關(guān)于安全協(xié)議書(shū)模板集合6篇
在當下社會(huì )，很多場(chǎng)合都離不了協(xié)議，簽訂了協(xié)議就有了法律依靠。想寫(xiě)協(xié)議卻不知道該請教誰(shuí)？以下是小編幫大家整理的安全協(xié)議書(shū)6篇，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
安全協(xié)議書(shū) 篇1
甲方：******科技有限公司
乙方：
為了進(jìn)一步貫徹落實(shí)“安全第一、預防為主”的安全生產(chǎn)方針，嚴格執行勞動(dòng)保護和安全生產(chǎn)的法令、法規，強化安全生產(chǎn)管理，落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，依法從生產(chǎn)現場(chǎng)確保工作過(guò)程中操作人員的安全與健康，特簽訂本協(xié)議。
一、職責要求
1、服從公司生產(chǎn)指揮，認真執行“安全第一、預防為主、綜合治理”的安全生產(chǎn)方針，遵守各項安全生產(chǎn)制度和規定，做到不傷害自己，不傷害他人，不被他人傷害。
2、嚴格按照公司關(guān)于本崗位的《作業(yè)指導書(shū)》進(jìn)行作業(yè)，做到不違章指揮，不違章作業(yè)，不違反勞動(dòng)紀律，抵制違章指揮，糾正違章行為。
3、持證上崗，保持工作現場(chǎng)規范化、標準化。
4、按規定著(zhù)裝上崗，穿戴好勞動(dòng)防護用品，嚴格遵守防火防爆、車(chē)輛安全等相關(guān)規定。
5、主動(dòng)接受安全教育培訓和考核，熟悉本崗位安全操作規程，掌握本崗位安全技能，懂得本崗位的危險性、預防措施和應急方法，做到持證上崗，會(huì )報警，會(huì )自救、互救， 積極學(xué)習滅火與火場(chǎng)逃生知識，熟悉各種滅火器材的使用方法和事故逃生線(xiàn)路。
6、嚴格執行作業(yè)許可證管理規定，進(jìn)行臨時(shí)用電、登高作業(yè)、動(dòng)火作業(yè)時(shí)，按規定、按程序辦理作業(yè)許可證，不無(wú)證作業(yè)。
7、積極參與事故隱患檢查和整改工作，在工作中發(fā)現事故隱患或者其他危險因素，立即向上報告進(jìn)行解決。
8、發(fā)現生產(chǎn)安全事故時(shí)，及時(shí)向上報告，積極參與本單位的事故應急救援工作，在救援中服從上級的指揮。
9、忠于職守，嚴格履行本崗位的安全生產(chǎn)責任，落實(shí)“一崗一責制”。
10、駕駛各類(lèi)機動(dòng)車(chē)必須做到持有相應的有效證件，不開(kāi)病車(chē)，不超速行駛，遵守交通規章，騎電動(dòng)車(chē)和摩托車(chē)的必須正確佩戴安全帽。
11、嚴格執行對現金、票據有關(guān)管理規定，杜絕丟失、被盜、被搶安全事故的發(fā)生。
12、積極參與公司的安全文化建設，努力營(yíng)造和諧的安全生產(chǎn)氛圍，培養良好的工作習慣和安全價(jià)值觀(guān)。
二、安全管理：
1. 工作過(guò)程中凡事涉及到使用行車(chē)以及參與行車(chē)作業(yè)的人員，必須戴安全帽，違者罰款500元，發(fā)生事故按照安全生產(chǎn)管理規定處分；
2. 工作過(guò)程中涉及到高處作業(yè)者，必須戴安全帽、系安全帶，違者罰款500元，發(fā)生事故按照安全生產(chǎn)管理規定處分；
3、危險區需要動(dòng)火、動(dòng)電，必須由項目負責人或者部門(mén)領(lǐng)導開(kāi)具動(dòng)火、動(dòng)電申請，由安全部門(mén)批準后方可作業(yè)，違者罰款100元，發(fā)生事故按照安全生產(chǎn)管理規定處分；；
3. 工作過(guò)程中未經(jīng)過(guò)安全部門(mén)允許擅自使用消防栓/滅火器或者移動(dòng)消防栓/滅火器位置的人員，發(fā)現一次罰款50元；
4. 安全部門(mén)每?jì)蓚�(gè)月需要定期檢查消防器材并做好記錄，未履行到位，推遲時(shí)間超過(guò)1個(gè)月以上的，發(fā)現一次罰款100元；
5. 安全部門(mén)需定期向各崗位宣貫安全常識以及安全注意事項，監督其規范作業(yè)；
6. 節假日期間，安全部門(mén)需做好假期間的安全預防措施并上報審批實(shí)施；
三、協(xié)議內容
1.乙方每月從個(gè)人工資中扣除 元作為安全經(jīng)費，若本部門(mén)每個(gè)季度出現安全事故（金額損失在500元以上），則此經(jīng)費則作為事故損失的預備金使用，本部門(mén)成員的當年扣除的經(jīng)費則不予返還，若該季度本部門(mén)未出現安全事故，則每季度甲方將以雙倍的金額補發(fā)給乙方。
2、乙方在甲方處工作，必須嚴格遵守甲方的所有規章制度，履行好自己的職責；
3、甲方必須不間斷的向乙方進(jìn)行安全教育知識，以提高乙方的安全意識；
4、甲方必須遵守勞動(dòng)法履行好甲方的責任；
5、甲方每年必須按協(xié)議內容履行自己的職責以及承諾；
四、本協(xié)議一式兩份。
乙 方： 甲方:******科技有限公司
日 期：
安全協(xié)議書(shū) 篇2
為了確保學(xué)生在校期間的人身安全,嚴格責任界限,健全學(xué)校、家庭、社會(huì )教育一體化 ,根據《學(xué)生傷害事故處理辦法》和有關(guān)法律、法規規定，結合我校實(shí)際，特簽訂本安全責任書(shū)：
1、學(xué)生的監護人是學(xué)生的父母，其監護關(guān)系不因學(xué)生的入學(xué)而轉移給學(xué)校，學(xué)校與學(xué)生只是教育管理關(guān)系，監護人和學(xué)校應同時(shí)對學(xué)生進(jìn)行安全教育和遵紀守法教育。
2、學(xué)生在校生活、學(xué)習期間，因第三人的原因造成身體受到傷害，由第三人承擔賠償責任；學(xué)生如對他人造成損害的，由學(xué)生及家長(cháng)承擔賠償責任。構成犯罪的，移交司法機關(guān)處理。
3、學(xué)生放學(xué)后應立即離�；丶�，非學(xué)校老師的原因學(xué)生在校內滯留、嬉戲玩耍，造成傷害的，學(xué)校不承擔責任。
4、有特殊疾病或先天性疾病的學(xué)生，家長(cháng)及委托監護人應當坦誠告知班主任，由于家長(cháng)及學(xué)生隱瞞而造成事故的，學(xué)校不承擔任何責任。
5、由于初中學(xué)生已經(jīng)有較強的明辨能力，因不小心或防范意識差而造成摔傷、碰傷、燒傷等情況，學(xué)校不承擔責任。
6、嚴禁教職員工侮辱、毆打、體罰和變相體罰學(xué)生，如因此造成后果的由教職員工本人負責，學(xué)校還可根據情節對教職員工進(jìn)行紀律處分。
7、學(xué)校開(kāi)展校內外集體活動(dòng)，因組織不周，造成意外傷害的，學(xué)校應承擔責任；因學(xué)生不聽(tīng)指揮，違犯有關(guān)規定，造成意外傷害的，學(xué)校不承擔責任。日常上課期間，學(xué)生未到�；蛩阶噪x校，班主任應及時(shí)通知學(xué)生監護人。學(xué)生因此造成社會(huì )危害或出現意外事故的，學(xué)校不承擔責任。
8、學(xué)生監護人要做好學(xué)生交通安全監護工作，學(xué)生應嚴格遵守交通規則，違反規定在上學(xué)的路上騎自行車(chē)、摩托車(chē)或乘坐無(wú)牌照車(chē)輛出現事故的，學(xué)校不負責任，造成他人傷害的由學(xué)生本人負責。
9、學(xué)校嚴禁學(xué)生玩火、玩電、玩水、玩甩炮、火炮、玩銳刃鈍器物，因此發(fā)生意外的，由肇事者承擔責任；如果肇事方或受害方能證明老師明知有上述危險情形而不制止的，由在場(chǎng)教師承擔教育管理責任。
10、學(xué)校必須加強校舍等設備設施的檢查，及時(shí)消除隱患。若隱患不能及時(shí)消除的，必須加以封閉并增設警示標志，且對學(xué)生進(jìn)行安全教育，若未消除隱患又無(wú)警示標志，又未對學(xué)生進(jìn)行安全教育，造成學(xué)生傷害的，由學(xué)校承擔賠償責任。
11、嚴禁學(xué)生私自到河、溝、渠邊玩耍，造成意外事故，學(xué)校不負責任。
12、教職工擅離工作崗位或雖在工作崗位但未認真履行職責，或違反工作要求和操作規程造成事故的，由教職工負責。
13、學(xué)生在校園活動(dòng)中發(fā)生安全事故或受到意外傷害，學(xué)校依據校方責任保險及學(xué)生平安保險有關(guān)規定向保險公司申請索賠，家長(cháng)應積極配合，不得無(wú)禮取鬧。
14、本責任書(shū)自簽字之日起生效，有效期一年。
學(xué)生承諾：我承諾將此安全責任書(shū)交由家長(cháng)閱讀，家校共同做好安全工作。 承諾人簽名：
家長(cháng)承諾：我承諾已閱讀此安全責任書(shū)，做好學(xué)生在校外的安全教育工作。 承諾人簽名：
學(xué)校蓋章：
班主任簽名：
包級領(lǐng)導簽名：
二零XX年二月二十八日
安全協(xié)議書(shū) 篇3
尊敬的家長(cháng)：
您好！關(guān)愛(ài)幼兒的身心健康，保證幼兒的安全，是幼兒園和家長(cháng)的共同責任，為達到家園一致教育的良好效果，特制訂如下安全接送協(xié)議，望家長(cháng)配合。
一、請家長(cháng)每天上午7:00—8:30之間將孩子送到園內，為了孩子的安全，入園時(shí)必須將孩子送到本班或值班老師手中，并當面交接，不要讓孩子自行在園內玩耍，以防意外發(fā)生。在將孩子交與老師之前，一切安全問(wèn)題由家長(cháng)負責。
二、為安全起見(jiàn)，請家長(cháng)不要讓孩子攜帶貴重物品，危險品入園。幼兒來(lái)園之前請家長(cháng)注意查看幼兒口袋，如發(fā)現有危險物品（如小刀、藥片、鐵釘、小顆粒物、釘錐、彈子、碎玻璃等物品）應立即取出，并及時(shí)對孩子進(jìn)行教育。
三、孩子早晨來(lái)園后應送班主任老師處晨檢，幼兒如有需要喂藥著(zhù)，請將藥交給班主任老師，注明用法、用量，并請簽上家長(cháng)姓名。
四、一般情況，不要讓幼兒無(wú)故缺席、遲到。孩子因各種原因不能來(lái)園，請事先向教師做好請假工作，讓老師心中有數。
五、孩子的接送：原則上由父母親自接送，如有困難委托他人接送時(shí)，為了安全，被委托來(lái)接送幼兒的人，應具備完全行為能力（年滿(mǎn)18歲以上的正常人）。并請提前聯(lián)絡(luò )老師，將被委托者之姓名、性別、年齡、特征、衣著(zhù)、與孩子之間的關(guān)系告訴老師。
六、幼兒由接送人從老師手中接過(guò)后，一切安全問(wèn)題由接送人負責。為保證離園時(shí)的安全，請家長(cháng)注意：（1）離園時(shí)，因幼兒和家長(cháng)過(guò)于密集，為確保幼兒的安全，請在接孩子時(shí)能盡快離園，如需帶孩子在戶(hù)外場(chǎng)地玩耍，請做好安全防護工作。如在此期間發(fā)生意外，一切責任自負。（2）車(chē)輛接送的幼兒，如果家長(cháng)沒(méi)有按指定時(shí)間、地點(diǎn)接送幼兒讓熟人順便帶走，如在此期間發(fā)生意外，一切責任自負。
七、未經(jīng)許可，家長(cháng)不要擅自進(jìn)入幼兒教室，幼兒進(jìn)餐時(shí)，家長(cháng)如無(wú)特殊情況不要探視孩子。
八、幼兒在來(lái)園、離園路上及在園外的一切安全責任全部由家長(cháng)負責。
幼兒姓名： 班級：
家長(cháng)簽名：
××幼兒園
20xx年 月 日
安全協(xié)議書(shū) 篇4
�。ㄒ韵潞�(jiǎn)稱(chēng)甲方）
�。ㄒ韵潞�(jiǎn)稱(chēng)乙方）
為認真貫徹執行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》，加強安全生產(chǎn)監督管理，嚴格執行國家法律、法規，落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，防止和減少安全生產(chǎn)事故的發(fā)生，明確雙方各自的安全生產(chǎn)職責，本著(zhù)平等、自愿的原則，經(jīng)雙方共同商定，特制定如下安全管理協(xié)議：
一、甲方委托擔任工程現場(chǎng)負責人，全權負責該合同的施工生產(chǎn)、安全等一切事務(wù)，并承擔全部責任。
二、基本規定
1、甲乙雙方都必須嚴格遵守國家、行業(yè)、部門(mén)的各種安全生產(chǎn)法律、法規。乙方還必須遵守甲方的安全生產(chǎn)規章制度及業(yè)主方制定的承包商安全考核辦法、安全管理協(xié)議，從事生產(chǎn)。
2、乙方從業(yè)人員的工傷保險、養老保險、醫療保險、雇主責任保險，由乙方負責繳納辦理，并到當地勞動(dòng)部門(mén)進(jìn)行勞動(dòng)用工登記及年審。
3、雙方共同加強對本單位從業(yè)人員的法律、法規教育，做好社會(huì )治安綜合治理工作，及時(shí)化解糾紛矛盾，確保一方平安。
4、乙方按生產(chǎn)總值的`上交管理費（含稅費）給甲方。
三、安全教育和安全管理
（一）乙方職責
1、特種作業(yè)人員必須培訓考試合格后，取得安監部門(mén)特種作業(yè)資格證書(shū)，方可上崗作業(yè)。培訓辦證由乙方負責。特種作業(yè)人員的姓名、性別、年齡、工種、本工種工齡、家庭住址、身份證復印件、教育培訓情況必須報甲方備案。
2、爆破人員必須持證上崗。按規定領(lǐng)退、運輸、使用爆破器材。若違反爆破器材管理規定，乙方承擔全部經(jīng)濟、法律責任。
3、甲方有權對乙方生產(chǎn)現場(chǎng)進(jìn)行監督檢查，對違反國家法律、法規和甲方安全管理規章制度，損壞生產(chǎn)、安全設施等違章行為，按照甲方《安全生產(chǎn)獎懲條例》有關(guān)規定給予處罰。
4、開(kāi)展“三級安全教育”、日常安全教育培訓和宣傳，提高員工的安全素質(zhì)。
5、每日作業(yè)前，必須進(jìn)行崗前會(huì )議和班前會(huì )議，并有記錄。
6、必須提取足額的安全費用（原則上不低于工程總造價(jià)的2%），并作出安全費用計劃，制定并落實(shí)相應的安全技術(shù)措施，費用計劃和落實(shí)情況報甲方備案。
7、必須加強對作業(yè)人員和家屬進(jìn)行用火用電安全教育，搞好防火安全工作，規范用電，配備消防器材，避免用電事故和火災事故的發(fā)生。
8、按照《中華人民共和國勞動(dòng)法》和《中華人民共和國職業(yè)病防治法》規定，及時(shí)足量地為從業(yè)人員配備符合國家標準或行業(yè)標準的勞動(dòng)防護用品用具，并督促檢查佩帶和使用情況。必須按照規定對施工作業(yè)人員定期進(jìn)行健康檢查。如發(fā)現出現職業(yè)病，乙方必須積極給予治療并承擔相應費用。
9、配備專(zhuān)職安全員從事安全管理工作，每日必須進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查，對于安全隱患，發(fā)現一起，整改一起。項目負責人要開(kāi)展日常的安全自檢自查，每周下井檢查不得少于2次。
10、層層簽訂安全生產(chǎn)責任狀，全面落實(shí)安全責任，實(shí)行安全考核獎懲制度，做到有制度、有檢查、有獎罰，調動(dòng)員工參與安全管理的積極性。
11、加強安全設備、設施的管理和維護，加強特種設備、危險物品和危險源的管理。
（二）、乙方權利
對業(yè)主提出的違反安全生產(chǎn)法律法規的作業(yè)指令，應當拒絕。發(fā)現危及生命和財產(chǎn)安全的情況，必須停止作業(yè)或采取可能的應急措施，并及時(shí)撤離現場(chǎng)。
四、事故處理
1、乙方為安全生產(chǎn)責任主體,凡因生產(chǎn)事故發(fā)生的一切責任由乙方全部承擔（包括經(jīng)濟和法律責任）。
2、在生產(chǎn)過(guò)程中，乙方人員如發(fā)生安全事故，甲乙雙方要積極配合組織搶救，保護好事故現場(chǎng)，并按規定向有關(guān)部門(mén)報告。同時(shí)成立事故調查組，寫(xiě)出事故分析報告，做好善后工作，并承擔民事責任、行政責任、刑事責任。
3、事故事件的調查處理應堅持“四不放過(guò)”原則，并邀請業(yè)主參加，聽(tīng)取其意見(jiàn)和建議，各自承擔相應的責任。
4、因乙方安全管理不到位，造成事故頻發(fā)，甲方有權解除乙方的施工合同，對嚴重違反規章制度或法律法規規定的從業(yè)人員，甲方有權對其進(jìn)行清退。
五、本協(xié)議一式兩份。雙方各執一份，自簽字之日起生效，未盡事宜，雙方共同協(xié)商解決。
甲方：江西創(chuàng )興建業(yè)有限責任公司乙方：
甲方代表：
乙方代表:
年月日
年月日
安全協(xié)議書(shū) 篇5
為了確保學(xué)生輔導期間的人身安全，嚴格責任界限，健全學(xué)校教育——家庭教育——社會(huì )教育一體化網(wǎng)絡(luò )，根據教育部頒發(fā)的《學(xué)生傷害事故處理辦法》和有關(guān)法律、法規之規定，結合我校輔導站實(shí)際，特簽訂本安全責任協(xié)議書(shū)。
1、學(xué)生的監護人為學(xué)生的父母或依法確定的監護人，其監護關(guān)系不因學(xué)生的入學(xué)而轉移給學(xué)校，學(xué)校與學(xué)生只是教育管理關(guān)系。監護人應對學(xué)生進(jìn)行安全教育和遵紀守法教育；學(xué)生在校期間輔導教師對學(xué)生進(jìn)行安全教育和遵紀守法教育。
2、學(xué)生造成他人人身或財產(chǎn)損害的，由其監護人承擔賠償責任，學(xué)生在校期間發(fā)生損害賠償糾紛，按本協(xié)議第3條處理。
3、學(xué)生在校生活、學(xué)習期間，因第三人的原因造成身體受到傷害和財產(chǎn)受到傷害的，應由第三人承擔賠償責任，因自身造成傷害的，由本人負責。如給他人造成傷害的，一般由學(xué)生或監護人承擔賠償責任。如能夠證明教師有過(guò)錯的，按教師過(guò)錯的大小確定教師應承擔的賠償責任。學(xué)生構成犯罪的，移交司法機關(guān)處理。
4、符合下列條件即可確定學(xué)校無(wú)過(guò)錯：
�。�1）損害事件的發(fā)生與學(xué)校的設施無(wú)關(guān)，或者雖與學(xué)校的設施有關(guān)，但學(xué)校的設施并無(wú)缺陷；
�。�2）學(xué)�；蚶蠋熉男辛藨M的教育管理職責，損害事件仍不可避免地必然發(fā)生；
�。�3）損害事件不屬學(xué)校教育教學(xué)活動(dòng)直接所致；
�。�4）地震、洪水等不可抗拒的自然因素或來(lái)自校外突發(fā)性造成的損害。
5、學(xué)生放學(xué)后應立即離�；丶�，非學(xué)�；蚪處煹脑驅W(xué)生在校內滯留、嬉戲玩耍，造成傷害的，學(xué)校不承擔賠償責任。學(xué)生上學(xué)、放學(xué)、離校、返校途中發(fā)生的傷害事故，以及課間、中午休息和雖在校內但是由學(xué)生之間造成傷害事故，學(xué)校不承擔賠償責任。禁止學(xué)生在校內“瘋打鬧”，如果不聽(tīng)從教育發(fā)生事故者，責任自負。
6、嚴禁教職工侮辱、毆打、體罰和變相體罰學(xué)生，因此造成后果的由教師本人負責。
7、上課期間，學(xué)生未到�；蛩阶噪x校，學(xué)校知道后應及時(shí)通知學(xué)生的監護人，學(xué)生因此造成社會(huì )危害或出現意外事故的，學(xué)校不承擔責任。
8、學(xué)生應嚴格遵守交通規則，出現交通事故的，由肇事方負責；嚴禁在校內騎自行車(chē)，違者出現事故，學(xué)校不負責。
9、學(xué)校嚴禁學(xué)生玩火、玩電、玩水、玩甩炮、火炮、玩銳刃鈍器物等，因此發(fā)生的賠償糾紛，應由肇事者承擔負責。
10、學(xué)生在校外食宿和購買(mǎi)零食吃造成意外后果的，學(xué)校不承擔責任。
13、嚴禁學(xué)生私自到河邊、溝堰等處洗澡，學(xué)生違反規定造成意外事故，學(xué)校不負責任。
注：家長(cháng)若不履行以上協(xié)議，學(xué)生可不參加輔導班學(xué)習。
本協(xié)議自簽字之日起生效，有效期為學(xué)生在該校輔導學(xué)習期間。 該協(xié)議書(shū)一式二份，班主任存一份，學(xué)生及學(xué)生家長(cháng)留一份。
甲方（蓋章）：__________學(xué)校輔導教師（簽字）：__________
乙方（學(xué)生）：__________ 學(xué)生監護人（簽字）：__________
_____年_____月_____日
安全協(xié)議書(shū) 篇6
甲方：XX（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“甲方”）
乙方：XX（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“乙方”）
為加強xxxxxx的安全管理，確保電路、用電安全，經(jīng)甲乙雙方共同協(xié)商，特制定安全協(xié)議。
一、甲方責任
1、甲方應認真執行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國電力法》和政府部門(mén)的有關(guān)規定以及甲方對安全工作的管理要求。
2、甲方應向乙方提供崗前專(zhuān)業(yè)培訓，并熟悉單位電力線(xiàn)路分布圖，經(jīng)培訓考核合格后，乙方才可進(jìn)入甲方配電室進(jìn)行操作。
3、甲方應向乙方交清工作環(huán)境和各重點(diǎn)要害部位等安全注意事項，為乙方提供安全規范的操作環(huán)境，有不安全隱患需甲方解決，若出現不安全事故造成人員傷害或經(jīng)濟損失的，甲方負全部責任。
4、對乙方提出的有關(guān)安全問(wèn)題，應盡全力解決。
二、乙方責任
1、乙方必須持國家頒發(fā)的有關(guān)證件上崗，嚴格遵守操作規章，不得違章操作。
2、乙方應認真執行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國電力法》和政府部門(mén)的有關(guān)規定以及甲方公司對安全的管理要求，嚴格遵守各項安全管理規定。
3、乙方要做到出現問(wèn)題時(shí)隨叫隨到，并且在作業(yè)期間不得擅自離崗或找人頂替，要做好各項記錄登記工作，確保安全運行。
4、乙方人員不準私自動(dòng)用、拆卸甲方單位的用電設施，在進(jìn)行工作過(guò)程中，必須自己配備、使用合格（經(jīng)有關(guān)部門(mén)檢驗合格）的專(zhuān)業(yè)電工工具，否則，造成任何違章操作的甲乙雙方和第三方人員傷亡的意外情況和經(jīng)濟損失，由乙方負全部責任，甲方概不承擔。
三、本協(xié)議未盡事宜，一律按國家法律法規辦理。如本協(xié)議內容與國家法律法規有抵觸，則以國家法律法規為執行標準。
四、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執一份。
五、本協(xié)議自簽字蓋章之日起執行。
甲方：XX
XXXX年XX月XX日
乙方：XX
XXXX年XX月XX日
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