【實(shí)用】安全協(xié)議書(shū)范文錦集七篇

　　在不斷進(jìn)步的時(shí)代，越來(lái)越多人會(huì )去使用協(xié)議，簽訂協(xié)議是解決糾紛的保障。那么什么樣的協(xié)議才是有效的呢？以下是小編為大家整理的安全協(xié)議書(shū)7篇，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

安全協(xié)議書(shū) 篇1

　　甲方：幼兒園

　　乙方：XX

　　XXXX年XX月XX日，甲方（幼兒園）組織進(jìn)行戶(hù)外親子活動(dòng)，乙方為甲方園內XX小朋友的監護人（父親或母親），陪同幼兒參加戶(hù)外親子活動(dòng)，為明確雙方權利義務(wù)，保證幼兒安全，特與乙方約定如下：

　　1、甲方組織進(jìn)行戶(hù)外親子活動(dòng)，應承擔下列職責：

　�。�1）、對乙方進(jìn)行監督和指導。

　�。�2）、提供適宜的醫療、衛生等條件。

　�。�3）、協(xié)助乙方對幼兒進(jìn)行管理和教育。

　�。�4）、向乙方提供適宜的聯(lián)系方式，以便緊急情況發(fā)生時(shí)可以相互聯(lián)系。

　　2、乙方作為XX的監護人（父親或母親），全程參加由甲方組織的戶(hù)外親子活動(dòng)，保護幼兒的身體健康，照顧幼兒的生活，應為幼兒參加活動(dòng)的安全負責。乙方應在活動(dòng)中履行下列監護義務(wù)：

　�。�1）、遠離河流、水塘等地，尤其是沒(méi)有任何防護設施的地方；

　�。�2）、不帶幼兒在靠近馬路的地方玩耍；

　�。�3）、注意地面是否有障礙物，如果有臺階、石塊、磚頭、塑料袋等容易絆倒幼兒的東西，帶著(zhù)幼兒繞開(kāi)；

　�。�4）、地面是否濕滑，有青苔、積水的地方要告訴幼兒繞過(guò)去；

　�。�5）、如果幼兒要玩水，乙方一定要寸步不離地看護。

　�。�6）、出發(fā)前告訴幼兒要去什么地方，要注意些什么等等；

　�。�7）、不是所有的游戲都適合你的幼兒，父母要會(huì )判斷，如果覺(jué)得不安全，一定要明確地阻止幼兒；

　�。�8）、到了目的地，父母不要只顧拍照、談天，哪怕是在視野開(kāi)闊的平地，視線(xiàn)也不要離開(kāi)幼兒；和幼兒一起玩耍時(shí)，更要時(shí)刻提醒幼兒，對幼兒進(jìn)行管理和教育。

　�。�9）、乙方應配帶手機等通訊工具，并將號碼告知聯(lián)系人。乙方應遵守甲方的管理與要求，與甲方的老師保持適宜的距離，并適時(shí)保持聯(lián)系。

　�。�10）、自備適宜的交通工具，保證交通工具的安全。

　　3、責任承擔：

　�。�1）、監護人違反監護職責和安全協(xié)議書(shū)，給幼兒造成的傷害或損失，由監護人負責。

　�。�2）、若有證據證明是甲方或員工的故意行為造成幼兒權益遭受侵害的，由甲方承擔相關(guān)責任。

安全協(xié)議書(shū) 篇2

　　發(fā)包方（甲方）：上海壹陽(yáng)科技有限公司 承包方（乙方）： 上海普研建筑工程有限公司 為明確惠平路77號金佰克工業(yè)園區2號廠(chǎng)房1層，發(fā)包方和承包方之間明確安全責任，保證承包方員工和其所有雇員在承包過(guò)程中的人身健康和安全，預防發(fā)生各類(lèi)安全事故，經(jīng)雙方協(xié)商，甲乙雙方自愿簽訂本協(xié)議：

　　工程地址：惠平路77號金佰克工業(yè)園區2號廠(chǎng)房1層 承包范圍：按合同施工

　　一、發(fā)包方的安全責任： 1、發(fā)包方對所需承包范圍和安全注意事項。

　　二、保潔方的安全責任：

　　1、承包方必須貫徹執行國家有關(guān)安全生產(chǎn)的方針、政策、法令、法規，遵守國家、行業(yè)有關(guān)安全生產(chǎn)、文明生產(chǎn)的規定。

　　2、承包前，承包方必須對施工人員進(jìn)行安全教育、技能和安規教育。

　　3、承包方工作人員必須無(wú)妨礙工作的病癥，否則不得參與施工工作。

　　4、承包方必須按國家有關(guān)規定，為施工人員配備合格的勞動(dòng)防護用品及安全用具，并保證工具、器械使用安全，特別是要正確使用安全帶。

　　5、承包方應按《中華人民共和國勞動(dòng)法》等法律、法規、規定用工，嚴禁使用未成年工和有職業(yè)禁忌的人員進(jìn)行施工作業(yè)。

　　6、承包方在保潔過(guò)程中，其人員發(fā)生安全事故時(shí)，承包方承擔全部經(jīng)濟和法律責任，與發(fā)包方無(wú)關(guān)。

　　7、承包方在保潔作業(yè)過(guò)程中，因采取的安全措施不當、違反有關(guān)安全規程造成的一切事故或對第三方造成損失的，均由承包方承擔所造成的經(jīng)濟損失及法律責任。

　　發(fā)包方：承包方：委托代理人： 委托代理人：

安全協(xié)議書(shū) 篇3

　　甲方：萊蕪市鳳城中心小學(xué)

　　乙方：年級班學(xué)生：家長(cháng)：

　　為了認真貫徹“安全第一，預防為主”的方針，切實(shí)做好20xx年暑假期間的安全工作，防止和減少各類(lèi)事故的發(fā)生，保障學(xué)生的人身安全，根據上級教育主管部門(mén)的要求，特與家長(cháng)同志簽定學(xué)生安全協(xié)議書(shū)，望家長(cháng)同志高度重視，確實(shí)保證孩子的假期安全。

　　一、防溺水安全：嚴格做到“防溺水六不準”：不準私自下水游泳；不準擅自與他人結伴游泳；不準在無(wú)家長(cháng)或老師帶領(lǐng)的情況下游泳；不準到無(wú)安全設施、無(wú)救護人員的水域游泳；不準到不熟悉的水域游泳；不準不會(huì )水性的學(xué)生擅自下水施救。

　　二、交通安全：教育孩子自覺(jué)遵守交通規則，不在公路上跑鬧、玩耍；橫穿公路要走人行橫道線(xiàn)，不得隨意橫穿；不滿(mǎn)12歲不得在馬路上騎自行車(chē)。

　　三、外出活動(dòng)安全教育和管理：不要讓孩子單獨外出，如孩子確需外出，請家長(cháng)做到“四知道”(即：知道自己的孩子去哪里、知道和誰(shuí)去、知道去干什么、知道什么時(shí)候回來(lái)),如發(fā)現有異常情況，應立即采取相應補救措施。

　　四、飲食安全：教育孩子自覺(jué)養成良好的個(gè)人衛生習慣，飯前便后勤洗手，防止傳染病的發(fā)生；購買(mǎi)有包裝的食品時(shí)，要看清商標、生產(chǎn)日期、保質(zhì)期等，“三無(wú)”食品、過(guò)期食品一定不要購買(mǎi)食用；生吃瓜果要注意洗干凈后才可食用，不吃腐爛、變質(zhì)的食物。

　　五、用電安全：教育孩子不要亂動(dòng)電線(xiàn)、燈頭、插座等；不要在標有“高壓危險”的地方玩耍。

　　六、網(wǎng)絡(luò )安全：嚴禁學(xué)生到營(yíng)業(yè)性的網(wǎng)吧、電子游戲室等社會(huì )場(chǎng)所，不與陌生人或社會(huì )閑雜人員接觸；積極參加有益的社會(huì )公益活動(dòng)，杜絕邪教，嚴禁學(xué)生進(jìn)入色情或成年人活動(dòng)場(chǎng)所。

　　七、公共場(chǎng)合安全：提醒孩子在超市、廣場(chǎng)等人群聚集場(chǎng)所不嬉戲打鬧，避免擁擠、碰撞；要學(xué)會(huì )應對陌生人的搭訕，不吃陌生人給的東西。

　　八、消防安全：教育孩子不玩火，不攜帶火種；正確、小心、安全使用煤氣、液化氣灶具等。遇到火災等緊急情況，不要慌亂，學(xué)會(huì )使用正確的逃生或自救方法。

　　九、其他安全：其他沒(méi)有涉及的安全事宜，敬請家長(cháng)妥善處理。

　　萊蕪市鳳城中心小學(xué)（蓋章）學(xué)生家長(cháng)（簽字）：

　　20xx年7月4日

安全協(xié)議書(shū) 篇4

　　甲方(工程發(fā)包方)：

　　乙方(工程承包方)：

　　甲方 工程由乙方承包施工。為明確雙方安全責任，防止乙方施工人員發(fā)生事故，經(jīng)雙方 協(xié)商簽訂協(xié)議如下：

　　一、甲方的安全責任：

　　l、涉及輸、變、配電設備上的工作，應派專(zhuān)人進(jìn)行檢查、督促，及時(shí)協(xié)調和解決施工中 出現的問(wèn)題。

　　2、開(kāi)工前應對乙方單位負責人和有關(guān)工程技術(shù)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底。

　　3、在電力生產(chǎn)區域內作業(yè)有可能造成生產(chǎn)設備停電、停運事故的'，應要求乙方單位事先 制訂工作的“三措”(即:組織措施、技術(shù)措施、安全措施)，并審查和監督實(shí)施。

　　4、對乙方單位負責簽發(fā)的工作票進(jìn)行會(huì )簽。

　　5、對起重、油漆、土建等非電力類(lèi)施工單位以及非電力系統的電力類(lèi)施工單位承包運行 變電所和線(xiàn)路大修、改造、擴建等工程中的分項目，必須指派工作負責人，并由該工作負責 人組織開(kāi)工會(huì )和收工會(huì )，向工作班成員交待安全注意事項，施工時(shí)嚴格實(shí)施監護。

　　6、應給乙方施工人員辦理配有本人照片的“胸卡”證，并在上崗時(shí)佩戴。

　　7、不得安排乙方單位人員從事與其承包工程無(wú)關(guān)的工作。

　　8、工程竣工后，應組織驗收，對工程的安全、質(zhì)量情況作出綜合評價(jià)。

　　二、乙方的安全責任：

　　1、組織施工人員學(xué)習(電業(yè)安全工作規程)、 (電力建設安全健康與環(huán)境管理工作規定) 以及甲方頒發(fā)的有關(guān)安全生產(chǎn)規程制度， 派出的施工人員必須是經(jīng)甲方安全教育培訓、 考試 (或考核)合格的人員，涉及進(jìn)入甲方生產(chǎn)、辦公場(chǎng)地的施工項目， 乙方施工人員應佩戴 甲方核發(fā)的胸卡。乙方不得派未經(jīng)甲方安全教育培訓、考試(或考核)合格的人員進(jìn)入施工 現場(chǎng)工作。

　　2、復雜或危險性較大的工程，應制訂施工“三措”。經(jīng)甲方審查合格后貫徹實(shí)施。

　　3、工程開(kāi)工前必須對全體施工人員進(jìn)行安全、技術(shù)交底，使全體施工人員均掌握工程狀 況、特點(diǎn)及施工“三措”，并對現場(chǎng)施工安全負責。

　　4、施工中必須嚴格執行(電業(yè)安全工作規程)、(電力建設安全健康與環(huán)境管理工作規 定)和甲方單位對安全、文明施工的有關(guān)規定和要求。進(jìn)入電力生產(chǎn)區域內施工，必須按規 定嚴格執行工作票制度。對規定可以不使用工作票的工作，開(kāi)工前應得到值班人員的同意。

　　5、開(kāi)工前應對施工機械、工器具及安全防護設施進(jìn)行檢查，確保符合安全規定并不超過(guò) 檢驗周期。

　　6、必須按國家規定為施工人員配備合格的職業(yè)防護用品、用具；不得使用未成年工和不 適應現場(chǎng)安全施工要求的老、弱、并殘人員；對特種作業(yè)的工作應派經(jīng)過(guò)有關(guān)部門(mén)安全技 術(shù)培訓合格的持證人員。

　　7、必須接受甲方的安全監督、管理和指導，企業(yè)負責人(安全施工第一責任人)對甲方 安全管理人員提出的意見(jiàn)必須及時(shí)整改，否則，甲方有權責令乙方停止施工，由此造成的一 切損失由乙方承擔；若發(fā)生人身事故和不安全情況，乙方必須立即報告甲方單位負責人。

　　8、乙方施工人員在施工過(guò)程中不得擅自進(jìn)入非施工作業(yè)的甲方其它生產(chǎn)、辦公場(chǎng)所，不 得擅自操作任何電氣設備。 如有可能觸及或接近高壓設備的情況時(shí)， 必須停止施工并主動(dòng)與 甲方聯(lián)系，待采取安全措施并經(jīng)甲方許可后方可繼續施工。

　　9、本工程不得再行轉包。

　　三、施工期間甲方指派 同志負責聯(lián)系、檢查、督促乙方執行有關(guān)安全規定；乙方指派 同 志負責本工程的安全工作。甲、乙雙方應經(jīng)常聯(lián)系、相互協(xié)助，共同預防事故發(fā)生。

　　四、施工時(shí)乙方必須嚴格執行(電業(yè)安全工作規程)及各項施工安全措施。凡因乙方不認 真執行安全措施和甲方有關(guān)安全指令引起的人身觸電事故， 由乙方承擔責任。 施工中發(fā)生非 甲方造成的其他事故均由乙方承擔責任并自行負責處理。

　　五、涉及須明確的本工程業(yè)務(wù)事項(工作范圍、作業(yè)區域、工作票簽發(fā)等)，可另外附頁(yè)。

　　六、其它需要約定的事項：

　　七、本協(xié)議是 工程承包合同的附件，經(jīng)甲、乙雙方簽章后與合同文本同期生效。

　　本協(xié)議一式四份，甲、乙雙方各執兩份。

　　甲方代表蓋章： 乙方代表蓋章：

　　甲方單位蓋章： 乙方單位蓋章：

安全協(xié)議書(shū) 篇5

　　根據安全法律、法規及安全、治安、消防、職業(yè)病等有關(guān)安全管理規定，為了本人的人身安全，本人自愿與安全科簽訂安全責任書(shū)，自愿在工作中遵守以下安全事項，如不執行導致安全責任事故發(fā)生，愿承擔相應的責任和處罰:

　　1.本人已完全熟知和明白《安全生產(chǎn)操作規程》中的內容及規定要求，嚴格按要求和規定執行。

　　2.本人保證上班及上班前不喝酒，如經(jīng)醫院鑒定和有力證人證明喝過(guò)酒，而造成的設備、人員傷害事故，由本人負完全責任。

　　3.遵守社會(huì )公德，不打架斗毆 、偷盜、不惹事生非，自覺(jué)遵守交通規則，通過(guò)路口或橫過(guò)道路必須走人行橫道或過(guò)街設施。不乘坐無(wú)營(yíng)運資格的車(chē)輛，乘車(chē)不攜帶，坐車(chē)不做副駕駛員座位(特別是貨車(chē))。

　　4.遵守企業(yè)禁煙制度，不在非指定地點(diǎn)抽煙，在指定地點(diǎn)抽煙必須煙頭入桶。

　　5.自覺(jué)遵守各崗位的安全操作規程，確保不違章，不冒險蠻干，不違章指揮，不制造人為安全隱患，不帶病上崗或操作有病設備、車(chē)輛，騎摩托車(chē)必須有駕駛證，并帶好頭盔且辦理保險。不傷害自己，不傷害別人，不被別人傷害。否則由本人負完全責任

　　6.遵守有關(guān)設備的維修保養制度中的各項規定，維修保養前關(guān)閉總電源、關(guān)閉氣源、掛牌、監護，確保設備和人身安全。

　　7.遵守廠(chǎng)內勞動(dòng)紀律和規章制度，上班前進(jìn)行安全檢查，各方面符合上崗要求;不隨便拆除安全防護裝置;不在工作時(shí)間睡覺(jué)、串崗及干與工作無(wú)關(guān)的事情;決不操作非本崗位設備;否則，本人負完全責任。

　　8.上崗前按規定穿戴好個(gè)人勞動(dòng)防護用品，檢查確認安全后方可工作，保證24小時(shí)開(kāi)機。

　　9.有權阻止、糾正他人的違章作業(yè)、冒險蠻干等不安全行為;有權拒絕不符合安全要求或違反規章制度的指揮、調度及安排。

　　10.下班后清理工作現場(chǎng)，關(guān)閉水，電、氣、確保班后安全。

　　11.不私自存放，遠離安全隱患易發(fā)生的區域。

　　12.明確自己責任區的安全因素并進(jìn)行控制，保證措施到位。

　　13.積極參加各種安全生產(chǎn)教育、培訓、宣傳。評比、競賽等安全活動(dòng)。

　　14.關(guān)心自己周?chē)�的安全生產(chǎn)情況，向有關(guān)領(lǐng)導或部門(mén)提出合理化建議，有權利和義務(wù)排查安全隱患，上報并協(xié)助整改。

　　本《安全責任書(shū)》要求認真學(xué)習，如果您確認已經(jīng)完全領(lǐng)會(huì )了該規定的內容，并承諾完全按照該規定的內容執行，請簽字:

安全協(xié)議書(shū) 篇6

　　為了保證車(chē)輛的安全運行，落實(shí)交管部門(mén)和公司領(lǐng)導關(guān)于對駕駛員安全法規教育的指示精神，凡在公司入職的司機都應本著(zhù)與企業(yè)同甘苦、共患難、風(fēng)險共擔的原則，與公司簽訂安全責任協(xié)議書(shū)。

　　甲方：________乙方：________ 駕駛證號：____________

　　一、甲方責任和義務(wù)：

　　1、甲方負責乙方的招聘、考評、審核、錄用及解聘。

　　2、甲方負責乙方日常工作的行為規范、思想品德、愛(ài)崗敬業(yè)、安全行車(chē)的管理教育。

　　3、甲方負責車(chē)輛的檢查、維修、保養、保證車(chē)輛技術(shù)性能良好，提供車(chē)輛的司乘險。

　　4、甲方根據下列情況，有權終止協(xié)議，解聘乙方：

　�。�1）乙方在工作中，主責發(fā)生交通事故，造成重大損失的;

　�。�2）一年中多次違反公司規章制度，情況屬實(shí)、且屢教不改的;

　�。�3）消極怠工、欺騙領(lǐng)導，不服從管理和工作安排的;

　�。�4）、服務(wù)不好，有損公司聲譽(yù)，造成惡劣影響的;

　　二、乙方責任和義務(wù)：

　　1、乙方服從甲方的管理教育，愛(ài)崗敬業(yè)、嚴于律己，維護公司的聲譽(yù)珍惜自己的勞動(dòng)就業(yè)機會(huì );

　　2、乙方應愛(ài)護車(chē)輛設備，執行操作規范，節約油料、器材，遵守交通法規和本公司的各項規章制度，做到對車(chē)輛三勤四檢，始終保持車(chē)容整潔，車(chē)況良好，做到禮貌待客、舉止文明。

　　3、乙方在使用車(chē)輛中，因責任心不強、違反操作規程、造成車(chē)輛機件事故，扣相應的工資和獎金。

　　4、乙方因酒后，嚴重違章駕駛車(chē)輛或肇事逃逸，或不經(jīng)部門(mén)領(lǐng)導同意私自將車(chē)交給他人駕駛，所造成的責任事故將承擔損失的全部費用。

　　5、乙方出了交通事故，沒(méi)有及時(shí)向部門(mén)領(lǐng)導匯報、隱瞞事實(shí)，所造成的后果將由乙方負責。

　　三、甲乙雙方經(jīng)過(guò)協(xié)商，達成如下協(xié)議：

　　1、乙方承諾，將嚴格遵守公司各項用車(chē)制度，不得公車(chē)私用;

　　2、乙方承諾對于車(chē)輛使用中產(chǎn)生的費用將根據公司財務(wù)制度為實(shí)報銷(xiāo)，乙方若虛假報銷(xiāo)系嚴重違反公司規定，公司有權查實(shí)后立即解除與乙方之間的勞

　　動(dòng)合同關(guān)系，并不承擔任何賠償、補償責任。

　　3、乙方承諾在車(chē)輛使用過(guò)程中，遵守交通法規和本公司的各項規章制度，并嚴格遵守相關(guān)法律法規和規定，否則因此產(chǎn)生的損失一概由乙方自行承擔。

　　4、由于乙方違反相關(guān)法律規定，并給甲方造成巨大經(jīng)濟損失，甲方有權解除與乙方的勞動(dòng)合同關(guān)系，并不承擔任何賠償、補償責任。

　　5、乙方若不在工作時(shí)間或范圍內私自開(kāi)車(chē)，產(chǎn)生的一切責任及損失由乙方全部承擔，公司有權核實(shí)后立即解除與乙方之間的勞動(dòng)合同關(guān)系，并不承擔任何賠償、補償責任。

　　6、雙方就本協(xié)議有任何爭議的，將提交甲方所在地人民法院進(jìn)行審理。

　　7、本協(xié)議自雙方蓋章簽字之日起生效。

　　四、其他事項：

　　1、甲乙雙方終止協(xié)議的同時(shí)，乙方需要保證所駛車(chē)輛無(wú)未處理的重大交通違章。

　　2、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執一份。

　　3、本協(xié)議未盡事宜，雙方應協(xié)商解決。

　　甲方：________（蓋章）____年____月____日

　　乙方：________（簽字）____年____月____日

安全協(xié)議書(shū) 篇7

各位家長(cháng)：

　　大家好！

　　為了幫助您的孩子順利完成寒假作業(yè)，根據**村留守兒童教輔中心規劃方案，經(jīng)**村兩委會(huì )研究決定，集中對三、四、五、六年級共計招生80名學(xué)生，編為兩個(gè)輔導班，選聘輔導教師，為他們提供無(wú)差別的寒假作業(yè)課業(yè)輔導，使他們度過(guò)一個(gè)有益、充實(shí)而安全的假期。為保證在輔導期間孩子的人身財產(chǎn)安全，特要求學(xué)生和家長(cháng)明確以下要求：

　　一、輔導時(shí)間安排

　　1.輔導分為兩個(gè)階段，每階段連續輔導10天，中間休息1天，到2月4日結束。

　　2.作息時(shí)間：上午9：00到校，9：10-11:00英語(yǔ)，11：00-12:00其他，中午12：00放學(xué)；下午2：00到校，2：10-4:00數學(xué)，下午5：00結束并打掃衛生，5：10放學(xué)。

　　二、學(xué)生輔導期間安全協(xié)議

　　1、家長(cháng)要時(shí)刻教育學(xué)生提高警惕，加強安全意識，注意防火、防盜、防觸電，杜絕一切可能存在的安全隱患，切實(shí)做到有效地保護自己。

　　2、家長(cháng)要教育孩子不攜帶劇毒、易燃、易爆、尖銳利器及其它危險品進(jìn)入輔導班。

　　3、家長(cháng)要監督孩子按時(shí)上學(xué)和回家，有事或有病時(shí)一定要由家長(cháng)寫(xiě)請假條（或由家長(cháng)親自打電話(huà)說(shuō)明原因），并保證孩子不在路上逗留、不追爬車(chē)輛，不去有危險的地方玩耍。如果您的孩子在輔導期間有1天曠課或3次以上遲到行為，則取消輔導資格。

　　4、對于三、四年級學(xué)生及路途較遠的學(xué)生，家長(cháng)應該全程、親自、按時(shí)接送孩子上學(xué)、回家，以免孩子在上學(xué)或放學(xué)路上發(fā)生意外；其他孩子家長(cháng)應該教育自己的孩子與參加輔導的鄰近的孩子一起結伴而行。

　　5、學(xué)生在輔導期間，因他人行為不慎引起人身傷害的，由傷害人承擔相應責任；他人故意侵害學(xué)生的，由侵害人承擔責任；學(xué)生因行為不慎造成他人人身傷害或者故意侵害他人的，由學(xué)生及其法定監護人承擔相應責任。學(xué)生在輔導班外的安全（包括未到班時(shí)）由學(xué)生自己和家長(cháng)負責。

　　6、輔導期間，原則上謝絕家長(cháng)來(lái)訪(fǎng)。輔導期間有事請假，必須由家長(cháng)親自或電話(huà)請假，如果沒(méi)有履行請假手續私自帶離，期間發(fā)生的安全責任輔導班概不負責。

　　7、協(xié)議有效期限：20xx年1月15日上午9：00至20xx年2月4日下午5：00終止。

　　8、其它未盡事宜參照中華人民共和國教育部令（第12號）《學(xué)生傷害事故處理辦法》中的相關(guān)規定執行。

　　學(xué)生簽字：__________（同意） 家長(cháng)簽字：__________（同意）

　　**村委會(huì )

　　二〇一x年七月十四日