小學(xué)安全協(xié)議書(shū)15篇
隨著(zhù)社會(huì )一步步向前發(fā)展,很多場(chǎng)合都離不了協(xié)議,簽訂協(xié)議是提高經(jīng)濟效益的手段。大家知道協(xié)議的格式嗎?下面是小編幫大家整理的小學(xué)安全協(xié)議書(shū),希望能夠幫助到大家。
小學(xué)安全協(xié)議書(shū)1
甲方:(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)
乙方:(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)
為了提高學(xué)生、學(xué)生監護人的安全保護意識,強化學(xué)生、學(xué)生監護人紀律意識和法律意識,明確學(xué)生外出活動(dòng)過(guò)程中學(xué)校和領(lǐng)隊老師、學(xué)生的安全責任,特制定協(xié)議如下:
一、甲方責任
1、領(lǐng)隊老師代表甲方對乙方進(jìn)行途中和活動(dòng)過(guò)程中必要的`安全教育。教育內容包括聽(tīng)從指揮、交通安全、食品安全、安全自救、遵紀守法增強防范意識等。
2、甲方將嚴格按照安全預案安排所有活動(dòng)。
3、甲方負責為乙方購買(mǎi)外出活動(dòng)期間的人身意外傷害保險。
二、乙方責任
1、本次活動(dòng)均屬學(xué)校、學(xué)生監護人和學(xué)生本人自愿參加。
1、教育參加活動(dòng)學(xué)生積極接受安全教育,在外出參加活動(dòng)期間必須嚴格遵守融智學(xué)院各種規章制度,一切活動(dòng)在老師的指導之下進(jìn)行,不盲目行動(dòng)。
2、全體學(xué)生及其監護人都要遵守社會(huì )公德和法律法規,遵守活動(dòng)地點(diǎn)安全管理的要求,個(gè)人不私自行動(dòng),不在無(wú)足夠安全保障的情況下登危險的山或下江(或湖等)游玩,不做其他危險的行為等。
3、如有特殊原因欲退出此次活動(dòng),務(wù)必通知帶隊老師,經(jīng)確認并聯(lián)系其監護人認可后方可離開(kāi),自參與者聲明退出時(shí)起,其一切法律和安全等責任自負。
4、偶遇侵害報警或尋求領(lǐng)隊老師幫助。
6、乙方自行負責與學(xué)生監護人簽訂相關(guān)安全協(xié)議。
本協(xié)議一式兩份,甲方和乙方各留一份,雙方簽字后生效。
本協(xié)議自簽字之日起生效,有效期和學(xué)生在外出活動(dòng)期間相對應。
甲方(蓋章): 領(lǐng)隊教師(簽字):
乙方(蓋章):
年 月 日
小學(xué)安全協(xié)議書(shū)2
學(xué)生家長(cháng)(甲方):
立協(xié)議人
木魚(yú)鎮小學(xué)(乙方):
甲方子女系乙方 年級學(xué)生,因患有 疾病,不適宜在校做出操、上體育課等大運動(dòng)量活動(dòng),經(jīng)雙方協(xié)商,特立以下協(xié)議:
1.甲方應密切關(guān)注、掌握子女病情,及時(shí)就醫,在校身體不適時(shí),應及時(shí)請假。平時(shí)經(jīng)常教育子女不做大運動(dòng)量活動(dòng),并將病情報告班主任。
2.甲方子女(特異體質(zhì))可隨時(shí)向體育等教師報告不做出操、上體育課等大運動(dòng)量活動(dòng)。
3.乙方班主任發(fā)現班級中有特異體質(zhì)學(xué)生應及時(shí)報告教務(wù)處備案,經(jīng)常關(guān)心,經(jīng)常與家長(cháng)聯(lián)系,有異常情況及時(shí)報告家長(cháng)和學(xué)校。通知體育教師,并經(jīng)常教育特異體質(zhì)學(xué)生,不做出操、上體育課等大運動(dòng)量活動(dòng)。
4.若甲方子女在校病情復發(fā),乙方應及時(shí)通知甲方,乙方無(wú)不當行為的不承擔責任。
此責任書(shū)一式二份,學(xué)校、家長(cháng)各執一份,自簽定之日起生效。
小學(xué)安全協(xié)議書(shū)3
學(xué)生安全不僅關(guān)系到學(xué)生個(gè)人的生命安危及前途命運,而且關(guān)系到千千萬(wàn)萬(wàn)家庭的幸福和整個(gè)社會(huì )的穩定。盡管各級政府和學(xué)校都十分重視安全工作,但每學(xué)期各地發(fā)生在中小學(xué)生身上的不安全事件卻時(shí)有發(fā)生。學(xué)生在校期間,學(xué)校對學(xué)生的安全工作高度重視,堅持不懈地對學(xué)生進(jìn)行安全教育,因此學(xué)校把不安全事件的發(fā)生降到了最低程度,最大限度的保證了學(xué)生各方面的'安全。春節已到,寒假在即,為認真貫徹執行學(xué)校關(guān)于加強假期安全工作的規定和要求,確保學(xué)生的假期安全,經(jīng)研究決定,學(xué)校與家長(cháng)簽定如下協(xié)議:
一、學(xué)校工作及責任:
1、教育學(xué)生掌握安全常識,利用校會(huì )、班會(huì )對學(xué)生進(jìn)行安全教育,讓學(xué)生掌握交通、衛生、防水、防汛、防震、用電、用藥、煤氣、飲食等安全常識。
2、教育學(xué)生不涉足河、湖、水庫、機井、工地、車(chē)間、錄像廳、電子游戲廳等不安全、不適宜場(chǎng)所,不與不良人員交往,防止受騙上當,學(xué)會(huì )自我保護,避免不安全事件的發(fā)生。
3、教育學(xué)生講文明、懂禮貌、守紀、守法。同學(xué)之間要互相關(guān)心、互相愛(ài)護,容忍互諒,協(xié)調解決同學(xué)間的磨擦,嚴禁打架、斗毆和伺機報復等不良現象發(fā)生。
二、家長(cháng)工作及責任:
依據(教育法)的有關(guān)規定,學(xué)生放假期間,家長(cháng)屬第一監護人,學(xué)生在假期內的一切安全問(wèn)題由家長(cháng)負責。望家長(cháng)認真監護自己的孩子,除完成作業(yè)外,要教育孩子做到如下幾點(diǎn):
1、自覺(jué)遵守交通規則,注意交通安全,控制自己的外出時(shí)間,保證不出交通意外。
2、禁止到水庫、池塘、機井、河流等危險地方游玩,如滑冰、玩水等。
3、注意用電安全,不私自拆家用電器設備,不在變壓器、高壓線(xiàn)下玩耍。
4、遵守安全規則,沒(méi)有家長(cháng)陪伴,不得私自結伙乘車(chē)、乘船外出。
5、注意防水、防火、防觸電,不隨便玩火,正確使用燃氣灶。
6、遵紀守法。不與社會(huì )不良人員交往,不參與任何違規違法活動(dòng),不參加賭博及封建迷信活動(dòng)等。
7、注意飲食衛生,不吃不清潔、變質(zhì)的食物,不亂買(mǎi)零食,防止食物中毒。
8、假期內禁止燃放煙花爆竹,以免發(fā)生事故和造成不應有的損害、損失等。
9、學(xué)生外出必須經(jīng)家長(cháng)同意或由家長(cháng)陪伴。
10、在家長(cháng)的監督指導下,參加一些有教育意義的活動(dòng)。
11、不看內容不健康的報刊、雜志、讀物、影視等,以確保學(xué)生的心理衛生、健康。
12、不得以任何理由語(yǔ)罰、心罰、體罰和變相體罰學(xué)生,不得誤導學(xué)生,不得以不良的言行和環(huán)境影響和污染學(xué)生圣潔、純真的心靈,避免對學(xué)生心理傷害。
以上內容條款清晰,責任明確,學(xué)校、家長(cháng)和學(xué)生必須遵守協(xié)議的有關(guān)內容,高度重視并加強對學(xué)生的安全教育及管理工作,確保孩子在假期內不發(fā)生任何不安全事情,并按時(shí)安全返校上課。
班主任簽名:
學(xué)生家長(cháng)簽名:
小學(xué)安全協(xié)議書(shū)4
為強化教職員工、學(xué)生和家長(cháng)的安全意識,加強家庭-學(xué)校-社會(huì )三位一體對學(xué)生的安全教育,明確各自責任,預防和減少安全事故發(fā)生,根據教育部頒發(fā)的'《學(xué)生傷害事故處理辦法》和有關(guān)法律、法規規定,結合我校實(shí)際,特簽訂本安全協(xié)議書(shū):
一、學(xué)生應嚴格遵守培訓中心的各項規章制度,服從老師的管理。
自覺(jué)保持上課紀律。課間嚴禁奔跑打鬧。進(jìn)行危險性游戲等。不得離開(kāi)培訓中心規定的地點(diǎn)。
二、學(xué)生有特殊疾病的(如心臟病,癲癇,等)應告知老師。
此類(lèi)學(xué)生如在學(xué)習期間或上下學(xué)途中突發(fā)疾病,所有后果與培訓中心無(wú)關(guān)。
三、家長(cháng)要主動(dòng)了解學(xué)校正常的作息時(shí)間,督促教育學(xué)生按時(shí)往返學(xué)校,中途不打架、不進(jìn)營(yíng)業(yè)性網(wǎng)吧、游戲廳等娛樂(lè )場(chǎng)所。
四、學(xué)生往返學(xué)校途中要遵守交通規則,注意交通安全,不能在途中嬉戲、追逐、打鬧,要做到過(guò)交叉路口一停、二看、三通過(guò)。
五、學(xué)生若不能按時(shí)到校,家長(cháng)應及時(shí)向老師請假并說(shuō)明原因。
六、放學(xué)途中注意突發(fā)性事件自救的辦法,不攜帶管制刀具等無(wú)關(guān)學(xué)習用品到培訓中心,回家途中遇事不圍觀(guān)、不參與。
七、家長(cháng)要能夠保證按時(shí)接送學(xué)生并保證學(xué)生途中的安全。
本人及家長(cháng)已經(jīng)閱讀完上述全部規定并向培訓中心承諾:遵守以上規定,如有違反,一切后果自負。本承諾書(shū)有效期自學(xué)生本階段入學(xué)至輔導結束為止。
承諾人:_______學(xué)生
家長(cháng)(監護人):__________
20xx年XX月XX日
小學(xué)安全協(xié)議書(shū)5
為落實(shí)學(xué)生暑假安全管理,切實(shí)做好涉及學(xué)生人身安全的各項工作,保證學(xué)校、社會(huì )、家長(cháng)齊抓共管,針對暑假時(shí)間長(cháng)、事故多的特點(diǎn),徹底杜絕暑假期間學(xué)生一切非正常事故的'發(fā)生,特簽訂暑期安全責任協(xié)議書(shū)如下:
一、甲方學(xué)校是學(xué)生在校學(xué)生活動(dòng)的主要場(chǎng)所,暑假前學(xué)校必須按照有關(guān)文件規定,召開(kāi)全體學(xué)生會(huì )議,對學(xué)生進(jìn)行一次全面的安全知識教育,要求學(xué)生作好安全知識教育記錄。
教育學(xué)生要自覺(jué)遵守安全公約。甲方班主任要代表學(xué)校對學(xué)生進(jìn)行安全教育,并簽定好暑假安全責任協(xié)議書(shū)。
二、乙方學(xué)生家長(cháng)是學(xué)生的法定監護人,要求對學(xué)生暑假離校期間安全進(jìn)行全面監護。
并加強對學(xué)生的安全教育,強化安全意識,要把學(xué)生暑假期間防溺水、防觸電、注意飲食衛生、交通安全、作為防范重點(diǎn),切實(shí)擔負起監護人的責任。否則,學(xué)生在暑假期間發(fā)生的一切事故與甲方學(xué)校無(wú)關(guān)。
三、暑假期間,學(xué)生要自覺(jué)遵守《陳灣光彩小學(xué)學(xué)生安全公約》:
1、認真學(xué)習安全教育常識,遵守安全公約,防止一切意外事故發(fā)生。
2、自覺(jué)遵守交通規則,注意交通安全。
3、掌握安全用電常識,不隨便觸摸電器設備。
4、掌握正確使用液化氣常識;不玩火、遠離火源,預防煤氣中毒。
5、不準私自到水庫和池塘河流等游泳、戲水、釣魚(yú)等,嚴防溺水事故。
6、不在危險的地方玩耍,不做任何帶有危險性的游戲,及時(shí)遠離危險因素。
7、注意飲食衛生,保持良好的飲食習慣。
8、不打架斗毆,不搞惡作劇,不做有損自己和他人的事。
9、不聽(tīng)、不信、不傳、不參與封建迷信活動(dòng),堅決抵制一切危害社會(huì )的邪教活動(dòng),樹(shù)立正確的人生觀(guān)。
10、學(xué)生外出必須征得家長(cháng)同意,方可外出。
11、要做到不準進(jìn)入網(wǎng)吧、營(yíng)業(yè)性歌舞廳和卡拉0K廳。
12、假期中學(xué)生要積極參與愛(ài)國衛生運動(dòng)、全民健身運動(dòng)和科普宣傳教育活動(dòng)。
13、學(xué)生要熟悉報警電話(huà)(火警119,匪警110,急救120,交通事故122)。
四、以上協(xié)議要求甲乙雙方必須認真遵照執行。
學(xué)校、家長(cháng)簽字蓋章后生效。
甲方:小學(xué)(蓋章)
乙方(家長(cháng)簽字):
學(xué)生(簽字):
小學(xué)安全協(xié)議書(shū)6
為了貫徹落實(shí)省、市、區各級教育行政部門(mén)關(guān)于加強校園安全工作的精神,切實(shí)有效地做好塘坊小學(xué)的安全教育及管理工作,進(jìn)一步增強同學(xué)們的交通安全意識和遵守交通法規的自覺(jué)性,切實(shí)預防道路交通事故,保障廣大小學(xué)生的生命安全,根據《江蘇省校車(chē)管理規定》等有關(guān)規定,結合我校實(shí)際,現就加強我校家長(cháng)接送學(xué)生所使用的所有車(chē)輛管理制定本安全協(xié)議書(shū),家長(cháng)應承擔和實(shí)現如下責任目標:
1、凡年齡不足12周歲的'學(xué)生,家長(cháng)不得同意子女騎自行車(chē)上學(xué),小學(xué)生一律不得騎電動(dòng)車(chē)進(jìn)入校園。
2、提倡離家較近的學(xué)生步行回家;或家長(cháng)親自接送學(xué)生上下學(xué)。家長(cháng)保證不使用無(wú)證、無(wú)牌、報廢車(chē)輛,農用車(chē)、三輪車(chē)、手扶車(chē)、“病車(chē)”、超載車(chē)等不符合法定載客要求的車(chē)輛接送學(xué)生,不酒后駕駛車(chē)輛接送學(xué)生。
3、請接送學(xué)生的家長(cháng)按時(shí)在校門(mén)口50米外,有序等待接送學(xué)生。
4、離家較遠學(xué)生確需乘車(chē)的,家長(cháng)要為孩子選擇手續、證件齊全、車(chē)輛狀況好、有送子車(chē)手續的車(chē)輛。
5、嚴禁使用故障車(chē)、拼裝車(chē)、報廢車(chē)、低速載貨汽車(chē)、三輪車(chē)等不符合載客規定和存在安全隱患的車(chē)輛以及無(wú)牌無(wú)證無(wú)保險,未進(jìn)行定期檢驗或檢驗不合格的車(chē)輛從事接送學(xué)生。不坐陌生人的車(chē)。
6、教育孩子上下學(xué)途中不得嬉戲打鬧,注意交通法規,過(guò)馬路時(shí)要注意交通信號標志,注意來(lái)往車(chē)輛,要靠右行走。提高子女的交通安全意識。
7、要求家長(cháng)必須與送子車(chē)車(chē)主簽訂交通安全協(xié)議書(shū),確保學(xué)生安全。
。ǎ┠昙墸ǎ┌鄬W(xué)生(簽名):________
學(xué)生家長(cháng)(簽名):
年月日
小學(xué)安全協(xié)議書(shū)7
教育孩子是學(xué)校和家長(cháng)的共同責任,確保每一位孩子的健康成長(cháng)是我們的共同心愿。孩子的安全,關(guān)系到您家庭的幸福和安寧。我們必須警鐘長(cháng)鳴,牢固樹(shù)立撋命重于天,安全重于??的思想意識,認真做好學(xué)生的安全教育和防范工作,為學(xué)生的健康成長(cháng)創(chuàng )造良好的環(huán)境。根據《中華人民共和國未成年人保護法》和《預防未成年人犯罪法》,父母或監護人應依法履行對子女的監護職責和撫養義務(wù)。家校雙方必須重視對未成年人的保護,學(xué)校特與家長(cháng)簽訂以下學(xué)生人身安全協(xié)議書(shū)。
甲方:
乙方:
1.學(xué)生家長(cháng)或代理家長(cháng)是學(xué)生的監護人,其監護關(guān)系不因學(xué)生的入學(xué)和住校而轉移給學(xué);驅W(xué)校老師,學(xué)校和老師與學(xué)生只是教育管理關(guān)系。
2.父母或其它監護人要經(jīng)常對子女進(jìn)行法律知識教育、安全知識教育,教育學(xué)生注意防火、防電、防溺水、防食物中毒、防交通事故、防人身傷害、防疾病等教育。
3.父母或其它監護人應教育學(xué)生在校期間遵守校規校紀,不打架、不罵人,進(jìn)出教室不要擁擠,上下樓梯要靠右行。教育孩子嚴禁翻越圍墻、校門(mén)外出,追跑打鬧或攀高爬低,更不許私自攀爬體育運動(dòng)器材,觸摸帶電設施。如學(xué)生違紀造成人身傷害的,根據情節輕重,責成當事人家長(cháng)負責一切經(jīng)濟損失。
4.父母或其它監護人要負責并督促孩子嚴格執行學(xué)校的作息制度和其他制度。每天按時(shí)上下學(xué),不得遲到、早退或逃學(xué),如果您的孩子在上課期間違反學(xué)校規定遲到、早退或逃學(xué),甚至私自跑回家,發(fā)生的一切人身財產(chǎn)安全事故,責任由其父母或監護人承擔,學(xué)校不負任何責任。
5.父母或監護人需要接孩子回家的須學(xué)校放學(xué)后與班主任老師作好交接登記才能接走。如家長(cháng)或監護人不空,是否同意本村或本寨的其他家長(cháng)來(lái)接孩子一起回家,如同意,由父母或監護人提出書(shū)面申請方能實(shí)施。但本村或本寨其他家長(cháng)將孩子接走,發(fā)生一切事故,學(xué)校不承擔任何責任,一切后果由家長(cháng)或監護人負責。
6.周末家長(cháng)或監護人需要孩子回家,如家長(cháng)或監護人不空,又無(wú)本村或本寨的'其他家長(cháng)來(lái)接孩子,是否同意學(xué)校讓孩子自己回家。如同意,由父母或監護人提出書(shū)面申請方能實(shí)施。但學(xué)校只送出學(xué)校門(mén)口,學(xué)生出學(xué)校門(mén)口后發(fā)生的一切事故,學(xué)校不承擔任何責任,一切后果由家長(cháng)或監護人負責。
7.學(xué)生要回家必須告知老師,如學(xué)生私自偷偷跑回家,發(fā)生的一切人身安全事故,責任由其父母或監護人承擔,學(xué)校不負任何責任。
8.父母或監護人教育孩子上下學(xué)時(shí)不要在路上逗留玩耍,不私自到河邊玩、洗澡、乘(劃)船等有危險的地方去。教育子女不乘坐農用車(chē)、無(wú)證、無(wú)照車(chē)輛,否則發(fā)生的一切人身財產(chǎn)安全事故,責任由其父母或監護人承擔,學(xué)校不負任何責任。
9.教育孩子放學(xué)或周末未經(jīng)家長(cháng)或老師允許不到別人(同學(xué)、親戚)家里玩或留宿。放學(xué)回家途中,不與陌生人交往。否則發(fā)生的一切人身財產(chǎn)安全事故,責任由其父母或監護人承擔,學(xué)校不負任何責任。
10.學(xué)生有事要請假,事畢要銷(xiāo)假,不能請假的由家長(cháng)代請,如果無(wú)請假手續,私自逃課,所發(fā)生的一切事故,責任由其父母或監護人承擔。
11.父母或監護人要經(jīng)常和學(xué)校保持聯(lián)系,對有特異體質(zhì)、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學(xué)生要及時(shí)告知學(xué)校,密切同學(xué)校配合,確保學(xué)生在校、在家或其他任何場(chǎng)所的人身及財產(chǎn)安全。
。ㄗⅲ捍税踩熑螘(shū)一式兩份,學(xué)校、家長(cháng)各執一份,時(shí)效為學(xué)生在我校上學(xué)直至畢業(yè))
甲方:
乙方:
____年__月__日
____年__月__日
小學(xué)安全協(xié)議書(shū)8
為了維護學(xué)生宿舍的紀律安全,預防和杜絕破壞學(xué)校財產(chǎn)行為的發(fā)生,減少學(xué)校門(mén)了立的損失和浪費,創(chuàng )建安全文明的'宿舍環(huán)境,特制定以下協(xié)議書(shū):
1、嚴禁學(xué)生人為破壞宿舍財產(chǎn),違者一經(jīng)查實(shí),根據學(xué)校有關(guān)規定,除照價(jià)賠償外,情節嚴重的報學(xué)校給予紀律處分。
2、六年級學(xué)生人為破壞學(xué)校宿舍財物者,學(xué)校將扣發(fā)畢業(yè) 證書(shū)。
3、本宿舍舍財產(chǎn)無(wú)意按壞.由當事學(xué)生按價(jià)賠償(也可由當事學(xué)生自行理) 。
4、宿舍用具、電源開(kāi)關(guān)等損壞,要及時(shí)報告宿舍管理員,宿管及時(shí)報學(xué)?倓(wù)以免造成安全事故。
5、嚴禁在宿舍區內拍汀主球、踢足球或進(jìn)行其它法樂(lè )活動(dòng),違者按有關(guān)規定處理。
6、嚴禁擅自留宿校外人員,違者按學(xué)校有關(guān)規定處理。
7、嚴禁在住宿區內大吼大叫,抽煙、洶酒,違者按學(xué)校有關(guān)規定處理。
8、宿管員要認真履職,發(fā)現各種違紀行為要及時(shí)進(jìn)行教育和處理。
9、宿管人員要協(xié)助學(xué)校,總務(wù)對損壞的財產(chǎn)進(jìn)行追賠反處理。
安全負責人簽名:——————————
宿舍管理員簽名:——————————
小學(xué)安全協(xié)議書(shū)9
為了貫徹落實(shí)縣教育局、馬集中心校關(guān)于加強學(xué)生交通安全工作的精神,為提高家長(cháng)和學(xué)生的責任意識,防范于未然,確實(shí)有效的做好學(xué)生交通安全工作,促使社會(huì )與家庭共同來(lái)關(guān)心學(xué)生的交通安全,確保您的孩子在上、放學(xué)路途中的安全,防范學(xué)生交通事故的發(fā)生,使學(xué)校和家長(cháng)共同擔負起保護孩子人身安全的責任。我校與 年級 (學(xué)生姓名)的家長(cháng) (家長(cháng)姓名)簽訂以下協(xié)議,望雙方能遵照執行,互相協(xié)助,互相督促。
甲乙雙方職責如下:
一、甲方:學(xué)校職責
1、學(xué)校要加強督促,并經(jīng)常教育學(xué)生注意上放學(xué)途中的安全隱患和注意事項,在行走的途中不追逐打鬧、不在路上任意穿梭,不戲水,不逗留玩耍,在路上不與陌生人或不相干的人搭話(huà),嚴格遵守交通規則:路上行走靠右行,12周歲以下學(xué)生不準騎自行車(chē),嚴禁學(xué)生電瓶車(chē)和摩托車(chē),嚴禁乘坐非營(yíng)運性車(chē)輛(如農用三輪、拖拉機、農用三輪摩托車(chē)等)。
2、學(xué)校要加強管理,放學(xué)后,學(xué)校安排值周教師把學(xué)生護送到大門(mén)外,督促學(xué)生按時(shí)回家;本校絕不提供車(chē)輛接送學(xué)生上放學(xué),學(xué)校不允許學(xué)生騎車(chē)或搭乘其它車(chē)輛到;蚧丶,以確保學(xué)生在行走途中的安全。
二、乙方:家長(cháng)職責
早晨請家長(cháng)按時(shí)將學(xué)生送出門(mén),低年級學(xué)生學(xué)校建議家長(cháng)接送,請教育您的孩子在路途中一定要注意安全,遵守交通規則,請您教育您的.孩子注意:
1、學(xué)生不準在公路上追逐、嬉戲、猛跑、不準邊走邊看書(shū),要文明行走。
2、路途中不要和陌生人或不相干的人搭話(huà)。
3、如果您的孩子因為特殊原因不能獨自到;蚧丶,請您把您的孩子直接送到學(xué);蚪踊丶,以保證安全。
4、教育孩子聽(tīng)從老師和學(xué)校的管理,如果您的孩子因事因病請假不能來(lái)上學(xué),負責及時(shí)通知相應的班主任,并履行好相應的請假手續。
5、教育孩子遵守交通規則:路上行走靠右行,12周歲以下學(xué)生不騎自行車(chē),學(xué)生嚴禁騎電瓶車(chē)及摩托車(chē),不乘坐非營(yíng)運性車(chē)輛(如:農用三輪、拖拉機、農用三輪摩托車(chē)等)。
6、不向自己孩子提供交通工具,如果您的孩子是騎車(chē)、家長(cháng)騎車(chē)接送上學(xué)或回家,那么一旦出現交通安全問(wèn)題,責任由家長(cháng)承擔。
7、遇到惡劣天氣,如暴風(fēng)雨、暴風(fēng)雪天氣,家長(cháng)必須全程接送。
三、丙方:學(xué)生承諾
聽(tīng)從學(xué)校、家長(cháng)教育,遵守交通規則,做到路上行走靠右行,不騎自行車(chē)和電瓶車(chē)及摩托車(chē),不乘坐非營(yíng)運性車(chē)輛(如:農用三輪、拖拉機、農用三輪摩托車(chē)等)),不搭乘陌生人的車(chē)輛。
尊敬的家長(cháng),您的孩子上學(xué)、放學(xué)途中的安全是我們學(xué)校工作的重點(diǎn),也是家長(cháng)關(guān)心的問(wèn)題,今本校特制定協(xié)議書(shū),望我們雙方相互溝通,相互協(xié)作,相互配合,共同遵守此協(xié)議所列的各項條款,確保您的孩子在上放學(xué)途中的安全。
上述各條希望學(xué)生和家長(cháng)認真遵照執行,如因家長(cháng)安全工作不得力,學(xué)生不自覺(jué)遵守,造成學(xué)生安全事故的,其責任由學(xué)生、家長(cháng)自負,與班主任和學(xué)校無(wú)關(guān)。
備注:此協(xié)議書(shū)一式兩份,一份,家長(cháng)(或監護人)留存, 一份學(xué)校存檔,自簽訂之日起執行。
學(xué)生班級:五年級 學(xué)生簽字: 家長(cháng)(或監護人)簽字: 班主任簽字:
zz縣第一小學(xué)
20xx年*月*日
第一小學(xué)學(xué)生上下學(xué)交通安全協(xié)議書(shū)回執
能否自覺(jué)遵守本協(xié)議書(shū):能( );否( )
學(xué)生姓名: (簽名)家長(cháng)(或監護人): (簽名) 20xx年*月**日
小學(xué)安全協(xié)議書(shū)10
為了確保學(xué)生在校期間 的人身安全,嚴格責任界限,健全學(xué)校教育——家庭教育— —社會(huì )教育—一體化網(wǎng)絡(luò ),根據教育部頒發(fā)的《學(xué)生傷害事故處理辦法》和有關(guān)法律、法規規定,結合我校實(shí)際,特簽訂本安全協(xié)議書(shū)。
1、學(xué)生的監護人是學(xué)生的父母或依法確定的監護人,其監護關(guān)系不因學(xué)生的入學(xué)而轉移給學(xué)校,學(xué)校與學(xué)生只是教育管理關(guān)系。監護人應對學(xué)生進(jìn)行安全教育和遵紀守法教育;學(xué)生在校期間學(xué)校應對學(xué)生進(jìn)行安全教育和遵紀守法教育。
2、學(xué)生造成他人人身或財產(chǎn)損害的,由其監護人承擔賠償責任,學(xué)生在校期間發(fā)生損害賠償糾紛,按本協(xié)議第三條處理。
3、學(xué)生在校生活、學(xué)習期間,因第三人的原因造成身體受到傷害,一般由第三人承擔賠償責任;如能證明學(xué)校有過(guò)錯的,按學(xué)校過(guò)錯的大小確定學(xué)校應承擔的賠償責任;如給他人造成損害的,一般由學(xué)生承擔賠償責任。構成犯罪的,移交司法機關(guān)處理。
4、符合下列條件即可確定學(xué)校無(wú)過(guò)錯:(1)損害時(shí)間的發(fā)生與學(xué)校的設施無(wú)關(guān),或者雖與學(xué)校的設施有關(guān),但學(xué)校的設施并無(wú)缺陷;(2)學(xué);蚶蠋熉男辛藨M的教育管理責任,損害事件仍不可避免地必然發(fā)生。
5、學(xué)生放學(xué)后應立即離;丶,非學(xué);蚶蠋煹脑驅W(xué)生在校內滯留、嬉戲、玩耍,造成傷害的.,學(xué)校不承擔賠償責任。
6、嚴禁教職員工侮辱、毆打、體罰和變相體罰學(xué)生,如因此造成后果的由教職員工本人負責,或由教職員工和學(xué)生共同負責,學(xué)生還可根據情節對教職員工進(jìn)行紀律處分,但教職員工履行職責,進(jìn)行正常的批評教育,出現意外后果的,學(xué)校不負責任。
7、學(xué)校開(kāi)展校內外集體活動(dòng),因組織不周,造成意外傷害的,學(xué)校應承擔責任;因學(xué)生不聽(tīng)指揮,違背有關(guān)規定,造成意外傷害的,學(xué)校不承擔責任;日常上課期間,學(xué)生未到;蛩阶噪x校,學(xué)校應及時(shí)通知學(xué)生的監護人,學(xué)生因此造成社會(huì )危害或出現意外事故的,學(xué)校不承擔責任。
8、學(xué)生應嚴格遵守交通規則,出現交通事故的,由肇事方負責;在校園內騎自行車(chē),違反規定出現事故,學(xué)校不負責任。
9、學(xué)校嚴禁學(xué)生玩火、玩電、玩水、玩甩炮、玩銳刃鈍器物,因此發(fā)生賠償糾紛,一般由肇事方負責;如果肇事方或受害方能證明學(xué)校、老師明知上述危險情形而不制止的,學(xué)校承擔部分責任。
10、學(xué)生應按學(xué)校指定的地點(diǎn)食宿,在校外食宿造成意外后果的,學(xué)校不承擔責任。學(xué)校指定的提供食宿方應按學(xué)校簽訂的目標責任書(shū)去履行職責,否則造成意外,由提供食宿方負責。如果受害方能證明學(xué)校未盡到管理職責,學(xué)?沙袚糠重熑。
11、學(xué)校必須加強校舍等設備設施的檢查,及時(shí)清除隱患。若隱患不能及時(shí)清除的必須加以封閉并增設警示標志,且對學(xué)生進(jìn)行安全教育;若未消除隱患又無(wú)警示標志,又未對學(xué)生進(jìn)行安全教育,造成學(xué)生傷害的,由學(xué)校承擔賠償責任。
12、嚴禁學(xué)生私自到山塘、水庫、河溝洗澡和游泳,造成意外事故,學(xué)校不負責任。
13、教職員工擅離工作崗位或雖在工作崗位但未認真履行職責,或違反工作要求和操作規程造成事故的,由學(xué)校負責。
14、已投保的學(xué)生在校園活動(dòng)中發(fā)生安全或受到意外傷害學(xué)校有責任積極配合家長(cháng)向保險公司申請索賠。
15、安全事故發(fā)生后,受傷害的學(xué)生,其父母(監護人)不愿協(xié)商調解的、或經(jīng)協(xié)商,調解不成的,可依法向人民法院提起訴訟。
16、本協(xié)議一式二份,雙方各執一份,自簽字之日起生效。
有效期自 年 月 日 時(shí)起 到 年 月 日 時(shí)止。
甲方: (蓋章)
代表簽字:
乙方(學(xué)生監護人)簽字:
年 月 日
小學(xué)安全協(xié)議書(shū)11
尊敬的家長(cháng):
關(guān)愛(ài)幼兒的身心健康,保證幼兒的安全,是幼兒園和家長(cháng)的共同責任,為達到家、園一致教育的`良好效果,特制訂如下安全接送協(xié)議,望家長(cháng)理解配合。
一、請家長(cháng)每天上午8:00~9:00之間送入園、15:30~16:30之間將孩子接出園。為了孩子的安全,入園時(shí)必須將孩子送到本班或值班老師手中,并當面交接,不要讓孩子自行在園內玩耍,以防意外發(fā)生。在將孩子交與老師之前,一切安全問(wèn)題由家長(cháng)負責。
二、為安全起見(jiàn),請家長(cháng)不要讓孩子攜帶貴重物品、危險物品入園。幼兒來(lái)園前請家長(cháng)注意查看幼兒的口袋,如發(fā)現有危險物品(如小刀、藥品、鐵釘、小顆粒物、釘錘、彈子、碎玻璃等物品)應立即取出,并及時(shí)對孩子進(jìn)行教育。
三、孩子早晨來(lái)園后應送生活保健老師晨檢。半托幼兒如有需要喂藥者,請將藥交與生活保健老師處,注明用法、用量,并請簽上家長(cháng)及孩子姓名,另接有關(guān)部門(mén)通知,本園謝絕代喂抗生素及補品類(lèi)藥物。
四、一般情況,不要讓幼兒無(wú)故缺席、遲到。孩子因各種原因不能來(lái)園,請事先向教師遞交假條做好請假工作,讓老師心中有數。
五、孩子的接送:原則上由父母親自接送,且憑接送卡接送。如有困難委托他人接送時(shí),為了安全,被委托來(lái)接送幼兒的人,應具備完全行為能力(年滿(mǎn)18歲以上的正常人)。并請提前聯(lián)絡(luò )老師,將被委托者之姓名、性別、年齡、特征、衣著(zhù)與孩子之間的關(guān)系告訴老師,并攜帶接送卡。
六、幼兒由接送人從老師手中接過(guò)后一切安全問(wèn)題由接送人負責。為保證孩子離園時(shí)的安全,請家長(cháng)注意:
。1)離園時(shí),因幼兒和家長(cháng)過(guò)于密集,為了確保幼兒的安全,請在接孩子時(shí)盡快離園,如需待孩子在戶(hù)外場(chǎng)地玩耍,請做好安全防護工作,如在此期間發(fā)生意外,一切責任自負。
。2)穿行樓道時(shí)教育幼兒愛(ài)護樓道內的設施,提醒幼兒逐級行走,不跑不跳,不從樓梯扶手上往下滑,以免發(fā)生安全事故。
八、未經(jīng)許可,家長(cháng)不要擅自進(jìn)入幼兒教室;幼兒進(jìn)餐時(shí),家長(cháng)如無(wú)特殊情況不要探視孩子。
九、幼兒來(lái)園、離園路上及在園外的一切安全責任全部由家長(cháng)負責。
家長(cháng)意見(jiàn):
家長(cháng)簽名:
幼兒姓名:
教師簽名:
小學(xué)安全協(xié)議書(shū)12
為建立學(xué)生安全家校共管體系,明確學(xué)校與家庭的學(xué)生安全事故責任界線(xiàn),確保學(xué)生人身安全,根據國家有關(guān)法律法規和教育部頒發(fā)的《學(xué)生傷害事故處理辦法》,經(jīng)學(xué)校與學(xué)生家長(cháng)雙方協(xié)商達成以下協(xié)議:
。ㄒ唬⿲W(xué)生的監護人是其父母或依法確定的監護人,其監護關(guān)系不因學(xué)生的入學(xué)而轉移給學(xué)校。學(xué)生在校期間,學(xué)校對學(xué)生履行教育、管理、保護的職責。監護人應依照《中華人民共和國未成年人保護法》、《中華人民共和國預防未成年人犯罪法》等法律法規,切實(shí)履行法定監護人的職責,并積極配合學(xué)校做好學(xué)生教育 、管理、保護等工作,定期到校與教師交流學(xué)生情況。
。ǘ⿲W(xué)校和家長(cháng)有責任教育學(xué)生在上學(xué)、離校途中遵守交通規則,不準學(xué)生爬車(chē)、追車(chē)、攔車(chē)、橫穿馬路等;不準學(xué)生私自到塘、庫、河、溝等處洗澡、洗衣、游泳等,不準冒險涉水過(guò)河過(guò)溝、攀巖過(guò)坎,不準到危險地帶游戲玩耍。學(xué)校和家長(cháng)有責任教育學(xué)生嚴格遵守《學(xué)生守則》、《學(xué)生日常行為規范》。如學(xué)校進(jìn)行了教育工作,仍發(fā)生了以上情形的學(xué)生安全事故,學(xué)校不承擔事故責任。
。ㄈ┘议L(cháng)有責任在以下情形接送學(xué)生,如未按學(xué)校規定接送學(xué)生且學(xué)校無(wú)不當行為,發(fā)生了學(xué)生安全事故,學(xué)校不承擔事故責任:
。1)小學(xué)低年級及年齡較小的`高年級學(xué)生;
。2)有特異體質(zhì)或特定疾病的學(xué)生;
。3)上學(xué)、離校途中存在危險環(huán)境的;
。4)出現或將出現下雨、下雪、洪水、大風(fēng)、泥石流、山體滑坡、塌方等災害性情況時(shí)。
。ㄋ模⿲W(xué)生造成他人人身或財產(chǎn)損害的,由其監護人承擔賠償責任,學(xué)生在校期間發(fā)生損害賠償糾紛,按本協(xié)議第5條處理。
。ㄎ澹⿲W(xué)生在校生活、學(xué)習期間,因第三人的原因造成身體受到傷害,一般由第三人承擔賠償責任;如能夠證明學(xué)校有過(guò)錯的,按學(xué)校過(guò)錯的大小來(lái)確定學(xué)校應承擔的賠償責任;如給他人造成損害的,一般由學(xué)生或其法定監護人承擔賠償責任;構成犯罪的,移交司法機關(guān)處理。
小學(xué)安全協(xié)議書(shū)13
尊敬的家長(cháng):
為了切實(shí)保障學(xué)生的人身安全,預防和處理學(xué)生人身傷害事故,嚴格責任界限,健全學(xué)校教育——家庭教育——社會(huì )教育一體化網(wǎng)絡(luò ),依據《中華人民共和國未成年人保護法》、《學(xué)生傷害事故處理方法》和有關(guān)條款結合我校實(shí)際,特簽訂本安全協(xié)議書(shū):
1.學(xué)生的監護人是學(xué)生的父母或依法確定的監護人,其監護關(guān)系不因學(xué)生的入學(xué)而轉移給學(xué)校,學(xué)校與學(xué)生只是教育管理關(guān)系,監護人應對學(xué)生進(jìn)行安全教育和遵紀守法教育,學(xué)生在校期間學(xué)校應對學(xué)生進(jìn)行安全教育和遵紀守法教育。
2.學(xué)生造成他人人身或財產(chǎn)損害的,由其監護人承擔賠償責任,學(xué)生在校期間發(fā)生損害賠償糾紛,按本協(xié)議第3條處理。
3.學(xué)生在校生活、學(xué)習期間,因第三人的原因造成身體受到傷害,一般由第三人承擔賠償責任;如能夠證明學(xué)校有過(guò)錯的,按學(xué)校過(guò)錯的大小確定學(xué)校應承擔的賠償責任;如給他人造成損害的,一般由學(xué)生承擔賠償責任。構成犯罪的,移交司法機關(guān)處理。
4.符合下列條件即可確定學(xué)校無(wú)過(guò)錯:
。1)損害事件的發(fā)生與學(xué)校的設施無(wú)關(guān),或者雖與學(xué)校的設施有關(guān),但學(xué)校的設施并無(wú)缺陷;
。2)學(xué);蚶蠋熉男辛藨M的教育管理職責,損害事件仍不可避免地必然發(fā)生。
5.學(xué)生放學(xué)后應立即離;丶,非學(xué);蚶蠋煹脑驅W(xué)生在校內滯留、嬉戲玩耍,造成傷害的,學(xué)校不負責任。
6.嚴禁教職員工侮辱、毆打、體罰和變相體罰學(xué)生,如因此造成后果的由教職員工本人負責或由教職員工和學(xué)校共同負責,學(xué)校應根據情節對教職員工進(jìn)行相應紀律處分。但教職員工履行職責,進(jìn)行正常的批評教育,出現意外后果的,校方不承擔責任
7.學(xué)校開(kāi)展校內外集體活動(dòng),因組織不周,造成意外傷害,學(xué)校應承擔責任;因學(xué)生不聽(tīng)指揮,違背有關(guān)規定,造成意外傷害的,學(xué)校不承擔責任。日常上課期間,學(xué)生未到;蛩阶噪x校,學(xué)校應及時(shí)通知學(xué)生的監護人。學(xué)生因此造成社會(huì )危害或出現意外事故的,學(xué)校不承擔責任。
8.學(xué)生應嚴格遵守交通規則,出現交通事故的,由肇事方負責;在校園內騎自行車(chē),違反規定出現事故,學(xué)校不負責任。
9.學(xué)校嚴禁學(xué)生玩火、玩電、玩水、玩甩炮、火炮、玩銳刃鈍器物等,因此發(fā)生賠償糾紛,一般由肇事者承擔責任;如果肇事方或受害方能證明學(xué)校、老師明知有上述危險情形而不制止的,學(xué)校承擔部分責任。
10.學(xué)校必須加強校舍等設備設施的`檢查,及時(shí)清除隱患。若隱患不能及時(shí)清除的,必須加以封閉并增設警示標志,且對學(xué)生進(jìn)行安全教育,若未消除隱患又無(wú)警示標志,又未對學(xué)生進(jìn)行安全教育,造成學(xué)生傷害的,由學(xué)校承擔賠償責任。
11.嚴格做到“四不準”即:不準橫穿馬路、不準私自下河塘洗澡、不準購買(mǎi)零食或飲用不潔水和不準在非上課期間隨意進(jìn)入校園。凡由此造成意外事故的,學(xué)校概不負責。
12.教職員工擅離工作崗位或雖在工作崗位但未認真履行職責,或違反工作要求和操作規程造成事故的,由擅自離崗或違反規程,失責的工作人員負責。
13.學(xué)生在校園活動(dòng)中發(fā)生安全事故或受到意外傷害的,在學(xué)生投保的情況下學(xué)校有責任積極配合家長(cháng)向保險公司申請索賠。不履行投保的學(xué)生需家長(cháng)與班主任簽訂協(xié)議,不投保造成后果的一律由學(xué)生自行負責,學(xué)校概不負責。
14.學(xué)生在已經(jīng)投保情況下,發(fā)生安全事故后,受傷害的學(xué)生,其父母(監護人)不愿協(xié)商調解的,或經(jīng)協(xié)商,調解不成的,可依法向人民法院提起訴訟。
15.本人及家長(cháng)已經(jīng)閱讀完上述全部規定并向學(xué)校承諾:遵守以上規定,如有違反,一切后果自負。本承諾書(shū)有效期自學(xué)生本階段入學(xué)至學(xué)習結束為止。
16.本協(xié)議由學(xué)校檔案室保存,自簽字之日起生效,有效期為學(xué)生在該校學(xué)習期間。
承諾人:_______學(xué)生
家長(cháng)(監護人):__________
20xx年XX月XX日
小學(xué)安全協(xié)議書(shū)14
為了確保學(xué)生在校期間的人身安全,嚴格責任界限,健全學(xué)校教育——家庭教育——社會(huì )教育一體化網(wǎng)絡(luò ),根據教育部頒發(fā)的《學(xué)生傷害事故處理辦法》和有關(guān)法律、法規規定,結合我校實(shí)際,特簽訂本安全協(xié)議書(shū):
1、學(xué)生的監護人是學(xué)生的父母或依法確定的監護人,其監護關(guān)系不因學(xué)生的入學(xué)而轉移給學(xué)校,學(xué)校與學(xué)生只是教育管理關(guān)系。監護人應對學(xué)生進(jìn)行安全教育和遵紀守法教育;學(xué)生在校期間學(xué)校應對學(xué)生進(jìn)行安全教育和遵紀守法教育。
2、學(xué)生造成他人人身或財產(chǎn)損害的,由其監護人承擔賠償責任,學(xué)生在校期間發(fā)生損害賠償糾紛,按本協(xié)議第3條處理。
3、學(xué)生在校生活、學(xué)習期間,因第三人的原因造成身體受到傷害,一般由第三人承擔賠償責任;如能夠證明學(xué)校有過(guò)錯的,按學(xué)校過(guò)錯的大小確定學(xué)校應承擔的賠償責任;如給他人造成損害的,一般由學(xué)生承擔賠償責任。構成犯罪的,移交司法機關(guān)處理。
4、符合下列條件即可確定學(xué)校無(wú)過(guò)錯:(1)損害事件的發(fā)生與學(xué)校的設施無(wú)關(guān),或者雖與學(xué)校的設施有關(guān),但學(xué)校的設施并無(wú)缺陷;(2)學(xué);蚶蠋熉男辛藨M的教育管理職責,損害事件仍不可避免地必然發(fā)生。
5、學(xué)生放學(xué)后應立即離;丶,非學(xué);蚶蠋煹脑驅W(xué)生在校內滯留、嬉戲玩耍,造成傷害的,學(xué)校不承擔賠償責任。
6、嚴禁教職員工侮辱、毆打、體罰和變相體罰學(xué)生,如因此造成后果的由教職員工本人負責或由教職員工和學(xué)校共同負責,學(xué)校還可根據情節對教職員工進(jìn)行紀律處分,但教職員工履行職責,進(jìn)行正常的批評教育,出現意外后果的,學(xué)校不負責任。
7、學(xué)校開(kāi)展校內外集體活動(dòng),因組織不周,造成意外傷害的`,學(xué)校應承擔責任;因學(xué)生不聽(tīng)指揮,違背有關(guān)規定,造成意外傷害的,學(xué)校不承擔責任;日常上課期間,學(xué)生未到;蛩阶噪x校,學(xué)校應及時(shí)通知學(xué)生的監護人,學(xué)生因此造成社會(huì )危害或出現意外事故的,學(xué)校不承擔責任。
8、學(xué)生應嚴格遵守交通規則,出現交通事故的,由肇事方負責;在校園內騎自行車(chē),違反規定出現事故,學(xué)校不負責任。
9、學(xué)校嚴禁學(xué)生玩火、玩電、玩水、玩甩炮、火泡、玩銳刃鈍器物,因此發(fā)生賠償糾紛,一般由肇事者承擔責任;如果肇事方或受害方能證明學(xué)校、老師明知有上述危險情形而不制止的,學(xué)校承擔部分責任。
10、學(xué)生應按學(xué)校指定地點(diǎn)食宿,在校外食宿造成意外后果的,學(xué)校不承擔責任。學(xué)校指定的提供食宿方應按學(xué)校簽訂的責任書(shū)去履行職責,否則造成意外后果的,由提供食宿方負責。如果受害方能證明學(xué)校未盡到管理職責的,學(xué)?沙袚糠重熑。
小學(xué)安全協(xié)議書(shū)15
為了貫徹落實(shí)上級領(lǐng)導部門(mén)關(guān)于加強學(xué)生交通安全工作的精神,為提高學(xué)生家長(cháng)的責任意識,防患于未然,確保學(xué)生的人身安全,切實(shí)有效地做好學(xué)生交通安全工作,促使社會(huì )與家庭共同來(lái)關(guān)心學(xué)生的交通安全,經(jīng)學(xué)校與學(xué)生家長(cháng)的共同協(xié)商,特立學(xué)生接送安全協(xié)議如下:
1、小學(xué)生系無(wú)民事行為能力的人,為了確保學(xué)生上下學(xué)途中的安全,要求家長(cháng)對學(xué)生上下學(xué)進(jìn)行按時(shí)接送,積極履行監護職責。
2、嚴禁家長(cháng)無(wú)證駕駛或駕駛不安全車(chē)輛接送學(xué)生。
3、接送孩子的`家長(cháng)應具有完全民事行為能力,不得將自己的孩子委托與他人接送。確有特殊原因的要提前告知班主任。
4、家長(cháng)要切實(shí)關(guān)心學(xué)生的安全,教育學(xué)生自覺(jué)遵守交通規則,上學(xué)放學(xué)途中不亂穿馬路,不騎車(chē),不在公路和河邊玩耍,放學(xué)要及時(shí)回家。
5、接送學(xué)生的車(chē)輛要停放在校門(mén)外,不得阻礙交通,不得私闖校園,不得高音鳴笛、不超載、不搶行。
6、接送時(shí)間。上午7:30到校,11:40離校。下午2:40到校,5:40離校(5月1日—9月30日);下午1:50到校,4:50離校(10月1日—次年4月30日)。
6、因不按上述要求所造成的一切交通事故,學(xué)校概不負責。
7、本協(xié)議書(shū)一式兩份,家長(cháng)、學(xué)校各執一份。
學(xué)生姓名:
家長(cháng)姓名:
學(xué)校:(蓋章)
20xx.09.25