǎn)知識，增強事故預防和應急處理能力。

　　對于以上承諾，自覺(jué)遵守，如有違反，愿承擔責任。

員工安全承諾書(shū) 篇7

　　本人是南京雅頌居項目部班組的員工，我目前住在南京雅頌居生活區，我上下班途中使用的交通工具是，為了我和家人的幸福平安、為了提高自身道路交通中的安全意識，保證自身上下班途中的人身安全，更好地防止意外給個(gè)人、家庭及企業(yè)帶來(lái)傷害或損失，我鄭重向公司及項目部領(lǐng)導承諾，保證做到以下幾點(diǎn)：

　　1、本著(zhù)對自己負責、對家庭負責、對他人負責的態(tài)度，本人自覺(jué)學(xué)習并遵守《道路交通安全法》、《道路交通安全法實(shí)施條例》等法律、法規；

　　2、講究交通公德和職業(yè)道德，文明駕駛，禮貌行車(chē)，嚴格遵守交通法規，服從指揮；

　　3、根據道路交通法規，靠道路右邊行駛、按車(chē)道行駛，不闖紅燈，不逆向行駛；

　　4、駕駛車(chē)輛精力集中，不超速行駛，不強行超車(chē)，駕車(chē)不接打電話(huà)，不酒后駕車(chē)，不疲勞駕車(chē)，不飆車(chē)，嚴格根據指定的上、下班線(xiàn)路圖行駛；

　　5、個(gè)人和非機動(dòng)車(chē)（包括電動(dòng)車(chē)）左轉、橫穿馬路要下車(chē)，要走斑馬線(xiàn)，按規定通過(guò)路口；

　　6、機動(dòng)車(chē)牌照，證件齊全有效，駕車(chē)時(shí)必須系安全帶，騎摩托車(chē)、電瓶車(chē)必須戴頭盔，不得載人。無(wú)頭盔、牌照、證件不全或不在有效期內的機動(dòng)車(chē)不上路和進(jìn)入工地；

　　7、嚴格遵守項目部交通安全管理規定，服從管理；如：項目部已為各班組員工安排食宿，不得上班時(shí)間私自外出，對于不在項目生活區住宿，上下班回家的職工，必須向項目部提出書(shū)面申請，并簽訂責任書(shū)。在項目部食宿的職工，如平時(shí)想回家的職工，必須遵守公司及項目部規定，進(jìn)行書(shū)面請假及消假制度；

　　8、雨霧雪天氣謹慎緩行，出現特殊原因不能按時(shí)到崗，應及時(shí)與自己的直接領(lǐng)導或部門(mén)負責人的電話(huà)溝通，絕不趕時(shí)違規行駛；

　　9、為了保障自身安全，不搭乘無(wú)牌無(wú)照或無(wú)營(yíng)運資質(zhì)的車(chē)輛或摩托車(chē)、電動(dòng)三輪車(chē)上下班；

　　10、上下班回家既定線(xiàn)路途中如果受到機動(dòng)車(chē)或非機動(dòng)車(chē)傷害后，應迅速撥打“110”電話(huà)報警求救，并及時(shí)電話(huà)報告項目部相關(guān)負責人或班組長(cháng)。

　　本人嚴格遵守以上10條內容做一個(gè)遵紀守法的好員工，時(shí)時(shí)刻刻把安全放在心中，體現在行動(dòng)中，每天高高興興上班來(lái)、平平安安回家去！如不遵守以上承諾，上下班途中發(fā)生意外后果自負；如不遵守交通規則，發(fā)生交通意外事故，造成自己或他人受到傷害的，后果自負，與公司概不相關(guān)。

　　特此簽訂此承諾書(shū)。

上下班時(shí)間：

承諾人簽字：

簽訂日期：

員工安全承諾書(shū) 篇8

我在此擔保個(gè)人的承諾：

　　1、我了解并且會(huì )遵照公司安全制度及使用安全的工具，到現場(chǎng)務(wù)必正確穿戴勞動(dòng)保護用品，不穿高跟鞋上班。我會(huì )保持高度警覺(jué)，并且注意每一個(gè)我所負責的活動(dòng)及任務(wù)。

　　2、上班不遲到、不早退，不睡崗、不脫崗、不串崗；上班期間不玩手機、不吃東西、不做與工作無(wú)關(guān)的事等。

　　3、上下班途中嚴格遵守交通規則；搭乘合法公共交通工具；乘坐小車(chē)副駕駛位置時(shí)系好安全帶，開(kāi)車(chē)時(shí)不打電話(huà)、不超速駕駛，不疲勞駕駛，不闖紅燈；按公司規定路線(xiàn)行駛。騎乘摩托車(chē)正確佩戴安全頭盔，不超速，不超員。

　　4、工作中注意別人的安全，當觀(guān)察到別人不安全的活動(dòng)時(shí)，我必須要請他們糾正或是停止該動(dòng)作。

　　5、在上下班時(shí)都遠離傷害而且幫助他人遠離傷害，要以身作則。

　　6、在我開(kāi)始任何工作前，我先三思而后行，同時(shí)要了解工作的內容及找尋潛在的危險，并且確認工作的安全性。

　　7、不隨意開(kāi)啟設備；不進(jìn)入危險區域；在倉庫、電力室、局控、煤磨、油庫等重點(diǎn)防火部位不抽煙、不隨意動(dòng)火。

　　8、我會(huì )花時(shí)間確保每一個(gè)工作是安全地執行，我會(huì )遵照書(shū)面的標準操作程序，而且當發(fā)現錯誤時(shí)立即更新。

　　9、我會(huì )穿戴正確的個(gè)人防護用品來(lái)工作，而且我會(huì )思考自己執行的工作并且做正確的決定。

　　10、按規定辦理停送電手續、高空作業(yè)系好安全帶。

　　員工安全工作承諾書(shū)10

　　本人作為 車(chē)間的班組長(cháng)，自愿接受本車(chē)間管理，并鄭重承諾，在工作中嚴格履行以下職責和義務(wù)：

　　1、嚴格遵守國家法律、法規和公司的各項安全規章制度和安全管理規定，積極參加本單位組織的各項安全活動(dòng)。

　　2、自愿接受公司、車(chē)間等各級安全教育和業(yè)務(wù)技能培訓，努力提高自身安全意識及工作業(yè)務(wù)技術(shù)水平，做到“不違章指揮、不違章作業(yè)”。

　　3、工作中自覺(jué)遵守《安全技術(shù)操作規程》和各項安全生產(chǎn)制度，認真按要求和程序安排班組人員工作，檢查督促班組作業(yè)中的安全事項。

　　4、督促作業(yè)人員正確佩戴和使用勞動(dòng)防護用品，按要求設置和維護各崗位安全防護設施。

　　5、熟悉班組各崗位安全操作規程，掌握本班組崗位安全技能，知道本班組作業(yè)中存在的危險因素，會(huì )采取預防措施和應急方法。

　　6、積極參加車(chē)間事故隱患檢查和整改工作，工作中發(fā)現事故隱患或者其他危險（危害）因素，立即向上報告，并配合車(chē)間進(jìn)行解決。

　　7、發(fā)現生產(chǎn)安全事故時(shí)，及時(shí)向上報告，并積極參與事故應急救援工作，在救援中服從上級指揮。

　　8、切實(shí)做好本班組安全生產(chǎn)工作，經(jīng)常教育和督促作業(yè)人員安全注意事項，保證班組安全生產(chǎn)無(wú)事故。

　　如在生產(chǎn)作業(yè)中本班組有嚴重違反安全生產(chǎn)有關(guān)規定，本人將自愿接受分公司、車(chē)間的處罰，并承擔相應后果。

　　班組長(cháng)（簽字）：

　　車(chē)間：

員工安全承諾書(shū) 篇9

　　為了加強公司的安全生產(chǎn)工作，落實(shí)公司安全生產(chǎn)管理制度，履行安全生

　　產(chǎn)職責，有效預防安全生產(chǎn)事故的發(fā)生，根據《河北省深化法人代表安全生產(chǎn)承諾制度工作方案》和《鹿泉市深化法人代表安全生產(chǎn)承諾制度工作方案》的要求及相關(guān)法律法規的規定，本人作為公司辦公室的負責人，對職責范圍的安全生產(chǎn)工作做如下承諾：

　　1．貫徹執行國家安全生產(chǎn)方針、政策、法律、法規。在總經(jīng)理領(lǐng)導下負責公司勞動(dòng)保護、勞動(dòng)紀律、公共安全等方面的安全管理工作。

　　2．認真做好新入廠(chǎng)人員的入廠(chǎng)教育。并對教育情況進(jìn)行記錄。

　　3．嚴格執行國家有關(guān)女工和未成年工的特殊勞動(dòng)保護工作，做好工人招收和調配工作。

　　4．按時(shí)組織召開(kāi)公司級安全生產(chǎn)例會(huì )并對會(huì )議情況進(jìn)行總結、記錄。

　　5． 積極參加公司組織的事故調查工作，并對事故預防措施的落實(shí)進(jìn)行監督。

　　6．按照國家有關(guān)規定建立公司勞動(dòng)防護用品發(fā)放臺帳。及時(shí)發(fā)放勞動(dòng)防護用品。

　　7．自覺(jué)履行法律、法規規定的其他安全生產(chǎn)職責。

　　承諾期內，若違反上述承諾內容，依照公司有關(guān)規定接受處罰，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，按照以下條款規定接受處罰：

　　1、發(fā)生一般事故的，處上一年年收入的20﹪的罰款：

　　2、發(fā)生較大事故的，處上一年年收入的30﹪的罰款：

　　3、發(fā)生重大事故的，處上一年年收入的40﹪的罰款：

　　4、發(fā)生特別重大事故的，處上一年年收入的50﹪的罰款：

　　承諾期限：20xx年1月1日——20xx年1月1日

　　公司總經(jīng)理 辦公室負責人 簽字：簽字：

　　年 月 日 年 月 日

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