貧困戶(hù)補助申請書(shū)(匯編15篇)
在當今不斷發(fā)展的世界,很多場(chǎng)合都離不了申請書(shū),我們可以將自己的愿望和請求寫(xiě)進(jìn)申請書(shū)里。相信許多人會(huì )覺(jué)得申請書(shū)很難寫(xiě)吧,以下是小編整理的貧困戶(hù)補助申請書(shū),僅供參考,歡迎大家閱讀。
貧困戶(hù)補助申請書(shū)1
尊敬的領(lǐng)導:
您們好!
我是xxx學(xué)生xx。我在思想上積極向上,心態(tài)樂(lè )觀(guān)。在生活中,我做事積極,與同學(xué)友好相處,遵守紀律,我加入了院團委社團部,這讓我學(xué)到了很多知識;我積極參加了系上組織的足球比賽、班上組織的知識競賽等課外活動(dòng)。在學(xué)習中,我與老師相處融洽,上課認真,按時(shí)完成作業(yè),學(xué)習努力,考過(guò)了英語(yǔ)二級和計算機一級考試,我始終保持在班上前十名的成績(jì),平均成績(jì)達到八十分以上,無(wú)掛科,無(wú)重修,綜合素質(zhì)被評定為優(yōu)秀。
我來(lái)自xx省xx,父母是農民,家中共有4人,父親與母親均在家務(wù)農。父親在空閑時(shí)間到別人家做散工,20xx年時(shí),父親因手受傷,需要治療,在家休養一年多,花去了家里僅有的一點(diǎn)積蓄。母親體弱多病,患有嚴重的頸椎病以及風(fēng)濕病,常年需要治療。母親堅持做針線(xiàn)活。妹妹年幼,還在讀書(shū),經(jīng)常生病,去年因生病發(fā)高燒,連續住了一個(gè)月的院。我的學(xué)費和生活費加重了家里的經(jīng)濟負擔。
根據國家助學(xué)金評定要求,我符合助學(xué)金評審條件,特此申請,望批準。
此致
敬禮!
申請人:xxx
日期:xx年xx月xx日
貧困戶(hù)補助申請書(shū)2
尊敬的領(lǐng)導:
我叫x,現住x縣x小區單元樓號,房屋為小叔所有,F年x歲,父母離異,至出生到此刻一向由爺爺奶奶撫養,母親改嫁父親不知去向,現因爺爺年齡增大,既將無(wú)經(jīng)濟收入,奶奶早以退休在家收入微薄,家中生活困難,特申請低保。我的家庭狀況是:我本人,xx年出生,在校大學(xué)生,無(wú)經(jīng)濟收入。光靠爺爺奶奶無(wú)法完成學(xué)業(yè)。
在我自強自立的同時(shí),依然需要社會(huì )地關(guān)懷和照顧。懇切期望領(lǐng)導體恤,為我伸出援助之手。我將不勝感激。
最后,祝各位領(lǐng)導身體健康,工作順利。我必須會(huì )好好學(xué)習天天向上,將來(lái)長(cháng)大成人后盡自我最大努力來(lái)報答社會(huì ),感謝各位領(lǐng)導的。多謝您們了!
此致
敬禮!
申請人:xxx
20xx年xx月xx日
貧困戶(hù)補助申請書(shū)3
尊敬的領(lǐng)導:
您好!
我叫_,戶(hù)籍為_(kāi),現年_歲,體弱多病,06年病休至今。此刻我離異孩子跟我,孩子正在上高中,家里嚴重透支,此刻生活舉步維艱。我(上有年邁的父母需要贍養,)(不知是否屬實(shí),如果有就寫(xiě)上),下有尚未成人的兒子要撫養,自我也的經(jīng)?床〕运,全家人的生活讓我十分的揪心,不明白怎樣辦才好。幸好,聽(tīng)說(shuō)我們的這種狀況能夠申請低保,所以我特向您們申請低保,以度過(guò)目前的艱難時(shí)日。
我相信政府會(huì )給我們解決實(shí)際困難,解決我們的生活危機,向我們伸出援助之手!
此致
敬禮!
申請人:__
__年__月__日
貧困戶(hù)補助申請書(shū)4
尊敬的領(lǐng)導:
我叫,我的女兒(兒子)系福興鄉中心小學(xué)X年X班的學(xué)生,寄宿在家里。我家住在福興鄉X興村一個(gè)邊遠的小屯。家中X口人,其中父親是殘疾人,體弱多病,孩子還在上小學(xué),家里的全部開(kāi)銷(xiāo)僅靠家里的幾畝薄田來(lái)維持,入不敷出,已欠下了幾萬(wàn)元的外債。為減輕家里負擔,所以特此申請貧困寄宿生生活補助,望能批準。
此致
敬禮!
申請人:
申請日期:20xx年5月24日
貧困戶(hù)補助申請書(shū)5
社區居民委員會(huì ):
我叫王大軍,家中5口人,F住_。房屋是1998年住房改革時(shí)購買(mǎi)的公有住房。住房面積為平方米。我家收入只有7元,家中生活困難,特申請低保。我的家庭狀況是:我本人,1948年生,慢性氣管炎哮喘病,長(cháng)年有病。曾在建筑陶瓷廠(chǎng)上班,于1998年病退。工廠(chǎng)給生活費7元,再無(wú)其它收入。
妻子,王慧,1950年生,沒(méi)有參加過(guò)工作,沒(méi)有任何收入。兒子,唐明軍,1973年生,先天性呆傻,無(wú)工作無(wú)收入。
我還有一女兒叫唐明鳳,1977年生,F已出嫁。住湖北十堰小區_樓_門(mén)_室。在十堰第九瓷廠(chǎng)上班,月工資451元。其夫,是同廠(chǎng)的下崗工人。廠(chǎng)子開(kāi)下崗生活費251元。她有一個(gè)女兒,2周歲。她家生活也很困難,不能給我生活費用。
請求政府根據《十堰市城鎮居民最低生活保障辦法》給予我最低生活保障。
此致
敬禮!
申請人:__
__年__月__日
貧困戶(hù)補助申請書(shū)6
向前街道辦事處:
我叫xx,今年26周歲,山西省五臺縣唐家灣人,200x年參軍入伍,現已退役。本人經(jīng)濟困難,居住條件惡劣,現同父母住在一起,居住的房屋漏水嚴重,部分墻體已經(jīng)堪塌,居住安全難以保障。本人由于經(jīng)濟困難,一直未能新建翻修該房屋。特申請予以補助,望貴處批準。
此致
敬禮!
申請人:xxx
xxxx年xx月xx日
貧困戶(hù)補助申請書(shū)7
尊敬的XX學(xué)院校領(lǐng)導和老師:
您好!
我叫XXX。由于家庭條件比較艱難,所以向學(xué)校提出申請國家助學(xué)金。我高中是在XXX市第XX中學(xué)就讀的宏志生,在這高中的三年也是靠國家助學(xué)經(jīng)完成我高中學(xué)業(yè)的。
今年考入XX大學(xué),預科在XX學(xué)院讀一年。我來(lái)自XXX,家里有X人,爸爸,媽媽?zhuān)妹,奶奶和我。我父親是下崗工人,且由于因爸爸常年多病,家里開(kāi)支幾乎由母親一人承擔。母親是一個(gè)托兒所工人,自身帶有心臟病,婦產(chǎn)科病。妹妹也是個(gè)中學(xué)生,今年初一。家里還有X歲的奶奶,因多年病臥在床,生活不能自理,所以照顧奶奶也是我們家的責任。媽媽的那份工資是維持家里一切的希望。所以家中一直過(guò)著(zhù)清苦貧困的生活。
但媽媽還是讓我上大學(xué),以后希望我有出息,十幾年來(lái)默默地奮斗著(zhù),給我們創(chuàng )造上學(xué)的條件和機會(huì ),小學(xué),初中,高中,我刻苦學(xué)習,努力奮斗,XXXX年X月的一天,我接到了天津商業(yè)大學(xué)的錄取通知書(shū),我雙手捧到了父母面前,我們喜極而泣。我終于圓了大學(xué)夢(mèng)!但是,相比初中,高中,大學(xué)每年的學(xué)費成了天文數字。它遠遠超出了我們全家的總收入,這讓我們全家高興之余,也隨之多了一份憂(yōu)慮。幾經(jīng)周折,父母終于向親戚朋友借來(lái)了我的學(xué)費,但我們卻債臺已筑。
為了順利完成學(xué)業(yè),我需要和希望得到學(xué)校經(jīng)濟上的幫助—茲申請貧困生助學(xué)金。大學(xué),我人生中新的起點(diǎn)。今后的四年大學(xué)生活中,我會(huì )刻苦學(xué)習,奮力拼搏,爭取做一名德才兼備的優(yōu)秀學(xué)生,將來(lái)成為一名國家的有用人才,回報國家,學(xué)校和父母。感謝你們!
此致
敬禮!
申請人:
XXXX年XX月XX日
貧困戶(hù)補助申請書(shū)8
前街道辦事處:
我叫xx,今年26周歲,山西省五臺縣唐家灣人,200x年參軍入伍,現已退役。本人經(jīng)濟困難,居住條件惡劣,現同父母住在一起,居住的房屋漏水嚴重,部分墻體已經(jīng)堪塌,居住安全難以保障。本人由于經(jīng)濟困難,一直未能新建翻修該房屋。特申請予以補助,望貴處批準。
此致
敬禮!
xxx
20xx年xx月xx日
貧困戶(hù)補助申請書(shū)9
尊敬的院領(lǐng)導:
您好!
我是山西工商職業(yè)學(xué)院高職計算機系xx電子商務(wù)一班的xxx,我家住在山西省長(cháng)治市壺關(guān)縣的一個(gè)貧困的小山村里。
從一進(jìn)大學(xué)開(kāi)始,我一直想的是要好好學(xué)習,說(shuō)實(shí)話(huà),我最主要的目的不是為我自己,我現在能站在這里而且來(lái)到工商學(xué)院,應為我爸,所以我來(lái)了,而且我只是一個(gè)貧困山村出來(lái)的,而我爸只是一個(gè)農民而已。也許有許多人認識我是沒(méi)見(jiàn)識之類(lèi)的人,但是我說(shuō):“人窮志不短”,我父母早年離異,父親年勞殘疾,已喪失勞動(dòng)能力;于是我成了家里的負擔,曾經(jīng)我想過(guò)輟學(xué),但是當我看到我爸寄所有的希望于我身上的眼神,我的心猶如電擊了一樣,由于我是家里的,所以我必須要承擔這份責任?墒且晕椰F在的情況而言,我真的很沒(méi)用。但是我必須xx自己,因為我養育了我,所以我必須給我爸一個(gè)美好的家庭。為了湊足這一年的學(xué)費,可以說(shuō)是不知向多少親朋好友說(shuō)了多少好話(huà),當我看到這樣的場(chǎng)面,我真的感到特別難受。
我相信我能用自己的辛苦換來(lái)明天,而且我會(huì )更加努力,雖說(shuō)有時(shí)沒(méi)成效,可是我不努力又怎么可能得到,所以我必須xx自己學(xué)習,我也很想成為一個(gè)活潑開(kāi)朗的男孩,那樣多好,只是我沒(méi)有能力為我的家庭付出,就沒(méi)有任何資格做任何事情。我也跟我爸說(shuō)過(guò),只要是屬于自己的東西,我肯定不會(huì )向他要錢(qián)。如果我買(mǎi)不起,寧愿不買(mǎi),有時(shí)宿舍里的人在我晚上回去的時(shí)候,一進(jìn)門(mén)就會(huì )說(shuō):“玉國,你怎么一整天都能在教室里坐的住,不回宿舍?”我只是朝著(zhù)他們笑一笑而已,以為我知道我迫不得已。誰(shuí)愿意把負擔壓在自己身上,誰(shuí)不想每天都快快樂(lè )樂(lè )的,太多太多的事需要我做,不管多重的擔子我都得扛著(zhù),誰(shuí)又能真正的理解我,只有自己。而且只有當失去了才知道它原來(lái)是那么的珍貴,然而已經(jīng)遲了,所以只有珍惜現在所擁有的,加倍地付出,這才是我應該做的.。
作為出生在農村家庭的孩子來(lái)說(shuō),我覺(jué)得我的父母很偉大。因為即使在那么艱難的日子里,他們依然給了我生命,我真的非常感謝他們,然而上天都我很不公平。以來(lái)我的家庭并不富裕,二來(lái)它無(wú)情的從我身邊奪走了我生命中最最重要的親人。以前我有煩惱,然而這時(shí),我的煩惱更深。也許我這輩子都無(wú)法從那個(gè)陰影中做出來(lái),因此我的性格改變了很多很多。很多人都對我說(shuō):“你活的多累呀,為什么不換一種方式去學(xué)習和生活呢?”可是我多想對他們說(shuō):“也許你能理解我的一部份感受,但是你不可能完全理解。也許我這個(gè)人比較俗,但人和人本來(lái)就不一樣的,而且我覺(jué)得當人們認為是最快樂(lè )的時(shí)候,也許是我最痛苦的時(shí)候,那種感覺(jué)真正懂得的人真的沒(méi)有,至于經(jīng)歷過(guò)。所以我奉勸大家一定要好好的孝敬自己的父母,千萬(wàn)不要讓他們失望,即使生氣了或者是罵了你幾句,那就是因為他們太關(guān)心你了。所以一定要珍惜自己的父母,因為他們是我們一生中最最寶貴的財富。也要珍惜現在來(lái)之不易的學(xué)習機會(huì ),對于我來(lái)說(shuō),能來(lái)工商我真的很榮幸。
非常感謝學(xué)院能給予我這次機會(huì )申請國家勵志助學(xué)金,也非常感謝所有關(guān)心和幫助我的人,我會(huì )更加努力,不會(huì )讓大家失望!
此致
敬禮!
申請人:xxx
20xx年xx月xx日
貧困戶(hù)補助申請書(shū)10
尊敬的上級領(lǐng)導:
您好!
我叫xxx,現年65歲,家住海原縣海城鎮北坪梁。本人于xx年至xx年縣政府打字員一職,xx年由于各種原因不得不退休在家。我的妻子一直沒(méi)有工作,也沒(méi)有固定的生活來(lái)源,家有三個(gè)孩子,兩個(gè)女兒都在讀大學(xué),一個(gè)兒子今年在海原回中就讀,準備考大學(xué)。
不幸的是我在xx年由于車(chē)禍在死亡的邊緣掙扎了一番,雖然命是保住了,但是遺留了各種疾病(不僅鎖骨折了促使胳膊無(wú)法高抬,而且肺部淤血積壓至今呼吸不太穩定),無(wú)情的病魔使我無(wú)法工作和勞動(dòng),全家老小的重擔就壓在妻子一個(gè)人身上。原本生活困難的我們歷盡艱辛萬(wàn)苦供養三個(gè)學(xué)生學(xué)習知識,但是我的妻子于去年3月身患乳腺導管癌(惡性),在縣銀川附屬醫院李醫師主治下進(jìn)行了手術(shù),花去了1萬(wàn)多元,后于20xx年由于承受不住精神的壓力和家庭的困難生活,因此患了精神疾病,最后不得已送往精神醫院接受治療,至今已花去了8萬(wàn)左右,現在不但家里的積蓄都花光了,還債臺高筑,昂貴的醫藥費讓妻子沒(méi)敢再跨過(guò)醫院的門(mén)檻,現在生活舉步維艱,連平時(shí)控制病情的藥只好停了;可是妻子的情況還是不太好,如今我已經(jīng)六十五歲了,又被膽結石、前列腺炎等一系列的綜合病纏身,而我又不得不照顧妻子,只好在家過(guò)著(zhù)緊巴巴的日子。
女兒們現在外上大學(xué),兒子今年也馬上高考了,每年
幾萬(wàn)余元的學(xué)費是通過(guò)東拼西湊,好不容易湊夠了,交上了學(xué)費,全都是向親戚借來(lái)的,鄰里親戚知道我們家的情況后,現在都不愿借錢(qián)給我們,我真不知道下一學(xué)期還有沒(méi)有有錢(qián)送他們上學(xué)。我既要照顧精神狀況不穩定的妻子,又要撫養尚未成人的兒女,全家人僅僅靠著(zhù)我那微薄的退休金,生活基本上沒(méi)有什么著(zhù)落,讓我非常的揪心,不知道明天的路在何方。幸好,我聽(tīng)說(shuō)我們的這種情況可以申請低保,我異常的高興,好似抓住了一根救命的稻草,看到了一線(xiàn)黎明的曙光,可以救我們的家庭于水火。于是商量之后,我夫婦二人特向您們申請低保,以度過(guò)目前的艱難時(shí)日。
我有理由相信偉大的中國共產(chǎn)黨,相信偉大的政府會(huì )給我們解決實(shí)際困難,解決我們的生活危機,向我們伸出援助之手!
此致
敬禮!
申請人:x
x年x月x日
貧困戶(hù)補助申請書(shū)11
尊敬的上級領(lǐng)導:
我是xx縣xx鄉xx村二組民xxx,男,xx歲。家庭成員,妻:xxx,xx歲;大女,xxx,xx歲,二女,xxx,xx歲,屬二女戶(hù)。
四年前,本人所住父輩老木瓦房因年老舊敗無(wú)法入住拆除,當時(shí)用老木屋廢舊木料磚塊及石綿瓦搭建一個(gè)二十五平方米的篷房入住。因本人經(jīng)濟收入少,沒(méi)有能力建房,一直居住至今,F今篷房破漏,冬天無(wú)法御寒,夏天無(wú)法擋雨。加之,女兒漸大,篷房沒(méi)有女兒吃睡之地,本人急需建房入住。
本人文化知識少,無(wú)處搛錢(qián),承包土地少,無(wú)余糧。無(wú)能力解決本人急需現在的建房入住問(wèn)題。誠懇向上級政府請求農村建房困難補助,望上級政府批準。
此致
敬禮!
申請人:xxx
20xx年xx月xx日
貧困戶(hù)補助申請書(shū)12
尊敬的領(lǐng)導:
你好!我叫×××,今年54歲是一名下崗在就業(yè)工人,月收入800元左右,除去日常生活開(kāi)銷(xiāo)還得交養老保險和醫療保險也就剩下500元左右,再加上我患有心腦血管疾病每個(gè)月還得用一些藥物來(lái)維持,就所剩無(wú)幾了。
我的妻子也是一名下崗職工,由于她年齡偏大此刻患有嚴重的風(fēng)濕,腰椎疾病,已經(jīng)基本上喪失了勞動(dòng)的潛力了,家里僅存的一點(diǎn)積蓄也都給妻子看病花光了,此刻僅靠我的一點(diǎn)工資來(lái)維持生活,而且由于孩子上學(xué)期間家里還欠下不少的外債至今還沒(méi)有還上。此刻住的房子也因為年久失修,出現的很多的裂痕,此刻住著(zhù)十分危險也沒(méi)有潛力來(lái)維修。
最后請求政府根據我的家庭狀況給予思考,在那里衷心的感謝你們。
謝謝!
申請人:×××
貧困戶(hù)補助申請書(shū)13
尊敬的學(xué)校領(lǐng)導:
您好!
我叫_來(lái)自計算機系_級_專(zhuān)業(yè)_班,我是一名喜愛(ài)讀書(shū)、熱愛(ài)群眾并且性格溫和的男孩。我出生在一個(gè)貧窮而又落后的小村。家中有五口人,父母文化淺薄,在家務(wù)農,由于多年的勞累,父母兩人身體狀況較差,農業(yè)收入低微,所以全年收入十分微薄,我還有一個(gè)哥哥正在大學(xué)讀書(shū),家中一年省吃?xún)用的錢(qián)大多都供給了我和哥哥讀書(shū),與此同時(shí)家里也欠下了必須的債務(wù)。從很小的時(shí)候起,父母就教育我:學(xué)習的目的是為了將來(lái)能夠對國家和社會(huì )貢獻出自我的一份力量,所以需要的不僅僅是豐富的知識,更重要的是具備良好的社會(huì )職責感和個(gè)人道德修養。今年我圓滿(mǎn)的完成了12年的學(xué)業(yè),光榮的參加了高考。
當我得到了大學(xué)的錄取通知書(shū)的時(shí)候,全家人都很高興。因為我們倆是我那個(gè)家族里難能可貴的大學(xué)生,也是我們村子里多年才出的大學(xué)生。但是對于一個(gè)普通的農村家庭來(lái)說(shuō)兩個(gè)大學(xué)生的學(xué)習費用真是一個(gè)天文數字。為此家中面臨著(zhù)巨大的壓力,家中實(shí)在是再拿不出足夠的錢(qián)來(lái)供我上大學(xué),但是我又不想因為貧困而喪失上大學(xué)的機會(huì ),我明白這個(gè)社會(huì )如果沒(méi)有知識沒(méi)有文化是無(wú)法生存下去的。這種深深扎根在心中的觀(guān)念使我力爭成為一名全面發(fā)展的學(xué)生。所以我必須要完成我的學(xué)業(yè)。故向學(xué)校證實(shí)我的家庭狀況,定于特困生類(lèi)型,以便我能在校獲得各種補助,幫忙我順利完成學(xué)業(yè)。
此致
敬禮!
申請人:__
__年__月__日
貧困戶(hù)補助申請書(shū)14
xxx計生局:
我叫xxx, 43歲,妻子xxx41歲,現居住在xxx烏蘭陶勒蓋鎮黃陶勒蓋東風(fēng)村一社,均無(wú)正式工作。全家現有6口人,僅靠4畝薄田和我四處打零工維持生活。由于生活貧困,我于20xx年,才結婚。我媳婦xxx,與我結婚時(shí)帶來(lái)一個(gè)兒子叫蘇文,今年15歲,在xxx第一中學(xué)讀初二。20xx年,我與xxx生下一個(gè)兒子,由于是高齡產(chǎn)婦,孩子沒(méi)有奶水,只能靠吃奶粉,每月開(kāi)支都在五、六百元。20xx年,xxx意外懷孕。我倆本打算處理掉這個(gè)孩子,但經(jīng)醫生檢查后,認為xxx年齡大,做人流會(huì )有危險。我媳婦本來(lái)就患有風(fēng)濕性關(guān)節炎、皮膚病、腰椎間盤(pán)突出、頸椎病和胃病等多種疾病,如果由于做人工流產(chǎn)再帶下更多的疾病,將會(huì )給我的家帶來(lái)災難性的后果。萬(wàn)般無(wú)奈的情況下,我們只好生下這個(gè)女兒。孩子的出生給這個(gè)貧困的家庭加重了負擔。兩個(gè)孩子的奶粉錢(qián)每個(gè)月就得1000多元,加上大兒子蘇文每月近1000元的生活費,而且xxx還常年服藥,讓這個(gè)家庭的經(jīng)濟入不敷出,生活極其困難。
鑒于以上特殊情況,我懇請減免這一意外出生的苦命孩子的上戶(hù)罰款。
此致
敬禮!
申請人:yjbys
20xx年xx月xx日
貧困戶(hù)補助申請書(shū)15
尊敬的xx縣xx鎮古xx村委會(huì ):
我叫xxx,性別:女,xxx年x月xx日出生,民族:漢,現住在蒼南縣xxxx鎮xxxxx委會(huì )。丈夫xxx于20xx年不幸病故,從此,家庭失去了生活的依靠。
現家中有女兒與我的公公xxxx和我一起生活,女兒xxx今年xx歲,剛剛以比較優(yōu)異的成績(jì)考入高中,xxxx在學(xué)校就讀,在xxxx被確診為xxxxxxx,需要長(cháng)期用藥控制病情,我的公公現年已xx歲,年老多病,也需要長(cháng)期吃藥、需要贍養。
為了維持這個(gè)家庭,維持女兒的學(xué)費、醫藥費,維持老人的醫藥費、我一直堅持一邊照顧孩子、老人一邊打點(diǎn)零工,年收入不足xxxx元,可僅靠我一個(gè)身單力薄的女人這點(diǎn)微薄的收入,沒(méi)有固定的生活來(lái)源遠遠不能滿(mǎn)足家庭的日常支出,致使家庭異常困難已負債累累,常常是吃了上頓頓沒(méi)下頓,生活特別艱苦。我現在擔心女兒因交不起學(xué)費、生活費而輟學(xué),買(mǎi)不起藥女兒病情加重,也想讓我的公公安度晚年,替我的丈夫盡盡孝心,可這些僅靠我的個(gè)人意志實(shí)難改變,我現在欲哭已無(wú)淚,幸好,我聽(tīng)說(shuō)我的這種情況可以申請低保,心里非常高興高興,好似抓住了一根救命的稻草,看到了一線(xiàn)黎明的曙光,也只有您們能救我全家于水火之中。于是幾經(jīng)思考,特向您們申請低保,以度過(guò)目前的艱難時(shí)日。我相信親民愛(ài)民的政府會(huì )給我解決實(shí)際困難,批準我的低保申請,向我伸出援助之手。
此致
敬禮!
申請人:
日期: 年 月 日
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