有關(guān)學(xué)生安全協(xié)議書(shū)范文錦集八篇
在發(fā)展不斷提速的社會(huì )中，人們運用到協(xié)議的場(chǎng)合不斷增多，協(xié)議具有法律效力，確立某種法律關(guān)系。那么你真正懂得怎么寫(xiě)好協(xié)議嗎？下面是小編精心整理的學(xué)生安全協(xié)議書(shū)9篇，僅供參考，歡迎大家閱讀。
學(xué)生安全協(xié)議書(shū) 篇1
甲方：共青團對外經(jīng)濟貿易大學(xué)委員會(huì )
乙方：
使用項目： 使用時(shí)間：
使用單位負責人： 聯(lián)系方式：
為保障乙方便捷地開(kāi)展學(xué)生活動(dòng)，甲方向乙方提供大學(xué)生活動(dòng)中心的使用權，甲，乙雙方本著(zhù)平等自愿的原則，同意簽署并遵守以下協(xié)議。
甲方：
1。中心工作人員必須按商議時(shí)間準時(shí)到位。
2。中心工作人員使用設備，用電時(shí)需小心謹慎，并負責妥善保管中心內部一切設備，對損壞的設備應及時(shí)登記上報。
3。中心工作人員工作態(tài)度必須熱情，友善，并盡力配合使用單位保證活動(dòng)順利進(jìn)行，并于活動(dòng)結束監督使用單位進(jìn)行相應的工作。
乙方：
1。使用單位在使用期間負責大學(xué)生活動(dòng)中心的一切財產(chǎn)安全和防火安全，如活動(dòng)結束后發(fā)現有財產(chǎn)損失或其他安全事故發(fā)生，皆由活動(dòng)使用方承擔。
2。為保證活動(dòng)的安全，使用單位（部門(mén)）必須需自行與保衛處等相關(guān)部門(mén)協(xié)調大中型活動(dòng)舉辦中涉及的安全防范事宜。參加活動(dòng)的車(chē)輛按指定位置停放，不得堵塞本中心周邊道路。使用單位必須按按本中心觀(guān)眾席位數組織安排人員，不得超員，并組織觀(guān)眾有序進(jìn)退場(chǎng)。會(huì )場(chǎng)內需保證各消防通道的暢通，會(huì )場(chǎng)空氣的流通。禁止在通道中擺設任何有礙通行的物品。
3。使用單位在借用大學(xué)生活動(dòng)中心期間，應維持中心原有布置不被破壞，如確實(shí)需要變動(dòng)相關(guān)布置需征得中心管理人員同意，并于活動(dòng)結束后恢復原樣。
4。使用單位在借用大學(xué)生活動(dòng)中心期間，應保證中心內全區域禁煙，禁止使用明火及燃放煙花爆竹;嚴禁攜帶易燃，易爆，劇毒，放射性等一切危險物品入內;未經(jīng)允許，不得私自亂接電線(xiàn);除發(fā)生火災，禁止動(dòng)用消防設施;禁止使用不符合安全標準的舞臺布置。
5。使用單位在使用中心設備時(shí)應小心謹慎，如有出現器材損壞，使用單位應照價(jià)賠償或負責維修。
6。使用單位在中心舉辦的活動(dòng)必須與（對外經(jīng)濟貿易大學(xué)群眾性文體娛樂(lè )活動(dòng)登記審批表）中的申請事項相符，不得擅自變更，否則停止使用，并予以相應處罰。
7。使用單位應嚴格遵守以上條款，若違反其中條款，將取消該單位當年申請使用大學(xué)生活動(dòng)中心的資格。
本協(xié)議經(jīng)雙方認可，自簽字蓋章之日起正式生效。
甲方：共青團對外經(jīng)濟貿易大學(xué)委員會(huì ) 乙方：
代表簽字（蓋章）： 代表簽字（蓋章）：
年 月 日 年 月 日
學(xué)生安全協(xié)議書(shū) 篇2
甲方：_________（以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方） 乙方：_________（以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方） 甲乙雙方根據《中華人民共和國合同法》，本著(zhù)平等互利，優(yōu)勢互補的原則，共同協(xié)商，決定在乙方設立_____現代遠程教育_____校外學(xué)習中心，開(kāi)展現代遠程學(xué)歷教育，特簽訂本協(xié)議，以資共同信守。
甲方：_________（以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方）
乙方：_________（以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）
甲乙雙方根據《中華人民共和國合同法》，本著(zhù)平等互利，優(yōu)勢互補的原則，共同協(xié)商，決定在乙方設立_____現代遠程教育_____校外學(xué)習中心，開(kāi)展現代遠程學(xué)歷教育，特簽訂本協(xié)議，以資共同信守。
第一條 合作內容
利用甲方的教學(xué)資源、教學(xué)條件、品牌和乙方的教學(xué)管理系統，網(wǎng)絡(luò )系統和學(xué)習終端系統開(kāi)辦針對在職人員的現代遠程學(xué)歷教育，并積極探索開(kāi)展非學(xué)歷教育的途徑。
本合作項目從_____年開(kāi)始啟動(dòng)。
第二條 合作宗旨
充分發(fā)揮雙方的優(yōu)勢，開(kāi)辟一條適應地方經(jīng)濟建設和社會(huì )發(fā)展需要，滿(mǎn)足現代科技發(fā)展和市場(chǎng)需求的現代遠程教育新途徑，為提高我國的整體教育水平和國民素質(zhì)貢獻力量。
第三條 雙方責任
甲方責任：
1．及時(shí)向乙方傳達國家和學(xué)校有關(guān)現代遠程教育的方針，政策和法規；
2．負責申報招生計劃，發(fā)布招生簡(jiǎn)章，主持招生工作；
3．負責學(xué)生的學(xué)籍管理；
4．負責主持制定專(zhuān)業(yè)教學(xué)計劃，并按照教學(xué)計劃，組織課件制作和網(wǎng)上授課；
5．負責學(xué)生證頒發(fā)及有關(guān)規章制度制訂工作；
6．負責及時(shí)提供各類(lèi)教學(xué)資源，包括教學(xué)平臺，教務(wù)管理系統的正常使用，教材和教學(xué)指導書(shū)的選用及編寫(xiě)，出版，發(fā)行工作；
7．負責利用現代遠程教育手段進(jìn)行必要的課程輔導和答疑；
8．負責教學(xué)質(zhì)量監控，主持考試，考查工作；
9．負責學(xué)生畢業(yè)資格，學(xué)位資格的審查及畢業(yè)證書(shū)，學(xué)位證書(shū)授予工作；
10．負責制定和審批學(xué)習中心教務(wù)管理的規定，并監督，檢查執行情況提出改進(jìn)工作意見(jiàn)；
11．負責對學(xué)習中心實(shí)施教學(xué)工作進(jìn)行指導，并審定考點(diǎn)的設置，對乙方管理，技術(shù)人員進(jìn)行培訓；
12．積極收集各方面反饋信息，及時(shí)召開(kāi)工作會(huì )議，交流經(jīng)驗，研究解決問(wèn)題，不斷提高現代遠程教育教學(xué)質(zhì)量；
13．參與有關(guān)網(wǎng)絡(luò )，軟件開(kāi)發(fā)與更新工作。
14．負責制定教學(xué)大綱和相應的課程考核標準。
乙方責任：
1．同甲方共同協(xié)商，確定現代遠程教育的專(zhuān)業(yè)設置；并嚴格按照教高司函[20xx]151號，教高廳[20xx]1號，教高廳[20xx]2號等文件的規定完善設立校外學(xué)習中心，備案等手續，對學(xué)習中心實(shí)行有效，通暢的管理，禁止學(xué)習中心設立站外站；
2．負責招生工作的組織，宣傳，并具體實(shí)施招生工作；在甲方正式下達招生指標前不做招生宣傳；由乙方發(fā)布的招生廣告必須經(jīng)甲方審定同意；
3．負責甲方現代遠程教育學(xué)生的教學(xué)場(chǎng)地及有關(guān)硬，軟件設施建設，維護和升級，確保教學(xué)任務(wù)正常運行；協(xié)助甲方設定考點(diǎn)，報甲方審批；
4．負責平時(shí)對學(xué)生的課程形成性考核，包括學(xué)習過(guò)程管理，導學(xué)和作業(yè)批改工作；
5．負責組織考試，安排考場(chǎng)和監考人員，并參與部分閱卷工作；
6．負責甲方現代遠程教育學(xué)生的各項管理工作，確保教學(xué)秩序穩定和穩定大局；
7．負責甲方教學(xué)硬件，軟件的安裝，調試，運行，維護等工作；
8．負責國家和甲方有關(guān)規章制度的具體貫徹執行；
9．對于專(zhuān)科起點(diǎn)本科的招生，嚴把國民教育系列的專(zhuān)科起點(diǎn)關(guān)口，保證生源質(zhì)量和辦學(xué)信譽(yù)；
10．負責各教學(xué)環(huán)節的教務(wù)管理工作，如組織學(xué)生聽(tīng)，看課件和授課并收集教學(xué)中的意見(jiàn)及時(shí)反饋給甲方，改進(jìn)教學(xué)工作；
11．負責保護甲方的知識產(chǎn)權，防止非法經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。
12．接受 的省級教育主管部門(mén)的檢查和評估。
第四條 雙方權利
甲方權利：
1．甲方對現代遠程教育的專(zhuān)業(yè)設置，招生，教學(xué)，考試和證書(shū)發(fā)放等有決定的權利；
2．甲方對所提供的硬件，軟件擁有知識產(chǎn)權；
3．甲方有要求乙方網(wǎng)絡(luò )暢通，教學(xué)秩序穩定，管理有序的權利。
4．甲方有權按本協(xié)議所約定的比例獲得分成。
乙方權利：
1．乙方對所投入的網(wǎng)絡(luò )設施和管理系統具有所有權；
2．乙方有對甲方提出改進(jìn)教學(xué)工作，提高教學(xué)質(zhì)量建議的權利。
3．乙方有權按本協(xié)議所約定的比例獲得分成。
第五條 收益分配
1．協(xié)議所指收益來(lái)源于接受現代遠程教育學(xué)生的學(xué)費，其學(xué)費標準以物價(jià)部門(mén)批準的定價(jià)為準。在物價(jià)部門(mén)批準的定價(jià)基礎上，經(jīng)甲，乙雙方商定，實(shí)際收取學(xué)分費用每學(xué)生共計為：文管類(lèi)_____元，理工類(lèi)_____元，醫衛類(lèi)_____元。
2．按照甲、乙雙方的投入，甲方占總收益_____ %，乙方占總收益_____%。
3．甲方派往學(xué)習中心的教師，工作人員，其費用由甲方負責；乙方聘請的輔導教師或工作人員，其費用由乙方負責。
4．其它收益，如非學(xué)歷教育等，依具體情況另行商議。
第六條 收益分配時(shí)間及劃撥方式
每學(xué)年學(xué)生報到開(kāi)學(xué)后一個(gè)月內，收費方將總收益按甲、乙雙方分配比例，劃入甲、乙雙方的指定帳戶(hù)。
第七條 免責條款
因不可抗拒力量導致雙方不能繼續進(jìn)行項目合作時(shí)，由雙方協(xié)商，按本協(xié)議及有關(guān)法律法規處理善后事宜。
第八條 保密條款
1．對本協(xié)議所涉及的各種教學(xué)資源、文件、協(xié)議、技術(shù)資料、圖表、數據等，甲、乙雙方都必須嚴格保守秘密，未經(jīng)雙方協(xié)商同意，不得提供給第三方。
2．乙方嚴格保護甲方的知識產(chǎn)權，其資源不得在甲方現代遠程教育學(xué)生以外使用，否則視為違約。
第九條 違約責任
本協(xié)議在執行中，因一方違約而給對方造成損失，違約方應承擔對方相應損失。
第十條 本協(xié)議的修改與補充
本協(xié)議在履行過(guò)程中，如發(fā)現表述不周全之處，雙方本著(zhù)友好合作的精神協(xié)商補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。
第十一條 本協(xié)議糾紛的解決
本協(xié)議履行過(guò)程中如發(fā)生糾紛，經(jīng)雙方友好協(xié)商解決或通過(guò)訴訟途徑解決。
第十二條 本協(xié)議生效與終止
本協(xié)議有效期_____年，期滿(mǎn)后雙方會(huì )商，可延長(cháng)有效期限或重新簽訂協(xié)議。
第十三條 其他事宜
本協(xié)議壹式陸份，甲乙雙方各持叁份，經(jīng)雙方簽字蓋章后生效，具有同等法律效力。
甲方：____________ 乙方：____________
地址______________ 地址______________
郵編：____________ 郵編：____________
法人代表：________ 法人代表：________
授權代表：________ 授權代表：________
電話(huà)：____________ 電話(huà)：____________
傳真：____________ 傳真：____________
e-mail：__________ e-mail：__________
網(wǎng)址：____________ 網(wǎng)址：____________
_____年___月____日 _____年___月____日
學(xué)生安全協(xié)議書(shū) 篇3
甲方：仙桃市通�？谛W(xué)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方）
乙方：通�？谛W(xué)乘車(chē)學(xué)生家長(cháng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）
為確保接送學(xué)生車(chē)輛的行車(chē)安全，加強學(xué)生接送服務(wù)管理，切實(shí)保障學(xué)生的生命財產(chǎn)安全，經(jīng)甲乙雙方共同協(xié)商，制定如下協(xié)議。
一、乙方孩子乘坐的車(chē)輛與駕駛員必須是經(jīng)國家有關(guān)部門(mén)檢驗合格的車(chē)輛和培訓合格的駕駛員。
二、學(xué)生上學(xué)時(shí)，乙方應按時(shí)將學(xué)生送到指定地點(diǎn)侯車(chē)，不得隨意遲到。放學(xué)時(shí)提前在指定點(diǎn)接學(xué)生。要時(shí)常教育自己的孩子，注意乘車(chē)紀律和行車(chē)安全。
三、乙方孩子乘坐的車(chē)輛應負責被接送學(xué)生在接送途中的人身安全，如在接送途中學(xué)生發(fā)生安全事故，各項損失應由車(chē)輛運營(yíng)方承擔賠償，甲乙方不承擔責任。
四、甲方應履行以下職責。
1、甲方應樹(shù)立“一切為學(xué)生服務(wù)”的思想，經(jīng)常對學(xué)生進(jìn)行交通安全教育。
2、甲方應協(xié)助乙方管理好學(xué)生乘車(chē)紀律。
3、甲方應協(xié)助乙方抓好學(xué)生接送車(chē)輛的.服務(wù)工作，對服務(wù)態(tài)度不好的司乘人員，甲方有權干涉其服務(wù)行為。
五、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執一份，雙方簽字（蓋章）后生效。
六、本協(xié)議有效期：XX年9月1日——xxx年1月11日
甲方代表（簽字）： 乙方代表（簽字）：
�。ㄉw章）：
XX年9月
學(xué)生安全協(xié)議書(shū) 篇4
根據《中華人民共和國道路交通法實(shí)施條例》第七十二條明確規定，未滿(mǎn)十六周歲的青少年不準在道路上騎電瓶車(chē)。為保證學(xué)生的安全，學(xué)校建議家長(cháng)不要讓您的孩子騎電動(dòng)車(chē)、摩托車(chē)上學(xué)。經(jīng)學(xué)校多次思想工作后，學(xué)生因為家遠仍堅持讓孩子騎電動(dòng)車(chē)、摩托車(chē)上學(xué)的，為加強學(xué)校對騎電動(dòng)車(chē)、摩托車(chē)學(xué)生的管理，切實(shí)保證學(xué)生人身的安全，本著(zhù)對學(xué)生、家長(cháng)和社會(huì )負責的原則，家長(cháng)需簽訂以下協(xié)議：
第一條：學(xué)校、家長(cháng)雙方均應經(jīng)常向學(xué)生進(jìn)行交通安全常識教育，教育學(xué)生文明騎車(chē)，自覺(jué)遵守交通法規。家長(cháng)教育孩子須遵守國家的法律法規和學(xué)校的各項規章制度，平時(shí)經(jīng)常檢查孩子的車(chē)況，并對孩子校外騎車(chē)狀況進(jìn)行監控，以防意外的發(fā)生。
第二條：家長(cháng)同意學(xué)生騎電動(dòng)車(chē)、摩托車(chē)上學(xué)的，需教育和引導孩子做到如下幾點(diǎn)：
1、嚴禁騎車(chē)進(jìn)入校園。
2、要經(jīng)常檢修車(chē)，確保車(chē)況完好。車(chē)剎、喇叭聲響是否靈敏、正常。
3、騎車(chē)要在非機動(dòng)車(chē)道上靠右邊行駛，不逆行；轉彎時(shí)不搶行猛拐，要提前減慢速度，看清四周情況，打開(kāi)轉向燈或以明確的手勢示意后再轉彎。
4、經(jīng)過(guò)交叉路口，要減速慢行、注意來(lái)往的行人、車(chē)輛。
5、騎車(chē)時(shí)不多人并騎，不互相攀扶，不互相追逐、打鬧。
6、騎車(chē)時(shí)不不載過(guò)重的東西，不騎車(chē)帶人，不在騎車(chē)時(shí)戴耳機聽(tīng)音樂(lè )等。
7、騎車(chē)時(shí)，必須帶頭盔。
8、學(xué)習、掌握基本的交通規則知識。
第三條：學(xué)生在騎電動(dòng)車(chē)、摩托車(chē)上學(xué)、放學(xué)途中或外出、離校期間發(fā)生事故，造成本人或他人人身、財產(chǎn)損害的，學(xué)校應積極配合處理，但不承擔任何責任。
學(xué)生家長(cháng)（簽字）： 學(xué)生（簽字）：
xxx中學(xué)
年 月 日
學(xué)生安全協(xié)議書(shū) 篇5
為切實(shí)保障學(xué)生安全，預防學(xué)生人身傷害事故，根據《中華人民共和國未成年人保護法》、《學(xué)生傷害事故處理方法》的有關(guān)條款，并針對**同學(xué)在校期間行為，特制訂以下協(xié)議：
1、不玩一切不安全的物品，如玩具槍、炮等，不做不安全的游戲，不帶利器進(jìn)學(xué)校。
2、同學(xué)之間玩耍不出格。在教室、樓道、上、下樓梯等，不推拉擁擠。
3、不得擅自離校，在校外游蕩，不與社會(huì )閑雜人員交往，不得在校外娛樂(lè )場(chǎng)所游玩、上網(wǎng)等。在學(xué)生自行外出或者擅自離校期間發(fā)生的事故，在放學(xué)后、節假日或者假期等學(xué)校工作時(shí)間以外，學(xué)生自行滯留學(xué)�；蛘咦孕械叫０l(fā)生的事故，一切后果由監護人自負。
4、不抽煙、不喝酒、不攜帶手機，不佩戴首飾，不留長(cháng)發(fā)，不染發(fā)、燙發(fā)。
5、上課不得影響教師上課，不得與教師發(fā)生沖突。6、不遲到、早退，堅決杜絕曠課行為。
7、病、事假由監護人聯(lián)系班主任請假，經(jīng)班主任同意后方可離校。
8、課下必須按時(shí)完成作業(yè)，積極參加活動(dòng)。
9、不破壞學(xué)校公物，如損壞照價(jià)賠償。
10、家長(cháng)要與班主任經(jīng)常取得聯(lián)系（一周內不少于一次），了解孩子的各方面情況，不斷規范孩子的學(xué)習、生活等行為。
此協(xié)議旨在監督**同學(xué)在校行為，如果該生違反協(xié)議內容，家長(cháng)帶回家中教育反思，或改變就學(xué)環(huán)境。此協(xié)議一式三份，學(xué)校、家長(cháng)及班主任各執一份。學(xué)生離校協(xié)議自行作廢。
學(xué)生（**年級**班）
監 護 人（聯(lián)系方式）
中學(xué)（蓋章）
班 主 任：（聯(lián)系方式）
協(xié)議簽訂間：
學(xué)生安全協(xié)議書(shū) 篇6
學(xué)生家長(cháng)（甲方）：
立協(xié)議人
木魚(yú)鎮小學(xué)（乙方）:
甲方子女系乙方年級學(xué)生，因患有疾病，不適宜在校做出操、上體育課等大運動(dòng)量活動(dòng)，經(jīng)雙方協(xié)商，特立以下協(xié)議：
1．甲方應密切關(guān)注、掌握子女病情，及時(shí)就醫，在校身體不適時(shí)，應及時(shí)請假。平時(shí)經(jīng)常教育子女不做大運動(dòng)量活動(dòng)，并將病情報告班主任。
2．甲方子女（特異體質(zhì)）可隨時(shí)向體育等教師報告不做出操、上體育課等大運動(dòng)量活動(dòng)。
3．乙方班主任發(fā)現班級中有特異體質(zhì)學(xué)生應及時(shí)報告教務(wù)處備案，經(jīng)常關(guān)心，經(jīng)常與家長(cháng)聯(lián)系，有異常情況及時(shí)報告家長(cháng)和學(xué)校。通知體育教師，并經(jīng)常教育特異體質(zhì)學(xué)生，不做出操、上體育課等大運動(dòng)量活動(dòng)。
4．若甲方子女在校病情復發(fā)，乙方應及時(shí)通知甲方，乙方無(wú)不當行為的不承擔責任。
此責任書(shū)一式二份，學(xué)校、家長(cháng)各執一份，自簽定之日起生效。
木魚(yú)小學(xué)（乙方）：
學(xué)生家長(cháng)（甲方）：
年月日
學(xué)生安全協(xié)議書(shū) 篇7
各位家長(cháng)：
大家好!
為了提高您孩子語(yǔ)文、數學(xué)、英語(yǔ)成績(jì)，幫助他們盡快趕上其他同學(xué)，根據xxxx學(xué)�！皒xxx計劃”，經(jīng)學(xué)校和家長(cháng)委員會(huì )商定，學(xué)校決定集中三、四、五年級共計xxx名學(xué)習有困難的同學(xué)，編為一個(gè)教學(xué)班，選聘全校最好的教師，利用xx學(xué)校教育助學(xué)獎勵基金，為他們提供無(wú)差別的基礎知識免費補習，使他們度過(guò)一個(gè)有益、充實(shí)而安全的假期。為了確保補課期間的安全，特要求學(xué)生和家長(cháng)明確以下要求：
一、補習時(shí)間安排
補習共分四個(gè)階段，每階段連續補習5天，中間休息 天，到xx月xx日結束。
第一階段：xx月xx日至xx月xx日，xx月xx日休息一天;
第二階段：xx月xx日至xx月xx日，xx月xx日休息一天;
第三階段：xx月xx日至xx月xx日，xx月xx日休息一天;
第四階段：xx月xx日至xx月xx日，xx月xx日補習結束。
作息時(shí)間：上午8：00到校，8： 0上課，中午 ：xx年xx月xx日上午8：00至xxxx年xx月xx日下午5：00終止。
9、其它未盡事宜參照中華人民共和國教育部令(第xx號)《學(xué)生傷害事故處理辦法》中的相關(guān)規定執行。
學(xué)生簽字：__________(同意) 家長(cháng)簽字：__________(同意)
xxxx學(xué)校
xxxx學(xué)校家長(cháng)委員會(huì )
20xx年xx月xx日
學(xué)生安全協(xié)議書(shū) 篇8
為了確保實(shí)習能夠順利進(jìn)行，增強學(xué)生的安全意識，圓滿(mǎn)完成實(shí)習任務(wù)，根據實(shí)習期間安全的相關(guān)規定，特簽訂如下安全協(xié)議。
第一條：協(xié)議主體
甲方：
乙方： 身份證號碼：
第二條：甲方權利與義務(wù)
1、甲方負責對實(shí)習學(xué)生進(jìn)行安全教育。
2、甲方有權取消未經(jīng)安全教育或未簽安全協(xié)議同學(xué)的實(shí)習資格。
第三條：乙方權利與義務(wù)
1、乙方應積極接受實(shí)習的安全教育，認真學(xué)習各項工程操作規程、安全條例及安全措施等教學(xué)文件。
2、嚴格遵守實(shí)習單位的安全制度和安全條例，在實(shí)習期間出現安全事故及問(wèn)題，由乙方自行負責。
3、嚴格遵守實(shí)習單位的紀律和規定。
第四條：甲、乙方的責任范圍
如果乙方因違反安全制度、安全條例、操作規程或因其他學(xué)生自身原因而引起的人身傷亡事故，由乙方自己承擔全部責任。
第五條：協(xié)議期限為： 年 月 日至 年 月 日
甲方(蓋章)： 乙方(簽字)：
時(shí)間： 時(shí)間：
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