關(guān)于學(xué)生安全承諾書(shū)模板匯編7篇
現如今，需要使用承諾書(shū)的事情愈發(fā)增多，承諾書(shū)通常是要求以書(shū)面訂立的合同，其承諾也必須采取書(shū)面形式。怎么寫(xiě)承諾書(shū)才能避免踩雷呢？以下是小編幫大家整理的學(xué)生安全承諾書(shū)7篇，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
學(xué)生安全承諾書(shū) 篇1
認真貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于實(shí)施農村義務(wù)教育學(xué)生營(yíng)養改善計劃的意見(jiàn)》(國辦發(fā)+【20xx】54號文件)和中央、省、市、縣農村義務(wù)教育學(xué)生營(yíng)養改善計劃會(huì )議文件精神，自開(kāi)展學(xué)生營(yíng)養餐工程以來(lái)，我校非常重視學(xué)生營(yíng)養餐管理工作�，F將前期工作總結如下：
一、加強組織領(lǐng)導
我校始終把營(yíng)養餐放在學(xué)校工作的重點(diǎn)，學(xué)校成立了營(yíng)養餐工作管理領(lǐng)導小組，并由專(zhuān)人負責營(yíng)養餐工作，全體教師為成員的學(xué)校班子成員實(shí)施營(yíng)養餐領(lǐng)導小組，制定了切實(shí)可行的方案，對實(shí)施營(yíng)養餐工作認真準備，周密安排，精心布置，為學(xué)生營(yíng)養餐改善奠定了堅實(shí)的基礎。
二、具體實(shí)施情況
1.我校在校學(xué)生人數為169人，在實(shí)施營(yíng)養餐過(guò)程中供餐方式為學(xué)校食堂供餐，由各班主任教師組織分發(fā)營(yíng)養餐，自9月21日起，我校實(shí)施營(yíng)養餐開(kāi)展得規范有序。
2.學(xué)校結合實(shí)際，因地制宜制定了供餐食譜，由于購買(mǎi)困難等原因，主要食材向當地老百姓購買(mǎi)為主，并做到一菜一湯，并保證每餐都有肉。
3.學(xué)校統一購置廚具、冰箱，本著(zhù)“節儉、安全、衛生、實(shí)用”的原則，改善基礎設施，為學(xué)生在校就餐提供基本條件。
4.學(xué)校食堂建立健全食品安全管理制度，規范食品采購、儲存、加工、留樣等環(huán)節的管理，落實(shí)食品安全保障措施，每天安排專(zhuān)人負責，輪流對食品安全工作的監督，尤其是留樣環(huán)節，我校嚴格按照規定內冷藏存放72小時(shí)以上，學(xué)校負責人輪流付費陪餐，做好相關(guān)記錄。
5.建立食堂安全事故應急處理，設立食堂安全監督舉報電話(huà)等。
三、存在的主要困難和問(wèn)題
1.由于我校交通不便，對食材的購買(mǎi)等不甚方便，主要在得磨街天購買(mǎi)，就存在有的星期錯開(kāi)了趕場(chǎng)天，貯存不便;
2.食堂設施也有待完善。沒(méi)有規范合理的用餐場(chǎng)所，只能在教室時(shí)就餐;
3.學(xué)生用餐時(shí)間過(guò)長(cháng)，教師都餓著(zhù)肚子監督學(xué)生就餐;
4.教師人數少，又要負責采購，所需要做的資料過(guò)多，普遍反映連續工作太累，過(guò)于疲憊。
總結三：下谷坪民族學(xué)校學(xué)生營(yíng)養餐試點(diǎn)工作總結
下谷坪民族學(xué)校及所屬板橋小學(xué)是神農架林區中小學(xué)生營(yíng)養改善計劃試點(diǎn)學(xué)校，試點(diǎn)工作在上級部門(mén)正確領(lǐng)導和社會(huì )各界的有力監督下，從20xx年11月1日開(kāi)始，我校學(xué)生營(yíng)養改善計劃工作十分順利、安全、有序，沒(méi)有發(fā)生一起針對營(yíng)養餐的安全事故。同時(shí)也得到了全鄉人民的肯定和認可。今后我們將繼續努力扎實(shí)工作，堅決把營(yíng)養改善計劃這一民生工程辦成安全工程、民心工程、德政工程。
一、基本概況
1、營(yíng)養餐享受對象：下谷坪民族學(xué)校、板橋小學(xué)在校全體中小學(xué)生(不包含幼兒園學(xué)生)。享受營(yíng)養餐的學(xué)生總數為358人，其中下谷坪民族學(xué)校279人，板橋小學(xué)79人。
2、實(shí)施時(shí)間：按照上級要求，我校于20xx年11月1日起正式實(shí)施，凡學(xué)生在校期間，每天上午10:30至10:50，以課間餐的形式，發(fā)放到每位學(xué)生的手中。
3、供餐步驟、模式和供餐內容。鑒于學(xué)校食堂就餐條件及學(xué)生實(shí)際營(yíng)養需要，我校實(shí)施的是“蛋奶工程”,每生每天提供一蛋一奶，即一盒容量為200毫升的伊利純牛奶和一個(gè)煮雞蛋。由林區教育局向具備資質(zhì)的企業(yè)購買(mǎi)純牛奶和生雞蛋，生雞蛋經(jīng)過(guò)學(xué)校食堂煮熟后在和牛奶一起放給學(xué)生。
二、工作開(kāi)展情況
(一)高度重視，切實(shí)加強對學(xué)生營(yíng)養改善計劃工作的組織領(lǐng)導。神農架林區人民政府、林區教育局高度重視營(yíng)養改善計劃工作，各級領(lǐng)導多次聽(tīng)取試點(diǎn)準備工作情況匯報。成立了以汪鴻波副區長(cháng)組長(cháng)的神農架林區義務(wù)教育學(xué)生營(yíng)養改善計劃工作領(lǐng)導小組，學(xué)校也成立了工作專(zhuān)班，全面負責該項工作的落實(shí)情況。11月1日在下谷坪民族學(xué)校隆重舉行試點(diǎn)啟動(dòng)儀式，營(yíng)養改善計劃工作正式啟動(dòng)。此后，教育局領(lǐng)導又多次深入我校檢查和指導營(yíng)養餐的實(shí)施情況。
(二)廣泛宣傳，營(yíng)造全校上下關(guān)心學(xué)生營(yíng)養改善計劃工作的良好氛圍。營(yíng)養改善計劃實(shí)施之前，學(xué)校主辦了一期營(yíng)養計劃政策宣傳專(zhuān)欄，宣傳了黨的這一惠民工程。學(xué)校充分利用廣播、黑板報、櫥窗、標語(yǔ)等形式對營(yíng)養餐營(yíng)養價(jià)值、食用方法、衛生知識等全方位地宣傳，提高了全社會(huì )的知曉度。
(三)建章立制，探索形成學(xué)生營(yíng)養改善計劃工作的統籌機制。一是出臺了一系列“試點(diǎn)”方案。明確了各部門(mén)職責，細化了工作措施。二是加強營(yíng)養餐入庫、出庫及領(lǐng)取等方面的賬目管理。確保營(yíng)養餐物品如實(shí)發(fā)放到學(xué)生手中。三是建立學(xué)生實(shí)名制信息系統，確�！耙簧患�，時(shí)刻掌握學(xué)生變動(dòng)情況，為學(xué)生營(yíng)養餐提供了真實(shí)可靠的數據。四是制定學(xué)生營(yíng)養改善計劃工作監管流程圖，明確各部門(mén)的監管職責，為學(xué)生營(yíng)養餐食品安全提供了制度保障。
(四)精心安排，認真抓好學(xué)生營(yíng)養改善計劃實(shí)施工作。
一是把好牛奶和雞蛋的入庫關(guān)。學(xué)校安排了兩名(陳部欲、黃玉蘭)人員負責牛奶和雞蛋的驗收入庫工作。每次入庫都有送貨人和收貨人雙方的簽字，都有批次產(chǎn)品質(zhì)量檢查報告單。我們把入庫工作的重點(diǎn)放在查驗批次產(chǎn)品合格證明，核對數量，逐一檢查牛奶和雞蛋的外觀(guān)是否完好等方面，決不讓問(wèn)題牛奶和問(wèn)題雞蛋到學(xué)生的手中，確保學(xué)生吃的安全、喝的放心。二是嚴把牛奶和雞蛋的儲存關(guān)。學(xué)校建有專(zhuān)門(mén)的營(yíng)養餐儲存室，按照離地15公分、離墻20公分的原則，進(jìn)行防潮儲存。并建立有效期檔案和批次食品留樣。實(shí)行按配送時(shí)間先后進(jìn)行發(fā)放的辦法，確保送到學(xué)生手中的牛奶和雞蛋是在有效期之內的。三是把好牛奶和雞蛋的出庫關(guān)，確保發(fā)放過(guò)程的公開(kāi)透明。每次領(lǐng)取都有班主任進(jìn)行總量簽字，發(fā)放到學(xué)生手中時(shí)，又由學(xué)生逐一簽字。堅持不多發(fā)一盒牛奶、不多發(fā)一枚雞蛋，也不漏發(fā)一名學(xué)生。學(xué)校各班級都由班主任負責到營(yíng)養餐存儲室，根據當日班級實(shí)際到校學(xué)生數領(lǐng)取牛奶。雞蛋在前一天天晚上由專(zhuān)門(mén)人員送往學(xué)生食堂。在早上八點(diǎn)半由食堂工作人員對雞蛋進(jìn)行清洗后進(jìn)行熟食加工，并保溫保存。在上午課間操后將熱雞蛋和牛奶放放到學(xué)生手中，讓學(xué)生在教室內集中食用。四是做好餐后監管。學(xué)校每天安排一名教師陪餐，教師陪餐所需費用按照每餐三元錢(qián)的標準，由學(xué)校在學(xué)期結束時(shí)統一收取。同時(shí)學(xué)校建立了營(yíng)養餐餐后不良反應匯報制度。各班都安排有一名生活委員負責將用餐情況進(jìn)行登記，對不良反應進(jìn)行登記，并及時(shí)反饋到班主任和學(xué)校。學(xué)校將根據實(shí)際情況采取相應處置措施。五是對餐后垃圾進(jìn)行回收處理。各班都將空牛奶盒子進(jìn)行集中統一存放，到一定數量后聯(lián)系垃圾回收人員到學(xué)校進(jìn)行回收。所得收益用作班費開(kāi)支。雞蛋殼則由農家回收后用作飼料。
(五)加強監管與督查，確保學(xué)生營(yíng)養改善計劃工作的安全運行。一是加強對供餐企業(yè)的監管。林區教育局“勤辦”除與供餐企業(yè)簽訂目標責任書(shū)外，還要求供餐企業(yè)簽訂了《承諾書(shū)》，加強了對供餐企業(yè)的監管。二是加強對學(xué)校工作的督查。林區教育局組成督查組對我校營(yíng)養餐工作開(kāi)展情況多次進(jìn)行督查和指導。三是落實(shí)責任制和責任追究制。在“營(yíng)養餐”實(shí)施過(guò)程中，針對發(fā)現的問(wèn)情況，限期整改。
(六)板橋小學(xué)營(yíng)養餐實(shí)行獨立建賬，獨立管理，做到權責分明。下谷坪民族學(xué)校不定期地組織人員對板橋小學(xué)的營(yíng)養餐實(shí)施情況進(jìn)行督查。
三、存在問(wèn)題
一是對供餐企業(yè)的管理。雖然各職能部門(mén)按職責權限已對“營(yíng)養餐”涉及食品進(jìn)行了監管，也取得了一定成效，但企業(yè)供餐原材料采購、生產(chǎn)、企業(yè)倉儲及出廠(chǎng)等環(huán)節仍缺乏有效監管，食品配送對接監管仍存漏洞。二是工作人員待遇問(wèn)題。目前，我校學(xué)從事學(xué)生營(yíng)養餐的.工作人員都是由一線(xiàn)教師兼任，工作量大，任務(wù)繁重。但因上級沒(méi)有相關(guān)政策，解決他們的待遇問(wèn)題存在困難。三是食品單一問(wèn)題。我校供餐內容為一蛋一奶，學(xué)生長(cháng)期食用，普遍反映有厭食現象，并造成浪費。四是進(jìn)入冬季，學(xué)生不愿意喝冷的牛奶，尤其是感冒期間的學(xué)生和生理期間的女生不宜飲用冷牛奶。
四、20xx年春季學(xué)期營(yíng)養餐工作打算
一是總結上學(xué)期營(yíng)養改善計劃工作實(shí)施過(guò)程中的經(jīng)驗教訓，并在本學(xué)期加以借鑒。二是加大對供餐企業(yè)各環(huán)節的監管力度。供餐企業(yè)各個(gè)環(huán)節的節點(diǎn)還存在監管疏漏，切實(shí)把工作做好，真正做到無(wú)縫對接。三是咨詢(xún)學(xué)生營(yíng)養改善技術(shù)專(zhuān)家的意見(jiàn)和建議，征求有關(guān)營(yíng)養餐食品種類(lèi)的意見(jiàn)，經(jīng)上級領(lǐng)導批準，解決營(yíng)養餐食品單一問(wèn)題。四是建立學(xué)生體質(zhì)健康檔案，做好營(yíng)養餐工程實(shí)施前后實(shí)施后學(xué)生體質(zhì)健康狀況對比分析，為營(yíng)養餐的科學(xué)實(shí)施提供依據。
責任人：xxx
日期：XX年XX月XX日
學(xué)生安全承諾書(shū) 篇2
本人自愿留校，得到家長(cháng)的同意，并保證做到以下幾點(diǎn)：
一、不到塘湖、江河游泳、游玩（含學(xué)�？啄亢�；
二、注意防范加入傳銷(xiāo)組織，防范中介風(fēng)險(變相騙取中介費、押金、
服裝費、培訓費等，萬(wàn)一遇到及時(shí)報警并到當地勞動(dòng)監察部門(mén)報案)
三、能堅持每周和父母家人通電話(huà)，報平安；
四、外出要結伴而行，并告知同寢室的其他同學(xué)，乘坐有客運資質(zhì)的
交通工具；出行路途注意手機、錢(qián)包安全；不將個(gè)人信息和家庭電話(huà)泄露，防止不法份子進(jìn)行詐騙；
五、做好用電安全工作，不使用違規器具，外出自覺(jué)關(guān)好門(mén)、窗、電、水，并將電源插頭拔下，關(guān)閉總電源；
六、寢室里不留宿外人（包括非本寢室成員），鄰里守望，發(fā)現違法活動(dòng)報告7045110 、7046110，禁止單獨居��；
七、嚴格遵守校規校紀，服從學(xué)院學(xué)生宿舍管理委員會(huì )的管理，不夜不歸宿，如果中途需要離校，能及時(shí)向管理委員會(huì )負責人和輔導員溝通、請假，并做好登記，若發(fā)現三次及以上夜不歸宿，愿意接受取消留校資格。
若違反以上要求，愿意接受學(xué)校、學(xué)院的任何處分，并承擔所有的安全責任。
保證人： 班級：
華東交通大學(xué)經(jīng)濟管理學(xué)院學(xué)工辦
20xx年7月3日
學(xué)生安全承諾書(shū) 篇3
為規范學(xué)生公寓管理，切實(shí)保護同學(xué)們的生命和財產(chǎn)安全，營(yíng)造良好的學(xué)習和生活氛圍，我們應該以高度負責任的態(tài)度認真對待宿舍安全問(wèn)題。為此，我鄭重承諾：
1、提高對人身財產(chǎn)安全的防范意識，了解和學(xué)習基本的安全常識；認真學(xué)習校紀校規和安全知識，自覺(jué)遵守社會(huì )公德，切實(shí)注意人身、財物安全，嚴格遵守學(xué)校學(xué)生公寓管理規定。
2、不購買(mǎi)和違規使用大功率電器和劣質(zhì)電器，如：熱得快、電茶壺、電飯煲、電熱毯、電熱杯、電爐、電熱壺、火鍋、取暖器等違章電器；不私拉亂接電源、電線(xiàn)。
3、離開(kāi)宿舍要及時(shí)拔掉充電器等電器插頭，檢查柜子是否上鎖，寢室門(mén)是否安全上鎖；晚上按時(shí)歸寢，不晚歸、不無(wú)故夜不歸宿，如需在外過(guò)夜，一定提前請假；不私自留宿他人。
4、不在宿舍存放、使用酒精等易燃易爆危險品。
5、在教室等公共場(chǎng)所內要做到不吸煙，不酗酒，不打架斗毆。
6、積極配合學(xué)院相關(guān)檢查人員對本寢室內區域安全的檢查。
7、寢室內遇急，及時(shí)撥打110、120、119等求救電話(huà)，并盡快與樓長(cháng)、輔導員取得聯(lián)系。
班級：
承諾宿舍：
輔導員簽字：
承諾人：
學(xué)生安全承諾書(shū) 篇4
尊敬的學(xué)生家長(cháng)：
您好！學(xué)生的交通安全心系學(xué)校與家庭。為了保證學(xué)生人身安全，防止交通安全事故的發(fā)生，根據上級部門(mén)安全管理的有關(guān)規定，貴家長(cháng)需簽訂安全承諾書(shū)。具體內容如下：
1、為了孩子的安全，家長(cháng)盡量親自接送孩子上放學(xué)，如確需乘車(chē)，請為學(xué)生選擇乘坐符合條件的車(chē)輛。
2、依據《山東省中小學(xué)生幼兒園接送學(xué)生車(chē)輛管理辦法》的規定，家長(cháng)及學(xué)生必須拒絕乘坐“三無(wú)”（無(wú)車(chē)牌、無(wú)行駛證、無(wú)營(yíng)業(yè)執照）車(chē)輛和超員超載車(chē)輛；學(xué)生來(lái)回上學(xué)不準租用“三類(lèi)”（拼裝車(chē)、報廢車(chē)和私人機動(dòng)車(chē)、電動(dòng)車(chē)、貨運汽車(chē)、三輪汽車(chē)、低速載貨汽車(chē)、后三輪摩托車(chē)、拖拉機等）非客運車(chē)輛接送學(xué)生。
3、家長(cháng)自行租用車(chē)輛接送孩子上學(xué)、放學(xué)的，須與所租用車(chē)輛車(chē)主及駕駛員簽訂安全協(xié)議書(shū)。如發(fā)生交通安全事故，學(xué)校不承擔任何責任。
4、家長(cháng)必須對學(xué)生進(jìn)行必要的交通安全知識教育，使其熟知交通規則，嚴格遵守交通秩序。家長(cháng)要教育學(xué)生在安全區域等候，等車(chē)輛停穩后方可上車(chē)、下車(chē)，上車(chē)、下車(chē)講究秩序，不擁擠打鬧，不在車(chē)內追逐嬉戲，不要將頭手等身體部位伸到車(chē)窗外，不向車(chē)外亂扔石塊、紙屑、果皮等。
5、家長(cháng)要隨時(shí)對車(chē)輛安全運行情況進(jìn)行監督，如發(fā)現超載、超速、司機酒后駕駛或其他任何影響學(xué)生乘車(chē)安全的各種情況，應及時(shí)向交警或交通部門(mén)舉報。
請家長(cháng)仔細閱讀，認真履行，承諾以上內容，簽字后以班為單位交回學(xué)校。
班級： 學(xué)生姓名： 家長(cháng)姓名：（簽字、手�。�
X X 學(xué)校
20xx年12月 日
學(xué)生安全承諾書(shū) 篇5
我以自己的名義聲明如下：
1、本人完全明白本次活動(dòng)存在的各項風(fēng)險（包括人身、經(jīng)濟損失及其他可能出現的損失的風(fēng)險），前述風(fēng)險既可能因本人自己的作為或不作為或過(guò)失而造成，也可能因他人的作為、不作為或過(guò)失而造成，或者因對活動(dòng)的有關(guān)設備、設施、道具或場(chǎng)區的狀況條件不熟悉以及活動(dòng)的規則造成；
2、本人承擔因前述活動(dòng)所致的人身及財產(chǎn)損失方面、或由于前述活動(dòng)而產(chǎn)生的任何和所有風(fēng)險；
3、本人保證在前述活動(dòng)開(kāi)始前已將活動(dòng)的詳細情況進(jìn)行了解；
4、本人承諾不會(huì )就人身或財產(chǎn)損失向目前就讀學(xué)校湖北工程學(xué)院以及相關(guān)院系、職能部門(mén)等提起關(guān)于無(wú)過(guò)錯責任和間接責任的訴訟或有關(guān)賠償請求。
5、加強自我保護、自我防范意識，樹(shù)立“安全第一”的思想。
6、按班級分小組在規定的時(shí)間和地點(diǎn)內集體活動(dòng)，不單人擅自行動(dòng)，出現意外事件及時(shí)向帶隊教師報告。
7、不酗酒鬧事、聚眾斗毆和涉足娛樂(lè )場(chǎng)所。不私自搭乘車(chē)船和進(jìn)行攀巖、探險、游泳等危險性活動(dòng)。
8、注意飲食衛生，不飲食過(guò)期、變質(zhì)食品和飲料等，以防疾病發(fā)生。
9、保證不隨地吐痰和扔垃圾，愛(ài)護自然環(huán)境。
承諾人：xxx
學(xué)生安全承諾書(shū) 篇6
為切實(shí)防范和杜絕校外實(shí)習中的各種不安全因素，確保安全順利地完實(shí)習任務(wù)，本人特作如下承諾：
一、自覺(jué)遵守《浙江樹(shù)人大學(xué)學(xué)生校外實(shí)習安全管理規定(試行)》，加強安全防范意識，確保人身財產(chǎn)安全，實(shí)習前告知家長(cháng)實(shí)習地點(diǎn)、實(shí)習時(shí)間，實(shí)習期間與家長(cháng)保持聯(lián)系。
二、嚴格遵守實(shí)習單位的各項規章制度、操作規程、勞動(dòng)紀律和安全條例，尊重實(shí)習單位指導老師，聽(tīng)從安排，認真向實(shí)習單位工程技術(shù)和管理人員學(xué)習。
三、保障與校內指導老師、班主任的溝通順暢，每周至少聯(lián)系三次。實(shí)習期間如果發(fā)生實(shí)習單位變動(dòng)、通訊聯(lián)系方式改變等情況，及時(shí)與校內指導老師和班主任聯(lián)系報告。
四、出行在外時(shí)舉止文明，認真了解并尊重當地的鄉規民約、風(fēng)俗習慣，避免與陌生人發(fā)生任何形式的沖突，注意自身形象，自覺(jué)維護學(xué)校和實(shí)習單位聲譽(yù)。
五、實(shí)習期間不吸煙、不賭博、不酗酒、不打架斗毆，不到山塘水庫及江河湖泊游泳，不擅自組織或參與觀(guān)潮等具有安全隱患的活動(dòng)，上下班注意交通安全。如果由于學(xué)生自身原因出現意外，學(xué)生責任自負。
六、在校外實(shí)習時(shí)嚴格遵守國家法律法規和實(shí)習單位的各項規定，對自己的人身及財產(chǎn)安全負責，在實(shí)習單位外出同時(shí)向實(shí)習單位和學(xué)校履行請假手續(節日外出履行告知義務(wù))，如有異常情況及時(shí)向校內指導教師和輔導員報告。
七、實(shí)習過(guò)程中如果對單位安排持有異議，主動(dòng)通過(guò)正常途徑向指導教師及所在單位反映，并協(xié)商解決。
學(xué)院專(zhuān)業(yè)班
承諾人：
指導教師：
聯(lián)系方式：
后備聯(lián)系方式：年月日
注：1、本承諾書(shū)一式兩份，一份留學(xué)生所在學(xué)院，一份由學(xué)生本人持有。
學(xué)生安全承諾書(shū) 篇7
新疆石河子職業(yè)技術(shù)學(xué)院分院__班學(xué)生到__進(jìn)行頂崗實(shí)
習，實(shí)習時(shí)間從__年__月__日至__年__月__日。
頂崗實(shí)習期間自覺(jué)遵守新疆石河子職業(yè)技術(shù)學(xué)院《頂崗實(shí)習管理辦法》的規定，服從領(lǐng)導，聽(tīng)從分配，自覺(jué)遵守學(xué)院的規章制度和實(shí)習單位的各項規章制度，按時(shí)作息，不遲到，不誤工，保證出勤，不做有損企業(yè)形象和學(xué)院聲譽(yù)的事情，維護正常的實(shí)習秩序。頂崗實(shí)習期間學(xué)生違反《頂崗實(shí)習管理辦法》的相關(guān)規定，造成人身?yè)p害和其他財產(chǎn)損失由學(xué)生本人負責。
本協(xié)議由學(xué)生負責在簽字前告知家長(cháng)，經(jīng)家長(cháng)同意后由學(xué)生本人簽字保存。
新疆石河子職業(yè)技術(shù)學(xué)院分院(公章)
學(xué)生(簽名)：______
__年__月__日
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